J. Fritze 1, H. Saß 2, H.-J. Möller 3

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1 GKV-Gesundheitsreform 2000 Kabinettsentwurf des Gesetzes Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) 1 J. Fritze 1, H. Saß 2, H.-J. Möller 3 1 für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP); Zentrum der Psychiatrie, Universität Frankfurt am Main; 2 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN); Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, RWTH Aachen; 3 Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP); Direktor der Psychiatrischen Klinik der Ludwig- Maximilans-Universität München Der Kabinettsentwurf eines "Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000) bildet derzeit ein Zentrum öffentlicher Auseinandersetzung. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und die Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) fokussieren als wissenschaftliche Fachgesellschaften ihre Stellungnahme auf die Auswirkungen auf ihre Mitglieder und die von ihnen erbrachten Leistungen und beschränken sich auch bezüglich grundsätzlicher Fragen der Systemgestaltung hierauf. Auswirkungen systemverändernder Maßnahmen auf die Versorgung psychisch Kranker verdienen aus mehreren Gründen besondere Aufmerksamkeit. Mit wachsender Tendenz nehmen die psychischen Krankheiten inzwischen mit 5.8% Rang 6 nach Muskel- und Skelettkrankheiten (29.2%), Atemwegserkrankungen (16.8%), Verletzung/Vergiftungen (14.1%) und Herz-Kreislaufkrankheiten (7.3%) bei den Arbeitsunfähigkeitstagen ein (BKK Bundesverband 1999). Bei den Behandlungstagen im Krankenhaus rangieren sie bereits mit 11% an Rang 3, ebenso bei den direkten Krankheitskosten mit 10.9% oder 37.7 Mrd. DM (1994; BKK Bundesverband 1999). Parallel aber ist der Gleichstellungsprozeß psychisch Kranker mit somatisch Kranken längst nicht abgeschlossen. Dies zeigt sich u.a. in Defiziten bei Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten. So werden entsprechend der europäischen Repräsentativerhebung von Lepine, Gastpar, Mendlewicz und Tylee (Depression in the community: The first pan-european study DEPRES; Int. Clin. Psychopharmacol. 12:19-29, 1997) nur 31% der depressiv Kranken als behandlungsbedürftig erkannt, letztlich nur 11% adäquat behandelt. Unter dem Druck des Budgets wird es schon derzeit zunehmend schwieriger, psychisch Kranke am wissenschaftlichen Fortschritt teilhaben zu lassen: Im internationalen Vergleich werden in Deutschland die neuartigen Antipsychotika mit 9.2% (12/1998) aller Neuroleptika-Verordnungen in geringem Umfang verordnet (zum Vergleich: Groß- Britannien 11.8%, Niederlande 22.6%, Spanien 23.4%, USA 56.6%). 1 publiziert in Der Nervenarzt 70 (1999) und Psycho 25 (1999)

2 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, Vorgaben des Gesetzentwurfs Kernpunkte des Reformvorschlags sind Ausgabenbegrenzungen durch ein Globalbudget, eine Positivliste verordnungsfähiger Medikamente und die Verpflichtung zur Abgabe von Re-Import-Arzneimitteln, ein Benchmarking des Verordnungsverhaltens und Maßnahmen, die durch höhere Qualität und damit Effizienz eine Umverteilung von Ressourcen in defizitäre Bereiche erlauben sollen, als Instrumente zur Sicherung der Beitragsstabilität. Der Effizienzsteigerung sollen dienen Intensivierung und Extensivierung der Qualitätssicherung u.a. durch Einführen eines umfassenden systematischen Qualitätsmanagements im ambulanten und stationären Bereich verbunden mit Sanktionsmechanismen, Definition von Behandlungsleitlinien, Implementierung des Health Technology Assessment (HTA) beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Einführung eines Gremiums zur Definition notwendiger und qualitätsgesicherter medizinischer stationärer Krankenhausleistungen (Krankenhausausschuß), Konkretisierung der Prüfung der Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Qualität speziell der Leistungen in der ambulanten Psychotherapie durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, Überprüfung der Leistungen von Krankenhäusern durch die Medizinischen Dienste der Krankenkassen, kassenartenübergreifende Datenzusammenführung u.a. für die Gesundheitsberichterstattung, Stärkung der Rolle des Hausarztes als Lotse einschließlich Definition eines festen Honoraranteils und Festschreibung eines Anteils an der niedergelassenen Ärzteschaft von 60%, Steuerung des Inanspruchnahmeverhaltens durch Hausarztmodelle mit finanziellem Anreiz für den Versicherten nach Ausgestaltung durch die Krankenkasse, Steuerung der Zahl niedergelassener Ärzte durch Praxisstillegung und Bedarfszulassung entsprechend noch zu ermittelnder Verhältniszahlen ab 2003, Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit, ggf. mit Honorarkürzung bzw. Regress bzw. Schadenersatz bei ungerechtfertigter Krankschreibung, regelmäßige Überprüfung des Umfangs der pro Tag abgerechneten Leistungen unter Plausibilitätsaspekten auf der Grundlage von Annahmen hinsichtlich des Zeitbedarfs für die abgerechneten Leistungen, Förderung der Kooperation zwischen Professionen und Fachgebieten im ambulanten und stationären Bereich durch integrierte Versorgungsformen, Mitwirkung von Krankenhäusern an der ambulanten Versorgung bei ausgewählten, schweren Krankheiten und hochspezialisierten Leistungen, Definition erweiterter Kataloge zwingend ambulant durchzuführender Operationen, Mitwirkung der Vertragsärzte an der Notfallversorgung im Krankenhaus,

3 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, schrittweise Zusammenführung von Planungsverantwortung und Finanzierung für Krankenhäuser (monistische Finanzierung durch die Krankenkassen) und Wegfall des Kontrahierungszwangs, Ausweitung bzw. rechtliche Absicherung der Kontrollfunktionen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (u.a. Überprüfung der Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach 4 Psychiatrie- Personalverordnung) einschließlich systematischer Fehlbelegungs- und Qualitätsprüfungen an Stichproben, Einführung eines durchgängig pauschalierten Krankenhausentgeltsystems zum 1. Januar Die Selbstbestimmung von Versicherten und Kranken soll als Gestaltungsleistung der Krankenkassen u.a. durch Präventionsprogramme (gemeinsam und einheitlich), Selbsthilfeförderung und neue Beratungsansprüche (u.a. durch Verbraucherschutzorganisationen und den Medizinischen Dienst der Krankenkassen) sowie verpflichtend durch Unterstützung der Patienten in Behandlungsfehlerfragen verbessert werden. Privat Krankenversicherte sollen u.a. dadurch geschützt werden, daß ihnen der Zugang zum Standardtarif ab dem 55. Lebensjahr ermöglicht wird, wobei der Multiplikator der Liquidation ärztlicher Leistungen für den Standardtarif auf das 1,7fache der GOÄ begrenzt wird. Den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker soll durch die Einführung der ambulanten Soziotherapie Rechnung getragen werden. Dies soll dem Arzt die Koordination der Hilfsangebote sowie die Anleitung und Motivation der Kranken ermöglichen. Durch die Soziotherapie sollen unnötige Krankenhausaufenthalte schwer psychisch Kranker und damit verbundene unnötige Kostenbelastungen der gesetzlichen Krankenversicherung vermieden werden. Kommentar: Für die Bemühungen des Gesetzgebers, die Beitragssätze von derzeit ca. 13,6% im Interesse der internationalen Wettbewerbsfähigkeit zu stabilisieren, besteht volles Verständnis. Es besteht Übereinstimmung, daß die grundsätzlich unerschöpfliche Nachfrage nach Gesundheitsleistungen einer Kanalisierung bedarf. Globalbudget. Ein Globalbudget kann ein probates Mittel zur Ausgabenbegrenzung sein, sofern die Steuerung des Budgets gelingt. Ob die vorgesehenen Instrumente zur Budgetsteuerung geeignet sind, soll dahingestellt bleiben. Wie es gelingen soll, etwaige Budgetüberschreitungen innerhalb von zwei Jahren auszugleichen, ohne dabei ein Versorgungsloch zu produzieren, bleibt unklar. Jedenfalls bedeutet ein an die Entwicklung der Grundlohnsumme gekoppeltes, also einnahmeorientiertes Globalbudget zwangsläufig eine Abkoppelung vom wissenschaftlichen Fortschritt und auch vom sich durch den demographischen Wandel unvermeidlich ergebenden neuen Bedarf. Konsequent durchdacht müßte eine sinkende Grundlohnsumme dann zu gesünderen Bürgern führen, um das Budget einhalten zu können. Bei den neuropsychiatrischen Krankheiten wird sich besonderer Bedarf aus zunehmender Prävalenz der Demenzen ergeben. Es besteht außerdem die Gefahr, daß Versorgungsdefizite der Vergangenheit fortgeschrieben werden. Solche Defizite bestehen gerade in der Psychiatrie (z.b. adäquate Behandlung derzeit nur weniger als 20% der affektiven Störungen). Daß die vorgesehenen, zahlreichen Instrumente zur Kontrolle von Qualität und Wirtschaftlichkeit tatsächlich die angenommenen Rationalisierungsreserven mobilisieren werden, um diesen künftig zunehmenden Bedarf zu decken, ist eine Hoffnung.

4 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, Jedenfalls bedeuten die vorgesehenen Kontrollinstrumente eine außerordentliche Regelungsdichte mit allen Folgen der Bürokratisierung, die einerseits den Arzt von seiner eigentlichen Aufgabe ablenken und andererseits einen umfangreichen Verwaltungsapparat generieren wird. Faktisch wird kein freiberufliches ärztliches Handeln mehr stattfinden. Der Vertragsarzt wird letztlich Gehaltsempfänger, ohne sich aber auf die Höhe seines Lohns verlassen zu können. Um sein Honorar nicht zu gefährden, wird dem Arzt nichts anderes übrigbleiben als veranlaßte Leistungen wie z.b. Arzneimittel restriktiv zu verordnen. Der Verteilungskampf innerhalb der Ärzteschaft u.a. zwischen den Fachgebieten wird sich verschärfen. Dieser Verteilungskampf wird letztlich auch zu Lasten der jeweiligen Kranken gehen. Gerade psychisch Kranke sind besonders gefährdet, da u.a. wegen ihrer unverändert bestehenden Stigmatisierung die gesellschaftliche Unterstützung begrenzt ist. Dies obwohl die psychischen Krankheiten mit Lebenszeiterkrankungsrisiken in der Größenordnung von insgesamt ca. 25% zu den häufigsten und am häufigsten chronischen Krankheiten überhaupt gehören. Ob die vorgesehenen Kontrollmechanismen hier ausgleichend wirken, ist eine Hoffnung. Eine - zugestanden außerordentlich schwierige - Allokation der Mittel nach medizinischem Bedarf wäre glücklicher. Derzeit ist jedenfalls nicht erkennbar, wie Rationalisierungsreserven den psychisch Kranken zugeführt werden könnten. Mit Ausweichverhalten der Ärzteschaft ist zu rechnen, sei es einer Verlagerung des Arbeitsschwerpunktes auf privatärztliche Behandlung oder gänzliche Aufgabe der vertragsärztlichen Tätigkeit. Entsprechende Angebotssteigerung wird die Nachfrage nach privatärztlicher Behandlung steigern, so daß zumindest ein Teil der Kostenproblematik auf Beihilfe und private Krankenversicherungen verlagert wird. Es ist unverkennbar, daß eine Verminderung der Zahl der zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Ärzte und anderen medizinischen Berufsgruppen, seien sie niedergelassen oder im Krankenhaus tätig, nicht nur billigend in Kauf genommen wird, sondern ausdrücklich angestrebt wird. Die Streichung der Verpflichtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die Verhältniszahlen zur "Gewährleistung des Zugangs einer ausreichenden Mindestzahl von Ärzten in den einzelnen Facharztgruppen" anzupassen, bedeutet faktisch das Ende der Niederlassungsfreiheit. Ausdrücklich soll dem Wunsch der Kostenträger nach Aufgabe von Praxis- und Krankenhausstandorten entsprochen werden. Positivliste. Ob eine Positivliste zu Lasten der GKV verordnungsfähiger Medikamente Qualität und Ökonomie der Arzneimitteltherapie tatsächlich fördern wird, bleibt eine Hoffnung. Jedenfalls muß eine solche Positivliste wissenschaftlichen Ansprüchen genügen. Das setzt Sachverstand voraus. Wie dieser angesichts des vorgesehenen Verfahrens der Bestellung der Kommission durch das Bundesgesundheitsministerium gewährleistet sein soll, bleibt unklar. Allein die Größe und Zusammensetzung der Kommission (drei Sachverständige der ärztlichen Praxis und der klinischen Medizin, zwei Sachverständige der Pharmakologie und der klinischen Pharmakologie, ein Sachverständiger der medizinischen Statistik, je ein Sachverständiger für Phytotherapie, Homöopathie, Anthroposophie, fakultativ Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit) weckt Zweifel. Zumindest Mißtrauen weckt, daß die Sitzungen vertraulich bleiben sollen, die Entscheidungen also intransparent. Externe Sachverständige sollen nur fakultativ beizuziehen sein. Wie die vorgesehenen Beurteilungssstandards ("mehr als geringfügiger therapeutischer Nutzen") objektivierbar umzusetzen sein sollen, bleibt fraglich. Auf die Fragwürdigkeit des Beibehaltens der Regelung, die Kriterien für Arzneimittel der

5 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, besonderen Therapierichtungen hätten den Besonderheiten der jeweiligen Therapierichtungen Rechnung zu tragen (= Binnenanerkennung), sei nur hingewiesen. Immerhin soll u.a. den Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden (was einen Fortschritt gegenüber den Verfahrensregeln des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen darstellt). Für die wissenschaftliche Bewertung im Zulassungsverfahren leistet sich das Bundesministerium in Form des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sehr viel mehr Wissenschaftlichkeit. Warum wird das BfArM nicht genutzt, statt ein neues Institut zu gründen? Diese Frage wird desto drängender bezüglich innovativer Pharmaka, über deren Verschreibungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erst innerhalb von drei Monaten nach der Bekanntmachung der Zulassung zu entscheiden sein soll. Bleibt nur zu hoffen, daß die Kommission über hinreichenden Sachverstand verfügen wird, um vorhandene und kommende Psychopharmaka adäquat zu bewerten. Schon jetzt gibt es (auch weltweit) ein Problem der Unter- und Fehlbehandlung mit Neuropsychopharmaka, das u.a. zu Suizid, entgangener Lebensqualität und vermeidbaren Krankheitskosten beiträgt. In guter Erinnerung sind die Versuche der Ausgrenzung von Antidementiva. Benchmarking bei der Arzneiverordnung. Benchmarking ist in z.b. industriellen Prozessen ein vernünftiges und bewährtes Steuerungsinstrument. Aber kann ein rein ökonomisches Benchmarking medizinischen Anliegen gerecht werden? Das Ziel ist doch Adäquatheit von Diagnostik und Therapie, die sich im Behandlungsergebnis niederschlägt, und nicht, einem durchschnittlichen Verordnungsverhalten zu entsprechen. Wie sollen sich die zurecht erwartete Exzellenz im Wettbewerb und Durchschnittlichkeit vertragen? Ein Benchmarking der Behandlungsergebnisse wäre zielführender und würde eher dem System Kosten ersparen. In jedem Falle sind die aus der Heterogenität der behandelten Patienten und der Komplexität medizinischer Bedingungen erwachsenden methodischen Probleme eines Benchmarking bisher ungelöst. Das wirkt desto schwerer, als daran Sanktionen geknüpft werden sollen. Zufälligkeitsprüfungen. Mit methodischen Problemen waren bisher schon die Auffälligkeitsprüfungen behaftet, wobei der gute Beleg von Praxisbesonderheiten vor Regreß bewahren konnte. Nun sollen systematische Zufälligkeitsprüfungen hinzukommen. Diese Prüfungen bringen gerade den Psychiater in fundamentalen Interessenkonflikt. Schon um sich vor finanziellem Schaden zu bewahren, nun aber verpflichtend, muß er anhand der Krankenakten ggf. die Besonderheiten seiner Praxis darlegen. Psychiatrische Krankengeschichten enthalten regelmäßig Informationen über Dritte, zu denen nicht einmal der Kranke selbst von der Schweigepflicht entbinden kann. Auf den Verwaltungsaufwand sei nur hingewiesen. Bleibt hier die Verhältnismäßigkeit noch gewahrt? Qualitätsmanagement. Die Erhöhung der Bedeutung der Qualitätssicherung auch im Sinne eines umfassenden Qualitätsmanagements ist zu begrüßen. Es ist plausibel, Sanktionen für den Fall von Qualitätsdefiziten vorzusehen. Die Selbstverwaltung wird allerdings einige Mühe haben, sich auf Modus und Höhe der Sanktionen zu einigen. Leitlinien. So schwierig sich derzeit der Prozeß der Definition akzeptierter Behandlungsleitlinien gestaltet, so stellen diese dennoch einen vernünftigen, international beschrittenen Weg dar, den Transfer des wissenschaftlichen Fortschritts

6 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, in die Routinebehandlung zu sichern. Es ist plausibel, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Bundesärztekammer, die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in diesen Prozeß einzubinden. Aber sind sie tatsächlich berufen, wissenschaftliche Leitlinien zu zertifizieren, d.h. ein Gütesiegel zu erteilen, und zwar ohne Beteiligung der wissenschaftlichen Fachgesellschaften? Technologiebewertung. Die Einrichtung eines datenbankgestützten Informationssystems für die Bewertung der Wirksamkeit oder der Effektivität sowie der Kosten medizinischer Verfahren und Technologien beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) wird begrüßt. Damit schließt sich Deutschland der internationalen Entwicklung an. Jedoch bedürfen das geplante Kuratorium und der wissenschaftliche Beirat der Konkretisierung insbesondere der Aufgaben und des Verfahrens der Berufung der Mitglieder. Es geht nicht an, daß bei fehlender Transparenz der wissenschaftliche Auftrag u.u. interessengeleitet verfälscht wird. Krankenhausausschuß. Das neu zu schaffende Gremium zur Definition notwendiger und qualitätsgesicherter medizinischer stationärer Krankenhausleistungen (analog zum Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen) wird mit einer unlösbaren Aufgabe konfrontiert sein. Krankenhausentgelte. Es ist zu begrüßen, daß die Vorgaben der Psychiatrie- Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen auch unter dem Globalbudget anzuwenden sind und ausdrücklich sichergestellt werden soll, daß das Personal nicht anderweitig eingesetzt wird. Es ist zu begrüßen, daß wenigsten die Fortschritte der letzten Jahre in der personellen Ausstattung psychiatrischer Kliniken und Abteilungen nicht gefährdet werden sollen. Das bedeutet aber gleichzeitig, daß zusätzlicher Personalbedarf aus wissenschaftlichem Fortschritt (z.b. moderne, krankheitsspezifische Psychotherapieverfahren) nicht befriedigt werden kann. Als nicht sachgerecht ist zu beklagen, daß entgegen dem Referentenentwurf und unter dem Druck der Krankenkassen psychiatrische Krankenhäuser und Abteilungen nun in das pauschalierte Entgeltsystem einbezogen werden sollen. Pauschalierungen machen dann Sinn, wenn sich nach medizinischen Kriterien einigermaßen auch gesundheitsökonomisch homogene Gruppen bilden lassen, also vor allem bei umschriebenen medizinischen Prozeduren. Dies ist in der Psychiatrie unmöglich. Hier wird der ökonomische Druck der Pauschalierung unweigerlich zu Qualitätseinbußen und Gefährdungen der Kranken führen. Das werden auch die Kontrollen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen nicht verhindern können. Ohnehin werden diese Kontrollen primär ökonomisch motiviert sein (Fehlbelegungsprüfung). Integrationsversorgung. Die Verweildauer in psychiatrischen stationären Einrichtungen liegt derzeit deutlich über dem internationalen Vergleich. Die Gründe sind i.w. in der unzureichenden Verzahnung zwischen stationären und ambulanten Einrichtungen zu suchen, wobei zum Teil im ambulanten Bereich Angebote fehlen, die nach dem Stand der Wissenschaft unverzichtbar sind. Dazu gehören die Psychoedukation unter Einbeziehung der Angehörigen sowie bestimmte Formen der Soziotherapie, für die die Wirksamkeit z.b. durch Meta-Analysen der Cochrane- Collaboration eindeutig bestätigt ist. Die Kooperation zwischen stationären und vorhandenen ambulanten Einrichtungen wird derzeit durch die Vielfalt der Kostenträger und deren unzureichend zeitnahe Kooperation unerträglich erschwert.

7 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, Schließlich sind gerade die komplementären Einrichtungen der unverzichtbaren Koordination durch den Psychiater entzogen. Hier wurden Hoffnungen auf die Bemühungen des Gesetzgebers um integrierte Versorgung gesetzt. Daß die Ausgestaltung der Integrationsversorgung der Selbstverwaltung überlassen bleiben soll, ist zu begrüßen. Die Vorgaben haben aber allein ökonomischen Charakter. Die Integrationsversorgung zentriert sich auf den Hausarzt als Lotsen. Die vorgesehenen Integrationsmodelle sollen nur dazu dienen, die Inanspruchnahme zu reduzieren, was schlüssig dazu führt, dem seine Wahlfreiheit freiwillig einschränkenden Versicherten die Möglichkeit eines finanziellen Bonus zu versprechen. Wird in diesen Integrationsmodellen der Direktzugang zum Psychiater, Psychotherapeuten, Nervenarzt oder Neurologen (freiwillig) eingeschränkt, so ist die Versorgung einschließlich der Notfallversorgung in Gefahr. Das gilt gleichermaßen für die ebenfalls rein ökonomisch motivierten, der Ausgestaltung der Krankenkasse überlassenen Hausarztmodelle außerhalb spezieller Integrationsversorgung. Schon heute leiden ca. 25% der Klientel des Hausarztes an psychischen Störungen % aller affektiven und Angstkrankheiten werden vom Hausarzt behandelt. Hierauf ist der Hausarzt letztlich nur durch sein Wissen aus dem Studium vorbereitet; entsprechend sind die Ergebnisse. Auch die Ausdehnung der Weiterbildung des Hausarztes auf 5 Jahre ändert hieran nichts, weil psychiatrische Ausbildung allenfalls fakultativ zum Curriculum gehört. Allein der Facharzt für Psychiatrie oder Nervenheilkunde besitzt die Kompetenz, die Behandlung psychisch Kranker medizinisch und ökonomisch sinnvoll zu steuern. Wenn diese Verantwortung nun dem Hausarzt übertragen werden soll, muß dort Kompetenz geschaffen werden. Zumindest müßten Anstrengungen in dieser Richtung, die schon derzeit die Psychiatrie angesichts der Fakten unternimmt (z.b. "FORUM Seelische Gesundheit"), gezielt unterstützt werden. Zur so notwendigen (und kostensparenden) Integration der psychiatrischen Versorgungsangebote tragen die vorgesehenen Integrationsmodelle wenig bei. Ein wesentlicher Schritt wäre gewesen, den Anspruch von an der Pflichtversorgung mitwirkenden psychiatrischen Abteilungen (einschließlich Universitätskliniken) auf Institutsambulanzen im Gesetz zu verbriefen. Das wird nicht ausgeglichen durch die vage Option, daß die Selbstverwaltung sich im Rahmen des neuen Rechtes einer Mitwirkung von Krankenhäusern an der ambulanten Versorgung bei ausgewählten, schweren Krankheiten und hochspezialisierten Leistungen in diesem Sinne einigt. Soziotherapie. Zu begrüßen ist, daß im Kabinettsentwurf gegenüber dem Referentenentwurf ein Anspruch auf ambulante Soziotherapie ergänzt wurde. Die inhaltliche Ausgestaltung soll den Richtlinien des Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen vorbehalten bleiben; dennoch wird aber der Behandlungsumfang mit 120 Stunden in 3 Jahren bereits im Gesetz vorgegeben. Nach weiteren Elementen des Konzeptes einer Patienten-zentrierten Integrationsversorgung des Arbeitskreises zur Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung, dem das Bundesgesundheitsministerium federführend angehört, sucht man im Gesetzentwurf vergeblich. Das ist unverständlich. Krankenhausplanung. Die recht weitgehende Übertragung der Planungsverantwortung für Krankenhäuser auf die Kostenträger ist grundsätzlich plausibel. Allerdings wird hierdurch ein Primat der Ökonomie eingeführt, das den

8 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, Sicherstellungsauftrag gefährdet. Folgt man der Entwicklung der Wissenschaft, so wird künftig die Versorgungsdichte mit neurologischen Fachabteilungen erhöht werden müssen, um der zunehmend spezialisierten Therapie z.b. von Schlaganfällen und Epislepsie gerecht werden zu können. Es bleibt nur zu hoffen, daß die Einrichtung weiterer psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern im Sinne der gemeindenahen Psychiatrie und damit der Prozeß der Gleichstellung psychisch Kranker nicht gefährdet wird. Zentrale Datenannahmestellen. Die Zusammenführung aller Versorgungsdaten an einer zentralen Stelle ist ein ehrgeiziges Ziel, das zu begrüßen ist, soweit es der bisher defizitären Gesundheitsberichterstattung dient. Daß den Spitzenverbänden der Krankenkassen überlassen bleibt, die bisher zu übermittelnden Datensätze neu zu gestalten, läßt allerdings Datenfluten befürchten. Von einer besseren Gesundheitsberichtertattung könnten sich die psychisch und neurologisch Kranken immerhin erhoffen, im Rahmen einer dann medizinisch orientierten Allokation der Mittel zu profitieren. Ob dieses Ziel allerdings eines derartigen Aufwandes bedarf, soll dahingestellt bleiben. Patientenorientierung. Die Selbstbestimmung der Versicherten und Kranken zu fördern, kann grundsätzlich nur mit Zustimmung rechnen. Mit welcher Logik allerdings Institutionen der Verbraucherberatung aus Mitteln der Krankenversicherung finanziert werden sollen (eine weitere unter den schon derzeit zahlreichen versicherungsfremden Leistungen), ist nicht nachzuvollziehen. Medizinische Beratung ist an medizinische Kompetenz gebunden. Um also unter Wahrung der "Neutralität und Unabhängigkeit" kompetent beraten zu können, müßte gewährleistet sein, daß die nötige Kompetenz vorgehalten wird. Dazu ist nichts vorgesehen. Wenn denn schon das Mißtrauen nach unabhängiger Beratung verlangt, warum gibt man nicht z.b. den Ärztekammern vor, solche Beratungsstellen einzurichten? Schlußfolgerungen Insgesamt bereiten das Primat der Ökonomie in der Allokation der Ressourcen und deren Entkopplung vom Bedarf sowie die zahlreichen, primär ökonomisch motivierten, mit erheblichem Verwaltungsaufwand verbundenen Planungs- und Kontrollinstrumente große Sorge. Grundsätzlich zu begrüßen sind die Konkretisierungen der Förderung der Behandlungsqualität. Während mit der Einführung der Soziotherapie den psychisch Kranken ein kleiner Dienst erwiesen wird, wird die Einbeziehung der Psychiatrie in das System pauschalierter Krankenhausentgelte die Kranken gefährden. Mit einer Gefährdung psychisch Kranker sind auch alle jene Regularien verbunden, die den Direktzugang zum Psychiater einschränken, und sei es nur auf eigenen (letztlich ökonomisch motivierten) Wunsch des Versicherten. Wenn auch grundsätzlich die bessere Integration der Behandlungsabläufe gerade bei psychischen Krankheiten notwendig ist, so ist doch nicht zu erkennen, wie die vorliegenden Integrationsvorschläge zu besseren Behandlungsergebnissen führen sollen. Besonders bedenklich ist, daß die Einheitlichkeit der Versorgung bei - wie vorgesehen - kassenindividuellen Integrationsvereinbarungen nicht mehr gewährleistet ist. Wenn es denn zum Globalbudget kommen muß, wäre zur Gefahrenabwehr mindestens zu fordern: Trennung der Budgets für Arznei- und Heilmittel,

9 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, Implementierung eines epidemiologisch fundierten Systems zur Allokation von Mitteln in den Arzneimittelbudgets zu Indikationsgruppen, Implementierung eines epidemiologisch fundierten Systems zur Allokation von Mitteln in den Heilmittelbudgets zu Indikationsgruppen. Wenn denn eine Positivliste von zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Arzneimitteln erlassen werden soll, wäre zur Gefahrenabwehr mindestens zu fordern: Transparenz der Entscheidungsgründe. Wenn denn der Direktzugang zum Psychiater oder Nervenarzt eingeschränkt werden soll, wäre zur Gefahrenabwehr mindestens zu fordern: Regelungen einer Supervision der Behandlung psychisch Kranker durch Hausärzte und psychologische Psychotherapeuten. Wenn denn auch kassenindividuelle Integrationsversorgungsmodelle möglich sein sollen, wäre zur Gefahrenabwehr mindestens zu fordern: gesetzliche Vorgabe, daß sich entsprechend der Pflichtversorgungsgebiete psychiatrischer Krankenhäuser und Abteilungen immer psychiatrische Netze einschließlich des Krankenhauses bilden müssen, und daß diese psychiatrischen Netze regelhaft über eine Institutsambulanz verfügen, unter fachärztlicher Führung stehen, und zumindest bei bestimmten, nämlich chronischen Krankheiten der Direktzugang zum Facharzt möglich bleibt. Wenn denn die Krankenhausentgelte auch für die Psychiatrie pauschaliert werden müssen, wäre zur Gefahrenabwehr mindestens zu fordern: ein System zur individualisierten Gewichtung des Krankheitsschweregrades unter Berücksichtigung von Co-Morbiditäten. Zusammenfassung: Psychische Krankheiten sind angesichts ihrer hohen Prävalenz und Neigung zur Chronifizierung von besonderer Bedeutung für das Gesundheitssystem. Das Globalbudget wird medizinischen Belangen nicht gerecht. Ohnehin schon bestehende Benachteiligungen psychisch Kranker drohen verschärft zu werden, u.a. indem der Zugang zu Innovationen blockiert wird. Es ist bisher nicht zu erkennen, wie die erhoffte Mobilisierung von Rationalisierungsreserven dies verhindern soll. Die hierfür vorgesehenen Kontrollmechanismen bedeuten zunächst nur einen dramatischen bürokratischen Zusatzaufwand. Der bisherige Entwurf zum Verfahren beim Erstellen einer Positivliste von zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Medikamenten sieht letztlich nur ökonomische Kriterien vor; das gefährdet eine wissenschaftlich fundierte Pharmakotherapie. Daß die zu begrüßenden Leitlinien und anderen Maßnahmen des Qualitätsmanagements vor diesen Gefahren schützen werden, ist unverläßlich. Die vorgesehene Integrationsversorgung kommt grundsätzlich den Besonderheiten psychischer Krankheiten entgegen. Jedoch ist sicherzustellen, daß flächendeckend den psychisch Kranken die gebotene Fachkompetenz zugänglich bleibt. Psychische Krankheiten sind zu heterogen und variabel, um ein pauschaliertes Krankenhausentgelt zu ermöglichen, zumindest müssen Individualisierungen entsprechend Schweregrad und Co-Morbidität vorgesehen werden. Summary: Due to its high prevalence and tendency to chronification psychiatric illness is of utmost relevance for the health system. The global budgeting of financial resources ignores medical needs. It bears the risk that existing underdiagnosing and

10 DGPPN/AGNP-Stellungnahme zur GKV-Reform 2000, undertreatment of psychiatric disorders will be perpetuated and that participation in innovations will be blocked. There are no hints how the mobilisation of financial reserves from rationalisation will help to avoid this. The extensive control mechanisms provided will primarily mean a dramatic increase in burocratic duties. The planned procedures for establishing lists of drugs which may be prescribed at the expense of the statutory health insurances provide only economic criteria, thus endangering a science-based pharmacotherapy. The implementation of guidelines and other components of quality management is welcome but is not a garantee to protect from these risks. In principle, the integration of services is in the interest of psychiatric patients but mechanisms must be implemented which insure that psychiatric patients still have access to qualified treatment. Psychiatric disorders are too heterogeneous and variable to allow lump sum payments; if at all, mechanisms for the consideration of serverity of illness and co-morbidity have to be provided. Korrespondenz: Für die Autoren: Prof. Dr. med. Jürgen Fritze Asternweg 65 D Pulheim

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