in Frankfurt. Dr. B. Misselwitz MPH, Claudia Herrler MSc - Eschborn

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1 in Frankfurt Dr. B. Misselwitz MPH, Claudia Herrler MSc - Eschborn

2 Daten- und Informationsflüsse MRE-Projekt Hessen Peer Review Cholezystektomie Schlaganfall Akut Zählleistungsbereiche HEP / KEP Sonstiges 2

3 Direkte Verfahren (z.b. Herzchirurgie, TX): Daten werden direkt an das IQTIG geliefert (QSKH) Indirekte Verfahren Landesverfahren (MRE, Cholezystektomie, Schlaganfall) QSKH-Verfahren ohne Follow Up (z.b. DEK, PNEU) QSKH-Verfahren mit Follow Up (HEP, KEP, SM) Qesü-Verfahren (PCI, QS WI) Planungs-QI (Geburtshilfe, Mammachirurgie, Gynäkologie) 3

4 Daten- und Informationsflüsse der Indirekten Verfahren Landesverfahren QSKH ohne Follow Up QSKH mit Follow Up Qesü-Verfahren Planungs-QI Krankenhäuser Krankenhäuser Krankenhäuser Krankenhäuser Krankenhäuser csv xml 1xpJ xml 1xpJ PID? xml 1xpQ PID xml 1xpQ GQH GQH GQH GQH GQH Vertrauensstelle LE- Pseudonymisiert Vertrauensstelle IQTIG IQTIG IQTIG IQTIG G-BA Daten HSMI Auswertungen / Rückmeldeberichte Maßnahmen LV der Krankenkassen Quartalsweise Zwischenberichte Jahresberichte 4

5 Qualitätssicherungsmaßnahme zur Analyse der Prävalenz multiresistenter Erreger (MRE) in hessischen Krankenhäusern sowie Maßnahmen zur Reduktion vermeidbarer Infektionen durch MRE nosokomiale MRE-Infektionen identifizieren und bekämpfen Dokumentationsauslöser: U80.00! (MRSA) & Alter > 1 Jahr Verpflichtende Teilnahme für alle Krankenhäuser seit 07/2016 Psychiatrische Fachkliniken vorerst ausgenommen Quartalsweise Datenabgabe (15.5, 15.8, 15.11, 28.2.) 5

6 Non-MRSA MRSA

7 % Non-MRSA MRSA 5 0 7

8 Kodier-Unschärfe Patientenkollektiv Screening Frequenz % Non-MRSA MRSA Prästationär MRE-Infektion / Nachweis Hygieneproblem (Struktur/Prozess) 8

9 Identifikation: nosokomialer Fall ja 9% nein 91% wenn nein 66,4% 33,6% im Aufnahmescreening festgestellt bei Aufnahme bekannt 9

10 Kolonisation / Infektion wenn behandlungsbedürftige Infektion 82,2% 17,8% 42,0% 10,2% 7,7% 6,1% 7,2% 10,2% Pneumonie Chronische Wunde Postoperative Wundinfektion Harnwegsinfekt Sepsis Spontaner Abszess asymptomatische Kolonisation behandlungsbedürftige Infektion 10

11 1. Anteil der nosokomialen MRSA-Fälle 2. Anteil der MRSA-Fälle mit Dekolonisierung 3. Anteil der MRSA-Fälle mit Isolierung 4. Anteil der MRSA-Fälle und weiterbehandelnde Ärzte nachweislich informiert 11

12 Frühjahr 2017 Erste Auswertung der Strukturhebung Ergebnisse der Vollerhebung zum 2. Halbjahr 2016 Vorschlag für Kennzahlen / Qualitätsindikatoren Weiterentwicklung des Dokumentationsbogens (für 2018) auf weitere multiresistente Erreger, z.b. MRGN Strukturierter Dialog Soll-Ist-Abgleich (2017) Risikostatistik 12

13 Als Landesverfahren weitergeführt (Bundesverfahren ausgesetzt) Qualitätsorientierte Erweiterung des SD: Peer Review auf Basis der Qualitätsindikatoren der esqs Finanzierung des Peer Reviews bis zur Wiedereinführung auf Bundesebene verlängert Auslösemechanismus: Auffälligkeiten bei den QI und zufällige Stichprobe 13

14 Qualifikation der Peers: spezielles CHE-Curriculum Ärztliches Peer Review der BÄK mit LÄKH Begehung durch 2 Peers, GQH, LÄKH Ablauf: 1. Selbsteinschätzung und Fremdbewertung 2. Begehung der Abteilung = Begleitung einer OP 3. Akteneinsicht zum Datenabgleich SWOT-Analyse Ableitung konkreter Ziele und Zeitachsen Identifikation von Best Practices 14

15 Gegenüberstellung Selbstauskunft und Fremdbewertung in vier Bereichen 15

16 : 15 Peer Reviews durchgeführt (von 84 Kliniken) 2017 bis dato : 7 weitere Peer Reviews angedacht Evaluation: 10/10 Kliniken würden diese Art des Kollegialen Austausches weiterempfehlen, auch trotz anfänglicher Skepsis Erste Analysen der Indikatoren stimmen optimistisch 16

17 Erstes indikatorbasiertes Verfahren in der Viszeralchirurgie und Effektivität darstellbar Gemeinschaftliche Aktivität der leitenden Krankenhausärzte mit LÄKH und esqs Publikationen geplant Ausweitung auf andere Leistungsbereiche denkbar Weiterführen der Peer Reviews wenn in Ihrer Klinik Interesse besteht, nehmen Sie gerne Kontakt mit uns auf! 17

18 Umstrukturierung (Chronologisch) Streichung diverser Felder (keine QI-Relevanz) Neue Felder für die mechanische Thrombektomie Viele bedingte Felder Abkürzung bei Verlegung innerhalb von 24h Verlegungsverhalten abbildbar ADSR-konform Analoge Anpassung des ICB/SAB-Bogens 18

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20 Bitte vor Dokumentation der ersten Fälle für 2017 überprüfen ob die aktuelle Softwareversion (V04) installiert ist! 20

21 Mit dem zum Erfassungsjahr 2015 eingeführten gemeinsamen Bogen für Erstimplantationen und Wechsel wurden Zählleistungsbereiche eingeführt. Zählleistungsbereiche legen die Anzahl der Erstimplantationen bzw. Wechsel dar. In der Sollstatistik werden nicht mehr nur die Fälle, sondern die Operationen abgebildet. Analog müssen alle Eingriffe eines Aufenthaltes dokumentiert werden, d.h. Erst- und Wechseleingriffe. Bei den Auswertungen zum Erfassungsjahr 2015 zeigten sich bei manchen Standorten Auffälligkeiten in der Dokumentationsrate der Zählleistungsbereiche. Daher hat das IQTIG folgende Hinweise zur Dokumentation gegeben 21

22 Jede einzelne Operation des Behandlungsfalles ist zu dokumentieren, die im QS-Filter als auslösende Einschlussprozedur definiert ist. Diese Dokumentation muss entsprechend der Zählleistungsbereiche erfolgen. Hilfe kann durch Softwareanbieter erfolgen, z.b. in Form einer Fallliste der dokumentationspflichtigen Operationen entsprechend der in der Sollstatistik definierten Zählleistungsbereiche. Die Angabe im Datenfeld Art des Eingriffs im Prozedurbogen muss entsprechend der kodierten OPS_Kodes im Datenfeld Prozedure(en) vorgenommen werden. Im Zählleistungsbereich für die Wechselprozeduren wird die zweizeitige Wechselprozedur mit dem Kode zur Implantation nur in Verbindung mit dem vom DIMDI vorgegebenen Zusatzkode n identifiziert. Wird dieser nicht angegeben, so wird der Fall fälschlicherweise im Soll für die Erstimplantation gezählt! Bei entsprechenden Konstellationen (z.b. Abbruch des Eingriffs) kann auch ein Minimaldatensatz ausgefüllt werden. 22

23 Modul Beschreibung HEP KEP HEP HEP KEP Mehrfache Prozeduren in einem Aufenthalt Wechsel einer Endoprothese bei periprothetischer Fraktur Zweizeitiger Wechsel Regulärer Datensatz Erstimplantation und nachfolgende/r Wechsel in einem Aufenthalt: Es ist jeweils pro durchgeführter Prozedur ein Unterbogen zu dokumentieren Periprothetische Frakturen bei liegender Prothese sind im Teildatensatz Wechsel im regulären Datensatz zu dokumentieren. Im Teildatensatz Wechsel werden ein und zweizeitige Wechsel dokumentiert. Beachtung der DIMDI-Empfehlung bei zweizeitigem Wechsel den Zusatzcode n zu verwenden. Modul Beispiele MDS HEP HEP Erstimplantation aufgrund einer subtrochantären Fraktur, Femurschaftfraktur oder distalen Fraktur Fälle mit Acetabulumfraktur KEP Erstimplantation bei kniegelenksnaher Fraktur 23

24 Senkung der Dokumentation in den QSKH- Verfahren um > 10% Noch keine Gründung der LAG (zur landesweiten Betreuung der Qesü-Verfahren) Vollzähligkeitsrate 100% (voraussichtlich ab 2018) Methodenpapier des IQTIG?! 24

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