Fall 2: 22-jähriger Patient mit mittlerem Kariesrisiko

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1 Fall : -jähriger Patient mit mittlerem ariesrisiko 8 Fall : -jähriger Patient mit mittlerem ariesrisiko H. Meyer-Lückel, S. Paris Anamnese Geschlecht: männlich Alter: Jahre Erster Untersuchungstermin: Januar 0 Letzter Untersuchungstermin: April 0 ontrolltermin: Oktober 0 AufGrund von Zahnfleischbluten batder Patientumeinen Untersuchungstermin im Universitätsklinikum. Ein Jahr zuvor wurden ihm von einem niedergelassenen Zahnarzt antibakterielle Mundspülungen empfohlen. Die Anwendung hatte zu keiner Verbesserung geführt. Ursachenbezogene non-invasive Maßnahmen (z.b. professionelle Zahnreinigung oder Anweisungen zur Mund- und Zahnhygiene)wurden nichtdurchgeführt. DerPatientwar sich keiner kariösen Läsionen bewusst und konnte sich auch nicht an die Durchführung von Bissflügelaufnahmen erinnern. Weiterhin berichtete er über keine allgemeinen gesundheitlichen Probleme. linischer Befund Die Zahnuntersuchung offenbarte ein bleibendes Gebiss mit extrahierten unteren dritten Molaren. Anzeichen einer Gingivitis, insbesondere an den Bukkalflächen der Frontzähne, sowie Zahnverfärbungen und Zahnstein waren zu sehen. Die Mundschleimhaut des Patienten war gesund. Der modifizierte BEWE-Index-Wert lag bei 0. Auf den ersten Blick waren nur wenige okklusale Füllungender Molaren,jedochkeine tiefenkariösenläsionen zu erkennen (Abb..). Die ariesdetektion und -beurteilung wurde mittels Inspektion und Sondierung (Abb..), Röntgenaufnahmen (Abb..6ac) und Messung mittels Laserfluoreszenz (DIAGNOdent) durchgeführt. Insgesamt wurden (insuffiziente) auf die Okklusalflächen beschränkte Füllungen an den Molaren festgestellt (7, 6, 6, 6, 6). An der Molaren (8, 7, 7) konnten Reste von Versiegler, an weiteren Molaren (8, 7) aktive kariöse Läsionen festgestellt werden. linisch zeigte sich an keinem der Prämolaren eine kariöse Läsion, Zahn zeigte jedoch eine Restauration mesial eines entwicklungsbedingten Defekts. Röntgenaufnahmen zur ariesbeurteilung der Approximalflächen ergaben eine E-Läsion, D-Läsionen (zu- Abb.. Vestibuläre und okklusale Ansicht des Ober- und Unterkiefers beim ersten Untersuchungstermin. aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G

2 86 Praxisfälle Bleibendes Gebiss a Abb..6 ac Bissflügelaufnahmen vor Beginn der Behandlung. Es sind zahlreiche kariöse Läsionen erkennbar (s. Abb..7). Um die mesiale und distale Fläche der Zähne 7bzw. 6beurteilen zu b c können, wurde von der linken Seite eine weitere Aufnahme angefertigt. ariesbefund (koronal, Wurzel) 0 9 Hypom. D S D DD D S (D) D Zahnstatus ariesbefund (koronal, Wurzel) S S D E D S D S 0 Abb..7 Zahnstatus. sätzlich einer kaum sichtbaren an Zahn 6) und D- Läsionen. Okklusale Radioluzenzen unterhalb der Füllungenbzw. des Versieglers wurden an den Zähnen 6, 6, 7, 6, 6 und 7festgestellt. Zahn 7 wies an der Okklusalfläche eine D-Läsion auf (Abb..6 und Abb..7). Die DIAGNOdent-Untersuchungsergebnisse der Molaren und einiger Prämolaren spiegelten die klinischen und Röntgenbefunde wider. Genauere Informationen zu den einzelnen Zahnflächen können dem Zahnstatus entnommen werden (Abb..7). Diagnosen und Therapieentscheidungen werden im Folgenden für jeden Quadranten einzeln erläutert. ariesrisikobewertung Die arieserfahrung (DMFT = 9)lag im mittleren bis oberen Bereich der entsprechenden Altersgruppe der deutschen Bevölkerung. Über regelmäßigen Verzehr gesüßter Nahrungsmittel und Getränke wurde berichtet. Die Mundhygiene war verbesserungsbedürftig (API: 0%). Der Patient verwendete fluoridhaltige Zahnpasta (Zähneputzen -mal täglich) und fluoridiertes Salz. Zahnseide benutzte er nicht regelmäßig. Die Speichelfließrate wurde nicht bestimmt, relevante allgemeine medizinische Probleme wurden nicht berichtet oder beobachtet. Unter Einbeziehung aller genannten Faktoren wurde ein mittleres aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G

3 Fall : -jähriger Patient mit mittlerem ariesrisiko 87 Tab.. Diagnostik und Behandlungsplan Übersicht. Diagnose aries Caries nonprogressiva (CNP) Caries progressiva superficialis (CS) Caries progressiva media (CM) und Caries profunda (CP) Restauration Restauratio insufficiens initialis (RII) Restauratio insufficiens partialis (RIP) Restauratio insufficiens totalis (RIT) gesund Sanus majoris periculi (SMP) Behandlung besondere Beobachtung non-invasiv oder mikro-invasiv/ Reparatur (minimal-)invasiv Zahn Fläche Diagnose Zahn Fläche Diagnose Therapie Zahn Fläche Diagnose Therapie 8b CNP 8o CS FV 7o m! RIT/CS F FV 7b CNP 6d CS INF 6o RIT/CS FFV 7b CNP 6m CS INF 6m CM F 8b CNP d CS INF 6o d! RIT F 7b CNP o CS FV 7o CM F 6b CNP d CS INF 6 mod CM F 6b CNP 7 o RIT F FV 7b CNP 6 om! RIT F 7 o RIT F FV Legende FV: Fissurenversiegelung INF: ariesinfiltration F: ompositfüllung!: ontrolle der angrenzenden Zahnfläche bei Präparation ariesrisiko bestimmt (Risiko: 7%). Auf Grund der zahlreichen approximalen kariösen Läsionen wurde jedoch angenommen, dass in der Vergangenheit wahrscheinlich ein höheres ariesrisiko vorgelegen hatte. Diagnose und Behandlungsplan Patientenebene Der Patient wurde angewiesen, seine Zähne insbesondere die von Gingivitis betroffenen Frontzähne -mal täglich miteiner fluoridhaltigen Zahnpasta(00 ppmf ) zu putzen. Er wurde dazuermuntert, mindestensjeden. Tag Zahnseide zu verwenden, und wurde im Umgang damit unterwiesen. Bei jedem der nachfolgenden Termine wurde die Verwendung derzahnseide überprüft.um eine ständige Fluoridversorgung der Zähne zu gewährleisten, wurde zusätzlich zu fluoridhaltiger Zahnpasta und fluoridiertem Salz -mal wöchentliches Putzen der Zähne mit fluoridhaltigem Gel empfohlen. Die Auswirkung von häufigem Zuckerverzehr auf den Biofilm der Zähne und die ariogenität von Zucker wurden erläutert. Zahnebene Für Zahnflächen mit nicht fortschreitender aries wurde eine besondere Überwachung vorgesehen. Einige der approximalen kariösen Läsionen, die sich röntgenologisch sichtbar um die Schmelz-Dentin-Grenze herum ausbreiteten (hauptsächlich D), wurden invasiv, die meisten mittels ariesinfiltration behandelt. An den Okklusalflächen zweier Zähne wurden Fissuren versiegelt. Andere Zähnewurden mitompositversorgt, ggf. in ombination mit einem Fissurenversiegler. Das Ziel des aktuellen Behandlungsplans bestand in der Hinauszögerung oder sogar Vermeidung künftiger Füllungen (Tab..). Rechter Oberkiefer (.Quadrant; Abb..8) Zahn8: Die nichtkavitierte kariöse Läsion in der Zentralfissur wurde als aktiv eingestuft. Die Diagnodent-Untersuchung ergab einen Wert von. Daher wurde entschieden, alle Fissurenbereiche ohne vorhergehende Präparation zu versiegeln (Diagnose: Caries progressiva superficialis). Die nichtkavitierten kariösen Läsionen an den Bukkalflächen von 7 und 8 wurden als inaktiv bewertet und als nicht fortschreitende aries eingestuft. aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G

4 88 Praxisfälle Bleibendes Gebiss Behandlung Diagnose ariesbefund (koronal, Wurzel) Abb..8 Zahnstatus FV CNP/CS FFV CNP/RIT/CS INF/FFV CS/RIT 0 9 INF/FV Zahn 7:ImmesialenBereichzeigtesich in derklinischen Untersuchung ein dunkler Schatten ( ).Die Sondierung mit einer Sonde ergab approximal jedoch keine avitation (Abb..8). AufWunsch despatientenwurde die Amalgamfüllung entfernt, obgleich keine klinischen oder röntgenologischen Anzeichen füreine angrenzende aries vorlagen. Das Entfernen des angrenzenden Fissurenversieglers sowie die Präparation der Mesialfläche wurden auf einen Zeitpunkt nach dem Entfernen der Amalgamfüllung verschoben. Im Fall einer avitation (mesial) oder starken Ausdehnung der Dentinkaries sollte diese zusammen mit der okklusalen avität versorgt werden, aus der zuvor das Amalgam entfernt wurde. Zähne 6 und :Die okklusale Füllung an 6 wurde als unzureichend beurteilt und mit omposit erneuert. Gleichzeitig wurde die Zentralfissur versiegelt (DIAGNOdent-Wert =0). Während der Versorgung der Okklusalflächen sollte entschieden werden, ob die nichtkavitierte kariöse Läsion mit einer röntgenologischen Ausdehnung bis ins erste Dentindrittel an der benachbarten distalen Fläche von 6 durch eine Füllung oder eine Infiltrationsbehandlung versorgt wird. Die Entscheidung basierte auf der Menge der verbleibenden Zahnhartsubstanz imbereich der distalen Randleiste nach Entfernen der distookklusalen Füllung. Die nichtkavitierten kariöse Läsionen D Übersicht rechter Oberkiefer. S CS D D D (D) an den Mesial- und Distalflächen von 6 bzw. wurden infiltriert (Abb..9), da beide als aktiv eingestuft wurden (Prädiktor = Papillenblutung positiv). Die Okklusalfläche von (D, DIAGNOdent-Wert =9) wurde versiegelt, auch wenn eine Restauration als adäquat hätte angesehenwerden können, wenn die Diagnose Caries progressiva media gelautet hätte. PRAISTIPP Eindunkler Schatten durch verfärbtes, aber hartesdentin (keine aktive aries) oder Metallfüllungen ist schwierigvon aktiver aries zu unterscheiden. Die bestemöglichkeit,die Zahnhartsubstanz zu erhalten, isteineklinische (Beurteilung desfüllungsrands) und röntgenologische (Radioluzenz) Beobachtung solcher Läsionen. Linker Oberkiefer (. Quadrant; Abb..0) Zähne 8 und 7: Die nichtkavitierten kariösen Läsionen beider Bukkalflächen wurden als inaktiv eingestuft (nicht fortschreitende aries). Die kavitierten kariösen Bereiche der okklusalen Fläche von 7 ( ) wurden als aktiv eingestuft. Eine Radioluzenz im Dentin (D) und ein mittlerer DIAGNOdent-Wert (8) wurden festgestellt. Folglich wurde die kariöse Fissur mit einer Füllung versehen. An den anderen Bereichen der Okklusalflächenvon 7 und 8 wurde jedoch kein Versiegler aufgebracht, da keine Anzeichen einer (beginnenden) aries festgestellt wurden und für die Flächen kein erhöhtes Risiko einer künftigen ariesbildung gesehen wurde. Der Schmelz der Mesialfläche von 7 konnteröntgenologischnicht beurteiltwerden. Es wurde jedoch keine Ausdehnung der Radioluzenz bis in das.dentindrittel beobachtet. Von Zahn 8 wurde auf Grund der geringfügigen klinischen Anzeichen einer aries keine zusätzliche Röntgenaufnahme angefertigt. Zahn 6: Die okklusale Teilfüllung (distaler Fissurenbereich) aus omposit wurde klinisch (mangelhafter Rand) und röntgenologisch (darunterliegende Radioluzenz) als erneuerungsbedürftig eingestuft (Restauratio insufficiens totalis). Der verbleibende Fissurenbereich wies keine Anzeichen von aries und einen relativ niedrigen DIAGNOdent-Wert (7) auf. Folglich wurde lediglich die Füllung erneuert, die übrigen Fissurenbereiche wurden nicht behandelt. Während der Präparation der avität sollte die Ausdehnung der Läsion in den approximalen Bereich beurteilt werden. Röntgenologisch konnte eine D-Läsion vermutet werden. In Abhängigkeit vom während der klinischen okklusalen Behandlung ermittelten avitätsstatus und der Läsionsausdehnung wurde für die Distalfläche eine minimal- oder mikro-invasive Behandlung angedacht. Die Mesialfläche (röntgenologisch: D) wies eine aktive kavitierte kariöse Läsion ( ) auf, für die eine Füllung erforderlich war (Caries progressiva media Abb..). aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G

5 Fall : -jähriger Patient mit mittlerem ariesrisiko 89 Abb..9 Ansichten der Seitenzähne des rechten Oberkiefers beim ersten Untersuchungstermin (ac). WieimTextbeschrieben, wurde zur Bewertung der Mesialfläche die Amalgamfüllung von 7 entfernt. Die Okklusalflächen von 6 und wurden mit einer Füllung versehen bzw. versiegelt. Nach dem Entfernen beider Füllungen der Okklusalflächen von 6und 7 kam dunkel verfärbtes, aber rechthartes Dentin zumvorschein (d). DieVersiegelung an 7 und die palatinale Füllung an 6 wurden beibehalten.der untere Teil der inneren Mesialfläche von 7war vom Amalgam verfärbt (e), wies aber keine Ausdehnung der avitation zur äußeren Mesialfläche auf (f). Mit einem niedertourigen Hartmetallbohrer wurde weiteresweichesdentin entfernt (g). Eine Präparation approximaler Slotsan7mesialund 6 distal wurde nicht als notwendig erachtet. Eine Totalätzung aller okklusalen Anteile mit einem 7%-igen Phosphorsäure-Ätzgel wurde für 0 Sekunden durchgeführt. Anschließend wurden die Zähne gründlich getrocknet. Beide avitäten wurden nach der Verwendung eines Zwei-Schritt-Adhäsivs (Optibond, FL, err) mit omposit aufgefüllt (Tetric EvaCeram, Ivoclar Vivadent). Anschließend wurden Fissuren, die nicht mit einer Füllung versehenwurden, versiegelt(i; Helioseal, Ivoclar Vivadent). Die nichtkavitierte kariöse Läsion der Mesialfläche von 6 (k) wurde infiltriert. Die Fissuren von (l) wurden versiegelt (m). Eine ariesinfiltration wurde auch an den Distalflächen von und 6 durchgeführt (ohne Abbildung). Nach dem Einbringen der zahnfarbenen Füllung an 7 schimmert die Verfärbung der Mesialfläche kaum durch. Die aries unter dem Versiegler in der Zentralfissur an 6 ist weiterhin zu erkennen, wurde aber als nicht progrediert eingestuft (n). Behandlung Diagnose F/INF CM/RIT F CNP/CM CNP Abb..0 Übersicht über die ariesbefunde, die Diagnose sowie die Therapieentscheidung im linken Oberkiefer ariesbefund (koronal,wurzel) D S (D) D Zahnstatus aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G

6 90 Praxisfälle Bleibendes Gebiss Abb.. Die Mesialfläche von 6wies auf der Röntgenaufnahme eine D-Läsion (a)mit einer makroskopisch sichtbaren avitation auf (b). Für einen Zugang zum Dentin wurde mit Diamantbohrern und oszillierender Technik ein Slot in den Zahnschmelz präpariert(c). Weiches Dentin wurde entfernt (d). Ein transparentes Matrizenband wurde verwendet(e)und die avität mit fließfähigem omposit aufgefüllt (f). Die Ränder wurden mit Polierstreifen und Polierscheiben geglättet (g). Wieausführlich im Text beschrieben, waren an 6 (mesial und okklusal) und 7 (okklusal) Füllungen erforderlich (h). Die primäre Präparation zur Schaffung eines Zugangs zum darunterliegenden kariösen Dentin wurde so klein wie möglich gehalten (i, k, l). Während der invasiven Behandlung (m) wurde entschieden, die nichtkavitierte kariöse Läsion an 6 distal zu infiltrieren. Nach Reinigung und Anlegen eines offerdams wurden die Zähne 6 und 7 mit einem abgeflachten eil voneinander getrennt (p; Icon, DMG, Hamburg). Dadurch konnte ein Folienapplikator für die Infiltration eingebracht werden (q). Der Folienapplikator besteht auszwei teilverschweißten Doppelfolien,von denen aus: Meyer-Lückel, aries (ISBN 978) 0 Georg Thieme Verlag G