Fernabfrage bei Defibrillatorpatienten: aktueller Stellenwert und zukünftige Möglichkeiten

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1 Fernabfrage bei Defibrillatorpatienten: aktueller Stellenwert und zukünftige Möglichkeiten TELEHEALTH Prof. Dr. med. Gunnar Klein Leiter Abteilung Rhythmologie & Elektrophysiologie Klinik für Kardiologie & Angiologie Medizinische Hochschule Hannover

2 Seit mehr als 20 Jahren ist der implantierbare Defibrillator auf dem Vormarsch in der klinischen Kardiologie Beginn of ICD development by Mirowski First human ICD-implantation First ICD-Implantation in Hannover CAST MADIT I EMIAT & CAMIAT, AVID MUSTT MADIT II COMPANION SCD-HeFT, DINAMIT IRIS, MADIT-CRT und REVERSE

3 Der implantierbare Defibrillator (ICD) ist etabliert nach überlebtem plötzlichem Herztod oder zur Prävention Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe Absolute Risikoreduktion 9,2% nach 18 Monaten, 31% relative Risikoreduktion nach 3 J. Absolute Risikoreduktion für Tod nach 5 Jahren 7,2%, relativ 23% AVID-Investigators; NEJM 1997; 337: 1576 Bardy et al., NEJM 2005; 352: 225

4 Aber: So überzeugend der ICD ist zur Behandlung des plötzlichen Herztodes, wir haben noch viele Probleme zu lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

5 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

6 Defibrillatornachsorgen ohne klinische oder gerätetechnisch bedingte Konsequenzen sind häufig 21,8% 78,2% kein pathologischer Befund pathologischer Befund 45% 20% 7% 15% Adäquate ICD-Therapie Inadäquate ICD-Therapie Nicht-anhaltende SVT/VT ERI-Kriterium Batterie Reizschwellenproblem Sensing Pacing Impedanz Komorbiditäten 169 Patienten mit 1739 Nachsorgen (2 Monate bis 10,4 Jahre nach Implantation), retrospektiv untersucht; 85% Männer, 91% sekundäprophylaktisch, 9% primärprophylaktisch; 71% 1-Kammer-ICD, 14% 2-Kammer-ICD s, 15% 3-Kammer-ICD s. Heidbüchel, H.; Europace 2008; 10: 351

7 In weniger als 5% der Fälle kommt es zur Umprogrammierung des ICD s keine 3,6% 10,3% 4,6% 73,2% ICD-Reprogrammierung Medikation-AAR Medikation-CHF Medikation-CAD Krankenhauseinweisung Überweisung zu anderen Fachärzten 169 Patienten mit 1739 Nachsorgen (2 Monate bis 10,4 Jahre nach Implantation), retrospektiv untersucht; 85% Männer, 91% sekundäprophylaktisch, 9% primärprophylaktisch; 71% 1-Kammer-ICD, 14% 2-Kammer-ICD s, 15% 3-Kammer-ICD s. Heidbüchel, H.; Europace 2008; 10: 351

8 Der Wald vor lauter Bäumen

9 Telemedizin bei der Nachsorge führt zur Ökonomisierung für Arzt, Schwester und Patient Arzt im Mittel: 25,8±17,0min. Schwester 45±30min. Arzt im Mittel: 8,4±4,5min. Schwester 9,3±15,9min. 41 Patienten mit 164 Nachsorgen (Baseline und 9 Monate in-office; 3 und 6 Monate Fernabfrage), prospektiv nichtrandomisiert untersucht; 83% Männer, 90% sekundäprophylaktisch, 10% primärprophylaktisch; 80% 1-Kammer-ICD, 15% 2-Kammer-ICD s, 5% 3-Kammer-ICD s; CHF: NYHA I/II: 98%; NYHA III: 2%; Fernabfrage mit Medtronic-Carelink TM Raatikainen et al., Europace 2008; 10:1145

10 Nachsorge-Schema fokussiert sich auf der Grunderkrankung und nicht mehr auf technische Parameter 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr Implantation In-office In-office Remote Remote In-office Remote Remote Remote In-office X 4. Jahr 5. Jahr X Remote Remote Remote In-office Remote Remote Remote In-office Remote X X Remote Remote Remote Remote Remote In-office Wechsel X X= kardiologische Verlaufskonrolle

11 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

12 Werden im ersten Jahr nach Implantation die Hälfte der 3-monatigen Kontrollen per Fernabfrage durchgeführt, spart dies ca. 500 im ersten Jahr der ICD-Therapie Ca. 130km/pt. 41 Patienten mit 164 Nachsorgen (Baseline und 9 Monate in-office; 3 und 6 Monate Fernabfrage), prospektiv nichtrandomisiert untersucht; 83% Männer, 90% sekundäprophylaktisch, 10% primärprophylaktisch; 80% 1-Kammer-ICD, 15% 2-Kammer-ICD s, 5% 3-Kammer-ICD s; CHF: NYHA I/II: 98%; NYHA III: 2%; Fernabfrage mit Medtronic-Carelink TM Raatikainen et al., Europace 2008; 10:1145

13 Kostenkalkulation für Frankreich für Homemonitoring (HM) Kostenreduktion in US-Dollar inkl. Kosten für HM-Device MHz km km km >151km Notwendige Laufzeit in Monaten, damit HM kosteneffektiv km km km >151km Fauchier et al., PACE ; 28: S255

14 Remote ICD-Monitoring bei primärprophylaktischen ICD-Patienten in Deutschland bei 12-monatigen Kontrollintervallen und Homemonitoring für übrige Nachsorgen (3,6,9 Mo.) ergibt sich eine Kostenersparnis von 729 /Jahr. In-office Nachsorgen wurden insgesamt um 63% reduziert: vor Abzug der HM-initiierten Visiten: 75%-ige Reduktion in 3,9% durch HM hervorgerufene in-office Abfrage in 7,9% durch Patient initiierte in-office Abfrage kein Unterschied in Mortalität oder Hospitalisierung Elsner C. et al., Comput Cardiol 2006; 33:241

15 Zusätzliche Kostenersparnisse sind volkswirtschaftlich zu bedenken Zeit, die Patienten durch in-office Abfragen in der Klinik verbringen, ist fehlende Arbeitszeit und damit volkswirtschaftlich ungünstig: dies berifft ca % der Defibrillatorpatienten 1,2 Geld, das der Patient pro Arztbesuch aus eigener Tasche bezahlen muss (ca pro Besuch) Kosten, die durch Begleitpersonen, die Patienten in Klinik bringen, entstehen, z.b. auch durch Arbeitsausfall: dies trifft auf ca. 18% der Defibrillatorpatienten zu. 3 1 Raaitkainen et al., Europace 2008; 10: Crossley et al., Heart Rhythm 2008; 5:PO4 3 Marzegalli et al., PACE 2008; 31:1259

16 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

17 Batteriekontrolle bei beginnender Batterieerschöpfung tragen zum hohen Follow- Up-Burden bei und können durch Remote Monitoring zuverlässig reduziert werden ERI Engmaschige Batteriekontrollen bis zum ERI

18 Die Elektrodenfraktur-bzw. isolationsdefekt ist vital bedrohlich und sollte früh erkannt werden Gradaus R, Breithardt G, Bocker D: ICD leads: Design and chronic dysfunctions. PACE 26: , 2003

19 Remote Monitoring kann Elektrodendefekte früher (56 Tage) als unter in-office Nachsorge nachweisen und reduziert inadäquate Schockabgaben Remote Monitoring hat bei 91% der Patienten einen Alarm gesendet. Spencker et al., Europace 2009; 11: 483

20 Sprunghafte Änderungen der Impedanz können auch ein Hinweis für Elektrodendefekte sein 1. Auf Oversening-Episoden im Holterspeicher achten 2. Auf Wahrnehmung nicht-anhaltender Episoden mit unphysiologisch kurzen Intervallen achten (Sensing Integrity Counter etc.) 3. Auf sprunghafte Änderungen der Impedanzen achten Swerdlow et al., Circ 2008; 118:2122

21 Lead Integrity Alert (LIA)-Algorithmus LIA-Alarm Abnormal hohe Impedanz: Schwelle abhängig von der letzten Wochenmittel: >1000 bei chronischer Impedanz <700 >1500 bei chronischer Impedanz >2000 bei chronischer Impedanz 1100 Abnormal unphysiologische RR-Intervalle: SIC: 130ms (>30 innerhalb 3d) und Non-sustained Tachy-Log: 2 Episoden ( 5 RR-Zyklen 220ms) in 60d Übertragung eines Alerts in CARELINK und alle 4h hörbarer Alarm + Verlängerung der VF-Detektion (NID) auf 30/40 Swerdlow et al., Circ. 2008; 118:2122 Klein.Gunnar@mh-hannover.de

22 Noch vor Auftreten inadäquater Schocks fällt über Remote Monitoring eine Episode mit Exitblock und Oversense auf. Koenig, T. und Klein, G., Europace 2009; 11:

23 Remote Monitoring kann frühzeitig lebensbedrohliche Systemprobleme detektieren 1,25%=38 Patienten mit versehentlich ausgeschaltetem ICD Retrospektive Analyse von Fernabfrageübertragungen (HM, Biotronik) bei 4631 Schrittmacherpatienten, 6548 Defibrllatorpatienten und 445 Dreikammerdefibrillatorpatienten. Lazarus Pace 2007; 30: S2-S12

24 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

25 Remote Monitoring: Detektion von Kammertachykardien oder Kammerflimmerepisoden 2 bzw. 5 Monate früher als bei in-office Nachsorgen Zeitgewinn der Detektion Remote Monitoring gegenüber in-office Nachsorge: 64 Tage (3-Monats FU) Zeitgewinn der Detektion Remote Monitoring gegenüber in-office Nachsorge: 154 Tagen (6-Monats FU) Retrospektive Analyse von Fernabfrageübertragungen (HM, Biotronik) bei 4631 Schrittmacherpatienten, 6548 Defibrllatorpatienten und 445 Dreikammerdefibrillatorpatienten. Lazarus Pace 2007; 30: S2-S12

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28 Die frühe Kenntnis von Vorhofflimmern zieht frühere therapeutische Konsequenzen nach sich 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AF-Alert 26% 21% No Action In-office Nachsorge 79% Antiarrhythmika 38% 42% Antikoagulation Kardioversion 17% Ricci et al., Europace 2009; 11:54

29 Abschätzungen ergeben, dass durch frühere Detektion von Vorhofflimmern durch Remote Monitoring und die damit verbundene frühere Antikoagulation ca. 9-18% Schlaganfälle reduziert werden gegenüber 6-12-monatigen Kontrollintervallen. Ricci et al., JCE 2009; 20: 1244

30 Schocks sind schlecht für unsere Patienten Patienten mit Schock haben ein 6-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko Poole et al., NEJM 2008; 359:1009

31 Frühe Detektion ermöglicht frühe Therapie und damit Schockprävention Antiarrhythmika Ablation P<0,01 appr. und inappr. shock A/BB vs. BB Connolly et al., JAMA 2006; 295: Klein, G. et al., Herz 2005; 30: Korte et al., PACE 2001; 24:

32 Die VT-Ablation kann das Auftreten von adäquaten ICD-Therapien effektiv reduzieren Plaezbo-kontrolierte randomisierte Studie bei 128 Patienten mit prophylaktischer VT-Ablation (Substratmodifikation) noch vor Auftreten der ersten ICD-Therapie: 100% Z.n. MI, 67 Jahre, 90% Männer, EF 31%, 80% NYHA I/II, 64% 2-K-ICD s Reddy et al., NEJM 2007; 357:2657

33 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

34 Die Herzinsuffizienzentgleisung (-dekompensation) ist ein dramatisches und schwerwiegendes Ereignis für den Herzinsuffizienzpatienten

35 Jede Herzinsuffizienzdekompensation ist mit einer Verschlechterung der Lebenserwartung verbunden Nach einer Herzinsuffizienzdekompensation ist das Risiko für eine Herzinsuffizienzrehospitalisation während der nächsten 6 Monate deutlich erhöht mit 30-60%. 1 Die 4-Jahres Mortalität steigt nach jeder Episode einer Dekompensation (von ~ 25% auf 60%). 2 Dekompensationsepisode Leistungsfähigkeit Zeit 1 Krumholz et al., Arch Intern Med 1997; 157:99 2 Pfeffer et al., NEJM 1992; 327:669 3 nach Gheorgiade M et al., Reviews in Cardiovascular Medicine 2006; Klein.Gunnar@mh-hannover.de

36 Prinzip: Messung des Lungenwiderstandes über den Defibrillator Widerstand nimmt ab Wider-stand nimmt zu

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38 Die Widerstandsmessung verspricht früher zu alarmieren als es dem Arzt mit dem Stethoskop oder dem Patienten mit der Waage möglich ist Zeit (Tage) bis zur Dekompensation Klein.Gunnar@mh-hannover.de

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41 Erste nicht-kontrollierte, randomisierte Daten zeigen einen positiven Einfluss des Herzinsuffizienzalarms auf den Endpunkt: kardialer Tod, Herzinsuffizienhospitalisation, Herztransplantation 430 und 120 Patienten mit Alarm an bzw. aus bei implantierten CRTD-Systemen Landolina et al., PACE 2009; 32:363

42 Wie soll die Widerstandsmessung im Alltag angewendet werden Ein Vorschlag Unstable fluid status according to OPTIVOL (OPTIVOL index above threshold) Contact patient within 48h AND Symptoms or signs of worsening heart failure: Compliance regarding fluid restriction & medication Has body weight increased Are there any peripheral edema Are there any signs of (pulmonary) infection Has adverse medication been added (Glitazones, NSAIDS, Antiarrythmics) Optimize heart failure management according to underlying cause yes if nothing applies Trend for increase in: heart rate or BNP (>1,5fold) or If no, consider false Trend positive for decrease: alert in HRV or in patient activity if anything applies Check for improvement of OPTIVOL & symptoms every 3 days 3 times Klein.Gunnar@mh-hannover.de

43 OPTILINK-HF: Die größte bisher durchgeführte deutsche Defibrillatorstudie in Deutschland Pt. mit schwerer Herzschwäche unter optimierter medikamentöser Therapie UND mindestens ein weiteres der folgenden Kriterien Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten oder andere Massnahmen wie intravenöse medikamentöse Therapie bei Herzschwäche in den letzten 30 Tagen Defibrillator mit angeschalteter Herzinsuffizienzüberwachung und Remote Monitoring Defibrillator ohne Remote Monitoring Sterblichkeit und Krankenhausaufenthalte während der nächsten 18 Monate

44 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

45 Im MADIT-II-Studienkollektiv war die 1-Jahres Mortalität nach adäquater ICD-Therapie in der VF-Zone 3-fach erhöht 20% 15% 10% All-cause Nonsudden Sudden 5% 0% vor VF- Therapie nach VT- Therapie Gibt es frühere Zeichen, die uns eine Progression der Grunderkrankung (KHK, Herzinsuffizienz) anzeigen als die adäquate ICD-Therapie nach VF- Therapie Moss et al., Circulation 2004; 110:3760

46 Baron et al., Europace 2006; 8:

47 Intrathorakale EKG-Ableitungen zeigten Ischämie sensitiver an als Oberflächen-EKG s 22 Patienten mt ICD s, Ischämie während ersten 30s PTCA Baron et al., Europace 2006; 8:

48 Welche Probleme bei Defibrillatorpatienten kann die Telemedizin lösen steigende Zahl implantierter Patienten führt zu einer Flut von ambulanten Nachkontrollen Hohe Kosten für Nachsorgen Sicherheit und Zuverlässigkeit der ICD s Sicherheit und Zuverlässigkeit der Elektroden Früherkennung von Patienten mit supraventrikulären oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen Früherkennung von Patienten mit drohender Dekompensation ihrer zugrundeliegenden Herzinsuffizienz Früherkennung von Patienten mit Verschlechterung der zugrundeliegenden Herzerkrankung

49 Cerebrovaskulärer Ereignisse Detektion AF ->Antikoagulation Prävention/ Detektion CHF-Dekompensation: Impedanz Devicediagnostik Remote Monitoring Ischämie: ST-Streckenanalyse CHF/Adverse Remodeling: LV-Elektrode SCD Cardiac Contractility Modulation

50 Krankenhaus Hausärzte Kardiologen Herzinsuffizienz Telemedizin Defibrillator Elektrophysiologen Praxis Internisten

51 Viele Anbieter - verschiedene Möglichkeiten Burri et al., Europace 2009; 11: 701

52 Aber auch die Telemedizin sollte nur eine Sprache sprechen Medtronic Biotronik St.Jude Medical Boston etc. Gemeinsame telemedizinsche Internet-Plattform Verknüpfung mit Krankenhaus- und Praxisinformationssystem für Archivierung, Arztbriefgenerierung und Abrechnung Hausärzte Internisten Kardiologen Patienten

53 Ausstehende Studien Durch MHH-Rhythmologie initiiert MHH-Rhythmologie nimmt teil Burri et al., Europace 2009; 11: 701

54 Die Telemedizin wird in Zukunft der wesentliche Bestandteil neuer Therapiekonzepte in der Defibrillator und Herzinsuffizienztherapie sein.

55 Entweder du machst dich zu einem Instrument des Wandels oder du wirst von ihm überrollt. J. Sculley, *1939, Topmanager, Apple Inc.

56 Fernabfrage bei Defibrillatorpatienten: aktueller Stellenwert und zukünftige Möglichkeiten TELEHEALTH Prof. Dr. med. Gunnar Klein Leiter Abteilung Rhythmologie & Elektrophysiologie Klinik für Kardiologie & Angiologie Medizinische Hochschule Hannover

57 Bedeutung von nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardien für den plötzlichen Herztod unabhängig von der EF De Sousa et al., E. J Heart Fail. 2008; 1007

58 Bedeutung von nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardien für den plötzlichen Herztod De Sousa et al., E. J Heart Fail. 2008; 1007

59 Zeitaufwand pro Woche durch Remote Monitoring ca. 59min. pro Woche für die Schwester ca. 12min. pro Woche für den Arzt Ricci et al., Europace 2008; 10:

60 Akzeptanz bei Patienten und Ärzten Den Zugang zur Homepage fanden 66% der Ärzte einfach Das Navigieren auf der Internetdatenbank fanden 77% der Ärzte einfach Marzegalli et al. PACE 2008; 13: 1259