ManageMent. Integrierte Versorgung in der Schweiz. von «Care Management» Interview mit Jürg Stahl, Nationalrat und SGK-N-Präsident

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1 Care ManageMent 43 September Juni Die Zeitschrift für Managed Care, Qualität und E-Health Helsana-Modell Integrierte Versorgung in der Schweiz Oliver Orientierungspapier Reich kommentiert des Forum die Ergebnisse Managed der CareOnline-Umfrage von «Care Management» Interview mit Jürg Stahl, Nationalrat und SGK-N-Präsident Ärztenetze Integrierte Versorgung mit Ärztenetzen als Standard Was stellen sich führende Gesundheitspolitiker darunter vor? Schwerpunkt «Managed Care die reizvolle Art zu steuern» Ärztenetze Entscheidende in der französischsprachigen Beeinflussung: Schweiz Eine das Setzen Übersicht vonüber Defaults Managed im Gesundheitswesen Care in der Westschweiz Schwerpunkt «Ärztenetze eine Leistungsschau» Gründung Schwerpunkt von«managed Ärztenetzen Care die reizvolle Art zu steuern» Von Umfassende der Vision Versicherungsdeckung bis zur Realität und regulierter Wettbewerb als Erfolgsrezept Symposium 2008 des Forums Managed Care Ein Schwerpunkt philosophischer «Managed Rückblick Care die reizvolle von Ludwig Art zu steuern» Hasler FMC-Symposium 2009: Die Abstracts der Workshops Die undenglische Projektpräsentationen «Map of Medicine» Der «Lonely Planet» für das Gesundheitswesen Offenlegung von Qualitätsdaten Förderpreis Die Sicht 2008 verschiedener des Forums Managed Akteure Care des Gesundheitswesens Einblick in die Siegerprojekte Ein Umdenken in der Pflege Die Aufgaben und Rollen der Pflegefachpersonen müssen neu definiert werden Offizielles Offizielles Organ Organ ForuM Managed Care Editores Medicorum Helveticorum

2 AKtUELL Forum Managed Care Gesucht: intelligente Kompromisse Orientierungspapier «Integrierte Versorgung in der Schweiz» Managed Care oder integrierte Versorgung wird reihum als Allerheilmittel gegen Kostenwachstum und viele andere Probleme im Gesundheitswesen angepriesen. Dabei werden jedoch die Risiken und Gefahren ausgeblendet. Es ist deshalb wichtig, dass eine breite Diskussion auf allen Ebenen stattfindet. Auch wenn dabei die Gefahr besteht, dass die Etikette «Managed Care» von vielen auch für ihre ideologischen Forderungen instrumentalisiert wird. Der politische Diskurs ist entsprechend konfus: Linke und Rechte wollen die integrierte Versorgung aber selbstverständlich nur in ihrer (ideologischen) Denkart. Es droht die babylonische Sprachverwirrung. Orientierung ist gefragt! Wie sind die unterschiedlichen Modelle und Forderungen einzuordnen? Welche passen zueinander und welche nicht? Für diese und weitere Fragen will das Forum Managed Care (FMC) Unterstützung bieten. Das Orientierungspapier «Integrierte Versorgung in der Schweiz», das der FMC-Vorstand zuhanden der nationalrätlichen Gesundheitskommission erarbeitete, ist ein erster Schritt dazu. Managed Care bezeichnet die Summe aller Steuerungsund Integrationsinstrumente im Gesundheitswesen mit dem Ziel, eine bedürfnisgerechte, qualitätsbasierte und kosteneffektive medizinische Versorgung zu fördern. Der Begriff «Managed Care» wird allerdings kaum mehr benutzt, vielmehr spricht man von «integrierter Versorgung». International ist eine Vielzahl solcher Steuerungs- und Integrationsansätze eingeführt worden, beispielsweise integrierte Organisationsformen (Hausarztmodelle, Ärztenetze, HMO/Gesundheitszentren) oder Integrationsinstrumente (Gatekeeping, Guidelines, Case Management, Disease Management, Demand Management / Telefontriage). Integrierte Versorgung als Versicherungsform Mit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 wurde es möglich, alternative Versicherungsmodelle (AVM) anzubieten. Ausgehend vom Subsidiaritätsprinzip unseres liberalen Staates können seither die Vertragspartner, also Ärzte und Versicherer, solche Modelle entwickeln und anbieten. Heute können Versicherte innerhalb der regulären Krankenversicherung zwischen verschiedenen AVM wählen - häufig auch Managed-Care-Modelle genannt - und sich als Patienten in Ärztenetzen/HMO behandeln und betreuen lassen. Allen AVM gemeinsam ist das Prinzip des Gatekeepings: Die versicherte Person verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Beschwerden immer den gleichen «Eingang» ins Gesundheitswesen zu nehmen. Dies kann der Hausarzt 1 In gewissen Regionen (z.b. im Kanton Thurgau) können Versicherte bereits heute auch einen Spezialisten als primäre Anlaufstelle bezeichnen. sein, ein Gesundheitszentrum (HMO) oder aber ein medizinisches Callcenter. Spezialisierte oder stationäre Behandlungen sind nur nach Überweisung durch den Gatekeeper oder Care Manager möglich («eingeschränkte Arztwahl»). 1 Im Gegenzug erhalten die Versicherten einen Prämienrabatt. Ausgenommen von dieser Verpflichtung sind Notfälle. Sonderregelungen gibt es meist für den Besuch eines Frauen-, Kinder- oder Augenarztes. In gewissen Regionen hat sich bereits über ein Drittel der Versicherten (z.b. Kanton Thurgau) für ein alternatives Versicherungsmodell entschieden. Modelle der Integrierten Versorgung In der Schweiz haben sich verschiedene Modelle der integrierten Versorgung entwickelt: Vertragsmodelle (Ärztenetze, HMO, Medizinische Callcenter): In Ärztenetzen bilden die Hausärzte eine Gruppe, die mit der Krankenkasse einen speziellen Vertrag hat. Darin verpflichten sich die Netze, ihre Ärzte konsequent weiterzubilden. Dies geschieht primär in sogenannten Qualitätszirkeln. Hier treffen sich die Ärztinnen und Ärzte regelmässig, um komplexe Einzelfälle zu besprechen, mögliche Fehlerquellen bei Behandlungen zu ermitteln oder neue Therapien zu bewerten. Weiter verpflichten sich die Netze, die Steuerung systematisch zu kontrollieren. Die Ärztenetze übernehmen als Kollektiv häufig eine finanzielle Mitverantwortung (Budgetmitverantwortung in Form eines Bonus-Malus-Systems oder Capitation-Vertrages). Sie erhalten eine Vergütung für den zusätzlichen Aufwand für die Steuerung und Qualitätsarbeit. Analoge Anforderungen gelten für HMO/Gesundheitszentren. Die meisten von ihnen gehören Krankenversicherern,

3 AKtUELL Charakteristiken eines Ärztenetzes (angelehnt an die Definition von med-swiss.net) Ärztebasiert: Werden von Leistungserbringern gebildet und dienen der Gesundheitsversorgung Verbindlichkeit: Vertraglich geregelte Zusammenarbeit unter sich, mit netzfremden Leistungserbringern und Kostenträgern Einheitliche Philosophie: Handeln auf der Basis von vereinbarten Behandlungsprozessen, unternehmerischen Organisationsstrukturen und einer gemeinsamen Betreuungskultur Care Management: Steuern die Gesundheitsleistungen so weit wie möglich aus einer Hand Bedürfnisorientiert: Richten sich konsequent auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten aus Qualitätsorientiert: Setzen sich für eine hohe Versorgungsqualität ein Kostenbewusst: Gehen mit den vorhandenen Mitteln haushälterisch um und die Ärzte sind angestellt. Die übrigen sind im Besitz der Ärzte, die dort arbeiten. In der Schweiz gibt es rund 90 Ärztenetze und HMO. Knapp die Hälfte aller Grundversorgerinnen und Grundversorger engagieren sich in Ärztenetzen. Zwei von drei solcher Netze haben mit den Krankenversicherern eine Budgetmitverantwortung vereinbart. Bei Modellen mit einem medizinischen Callcenter haben die Versicherten die Pflicht, sich bei jedem Gesundheitsproblem zuerst telefonisch beraten zu lassen. Dabei geben Fachpersonen Auskünfte und Verhaltensempfehlungen ab oder aber sie weisen die Patienten an einen Arzt oder ein Spital weiter. Bei diesen Modellen besteht ein spezieller Vertrag zwischen Versicherer und Callcenter. Die Steuerung ist eher punktuell und beschränkt sich heute in der Regel auf das Telefonat. Weitergehende Behandlungs- und Betreuungsangebote für bestimmte Patienten durch die Telemedizin sind aber möglich und werden teilweise auch angeboten. Nicht-Vertragsmodelle (Listenmodelle, Lightmodelle) kennen keine besondere vertragliche Regelung zwischen Versicherern und Ärzten. Diese Modelle sind Versicherungsprodukte, bei denen die Versicherer Leistungserbringerlisten definieren, weshalb sie auch «Listenmodelle» genannt werden. Die Listenmodelle basieren ebenfalls auf der eingeschränkten Wahl des Leistungserbringers. Sie sind aus folgenden Gründen umstritten: - Ärztenetze und Ärzte bezeichnen Listenmodelle wegen der fehlenden vertraglichen Partnerschaft auch als Pseudo- oder Lightmodelle. Strittige Punkte sind die von den Versicherern definierten Leistungserbringerlisten sowie die fehlende Verbindlichkeit; dadurch werde nur der Risikoselektion Vorschub geleistet und die Entwicklung von integrierter Versorgung stark behindert. - Versicherer sind überzeugt, dass Listenmodelle in Regionen ohne Vertragsmodelle (Ärztenetze / HMO) sinnvoll sind und als Möglichkeit zur Kosteneinsparung angeboten werden sollen. Das Verhalten der Versicherten soll daher auch in diesen Modellen belohnt werden. Dass Listenmodelle die Entwicklung der integrierten Versorgung behindern, bestreiten die Versicherer aufgrund des zunehmenden Marktanteils aller AVM. Integrierte Modelle in Entwicklung Das zentrale Steuerungsinstrument der heutigen Modelle ist das Gatekeeping. Durch die Koordination der Überweisungen an spezialisierte bzw. stationäre Betreuende sollen die Gatekeeper Doppelspurigkeiten und unnötige Behandlungen vermeiden. Das funktioniert bei Bagatellerkrankungen und gewissen Krankheiten einwandfrei. Integrierte Versorgung und Steuerung machen vor allem dort Sinn, wo viele und unterschiedlichste Behandlungen und/oder Betreuungen aufeinander abgestimmt und koordiniert werden sollten. Dies ist insbesondere bei komplexen,chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuung der Fall. Hier verspricht eine integrierte Versorgung die Optimierung der Behandlungsqualität, die Gewährleistung der Versorgungssicherheit und die Steigerung der Kosteneffektivität. Gerade diese Patientinnen und Patienten sollten Anreize haben, dass sie von einer integrierten Versorgung angezogen werden. Deshalb wären hier neben Prämienrabatten auch Reduktionen der Kostenbeteiligung als Anreiz sinnvoll. Integrierte Versorgung aus Sicht der wichtigsten Akteure Angesichts der unterschiedlichen Funktionen und Interessen der Akteure darf es nicht erstaunen, dass auch deren Vorstellungen an (gesetzliche) Grundlagen und Anreize zu Weiterentwicklungen in Teilaspekten (noch) gegensätzlich sind. Die Positionen dazu: Sicht der Ärztenetze Grundlage der Ärztenetze ist ein Vertrag zwischen Versicherern und dem Ärzte-/Versorgungsnetz (Gruppe von Leistungserbringern); Verträge mit einzelnen Ärzten sollten die Ausnahme sein. In einem Vertrag mit einem Netzwerk sind die Modalitäten der Zusammen-

4 AKtUELL arbeit, das Leistungsangebot (eine allfällige Übernahme von Nichtpflichtleistungen) und dessen Vergütung geregelt. Zudem werden eine Budgetmitverantwortung, eine Risikobeteiligung sowie Qualitätssicherungsmassnahmen und deren Vergütung festgelegt. Im Ärztenetz erzielte Einsparungen (inkl. logistische Einsparungen) sollen im System des Versorgungsvertrags verbleiben. Versicherte in integrierten Modellen sollen gegenüber konventionell Versicherten finanziell begünstigt werden. In den Ärztenetzen ist ein Betreuungsarzt oder ein ärztlich geführtes Betreuungsteam erste Anlaufstelle für den Patienten. Diese koordinieren alle notwendigen Abklärungen und Behandlungen und stellen die Beziehungen und Koordination der an der Behandlung des Patienten beteiligten Leistungserbringer sicher. Die Ärztenetze organisieren sich autonom. Das Netzwerk regelt die Zusammenarbeit mit Spezialisten und weiteren Leistungserbringern, namentlich den Spitälern. Die Ärztenetze definieren und unterhalten ein Qualitätskonzept mit entsprechenden Qualitätsindikatoren und weisen die erreichten Ergebnisse aus. Versicherte und Leistungserbringer sollen den Beitritt in ein Modell der integrierten Versorgung bzw. ein Ärztenetz frei wählen können. Dies gilt auch für den Austritt. Längerfristige Verträge für Versicherte (länger als ein Jahr) sollen möglich sein. Versicherte in integrierten Modellen sollen gegenüber konventionell Versicherten finanziell begünstigt werden (Prämienrabatte, differenzierter Selbstbehalt). Sicht der Versicherer Bei alternativen Versicherungsmodellen entscheiden sich die Versicherten freiwillig, die Wahl der Leistungserbringer einzuschränken. Dadurch werden eine bessere Koordination der Behandlung und nachgewiesenermassen tiefere Behandlungskosten möglich. Die tieferen Kosten sollen in Form von tieferen Prämien und eventuell tieferen Selbstbehalten an die Versicherten weitergegeben werden. Die Ärztenetze sollen dabei Budgetverantwortung übernehmen und eine Vergütung für die Steuerung erhalten. Die bestehenden gesetzlichen Regelungen ermöglichen eine grosse Vielfalt alternativer Versicherungsmodelle. Diese soll nicht eingeschränkt werden. Leistungserbringer und Versicherer können besondere Modelle frei vereinbaren und auf die jeweiligen Gegebenheiten und Bedürfnisse der Versicherten ausrichten. Insbesondere ist auf einen speziellen Vertragszwang zu verzichten, da dieser Flexibilität, Einsparpotential und geografische Ausdehnung hemmt. Zudem sollten Mehrjahresverträge und Aufnahme von Nichtpflichtleistungen möglich sein. Ein differenzierterer Risikoausgleich vermindert Risikoselektion durch die Versicherer (beispielsweise durch Billigkassen) und fördert integrierte Versorgung mit Blick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit. Ob der ab 2012 geplante verfeinerte Risikoausgleich deshalb noch weiterentwickelt werden soll, muss aufgrund zu erarbeitender wissenschaftlicher Grundlagen entschieden werden. Die Palette der möglichen Anreize soll derart erweitert werden, dass integrierte Versorgung bzw. alternative Versicherungsmodelle für kranke Versicherte attraktiver werden. Das heisst, neben Prämienrabatten sind auch differenzierte Kostenbeteiligungen (differenzierter Selbstbehalt) möglich. Sicht der Patienten Die bisherigen Erfahrungen mit den alternativen Versicherungsmodellen zeigen, dass Wahlmöglichkeiten für Versicherte und Patienten bedeutsam sind. Versicherte und Patienten sollen deshalb innerhalb der Grundversicherung zwischen «gesteuerten Modellen» und «Modellen ohne Steuerung» wählen können. Modelle und Versicherungsprodukte der integrierten Versorgung dürfen sich nicht nur durch die nachgewiesenermassen tieferen Behandlungskosten legitimieren. Modelle und Versicherungsprodukte der integrierten Versorgung dürfen sich nicht nur durch die nachgewiesenermassen tieferen Behandlungskosten legitimieren. Eine bessere Koordination und Steuerung der Behandlung muss sich im Vergleich zu einer «ungesteuerten Behandlung» auch durch höhere Qualität ausweisen. Dafür sind geeignete Methoden und Massnahmen zu erarbeiten. Für Patienten entscheidend sind das Gesamtresultat (Outcome) und die Sicherheit von Behandlung und Betreuung. Deshalb sollen Anreize entwickelt werden, welche (integrierte) Leistungserbringer motivieren, Outcome- und Performance-Daten konsequent und kontinuierlich zu erheben und auch für Patienten zugänglich zu machen.

5 AKtUELL Synthese: Voraussetzungen für intelligente Kompromisse Unter den Akteuren besteht grundsätzlicher Konsens, dass integrierte Versorgung durch eine verbindliche Koordination und Steuerung sowohl ein besseres Kosten- Nutzen-Verhältnis als auch eine höhere Qualität der Behandlung ermöglichen; Kosteneffektivität und Qualitätsoptimierung vor allem dort zu erwarten sind, wo verbindliche Regeln zu Koordination und Steuerung zwischen Leistungserbringenden und Versicherern vertraglich vereinbart sind; integrierte Versorgung zukünftig vor allem bei komplexen, chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuten bedeutsam sein wird; integrierte Versorgung den elektronischen Zugang und Austausch der Patienteninformationen entlang der Behandlungskette im jeweiligen Betreuungsteam durch den datenschutzkonformen Einsatz von E-Health fördert; im Rahmen der Verträge zwischen Versicherern und Ärztenetzen eine selektive Lockerung des Vertragszwangs bereits heute existiert und sinnvoll ist; höhere Kosteneffektivität und Qualitätsoptimierung allen Beteiligten nützen: den Leistungserbringenden, den Versicherern und den Patienten; Versicherte mit alternativen Versicherungsmodellen finanziell begünstigt werden sollen (Prämienrabatte, differenzierte Selbstbehalte); Versorgungs- und Behandlungsqualität (Outcome, Performance) verstärkt evaluiert und zugänglich gemacht werden sollen; Versicherte in der Wahl ihres Versicherungsprodukts und Leistungserbringende in der Wahl ihres Versorgungsmodells frei sein sollen; die ab 2012 geltende Verfeinerung des Risikoausgleichs richtig ist und allenfalls weiterzuentwickeln ist. Ein grundsätzlicher Konsens ist noch zu finden bezüglich der Nicht-Vertrags- bzw. Listenmodelle: Die Versicherer wollen sie uneingeschränkt anbieten können, die Ärzte lehnen das ab. Dabei ist folgender Kompromiss denkbar: Versicherer bieten nur dort Listenmodelle an, wo keine Vertragsmodelle möglich sind. Bei Vertragsmodellen gilt das Tariffestsetzungsverfahren nach KVG, falls sich die Partner nicht einigen können. Während des Festsetzungsverfahrens werden die AVM unverändert weitergeführt. Dadurch soll wie bei der konventionellen Grundversicherung verhindert werden, dass die betroffenen Versicherten Nachteile in Kauf nehmen müssen, wenn sich die Tarifpartner nicht einigen können. Integrierte Versorgungsmodelle können nicht von einem Partner des Gesundheitswesens alleine vorgeschlagen und ausgearbeitet werden. Intelligente Kompromisse können nur im Dialog der Partner entwickelt und entscheidungsreif vorbereitet werden. Deshalb braucht es einen Runden Tisch mit interessierten Teilnehmenden: Patienten, Politik (Bund und Kantone), Versicherer, Ärztenetzwerke und Ärzteschaft. Korrespondenz: Forum Managed Care Pflanzschulstrasse Winterthur info@fmc.ch

6 «BEIM wort GENOMMEN» Interview mit Jürg Stahl, SVP-Nationalrat und Präsident der Gesundheitskommission Integrierte Versorgung mit Ärztenetzen «Intelligente Kompromisse» fordert das Forum Managed Care in seinem Orientierungspapier zuhanden der nationalrätlichen Gesundheitskommission (Artikel in diesem Heft). Jürg Stahl, Präsident dieser Kommission und GL-Mitglied der Groupe Mutuel, sieht in der integrierten Versorgung unter Einbezug von Ärztenetzen eine solche Lösung. Und er ist überzeugt, dass der Leidensdruck bei den wichtigsten Gruppierungen im Gesundheitswesen inzwischen gross genug ist, um das System substanziell zu verändern. Die Aussicht auf eine Prämienerhöhung von 10 bis 15 Prozent habe dem Hintersten und Letzten klar gemacht: «Houston, we have a problem!» Care Management: Herr Stahl, Managed Care steht auf der gesundheitspolitischen Agenda derzeit weit oben: Die GDK hat eine Offensive gestartet und Nationalrätin Ruth Humbel fordert in der NZZ einen «Paradigmenwechsel zur integrierten Gesundheitsversorgung als ordentlichem Grundversicherungsmodell». Was verstehen Sie unter Managed Care? Jürg Stahl: Managed Care bedeutet für mich die Optimierung der Behandlungskette, indem verschiedene berufliche Disziplinen mit verschiedenen Erfahrungs- und Die integrierte Versorgung unter Einbezug von Ärztenetzen sollte zum Standard werden. Wer die volle Freiheit möchte, zahlt einen höheren Preis. Wissenshintergründen zusammengeführt werden. Leider ist der Begriff Managed Care inzwischen etwas abgedroschen und lässt sich leicht instrumentalisieren, weil viele etwas anderes darunter verstehen. Deshalb bevorzuge ich die Bezeichnung «integrierte Versorgung». Zahlreiche Exponenten der Schweizer Managed-Care-Szene kritisieren, die Krankenversicherer würden alternative Versicherungsmodelle wie Hausarzt, HMO oder Ärztelisten primär zur Risikoselektion nutzen. Was halten Sie entgegen? Tatsache ist, dass unser heutiges System Fehlanreize enthält: Prämienrabatte, die zudem im voraus gewährt werden, sind für junge Gesunde interessant. Krankenversicherer wiederum können damit Neukunden gewinnen, die kaum Leistungen beanspruchen. Obwohl eigentlich allen klar ist, dass die kostenintensiven Patienten in solche Modelle sollten. Das heisst: Das System versagt, nicht ein einzelner Stakeholder. Folglich müssten Sie Ruth Humbel beipflichten, die einen «Paradigmenwechsel zur integrierten Gesundheitsversorgung als ordentlichem Grundversicherungsmodell» fordert? Ja, das tue ich auch. Die integrierte Jürg Stahl Versorgung unter Einbezug von Ärztenetzensollte zum Standard werden. Wer die volle Freiheit möchte, zahlt einen höheren Preis. Das sagt ausgerechnet jemand, für dessen Partei die Freiheit des Einzelnen das höchste Gut ist. Das schliesst sich nicht aus. Wir kehren einfach die Anreize um: Statt dass wir einen Rabatt gewähren für die Einschränkung der Freiheit, verlangen wir einen Aufpreis für die volle Freiheit. Zudem sind im Gesundheitswesen wo kein wirklicher Markt besteht die Freiheiten von vornherein beschränkt. Und die Leute wollen, zumindest in der Grundversicherung, ein Mindestmass an Regulierung. Es spricht vieles dafür, dass die integrierte Versorgung streng reguliert wird, wenn sie tatsächlich zum Standard werden sollte. Das ist kaum in Ihrem Sinne? Im Moment ist es viel zu früh, um dies abschätzen zu können. Ich kann Ihnen aber versichern, mich dort für wettbewerbliche Elemente einzusetzen, wo es Sinn macht. Ärztenetzte zum Beispiel sollten die Möglichkeit haben, sich zu differenzieren: bezüglich Zielgruppe, Angebot, Spezialitäten, Qualitätsmanagement usw. Die integrierte Versorgung zielt primär auf Menschen mit chronischen Erkrankungen ab also jene Kunden, die die Versicherer am wenigsten gerne haben. Wie wappnet sich die Groupe Mutuel gegen den Ansturm der chronisch Kranken? Vorsicht, die chronisch kranken Menschen sind nicht die einzigen, die überdurchschnittlich Kosten verursachen. Doch davon abgesehen: Bei einem solchen Paradigmenwechsel braucht es neue, intelligente Lösungen, zum Beispiel einen eigenständigen Patientenpool oder innovative

7 «BEIM wort GENOMMEN» Formen der Zusammenarbeit mit Ärztenetzen inklusive neuer Vergütungsmodelle. Ich glaube nicht, dass Kassen, die solche Kooperationen entwickeln, von Patienten überschwemmt werden. Im Gegenteil, sie würden möglichen Neumitgliedern signalisieren: «Wir sind nicht nur für junge Gesunde da, sondern bieten auch beim Auftreten von Krankheiten erstklassige Leistungen und sind verlässliche Partner.» Beim propagierten Paradigmenwechsel braucht es neue, intelligente Lösungen, zum Beispiel einen eigenständigen Patientenpool oder innovative Formen der Zusammenarbeit mit Ärztenetzen inklusive neuer Vergütungsmodelle. Damit die integrierteversorgung wirklich greift, müssen nach Meinung vieler Fachleute die Listenmodelle und die Billigkassen stark eingeschränkt, wenn nicht gar verboten werden. Keine guten Aussichten für die Groupe Mutuel? Die Groupe Mutuel ist keine Billigkasse, sondern ein Kassenverbund. Wir haben noch nie eine neue Kasse gegründet, um tiefere Prämien anbieten zu können. Alle 14 Kassen der Groupe Mutuel haben eine Geschichte und folglich auch alte, kranke und kostenintensive Mitglieder. Wichtig ist hier, dass kein isolierter Entscheid getroffen wird. Wenn die integrierte Versorgung zum Basismodell wird, braucht es ein Gesamtkonzept. Dazu können auch Eingriffe in die Kassenlandschaft gehören, zum Beispiel in Form einer Mindestgrösse, damit eine ausgewogene Risikoverteilung möglich ist. Wichtige Dossiers der KVG-Revision sind seit Jahren blockiert oder scheitern in den Schlussabstimmungen. Ist der Leidensdruck nun hoch genug, dass sich im Dreieck Managed Care Vertragszwang Zulassungsstopp etwas Substantielles bewegt? Ja. Die Aussicht auf eine Prämienerhöhung von 10 bis 15 Prozent hat dem Hintersten und Letzten klargemacht: «Houston, we have a problem.» In den vergangenen sechs Monaten sind die wichtigsten Gruppierungen des Gesundheitswesens mehr zusammengerückt als in den fünf Jahren davor, und die gegenseitigen Schuldzuweisungen haben deutlich abgenommen. Eine Ausnahme bildet einzig der FMH-Präsident, Herr de Haller, welcher immer noch glaubt, er selber müsse keinen Beitrag leisten! Korrespondenz: Jürg Stahl Groupe Mutuel SA Birchstrasse 117 Postfach Zürich nationalrat@juergstahl.ch Interview: Urs Zanoni

8 Peter Berchtold zum Thema des FMC-Symposiums 2009 Managed Care die reizvolle Art zu steuern Sinnvolle Anreize jenseits von Manipulation, Unterlassung und anderen Nebenwirkungen Kein gesellschaftlicher Bereich kommt heute ohne Steuerung aus: In Industrie und Handel zum Beispiel vertrauen wir wettbewerblicher Steuerung, im Bildungsbereich eher staatlicher Regulierung. Und im Gesundheitswesen? Hier herrscht traditionsgemäss professionelle und institutionelle Autonomie, häufig zum Leidwesen der Krankenkassen und kantonalen Behörden. Diese Autonomie macht Sinn bei der Behandlung des einzelnen Patienten, denn nur so können dessen Beschwerden gezielt angegangen und Präferenzen angemessen berücksichtigt werden. Die professionelle Autonomie macht aber weniger Sinn, wenn es um die Steuerung der Patientenströme, die Gewährleistung der Versorgungssicherheit oder die Spitalplanung geht. Folglich stellt sich die Frage, wie und mit welchen Konzepten die Gesundheitsversorgung einerseits wirkungsvoll, anderseits nebenwirkungsarm gesteuert werden kann. Im Wissen, dass wie überall in der Medizin neben den erwünschten Wirkungen auch unerwünschte zu erwarten sind. Man denke zum Beispiel an die vielen offenen Fragen rund um die Einführung der DRG. Im schlechtesten Fall haben Steuerungsversuche sogar nur Nebenwirkungen wie beim immer wieder verlängerten ärztlichen Zulassungsstopp. Steuern im komplexen Feld der Gesundheitsversorgung ist eine Gratwanderung zwischen (ökonomischem) Wunschdenken und (medizinischer) Realität. «Systematisierung der Behandlungen» und «Pauschalierung der Vergütungen» sind heute die beiden wichtigsten Steuerungsgrundsätze. Und gerade hier wird ersichtlich, wie rasch Steuerung und Anreize bei zu hoher Dosis oder falscher Verabreichung die Immunsysteme im Kerngeschäft, das heisst die Abwehrkräfte von Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden, aktivieren können. Und wie überall in der Natur gilt: Gegen heftige Immunabwehr ist kein Kraut gewachsen. Das Symposium 2009 befasst sich mit der Suche nach sinnvollen Anreizen jenseits von Manipulation, Unterlassung und anderen Nebenwirkungen. In einem disziplinübergreifenden Dialog werden Expertinnen und Experten aus dem In- und Ausland neue Impulse, Modelle, Lösungsansätze und Erfahrungen präsentieren und diskutieren. Am Nachmittag bieten Ihnen interaktive Workshops Gelegenheit, Ihre eigenen Konzepte und Erfahrungen einem interessierten Fachpublikum zur Diskussion zu Peter Berchtold stellen. Parallel dazu bieten verschiedene Präsentationen einen Überblick über aktuelle Projekte in der Schweiz. In den Educational Workshops vermitteln Fachpersonen Basiskenntnisse und Erfahrungen zu Managed Care. Schliesslich vergibt das Forum Managed Care zum dritten Mal den Förderpreis für ein innovatives Projekt in der integrierten Versorgung. Wir wünschen Ihnen einen erkenntnisreichentag und die Einsicht, dass Steuerung im Gesundheitswesen äusserst reizvoll sein kann. Korrespondenz: PD Dr. med. Peter Berchtold Freiburgstrasse Bern Das detaillierte Programm des FMC-Symposiums 2009 finden Sie in diesem Heft.

9 ScHWErpUnKt «MAnAGED care DIE reizvolle Art ZU StEUErn» Odette Wegwarth Entscheidende Beeinflussung Das Setzen von Defaults durch Institutionen kann auch im Gesundheitswesen richtungweisend sein Viele Entscheidungen im Alltag möchte man möglichst ohne grossen Aufwand fällen. Häufig fehlt einem Zeit und Motivation, sich vertieft mit einer Materie zu befassen und Alternativen zu prüfen. Bei der Wahl werden deshalb Vorgaben von Institutionen als hilfreich erachtet und oftmals auch unkritisch übernommen. Ein Umstand, den man sich auch im Hinblick auf Einsparungen im Gesundheitswesen zunutze machen kann. Seit 1995 verstarben knapp Menschen in den USA, während sie auf eine Organspende warteten. Obwohl die Mehrheit der Amerikaner angibt, die Organspende zu befürworten, haben letztlich nur 28% einen Spendenpass. In Frankreich sind dagegen unglaubliche 99,9% der Einwohner potentielle Spender [1]. Wie kann das sein? Was hält Amerikaner im Gegensatz zu Franzosen davon ab, potentielle Spender und damit Lebensretter zu werden? Eine mögliche Erklärung könnten kulturelle Unterschiede sein. Vielleicht sind Amerikaner schlicht mehr besorgt, dass ihr Arzt sie als potentielle Organspender im Ernstfall nicht adäquat behandelt oder sie schneller aufgibt, wie in zahlreichen Filmen und Schundromanen suggeriert wird. Warum findet sich dann aber derselbe Unterschied zwischen Deutschland (12% Organspendende) und Österreich mit ebenfalls 99,9%? Die kulturellen Unterschiede scheinen hier minimal, teilen Deutsche und Österreicher doch dieselbe Sprache und sind enge Nachbarn. In dertat ist etwas Mächtigeres am Werk. Etwas, das stärker ist als kulturelle Stereotype oder individuelle Präferenzen: die sogenannte Default-Heuristik. Diese besagt, den Default einer Situation schlichtweg unverändert zu lassen [2]. Wie erklärt diese Heuristik, weshalb es in Deutschland und in den USA so wenige, in Frankreich und Österreich aber auffallend viele Spenderinnen und Spender gibt? In Ländern wie den USA und Deutschland ist es gesetzlicher Default, dass niemand ein Organspender ist, solange er sich nicht aktiv dafür durch eine Registrierung entscheidet («Opt-in-Situation»). In Ländern wie Frankreich und Österreich dagegen ist jeder von Geburt an ein potentieller Organspender, solange er sich nicht aktiv dagegen entscheidet («Opt-out-Situation»). Im Grunde also zeigen die Bewohnerinnen und Bewohner dieser Länder das gleiche Verhalten, sie halten sich schlicht an die Vorgabe den Default. Die Konsequenzen sind jedoch grundverschieden, da die rechtlichen Defaults von Land zu Land variieren. Würde diese Entscheidung von einer individuellen Präferenz geleitet sein, sollten solche Unterschiede nicht existieren, ist es doch nicht besonders zeitaufwendig, sich entweder für oder gegen die potentielle Organspende zu entscheiden. Default-Heuristik im Alltag Eine mögliche Erklärung, warum die Default-Heuristik so mächtig ist, dass sie Einstellungen und Präferenzen Odette Wegwarth lahmlegt, könnte sein, dass ein existierender Default wie eine gute Empfehlung erscheint, ganz nach dem Prinzip, dass das, was die Mehrzahl der Menschen tut, so verkehrt nicht sein kann. Und die Anwendung dieser Heuristik scheint sich nicht nur auf moralische Entscheidungen wie Organspenden zu beschränken. Die US-Bundesstaaten Pennsylvania und New Jersey beispielsweise offerieren ihren Autofahrern die Auswahl zwischen zwei Versicherungen: einer teureren mit unbeschränkten Klagemöglichkeiten und einer preiswerteren mit eingeschränkten Klagemöglichkeiten [3]. Die unbeschränkte Variante ist Default in Pennsylvania, die preiswertere Alternative dagegen Default in New Jersey. Wenn Autofahrer klare Präferenzen hinsichtlich ihrer Klagemöglichkeiten hätten, sollten diese Defaults keinen signifikanten Einfluss auf die Wahl der entsprechenden Versicherung haben. Die Realität zeigt jedoch ein anderes Bild: 79% der Autofahrer in Pennsylvania haben die unbeschränkte Versicherungsoption verglichen mit 30% in New Jersey. Dabei wird geschätzt, dass verglichen mit den Autofahrern in New Jersey jene in Pennsylvania jedes Jahr rund 450 Millionen US-Dollar mehr für diese unbeschränkte Option aufbringen müssen. Das Setzen eines Defaults durch Institutionen kann demnach einen enormen Einfluss auf das ökonomische und moralische Verhalten der Bevölkerung haben. Duale Modelle für Krankenversicherungen Das letztgenannte Beispiel weist Parallelen zur Gesundheitsreform auf, die im letzten Jahr in der Schweiz diskutiert wurde. Das dabei vorgeschlagene duale Versicherungsmodel in der Krankenversicherung wurde im Dezember 2008 von der Kommission für soziale Sicherheit

10 ScHWErpUnKt «MAnAGED care DIE reizvolle Art ZU StEUErn» und Gesundheit (SGK) des Ständerates in der Schlussabstimmung knapp abgelehnt. Die Menschen hätten sich, analog der in New Jersey und Pennsylvania angebotenen Auswahl, zwischen einem teuren Modell mit freier Arztwahl und Vertragszwang und einem preiswerteren Modell mit eingeschränkter Arztwahl und gelockerten Vertragszwang entscheiden können. Es ist in diesem Zusammenhang interessant, dass den Schweizerinnen und Schweizern bereits seit vielen Jahren beide Varianten zur Auswahl stehen, mit der teuren Variante 1 als «automatischer» Default. Die preiswertere Variante 2 ist lediglich die Alternative, für die sich die Bürgerinnen und Bürger aktiv entscheiden und Extraaufwand betreiben müssten. Die vorangegangen Beispiele verdeutlichen, dass die derzeitige Situation nicht die gleichen Konsequenzen im Versichertenverhalten zur Folge hat, wie es eine Situation hätte, in der beide Varianten einen «Default» darstellen würden. Andererseits setzt die letztere Situation den simplifizierenden Mechanismus der Default-Heuristik natürlich ausser Kraft, da es im eigentlichen Sinne keinen Default mehr gibt, der einfach unverändert und passiv befolgt werden kann, sondern eine aktive Wahl zwischen zwei gleichwertigen Alternativen erfordert. Daraus würde resultieren, dass sich die Versicherten in der Schweiz bewusst der Entscheidung zu stellen hätten, was ihnen an einer Krankenversicherung wirklich wichtig ist. Das duale Versicherungsmodell würde von den Schweizerinnen und Schweizern demnach ein hohes Mass an Selbstverantwortung für die eigene Gesundheit erfordern. Kritikerinnen und Kritiker eines solchen Ansatzes vertreten jedoch die Meinung, dass eine Entscheidung von dieser Tragweite nicht in Patientenhand gehört, da für einen Versicherten heute schwer abschätzbar ist, welche Versicherungsbedürfnisse er unter Umständen in einigen Jahren haben könnte. Das ist sicherlich ein Argument, das auch für andere Versicherungen gelten könnte, im Falle der Gesundheit kommen aber ethische Aspekte besonders zum Tragen. Soll ein solcher Schritt also nicht nur dem strapazierten Gesundheitsbudget, sondern auch dem Patienten selbst zuträglich sein, ist die Sicherstellung einer umfassenden und transparenten Aufklärung über die Vorund Nachteile der jeweiligen Option wiederum eine Verantwortung, der sich die Schweizerischen Gesundheitsinstitutionen zu stellen hätten. lebenserwartung als Indikator Denkbar wäre natürlich auch, dass die derzeitige Alternativversicherung (Variante 2) zum Default und der derzeitige Default (Variante 1) zur Alternative erklärt wird. Was hätte das für Konsequenzen? Um diese Frage zu beantworten, wäre ein Vergleich beider Modelle nötig. Dieser ist aufgrund der Komplexität von Gesundheitsmodellen allerdings sehr schwierig. Die WHO hat in ihrem Weltgesundheitsbericht 2000 jedoch einen ersten Beitrag zur Definition und Quantifizierung geleistet und hat «Gesundheit», «Zugang zu bedarfsgerechtentechnologien und Versorgung», «Bevölkerungs- und Patientenorientierung» sowie «faire und nachhaltige Finanzierung» als Zielgrössen definiert. Dazu kommen Verteilungsgesichtspunkte bei Gesundheit, Zugang (Equity) und Effizienz. Wissenschaftlich unbestritten ist derzeit allerdings, dass der Versuch, alle diese verschiedenen Ziele in einem gewichteten Index zu vereinigen, (noch) nicht funktioniert [4]. Exemplarisch können jedoch zwei der Dimensionen herangezogen werden: Gesundheit und Verteilungsgerechtigkeit. Da in der Schweiz das vorherrschende Gesundheitsmodell die Variante 1 ist, und die Variante 2 Ähnlichkeiten beispielsweise mit dem britischen Gesundheitssystem trägt, lassen Sie uns diese beiden Länder hinsichtlich der genannten Dimensionen betrachten. Für die Dimension «Gesundheit» ist die Lebenserwartung der am leichtesten verfügbare Indikator, auch wenn er nicht unbedingt der spezifischste ist [4]. In beiden Ländern ist die Lebenserwartung bei Geburt zwischen 1980 bis 2005 um rund fünf Jahre kontinuierlich angestiegen. Hinsichtlich der «Verteilungsgerechtigkeit», die anhand des Anteils an Haushalten, die einen inakzeptabel hohen Teil ihres Einkommens für Gesundheit aufbringen müssen, bestimmt werden kann, schneidet Grossbritannien, neben Dänemark und Schweden, im europäischen Vergleich am besten ab, während die Schweiz vor Griechenland und Portugal hinten liegt [4]. Bezogen auf eine Verschiebung des Defaults hin zur Variante 2 liesse sich demnach zumindest schlussfolgern, dass die Schweizerinnen und Schweizer mit einer Veränderung des Defaults nichts an Lebenserwartung zu verlieren, aber an Verteilungsgerechtigkeit zu gewinnen hätten. Korrespondenz: Dr. Odette Wegwarth, c/o Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, Lentzeallee 94, Berlin wegwarth@mpib-berlin.mpg.de literatur 1 Johnson EJ, Goldstein DG. Do defaults save lives? Science. 2003;302: Gigerenzer G. Gut feelings: The intelligence of the unconscious. New York: Viking; Johnson EJ, Hershey J, Meszaros J, Kunreuther H. Framing, probability distortions, and insurance decisions. Journal of Risk and Uncertainty. 1993;7: Busse R. Europäische Gesundheitssysteme Grundfragen und Vergleich. Die Volkswirtschaft. 2006(12):10-13.

11 ScHWERPUnKt «MAnAgED care DIE REIzVOLLE ARt zu StEUERn» Peter Berchtold, Robert E. Leu Auf bewährte Systeme setzen Umfassende Versicherungsdeckung und regulierter Wettbewerb als Erfolgsrezept Die Krankenversicherungssysteme in Holland und der Schweiz sind vergleichbar. In beiden Ländern kennt man eine Kombination von individueller Versicherungspflicht und öffentlicher Aufsicht über den Krankenversicherungsmarkt. Die Modelle sind erfolgreich etabliert und schneiden auch im europäischen Vergleich gut ab. Ein detaillierter Ländervergleich liefert interessante Ansätze für künftige Optimierungen auf einer soliden Basis. Die Frage, welche Finanzierungssysteme für eine umfassende Gesundheitsversorgung passend sind, beschäftigt die Politik weltweit: In der Vergangenheit lag in den industrialisierten Ländern das Interesse eher bei Einheitskassenmodellen (Kanada, Frankreich) bzw. bei staatlichen Modellen. In neuerer Zeit stehen eher Länder im Fokus des Interesses, die eine umfassende Gesundheitsversorgung für alle mit privaten Versicherungen und reguliertem Wettbewerb kombinieren. Das Schweizer und das niederländische System der Krankenversicherung zeichnen sich grundsätzlich durch eine Kombination von individueller Versicherungspflicht und öffentlicher Aufsicht über den Krankenversicherungsmarkt aus. Eine Betrachtung der jeweiligen Unterschiede und Analogien bzw. deren Auswirkungen in den beiden Ländern vermitteln interessante Einblicke, wie die drei zentralen Ziele aller Gesundheitssysteme umfassende Gesundheitsversorgung, Versorgungsqualität und Patientensicherheit sowie Kosteneffektivität optimiert werden können. Umfassender Leistungskatalog Die umfassende Versicherungsdeckung basiert in der Schweiz seit 1996 und in den Niederlanden seit 2006 auf einer gesetzlichen Verordnung, die alle Bürgerinnen und Bürger verpflichtet, eine obligatorische Krankenversicherung abzuschliessen. Entsprechend tief ist in beiden Ländern der Prozentsatz der Nichtversicherten: rund 1,5% in den Niederlanden und unter 1% in der Schweiz. Versicherern und Politikern Sorge bereiten jene rund 1,5% der Versicherten Tendenz steigend -, welche ihre Versicherungsprämien nicht zeitgerecht oder gar nicht bezahlen können. Sowohl die Niederlande wie die Schweiz subventionieren Krankenkassenprämien von tiefen Einkommen durch die öffentliche Hand. Etwa 40% der Haushalte beziehen solche Unterstützungszahlungen. Der Grossteil der Bevölkerung in der Schweiz und in den Niederlanden leistet sich eine Zusatzversicherung. Diese wird häufig bei denselben Krankenkassen bzw. -versicherern abgeschlossen, von welchen auch die Grundversicherung bezogen wird. Im Bereich der Zusatzversicherungen sind die Versicherer weniger (Niederlande) bzw. keinen (Schweiz) Auflagen bezüglich Risikobemessung unterworfen. Dieser Umstand hat weitreichende und komplexe Auswirkungen Peter Berchtold auf den Wettbewerb zwischen den Versicherern und das Wechselverhalten der Versicherten. In beiden Ländern ist der Leistungskatalog der obligatorischen Grundversicherung bezüglich Akutversorgung - d. h. Arztbesuche, Spitalaufenthalte, diagnostische Massnahmen, kassenpflichtige Medikamente usw. - umfassend. Kennzeichen der beiden Sozialversicherungssysteme ist, dass die obligatorische Grundversicherung die gesamte Population Arbeitende, Ältere, Gesunde und Kranke in Robert E. Leu einem Finanzierungspool vereint. Den Versicherern in beiden Ländern ist es untersagt, Versicherungsanträge zurückzuweisen oder abzulehnen. Ebenfalls verboten ist eine morbiditätsabhängige Prämiengestaltung. Unterschiedlich in beiden Ländern sind die von den Versicherten zu leistenden Zuzahlungen: Die wählbaren, aber obligatorischen Prämienfranchisen und der Selbstbehalt sind in der Schweiz wesentlich höher, entsprechend natürlich auch die damit erzielbaren Prämienrabatte. In den Niederlanden beträgt die maximal mögliche Zuzahlung 225 Euro, die zudem für chronisch Kranke eingeschränkt ist. Die Niederlande mit ihren 16 Mio. Einwohnern weisen einen stark konzentrierten Krankenversicherungsmarkt auf: Fünf grosse Versicherungsgesellschaften decken 82% der Bevölkerung ab. Krankenversicherer können in Holland auf einer Non-Profit- oder For-Profit-Basis arbeiten und bieten ihre Versicherungsprodukte typischerweise in allen Landesteilen an. Obwohl ihnen selektives Kontrahieren erlaubt ist, schliessen sie prinzipiell Verträge mit

12 ScHWERPUnKt «MAnAgED care DIE REIzVOLLE ARt zu StEUERn» allen Leistungserbringenden ab. Während die Krankenversorgung der Kinder durch die öffentliche Hand finanziert wird, entsprechen die Prämieneinnahmen der Erwachsenen rund der Hälfte der erwarteten jährlichen Ausgaben. Die Krankenversicherer erhalten zudem Anteile aus einem nationalen Risikoausgleichspool. Diese Anteile werden aufgrund einer differenzierten Formel berechnet, die nicht nur Alter, Geschlecht und Wohnort, sondern seit 2002 zusätzlich Arbeitsfähigkeit sowie pharmazeutische und diagnostische Kostengruppen berücksichtigt. Entsprechend klein sind die Prämienunterschiede zwischen den Versicherern. Der differenzierte Risikoausgleich wird für das Funktionieren des Wettbewerbs im holländischen Gesundheitssystem als zentrales Element betrachtet. Kritisierter Risikoausgleich Im Unterschied dazu ist das Schweizer Krankenversicherungssystem stark dezentralisiert, und nur Non-Profit- Krankenversicherer sind in der obligatorischen Grundversicherung zugelassen. Die zehn grössten Gesellschaften versichern rund 80% der Bevölkerung. Auch der Risikoausgleich ist dezentralisiert, d.h. kantonal berechnet, und basiert lediglich auf Geschlecht, Alter und Wohnort. Die Konsequenz davon ist, dass Versicherungsprämien in der Schweiz zwischen Kantonen und Regionen stark variieren. Diese Form des Risikoausgleichs wird in der Schweiz seit einiger Zeit heftig diskutiert, wobei zwei grundsätzliche Kritiken im Vordergrund stehen: Erstens wird durch den Schweizerischen Risikoausgleich der Gesundheitsstatus bzw. die Morbidität der Versicherten nicht oder nur höchst rudimentär berücksichtigt. Resultat sind bezüglich Morbidität höchst heterogene Versichertengruppen, was die (unvermeidliche) Gefahr der Risikoselektion durch die Versicherer nach sich zieht: Die Risikoheterogenität ist sogar derart gross, dass die Versicherer auch wenn sie dies gar nicht wollten zu einer Risikoselektion eigentlich gezwungen werden. Zweitens werden viele andere Innovationspotentiale, wie z.b. integrierte Versorgung, in ihrer Entwicklung stark behindert. Kaum ein Krankenversicherer würde sich für integrierte Versorgungsmodelle für chronisch Kranke engagieren wollen, da damit ein Zustrom eben dieser Patienten befürchtet werden müsste. Aufgrund dieser Kritiken ist geplant, den bestehenden Risikoausgleich in der Schweiz per 2011 um Spitalaufenthalte im Vorjahr als ein Mass für die Morbidität zu erweitern. Die niederländische Gesundheitsversorgung ist traditionell durch eine starke Primärversorgung gekennzeichnet: Alle Patienten haben sich bei einem Hausarzt einzuschreiben, von dem sie an eine allfällige spezialisierte Abklärung/Behandlung oder in ein Spital weitergewiesen werden. Dieses obligatorische Gatekeepingprinzip wurde auch in der Krankenversicherungsreform von 2006 beibehalten. Die Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen war traditionell stark reguliert. Die Versicherungsreform von 2006 ermöglicht den Versicherern neue Vergütungsmodelle, selektives Kontrahieren und mehr Verhandlungsspielraum für Preisverhandlungen. Beliebte Versicherungsmodelle Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern hat die Schweiz eine mehr als 15-jährige Managed-Care- Tradition. Gesamtschweizerisch entscheiden sich heute durchschnittlich 12% der Versicherten (mit grossen kantonalen Unterschieden zwischen 0 und 36%) für ein sogenanntes alternatives Versicherungsmodell (Managed Care-, Hausarzt- oder HMO-Modell). Diese Versicherten verpflichten sich, bei gesundheitlichen Beschwerden immer den gleichen «Eingang» ins Gesundheitswesen zu nehmen. Dies kann ein Ärztenetz sein, ein Gesundheitszentrum (HMO) oder ein medizinisches Call-Center, das man telefonisch kontaktiert. Spezialisierte oder stationäre Behandlungen sind nur nach entsprechender Überweisung möglich («eingeschränkte Arztwahl»). Das Besondere an diesen Modellen sind das Gatekeeping und die Möglichkeit der sog. «Preferred-Provider-Arrangements». «Traditionell» Versicherte in der Schweiz haben freien Zugang zu Ärzten bzw. Spezialisten. Die Gesundheitssysteme der Schweiz und der Niederlande zeichnen sich beide durch ein obligatorisches Krankenversicherungssystem mit unterschiedlichen Versicherungsprodukten, reguliertem Wettbewerb und umfassender Gesundheitsversorgung aus. Trotz aller Kritik und allem Reformbedarf sind beide Systeme erfolgreich und dürfen als Prototypen ihrer Art betrachtet werden, mit im europäischen Vergleich hoher Leistungsqualität und tiefen Disparitäten. Literatur Leu RE, Rutten FFH, Brouwer W et al. The Swiss and Dutch health care systems compared: a tale oft wo systems. Nomos Korrespondenz: PD Dr. med. Peter Berchtold, College-M, Freiburgstrasse 41, 3010 Bern, peter.berchtold@college-m.ch Prof. Dr. Robert Leu, Leiter Departement, Volkswirtschaftslehre, Universität Bern, Schanzeneckstrasse 1, 3001 Bern robert.leu@vwi.unibe.ch

13 ScHweRPunkT «ManageD care DIe ReIzVoLLe art zu STeueRn» Interview mit Regula Jenzer Bücher, Präsidentin des SVPL Bedürfnisse der Patienten vs. ökonomische Rahmenbedingungen Frau Regula Jenzer Bücher setzt sich als Präsidentin der «Schweizerischen Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und -leiter» dafür ein, dass in den Spitälern interdisziplinäre Teams verstärkt zusammenarbeiten. Denn nur so lassen sich die neuen Herausforderungen in der Pflege meistern. Die Präsidentin fordert von allen Beteiligten: «Hört auf zu jammern und nehmt das Heft selber in die Hand.» Care Management: Die Pflege versteht sich stärker als andere Gesundheitsberufe als Fürsprecherin der Patienten. Und gleichzeitig stehen im Spital nicht nur der Patient und seine Bedürfnisse im Vordergrund, sondern viele andere Ansprüche auch. So werden ökonomische Zwänge mit der Einführung der DRG an Gewicht zunehmen. Welche neuen Herausforderungen kommen damit auf die Pflege zu? Regula Jenzer Bücher: Die Pflege als grösste Berufsgruppe der Leistungserbringenden im schweizerischen Gesundheitswesen arbeitet nicht im luftleeren Raum und lässt deshalb die politischen und ökonomischen Rahmenbedingungen nie ausser Acht. Sie muss den Kostenträgern und politischen Würdenträgern gegenüber fundiert aufzeigen, welche Leistungen sie erbringt und welche Rahmenbedingungen für die Qualität dieser Leistungen entsprechend dem neusten Stand des Wissens notwendig Pflege und Ökonomie müssen sich gegenseitig nicht ausschliessen, sondern können helfen, die Qualität der Leistungsprozesse und Strukturen patientenorientiert zu verbessern. sind. Gegenüber den Patientinnen und Patienten hat sie zu klären, was unter den gegebenen Rahmenbedingungen von der Pflege geleistet werden kann. Dabei gilt es, an die Selbstverantwortung der Patientinnen und Patienten zu appellieren und damit gleichzeitig auch an die politische Verantwortung aller Bürgerinnen und Bürger wir alle haben gemeinsam das Gesundheitswesen so geschaffen, wie es ist. Das bedeutet auch: Pflege und Ökonomie müssen sich gegenseitig nicht ausschliessen, sondern können helfen, die Qualität der Leistungsprozesse und Strukturen patientenorientiert zu verbessern. Dabei ist nicht primär die Ökonomie, sondern die Qualität der Leistungen für die Patientinnen und Patienten von Interesse. Aus diesem Blickwinkel genügt es nicht, zu fragen: «Tun wir die Dinge richtig?» Die Dinge richtig tun hiesse ja vorerst nur einmal, sich einseitig auf die Effizienz der Leistungsprozesse auszurichten und die Dinge billiger tun zu wollen. Wir müssen zusätzlich fragen: «Tun wir die richtigen Dinge?» Damit richten wir uns auch auf die Effektivität der Leistungen aus. Zusammengefasst heisst dies, dass wir «die richtigen Dinge richtig tun» müssen - wie es beispielsweise bereits Muir Gray 2001 gefordert hat oder sich auch das KVG interpretieren lässt. So bleibt die grösste Herausforderung in Zukunft, die Rahmenbedingungen und Leistungsprozesse so zu gestalten, dass wir gute Ergebnisse für die Gesundheit der Patientinnen dank effektiver Leistungen mit möglichst tiefen Kosten erhalten. Regula Jenzer Bücher Care Management: Sie plädieren für eine Mitverantwortung der Pflege in der Gesamtleitung der Spitäler, um beispielsweise strategische Entscheidungen mittragen und wirkungsvoll umsetzen zu können. Wie bringen Sie die häufig divergierenden Ansprüche seitens der Behandelnden und Betreuenden am Patientenbett einerseits und des Gesamtspitals andererseits in Einklang? Regula Jenzer Bücher: Die divergierenden Ansprüche sind für alle Leitungspersonen eine Herausforderung und beschränken sich keinesfalls auf die Pflege. Es ist deshalb wichtig, dass im Gesamtdirektorium eine gemeinsame Vision und Strategie für die bestmöglichen Leistungen für die Behandlung der Patientinnen und Patienten besteht, die sich an evidenzbasierten Leistungen orientiert. Neuste wissenschaftliche Erkenntnisse, die Anliegen der Patientinnen und Patienten, die Expertise und das Erfahrungswissen der Berufsgruppen sowie die politischen und ökonomischen Rahmenbedingungen sind aufeinander abzustimmen. Gemeinsame Visionen, Strategien und Zielsetzungen sind nötig, denn nicht nur die Diagnosen machen die Komplexität aus, auch die Haltung des Betriebes bzw. des Managements bezüglich der Ethik und Qualität haben

14 ScHweRPunkT «ManageD care DIe ReIzVoLLe art zu STeueRn» einen Anteil daran. Das bedeutet, die Entscheide, die in der Direktion getroffen werden, haben einen direkten Einfluss auf die Betreuung der Patienten, an die Arbeitsplatzqualität des Personals und damit auf die Nachhaltigkeit des Betriebes. Care Management: Sie haben kürzlich an dieser Stelle gesagt, dass «man in Spitälern vermehrt in interdisziplinären Teams zusammenarbeiten wird, und zwar von zuoberst bis zuunterst in der Hierarchie». Interdisziplinäre Zusammenarbeit beschwören alle seit vielen Jahren und gleichwohl hat sich kaum etwas verändert. Welche neuen Kooperationsformen sehen Sie für die Zukunft und was bringt die verschiedenen Berufe dazu, sich darin zu engagieren? Regula Jenzer Bücher: Ich finde nicht, dass sich nichts verändert hat. Ich konstatiere eher, dass in Direktionsgremien ganz generell die Überzeugung spürbar gewachsen ist, dass nur gemeinsam und nur, indem wir selber proaktiv gestalten statt abzuwarten, eine sinnvolle und bezahlbare Gesundheitsversorgung anzubieten ist. Es wächst auch die Einsicht, dass im Gesundheitswesen «immer besser» nicht immer auch «immer mehr» heisst. Wenn die Es wächst auch die Einsicht, dass im Gesundheitswesen «immer besser» nicht immer auch «immer mehr» heisst. Pflege hier gleichberechtigt mitgestalten will, muss sie auch in der Führungsebene fachlich auf dem neusten Stand sein, damit sie nicht nur verwaltet, sondern eben auch fachinhaltliche Entwicklungsarbeit leisten kann. Entscheidend sind aus meiner Sicht zwei Faktoren, welche die Zusammenarbeit nachhaltig verändern werden: Wie bereits gesagt, wird der Druck auf die Leistungsprozesse wegen der ökonomischen Rahmenbedingungen grundsätzlich steigen. Gleichzeitig wird sich der Patientenmix durch die demographische Veränderung, die Entwicklung der Medizintechnik und die Zunahme chronischer Erkrankungen verändern. Dies erfordert neue Steuerungsinstrumente, wie z. B. Clinical Pathways. Der zweite Faktor ist die Veränderung des Leistungsspektrums von Pflege und Ärzteschaft und der prognostizierte Mangel an qualifiziertem Personal. Die Aufgabenbereiche von Pflegenden und Ärzten werden sich mehr und mehr überschneiden, beispielsweise wenn es darum geht, die Zeichen einer klinischen Zustandsverschlechterung rasch zu erfassen und entsprechend zu handeln. Es geht nicht darum, dass die Pflege die Leistungen der Ärzte übernehmen will, sondern wie die Leistungen partnerschaftlich und patientenorientiert aufgeteilt werden können. Care Management: Der Beruf der Pflege ist heute stark gefordert: Abkehr von traditionellen Funktionsverständnissen, Integration neuer Pflegeberufe (Fachangestellte Gesundheit), Ruf nach mehr Professionalisierung und Differenzierung. Welches sind die drei wichtigsten Forderungen, die Sie als Präsidentin des SVPL (Schweizerische Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und -leiter) Ihren Kolleginnen und Kollegen in den Spitälern und Verbänden stellen? Regula Jenzer Bücher: Hören Sie auf zu jammern und nehmen Sie das Heft selber in die Hand. Organisieren Sie Ihre Teams mit den neuen Berufen so, dass diese je nach Bereich effektive und effiziente Leistungen durchführen und anhand von Daten transparent machen. Zeigen Sie auf allen Führungsebenen, dass Sie gewillt sind, Verantwortung zu übernehmen, um mit den vorhandenen Ressourcen und den anderen involvierten Berufsgruppen gemeinsam die Zukunft einer patientenorientierten Gesundheitsversorgung zu gestalten. Bilden Sie sich auf allen Ebenen kontinuierlich weiter und lernen Sie auch über die Landesgrenzen hinaus von den Besten und Innovativsten. Korrespondenz: Regula Jenzer Bürcher Réseau Santé Valais Directrice des soins Rue de la Dent Blanche Sion 7

15 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» Symposium 2009 des Forums Managed Care Managed Care in der Schweiz: eine Leistungsschau Die interaktiven Workshops und Projektpräsentationen, die Sie am 18. Juni diskutieren können Die Schweizer Managed-Care-Szene ist äusserst aktiv. Davon zeugen die vielen innovativen Projekte, die fürs diesjährige Symposium des Forums Managed Care eingereicht worden sind. Unter dem Titel «Managed Care - die reizvolle Art zu steuern» werden sie am 18. Juni einem breiten Publikum zugänglich gemacht. Diese Leistungsschau bietet den interessierten und engagierten Kreisen die Möglichkeit, sich einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen zu verschaffen und das Präsentierte zu diskutieren. Im Folgenden finden Sie eine Zusammenstellung der angenommenen Workshops und Projekte. Die vor den jeweiligen Text gesetzten Kürzel entsprechen dem Programmverlauf des Symposiums (in diesem Heft). Dabei steht «W» für «interaktiven Workshop» und «P» für «Projektpräsentation». Das Forum Managed Care als Träger des Symposiums wünscht allen Teilnehmenden eine spannende Tagung mit inspirierenden Diskussionen und zukunftsweisenden Ideen. Unser Dank geht an alle Autorinnen, Autoren, Referentinnen und Referenten für ihre Beiträge. Dank diesen ist es uns gelungen, auch dieses Jahr wiederum ein attraktives Programm zu gestalten. In der nächsten Ausgabe von Care Management (erscheint am 24. August) werden wir über die Höhepunkte des Symposium 2009 berichten. W1: USZ Kompetenzzentrum Palliative Care: Herausforderung für Integration Dr. Holger Auerbach 1, Dr. med. Kathrin Zaugg 2, Barbara Steffen Bürgi, MAS Palliative Care 3 1 Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie ( 2 Departement Radio-Onkologie, UniversitätsSpital Zürich ( 3 Zentrum für Entwicklung, Forschung und Pflege (ZEFP), UniversitätsSpital Zürich ( Ziel des Projekts: Die Gesundheitsdirektion (GD) des Kantons Zürich hat den Auftrag erteilt, in der Akutversorgung der Spitäler eine palliative Grundversorgung zu gewährleisten. Das USZ hat neben der Sicherstellung der Grundversorgung die Aufgabe erhalten, die bereits bestehende Palliativstation zu einem Kompetenzzentrum zu erweitern. Damit soll Patienten mit besonderen Bedürfnissen eine stationäre Palliative-Care-Betreuung angeboten und intern die Basisversorgung im Sinne eines Konsiliardienstes sichergestellt werden. Zusätzlich soll das Kompetenzzentrum bis Ende 2010 folgende Aufgaben übernehmen: Ambulatorium; Schnittstellenfunktion ambulante/ stationäre Palliative Care; externe Beratung von Leistungserbringern; Aus- und Weiterbildung; Forschung und Entwicklung inklusive Qualitätsstandards. Vorgehensweise: Auf der Basis einer Projektplanung wurden vier Teilprojekte identifiziert: Angebot, Kommunikation, Organisationund Finanzen. Im Rahmeneiner Konzept- und Planungsphase wird bis Oktober 2009 die Vorgehensweise konkretisiert, der Bedarf analysiert und erste konkrete Umsetzungsmassnahmen werden initiiert. Ende 2009 soll zunächst für zwölf Monate eine Übergangslösung mit stationärer Versorgung und Konsiliardienst realisiert werden. Die Inbetriebnahme des USZ-Kompetenzzentrums mit einem umfassenden Leistungsauftrag gemäss Auftrag GD soll bis Ende 2010 vorgenommen werden. Erwartete Resultate: Verstärkte Zusammenarbeit innerhalb des USZ zwischen stationärer und ambulanter Versorgung (Steuerung) und zwischen USZ und USZexternen Leistungserbringern (Anreizsysteme); verstärkte Koordination zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern (Anreizsysteme); Verbesserung der Versorgungsqualität der Patienten (Qualität); Kosten-/Outcome- Auswirkungen sind noch unklar (Gesundheitsökonomie).

16 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» W2: HMo und risikoselektion PD Dr. Konstantin Beck, Urs Käser, Maria trottmann, Stefan von rotz CSS-Institut für empirische Gesundheitsökonomie Luzern Teil 1: Leben Netzwerke von der Risikoselektion? Um das zu beantworten, werden in einer Zwillingsanalyse die OKP-Versicherten anhand ihrer Individualdaten in 442 Risikogruppen eingeteilt. Für jede HMO-versicherte Person wird zufällig eine traditionell OKP-versicherte Person der gleichen Risikogruppe gezogen. Die so gezogenen Zufallsstichproben entsprechen einer (virtuellen) HMO mit identischer Risikostruktur wie die reale HMO. Die tiefen Durchschnittskosten der untersuchten Modelle sind hauptsächlich auf Risikoselektion zurückzuführen, dennoch sind die meisten HMO/Netzwerke in der Lage, zusätzlich Leistungskosten einzusparen. Teil 2: Capitationsberechnung: Die faire Entschädigung von Managed-Care-Organisationen mit Budgetverantwortung basiert auf der möglichst risikogerechten Berechnung der Capitation (Kopfpauschale). So ist denn in den letzten Jahren eine Entwicklung zu immer differenzierteren Capitationsformeln zu beobachten. Die Autoren präsentieren hier eine weitere Stufe in dieser Entwicklungsreihe. Teil 3: Krankenversicherer und Managed Care: Seit 18 Jahren ist Managed Care im KVG zugelassen. Nach anfänglichem Zögern ist ab 2005 ein starkes Wachstum dieser Versicherungsmodelle zu verzeichnen. Aus Sicht des Versicherers bestand in all diesen Jahren die Spannung, ob er auf kostenreduzierende Modelle setzen und vertrauen soll, oder auf reine Risikoselektion anhand von Prämiensparmodellen. Beide Varianten haben sich heute am Markt etabliert. Ab 2012 sieht sich der Versicherer einer strengeren Risikoausgleichsregulierung gegenüber. Selektion wird dann beim Versicherer, aber auch in den diversen MC-Modellen strenger sanktioniert. Belohnt werden die Modelle mit echten Kosteneinsparungen. Prognosen, welche Modelle dieses Jahr nicht überleben werden (mögliche Optimierungen ausgeklammert), sind relativ einfach zu erstellen. W3: Funktionsweise und resultate einer Integrierten vollversorgung in Südbaden Marcus Auel 1, Helmut Hildebrandt 2, Dr. Achim Siegel 3 1 Medizinisches Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.v. ( 2 Gesundes Kinzigtal GmbH (Haslach) und Optimedis AG (Hamburg) ( und 3 Evaluations-Koordinierungsstelle Integrierte Versorgung (EKIV) an der Abt. f. Med. Soziologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. ( Seit Mitte 2006 ist im südbadischen Kinzigtal eine integrierte Vollversorgungslösung aktiv geschaltet. Dort steuert die im Wesentlichen ärztlich initiierte Managementgesellschaft «Gesundes Kinzigtal GmbH» in Verbindung mit der gesundheitswissenschaftlich geprägten OptiMedis AG und in Zusammenarbeit mit zwei Krankenkassen (AOK und LKK Baden-Württemberg) die Versorgung der in das System eingeschriebenen zur Zeit rund 5200 Versicherten über die in Deutschland üblichen Sektorengrenzen hinweg. Die finanziellen Ergebnisse werden in Form eines Einspar-Contractings in Relation zu dem deutschen RSA ermittelt, d.h., die Managementgesellschaft finanziert ihre Aktivitäten aus den im Kinzigtal erzielten relativen Einsparungen. Besonderen Wert legt das Leuchtturmprojekt so in den deutschen Fachkreisen bezeichnet auf die Optimierung der Koproduktionsbeziehung Arzt-Patient und die Förderung von Gesundheit. Mit intensiver Begleitforschung, einem Startinvest von über drei Millionen, einer Vertragslaufzeit von fast zehn Jahren nimmt das Projekt eine Ausnahmestellung ein. Dieses Investment in Gesundheit lohnt sich aber das bestätigen die ersten überraschend guten Ergebnisse der Auswertungen der Jahre 2006 und 2007, die frei sind von jeder Risikoselektion und sich nicht nur auf die eingeschriebenen Mitglieder, sondern auf die Gesamtpopulation beziehen. Im Workshop sollen die Ergebnisse vorgestellt und die wichtigsten Prinzipien der strategischen und operativen Steuerung des Versorgungssystems diskutiert werden. Dazu gehören die Art und Weise des Aufbaus der Managementgesellschaft, die ökonomischen Anreize, die Priorisierung von Präventions- und Krankheitsmanagementprogrammen, die Art der Versicherteneinschreibung und der Beteiligung der Patienten an den verschiedenen Gesundheitsprogrammen sowie die Kooperation der Gesellschaft mit den beteiligten Krankenkassen.

17 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» W4: telemedizin: Mehrwert für Patienten, Mehrwert für versicherer erez Alroy, Dr. med. Kai Fidorra SHL Telemedicine Ltd. ( Stetig steigende Kosten im Gesundheitswesen, eine immer älter werdende Bevölkerung und damit verbundene erhöhte Prävalenz von chronischen Krankheiten (Herz- Kreislauf-Erkrankungen als häufigste Todesursache), das Bedürfnis der Patienten nach mehr Eigenverantwortung bei medizinischen Anliegen und Behandlungen sowie flexiblem Einsatz von medizinischen Leistungen verlangen nach neuen patientenfreundlichen und kostensenkenden Lösungen. Innovative Technologien ermöglichen neue Produkte und Dienstleistungen. Moderne technische Geräte sind heute einfach zu handhaben. Personalisierte Telemedizin ist die Übertragung medizinischer Daten eines Patienten per Telekommunikation an ein medizinisches Call Center, wo die Daten mit Hilfe anwendungsspezifischer Softwareapplikationen überwacht und ausgewertet werden. Ärzte und spezialisiertes medizinisches Fachpersonal können so den Zustand des Patienten über grosse Entfernungen überwachen, Diagnosen treffen und im Notfall sofort die Ambulanz informieren. Telemedizin verbessert die Lebensqualität, erleichtert die medizinische Versorgung und hilft insbesondere, die kritische Reaktionszeit bei Herzinfarkten zu verringern. Die von SHL Telemedicine in Israel seit über 20 Jahren erprobten Telemedizinlösungen werden seit einigen Jahren auch in Deutschland durch die Tochtergesellschaft PHTS erfolgreich eingesetzt. Anders als in Israel, wo die meisten Kunden eine Dienstleistung für den Fall von akuten Herzbeschwerden beanspruchen, kooperiert SHL in Deutschland mit Krankenkassen und Spitälern für die Versorgung von chronisch kranken Herzpatienten. Gesundheitsökonomische Daten bestätigen erhebliche Kosteneinsparungen dank Telemedizin: weniger Einlieferungen ins Krankenhaus, kürzere Spitalaufenthalte und bessere Vorsorge. P1/1: Änderung Lebensstil: Diabetiker motivieren mit telefonischem Coaching Alexander Krass Medi24 ( Medi24 hat in Partnerschaft mit Ärzten ein Konzept für das Coaching von Diabetikern entwickelt. Patienten sollen durch mehrmalige Beratung und Betreuung per Telefon motiviert werden, gesund zu essen und sich zu bewegen, also ihren Lebensstil zu ändern. Als Projektpartner hat Medi24 mehrere Ärztenetzwerke und vier Krankenversicherer gewonnen. Damit werden Machbarkeit und Effektivität des Konzepts evaluiert. Medi24 stellt am Symposium Projektplanung, Umsetzung und erste Erfahrungen vor. Die Änderung des Lebensstils ist bei Typ-2-Diabetikern eine effektive Therapie. Es ist nachgewiesen, dass bei Adipositas Gewichtsreduktion und mehr Bewegung hervorragende Effekte auf die Stoffwechsellage haben. Trotzdem kann nur ein Drittel der Diabetiker diese Empfehlungen umsetzen. Neuere Untersuchungen haben sogar gezeigt, dass die intensive medikamentöse Behandlung des Diabetes die Prognose der Patienten negativ beeinflussen kann. In der hausärztlichen Praxis fehlt oft die Zeit, Diabetiker zu beraten und längerfristig zu motivieren. Deshalb braucht es alternative Strategien, die nichtmedikamentöse Massnahmen verstärkt berücksichtigen und den Fokus auf längerfristige Motivation legen. Medi24 entwickelt und evaluiert Konzepte, die zur Lebensstiländerung motivieren und diese fördern. Beteiligte Hausärzte rekrutieren Patienten. Die Patienten werden durch den Arzt für das Coaching angemeldet. Dieses besteht aus sechs telefonischen Kontakten zwischen einem Ernährungs- und Bewegungsberater innerhalb von sechs Monaten. Zur Unterstützung wird schriftliches Informationsmaterial abgegeben. Anhand von Fragebogen zum Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie medizinischen Verlaufsparametern soll die Effektivität evaluiert werden. Fortsetzung auf Seite 25

18 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» P1/2: Betreuungsqualität bei Diabetikern im Ärztenetz medix zürich Dr. med. Marco vecellio medix zürich; CIRS Software ( Ziele: Daten über Prävalenz und Betreuungsqualität von Diabetespatienten innerhalb eines Ärztenetzes im Grossraum Zürich wurden erhoben. Durch eine digitalisierte zentrale Datensammlung soll der mögliche Nutzen für die Behandlungsqualität durch den Einsatz eines Reminding-, Farbwarn- und Koordinationssystems im zeitlichen Verlauf evaluiert werden. Eine parametrierbare, individualisierte, internetbasierte Datenbanklösung wurde geschaffen, die ein 3-Phasen-Warnsystem, Remindingtool, Koordinationshilfen und lokale Statistiken integriert. Methodik: Wir entwickelten eine interaktive, individualisierte, plattformunabhängige Frontend-Software Databox, welche den direkten Internetzugang zu einer Diabetesdatenbank über ein einfaches Benutzerinterface ermöglicht. Diese Applikation erlaubt eine zentrale Registrierung von wichtigen klinischen Befunden, Laborwerten, Zielsetzungen und Kontrolldaten zur Koordination der Fachkräfte. Automatisierte Auswertungsroutinen geben ein unmittelbares Feedback. Schlussfolgerungen Erste Auswertungen bis Febr umfassen 1016 Einzelkontrollen von 410 Patienten über einen Zeitraum von 13 Monaten mit Erfassungsbeginn ab Januar 2008 durch 20 aktiv involvierte Ärzte. Der mittlere BD syst betrug 135 mm Hg, der mittlere BD diast 80 mm Hg. Der Cholesterinwert betrug 3.9 mmol/l, der LDL- Wert 2.2 mmol/l. Das mittlere HbA1c betrug 7.67%. Bezüglich Betreuungsqualität wurde ein 3-Level-System eingeführt. Die präliminare Auswertung der realistisch erreichbaren Werte im Praxisalltag zeigt im Vergleich zu den idealen Zielvorgaben, wie sie in Guidelines gefordert werden, eine erhebliche Diskrepanz. Wir sehen ermutigende Hinweise, dass durch den Einsatz eines automatisierten Auswertungsinstrumentes eine Besserung der Prozessund Outcomeparameter erreichbar ist. P1/3: transparenz als voraussetzung zur Steuerung: das Beispiel orthopädische rehabilitation 1 Dr.med. Claude Scheidegger, MPH, 2 lic.rer.pol. Stefan Schütz, MHA 1 Ärztenetz VIPA; 2 Stiftung Meconex Ziel: Das Ärztenetz VIPA und die Stiftung Meconex, die in der Region Basel das Managed-Care-System «HMO Gesundheitsplan» betreiben, haben sich bei der Etablierung eines Gelenkersatzbehandlungspfades eine vertiefte Analyse des Leistungsangebots von Rehabilitationskliniken zum Ziel gesetzt. Methodik: Die Evaluation erfolgte mittels Fragebogen, Interviews mit Verantwortlichen sowie Besichtigung der Einrichtungen vor Ort (drei Rehabilitationskliniken im grenznahen Deutschland, vier Schweizer Kliniken). Es wurde zuhanden aller Kliniken ein umfassender, individualisierter Bericht erstellt, welcher auch aggregierte Daten der anderen Institutionen enthält. Ergänzend wurde in jedem Klinikbericht ein Gesamteindruck festgehalten (inkl. Aspekte zur Struktur- sowie zum Teil zur Prozessund Ergebnisqualität sowie Resultate von Patientenbefragungen oder Komplikationsstatistiken). Konklusionen: Bei sehr guter Vorbereitung und Offenlegung der Ziele ist es möglich, auch als extern Involvierte (potentielle Zuweiser, Versicherer) mit Verantwortlichen einer Klinik eine Vertrauensbasis zu kreieren und vertiefte Einblicke in die Organisation und Abläufe zu erhalten. In den einzelnen Kliniken bestehen sehr unterschiedliche Wechselwirkungen. Diese betreffen die klinikspezifischen Kompetenzen und Strategien, das betreute Patientenkollektiv (u.a. bezüglich Komorbidität) sowie die Absprachen mit den zuweisenden Akutspitälern (u.a. über Frührehabilitation). Die für die vorliegende Studie ursprünglich formulierte Annahme einer relativen Homogenität von Rehabilitationsprogrammen nach Gelenkersatz hat sich als falsch erwiesen. Eine vergleichende Gegenüberstellung von Institutionen darf nur mit grösster Vorsicht erfolgen, insbesondere hinsichtlich Personalschlüssel und Aufenthaltsdauer der Patienten.

19 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» P2/1: Kooperation zwischen Hausärzten und Spezialisten = bessere Capitation-Performance? Dr. med. rainer Hurni, Dr. med. Michael Peltenburg, Dr. med. Andreas roose zmed AG ( Die zmed ist ein Ärztenetzwerk innerhalb der Stadt Zürich, dem 125 Grundversorger und 98 Spezialisten angehören. Die zmed ist als Betriebsgesellschaft organisiert: Alle Mitglieder sind Ärzte und gleichberechtigt mit einer Aktie in der Netzwerk-AG beteiligt. Eine aus der Vision abgeleitete Zielsetzung ist eine dynamische und befruchtende Kooperation der verschiedenen Ärzte-Interessengruppen für das Wohl des Patienten im Sinne einer verbesserten gesamten Netzwerkleistung (optimierte Netzwerkperformance). Seit 2006 führt die zmed im Rahmen der Managed-Care- Anstrengungen Capitations- oder Budgetmitverantwortungsverträge mit Krankenkassen. Infolge dieser Entwicklung hatten sich im Netzwerk primär aus Grundversorgern gebildete fokussierte Qualitätszirkel entwickelt, die sich mit den Konsequenzen dieser Vertragswerke auch für die Zusammenarbeit mit Spezialärzten näher und ganz praktisch auseinandersetzten. zmed diskutierte in mehrerenworkshops, mit Spezialisten und unter den Fachgruppen das Thema der praktischen Umsetzung der Capitation im Alltag mit Zugang zum Spezialisten, Budgetmitverantwortung und Kohärenz innerhalb des Netzwerkes. zmed erörterte spezifische Lösungsvorschläge der Interessenkonflikte zwischen einzelnen Spezialistengruppen und Grundversorgern, aber auch innerhalb der Spezialistengruppen. Eine Umfrage ergänzte die Arbeitsgrundlagen. Die zmed stellt ihre praktischen Erfahrungen in dieser interaktiven Präsentation dem kritischen Auge der Managed-Care-Fachwelt zur Diskussion vor und hofft auf konstruktive Inputs zur Weiterentwicklung des Projektes. P2/2: Psychotherapeuten und Krankenkassen: Perspektiven der Psychotherapie Dr. phil. David eldred Sanacare HMO-Praxis ( Wenn man die wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklungen betrachtet, erweist sich das Thema «Psychische Gesundheit» als eines der zentralsten Themen überhaupt. Psychotherapeuten haben zurzeit Gelegenheit, eine führende Rolle als Architekten der zukünftigen Psychotherapie in der Schweiz zu spielen. Wenn sie bestimmend mitwirken möchten, werden sie den Krankenkassen Behandlungsangebote offerieren müssen, die auch deren Rolle als Cost Controller entgegenkommen. Die Präsentation überprüft einige epidemiologische Statistiken der Psychotherapie in der Schweiz und präsentiert einen kurzen Einblick in die Statistik der Psychotherapie in einer allgemeinmedizinischen HMO-Praxis. Zudem wird eine Strategie vorgeschlagen, um die Professionalität, Kosteneffizienz sowie die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und berufstätigen Psychotherapeuten zu verbessern. Dazu ist ein ausgeglichenes, gegenseitiges Kontrollsystem («checks and balances») der einzig sinnvolle Ansatz. Denn Psychotherapeuten mit vertiefter Aus- und Fortbildung und ihrem hohen Standard der Qualitätskontrolle sind die primären Fachpersonen, die mit den Behandlungsansätzen zur Behandlung psychischer Störungsbilder umfassend vertraut sind.

20 SCHWerPUnKt «MAnAgeD CAre DIe reizvolle Art ZU SteUern» P2/3: Was ist PizolCare ein guter Physio-verlaufsbericht wert? Dr. med. Urs Keller PizolCare AG ( Da Physiotherapien zeit- und kostenaufwendig sind, ist eine effiziente Zusammenarbeit mit einer guten Kommunikation für den Patienten sehr wichtig. Aussagekräftige und auswertbare Physioberichte waren eher selten. Da dadurch das Outcome der Behandlung wesentlich mitbeeinflusst werden kann, stellte sich die Frage, ob ein finanzieller Anreiz für eine standardisierte Berichterstattung diese Situation verbessern würde. Aus diesem Grund bot PizolCare den in der IGPizolCare vereinigten Physiotherapeuten für eine standardisierte Verlaufsberichterstattung eine Entschädigung von 15 Schweizer Franken an. Zusammen mit den vereinbarten gemeinsamen QZ- Sitzungen und den reg. Physiotherapeuten-QZ sollen diese Berichte zur Qualitätsverbesserung der Behandlung beitragen. Das Geld für die Vergütungen stammt aus der Capitationsbeteiligung des Netzwerkes. Das Formular existiert elektronisch und kann einfach am PC ausgefüllt und datenschutzkonform auch via Hin-Adresse g t werden. Von April 08 bis April 2009 gingen total 202 Physioberichte ein. Die weitaus grösste Mehrheit der physiotherapeutisch Behandelten litt an Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich. Die Wertschätzung der eigenen Arbeit insbesondere durch finanzielle Anreize ist ein wichtiger Motivationsfaktor. Die Bezahlung eines bereits relativ bescheidenen Betrages führt zur Verbesserung der gegenseitigen Information durch definierte Berichterstattung und damit möglicherweise zur Verbesserung der Behandlung. Um letzteres auch nachweisen zu können, wurde vereinbart, dass ab 2009 nur noch korrekt ausgefüllte mit VAS-Werten bei Eintritt und Austritt versehene Berichte entschädigt werden. P3/1: nächtliche Abdeckung des hausärztlichen notfalldienstes durch ein regionalspital Dr. med. Markus gnädinger 1, Dr. med. Christian Doenecke 2, Dr. med. thomas Chlibec, Dr. med. Andreas Hartmann 1 Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich; 2 Spital Rorschach Kantonsspital St. Gallen Hintergrund, Methodik: Die Nächte belasten die hausärztlichen Dienstärzte (hda). Im Dienstkreis Rorschach suchten die hda die Kooperation mit dem Regionalspital. Ab dem 1. Januar 2009 wird das hausärztliche Notfalltelefon von bis 7.00 Uhr an den Nachtarzt des Spitals umgeleitet. Daten wurden «vor» (10-12/08) und «während» (01-03/09) erfasst. Resultate: «Vor» wurden 41 von 42 (Do, Sa, So; Rücklauf 98%) und «während» 74 von 90 (Mo-So; 82%) Dienstepisoden der hda erfasst. Die Ruhestörungen reduzierten sich von 1.02 auf 0.30 pro Nacht (p<0.05). Die Befindlichkeit der hda am «Morgen danach» besserte sich (p<0.05). Einen retrospektiven Befindlichkeitsfragebogen füllten 17 von 27 hda aus (63%). Sie äusserten eine tendenziell verringerte Belastungsempfindung und eine verbesserte Schlaf- und Lebensqualität im Dienst. Am Spital wurden während der 92 Nächte «vor» 179 spitalexterne Arzt-Patienten-Kontakte registriert, in den 90 Nächten «während» 209. Es resultierten «vor» 15 telefonische Beratungen (T), 82 ambulante Konsultationen (K), 77 stationäre Aufnahmen (S) und 5 andere Interventionen (A); «während» 42 T, 99 K, 56 S, 9 A sowie 3 veranlasste Hausbesuche. Im Vergleich der Perioden standen den 48 zusätzlichen Fällen (42-15=27 T; 99-82=17 K; 9-5=4 A) lediglich 3 Situationen gegenüber, in denen der hda in der Nacht an einen Hausbesuch aufgeboten werden musste. Konklusion: Unsere Studie zeigt, dass die nächtliche Umschaltung des hausärztlichen Notfalltelefons an ein Regionalspital eine wirksame Massnahme zur Reduktion von Nachtruhestörungen und damit zur Steigerung der Lebensqualität der hda ist.