ATEMWEGSMANAGEMENT IN DER INTENSIVMEDIZIN

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3 ATEMWEGSMANAGEMENT IN DER INTENSIVMEDIZIN Rüdiger NOPPENS und Tim PIEPHO Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

4 4 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Illustration: Yvan Freund, Straßburg, Frankreich Bitte beachten: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Auch für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag bzw. Autor keine Gewähr übernommen werden. Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezialisten und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die Benutzung dieses Werkes und die Umsetzung der darin enthaltenen Informationen erfolgen ausdrücklich auf eigenes Risiko. Insgesamt wird seitens des Verlags, des Herausgebers, des Autors oder anderer Personen, die an dem Werk mitgewirkt haben, für das Werk keine Gewähr übernommen. Dies gilt insbesondere auch für den Inhalt, die Aktualität, die Korrektheit, die Vollständigkeit und die Qualität des Werkes; Druckfehler und Falschinformationen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Sowohl der Verlag als auch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk übernehmen insbesondere für jegliche Schäden, die aus oder im Zusammenhang mit der Nutzung dieses Werkes entstehen, keine Haftung. Jegliche Rechts- und Schadensersatzansprüche sind ausgeschlossen. Sofern dieses Werk auf andere Werke oder Internetseiten verweist, wird klargestellt, dass weder der Verlag noch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk Einfluss auf andere Werke oder Internetseiten haben und daher auch insoweit keine Gewähr übernehmen. Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Rüdiger Noppens und Tim Piepho Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Anschrift des Verfassers: Dr. med. Rüdiger Noppens Priv.-Doz. Dr. med. Tim Piepho Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Langenbeckstr. 1, Mainz Alle Rechte vorbehalten 1. Ausgabe GmbH Postfach, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) 74 61/ Fax: +49 (0) 74 61/ Dieses Werk ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen. Neben Deutsch und Englisch ist diese Publikation auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages GmbH. Konzeption und Gestaltung: GmbH Druck und Bindung: Straub Druck + Medien AG Max-Planck-Straße 17, Schramberg, Germany ISBN

5 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 5 Inhaltsverzeichnis Einleitung Besonderheiten in der Intensivmedizin Der Intensivpatient Häufigkeit des schwierigen Atemwegs in der Intensivmedizin Definition des schwierigen Atemwegs Komplikationen der endotrachealen Intubation in der Intensivmedizin Besonderheiten der Intensivstation Ausbildung des Intensivmediziners im Airway management Geräteausstattung zur Sicherung der Atemwege Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg Atemwegssicherung Präoxygenierung Endotracheale Intubation Medikamente zur Narkoseeinleitung Hypnotika Neuromuskuläre Blockade Opioide Lagerung des Kopfes Orotracheale Intubation Direkte Laryngoskopie Lagekontrolle nach erfolgreicher Intubation Maßnahmen bei schwieriger direkter Laryngoskopie Das Videolaryngoskop C-MAC Technik der Videolaryngoskopie Sichtverhältnisse und Intubationserfolg bei Einsatz der Videolaryngoskopie Videolaryngoskope in der Intensivmedizin Supraglottische Atemwegshilfen Larynxmasken Klassische Larynxmaske Larynxmasken mit Zugang zum Ösophagus Larynxmasken zur endotrachealen Intubation Instrumente mit ösophagealem und oropharyngealem Cuff Combitube EasyTube Larynxtubus Larynx-Tubus-Suction (LTS) Flexible endoskopische Intubation Flexible endoskopische Intubation beim wachen Patienten Oxygenierung während der flexiblen endoskopischen Intubation Sedierung des Patienten Flexible nasotracheale endoskopische Intubation Flexible orotracheale endoskopische Intubation Flexible endoskopische Intubation beim anästhesierten Patienten Flexible endoskopische Intubation beim unerwartet schwierigen Atemweg Flexible endoskopische Intubation durch die Larynxmaske Flexibel endoskopisch gestützte perkutane Dilatationstracheotomie Invasive Atemwegssicherung bei erfolgloser Oxygenierung und invasive Atemwegssicherung bei erfolgloser Oxygenierung und Ventilation Chirurgischer Atemweg Punktionstechnik Transtracheale Jetventilation Beurteilung der unterschiedlichen Methoden zur invasiven Atemwegssicherung Algorithmus zur Atemwegssicherung auf der Intensivstation Mainzer Notfallalgorithmus für den unerwartet schwierigen Atemweg Literaturverzeichnis

6 6 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Einleitung Der Hauptgrund für die Aufnahme eines schwer kranken Patienten auf eine Intensivstation stellt eine respiratorische Störung dar 1. In der modernen Intensivmedizin sind eine ganze Reihe von Techniken und Instrumenten verfügbar, um respiratorische Störungen zu therapieren. Der Stellenwert der nicht-invasiven Ventilation über eine entsprechende Maske oder einen Helm hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung in der Intensivmedizin gewonnen 2 (Abb. 1). Jedoch ist bei einigen Patienten mit z.b. akutem Lungenversagen (ARDS) eine endotracheale Intubation zwingend erforderlich, um eine invasive Beatmung mit unterschiedlichen Beatmungsstrategien durchzuführen 3. Neben der Ventilation über eine Maske und dem klassischen Endotrachealtubus stehen sogenannte supraglottische Hilfsmittel zur Verfügung. Mit diesen Instrumenten kann vor allem in Notfallsituationen kurzfristig eine Ventilation und Oxygenierung gewährleistet werden. Hierzu zählen die Larynxmaske und der Larynxtubus. Diese Hilfsmittel können den Endotrachealtubus im klinischen Alltag jedoch nicht ersetzen, sondern dienen lediglich zur Überbrückung bis eine definitive Sicherung der Atemwege durch eine endotracheale Intubation oder eine Tracheotomie erfolgt ist. Zu den Vorteilen einer Sicherung der Atemwege mittels geblocktem Tubus zählen: Die endotracheale Intubation erfolgt üblicherweise mit einem Laryngoskop und Macintosh-Spatel 4 (Abb. 2). Aufgrund der direkten Sicht auf den Larynxeingang wird diese Technik auch als direkte Laryngoskopie bezeichnet (Abb. 3). Allerdings weisen mehrere Publikationen darauf hin, dass die Sicherung der Atemwege in der Intensivmedizin im Vergleich zur Anästhesie mit mehr Komplikationen und einer hohen Rate von schwierigen Intubationen assoziiert ist 5, 6. Daher wurden in den letzten Jahren zunehmend Instrumente entwickelt, die eine verbesserte Visualisierung der Glottisebene auch bei schwierigem Atemweg ermöglichen 7. Die meisten dieser neuartigen Instrumente benötigen keine direkte Sichtlinie um die Stimmbänder zu visualisieren, da über eine Kamera bzw. über ein optisches System die Darstellung auf einem Monitor oder einem Okular erfolgt (Abb. 4, 5). Dieses Verfahren wird daher häufig als indirekte Laryngoskopie bezeichnet. Die bisherige positive Datenlage lässt vermuten, dass indirekte Laryngoskope zunehmend Einzug in den intensivmedizinischen Alltag halten werden. Sicheres Vermeiden einer Mageninsufflation. Relativer Schutz gegenüber trachealer Aspiration von Flüssigkeiten und festen Fremdkörpern. Anwendung von differenzierten Beatmungstechniken, wie z.b. der Hochfrequenzbeatmung (engl., High Frequency Oscillation Ventilation, HFOV). Möglichkeit der kontrollierten Beatmung mit hohen positiven Drücken (z.b. PEEP). Möglichkeit der gezielten trachealen bzw. bronchialen Applikation von Pharmaka über den liegenden Tubus. Möglichkeit der Bronchoskopie und Bronchiallavage. Gezielte Gewinnung von Trachealsekret zur mikrobiologischen Beurteilung. 2 Laryngoskop mit Macintosh-Spatel. 1 Nicht-invasive Beatmung mit einem CPAP-Helm. 3 Blick auf die Glottis (direkte Laryngoskopie).

7 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 7 Da vor allem bei schwer kranken Patienten mit geringen physiologischen Reserven mit Komplikationen während der Atemwegssicherung gerechnet werden muss, sollte auf jeder Intensivstation eine Reihe von Alternativen zur Atemwegssicherung vorgehalten werden. Die Auswahl der jeweiligen Instrumente sollte sich dabei nach den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten richten. Keines der bisher verfügbaren Geräte ist für jede erdenkliche Situation während der Atemwegssicherung geeignet. Daher sind zwingend mehrere Verfahren und Geräte vorzuhalten, um möglichst allen Komplikationen während einer endotrachealen Intubation begegnen zu können. Es hat sich bewährt, vornehmlich solche Instrumente vorzuhalten, die in der klinischen Routine, z.b. bei elektiven Vollnarkosen, häufig eingesetzt werden können. Durch den routinemäßigen Einsatz kann im Notfall auf eine hohe Expertise vertraut werden, denn jedes Gerät bzw. Instrument besitzt eine eigene Lernkurve. Daher sollten mit der Sicherung der Atemwege betraute Intensivmediziner im Umgang mit diesen Instrumenten geschult sein. Auf der Intensivstation ist es nicht umsetzbar an jedem Patientenbett eine Reihe von Atemwegsalternativen vorzuhalten. Es haben sich daher robuste und individuell ausrüstbare Atemwegswägen bewährt, die schnell zum Patienten transportiert werden können und sämtliches Material und Instrumente beinhalten, die bei einer elektiven Sicherung der Atemwege bzw. im Notfall benötigt werden (Abb. 6). 4 Videogestützte Intubation mit dem C-MAC Videolaryngoskop. 6 Transportierbarer Atemwegswagen für den innerklinischen Einsatz. 5 Videogestützte fiberoptische Intubation am wachen Patienten.

8 8 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Eine häufige Maßnahme in der Intensivmedizin ist die Bronchoskopie zur Diagnostik und zur Therapie von z.b. Atelektasen aufgrund einer Sekretretention 8. Auch die Technik der perkutanen dilatativen Tracheotomie unter optischer Kontrolle mittels Endoskop kann mittlerweile als ein intensivmedizinisches Standardverfahren angesehen werden 9, 10. Daher sollte ein Bronchoskop oder zumindest ein großlumiges Intubationsendoskop auf jeder Intensivstation mit beatmeten Patienten verfügbar sein. Idealerweise ist dieses Instrument zur sofortigen Verfügbarkeit auf dem Atemwegswagen untergebracht (Abb. 7). Als hilfreich hat sich die Verwendung einer Batterieeinheit bzw. einer tragbaren Lichtquelle erwiesen (Abb. 8). Speziell bei der Sicherung eines unerwarteten schwierigen Atemwegs ist eine sofortige Einsetzbarkeit essentiell. Der optionale Anschluss eines Monitorsystems ist speziell bei der Durchführung einer perkutanen dilatativen Tracheotomie hilfreich (Abb. 9). 7 Flexibles Intubations-Fiberskop im 8 Flexibles Intubations-Fiberskop mit daran angeschlossener Batterielichtquelle. Bereithaltungsköcher am Atemwegswagen. 9 Perkutane dilatative Tracheotomie unter videoendoskopischer Kontrolle.

9 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 9 Besonderheiten in der Intensivmedizin Der Intensivpatient Intensivpatienten sind in der Regel schwer erkrankt und verfügen über sehr eingeschränkte physiologische Reserven. Daher ist häufig eine Kreislauf und Atmung unterstützende Therapie notwendig. Oft werden Patienten mit respiratorischer Insuffizienz auf die Intensivstation aufgenommen. Sobald die kritische Erkrankungsphase überwunden ist, werden die Patienten vom Beatmungsgerät entwöhnt und schließlich extubiert. Einige dieser Patienten müssen erneut intubiert werden, da der allgemeine Gesundheitszustand eine suffiziente Spontanatmung nicht erlaubt. Intensivmediziner müssen daher über ein breites Wissen zur Kreislauf- und Atmungstherapie verfügen. Klinische Erfahrung und detailliertes Hintergrundwissen sind notwendig, um bei diesem komplexen Patientengut eine Narkoseeinleitung und die Sicherung der Atemwege mittels endotrachealer Intubation sicher zu gewährleisten. Erschwerend zu den geringen respiratorischen und kardiozirkulatorischen Reserven liegt häufig parallel eine Bewusstseinsstörung vor. Zudem sind die Patienten oft nicht nüchtern und daher für eine Aspiration von Mageninhalt gefährdet. Aufgrund des kritischen Gesundheitszustandes müssen therapeutische Entscheidungen schnell und zielgerichtet getroffen werden, um eine adäquate Versorgung zu gewährleisten. Dies steht im Gegensatz zu den meisten Patienten, die elektiv im OP versorgt werden. Hier ist der Patient optimal vorbereitet, nüchtern und selten lebensbedrohlich erkrankt. Eine Narkoseeinleitung ist meistens nicht zeitkritisch und kann im Gegensatz zur Intensivstation unter optimalen personellen, materiellen und räumlichen Gegebenheiten stattfinden. Häufigkeit des schwierigen Atemwegs in der Intensivmedizin In einer eigenen Untersuchung von 140 endotrachealen Intubationen auf einer anästhesiologisch geführten Intensivstation konnte eine schwierige Intubation, definiert als Cormack & Lehane Grad III und IV, bei 21% der Patienten dokumentiert werden 11 (Abb. 10). In 7% waren mehr als 2 Intubations versuche zur Atemwegssicherung notwendig. In einer französischen Untersuchung wurde bei 12% der durchgeführten Atemwegssicherungen eine schwierige Intubation beschrieben 6. In einer Untersuchung an über Patienten konnte in 10,3% aller endotrachealen Intubationen eine schwierige Intubation dokumentiert werden, bei 3% erfolgten mehr als drei Intubationsversuche 12. In einer anderen Studie mit über eingeschlossenen Patienten konnte gezeigt werden, dass bei 8% der Patienten mehr als 2 Intubationsversuche zur Sicherung der Atemwege notwendig waren 13. Im Unterschied dazu ist im Operationssaal eine schwierige Intubation mit einer Häufigkeit von ca. 5% deutlich seltener zu verzeichnen 14. In der präklinischen Notfallmedizin ist jedoch eine ähnliche Häufigkeit des schwierigen Atemwegs beschrieben worden: In 15 19% liegt eine schwierige Intubation mit einem Cormack & Lehane Grad III oder IV vor 15, 16. Diese Zahlen zeigen deutlich, dass eine Atemwegssicherung auf der Intensivstation besonders anspruchsvoll und sehr häufig mit Komplikationen verbunden ist. Daher sollte der Intensivmediziner über umfangreiches Training und Erfahrung verfügen, um schwerkranke Patienten richtig und sicher behandeln zu können. Grad I Grad II Grad III Grad IV 10 Klassifikation nach Cormack & Lehane. (Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39: ) Grad I Stimmbänder komplett einsehbar. Grad III nur Epiglottis sichtbar. Grad II nur Aryregion und hinterer Abschnitt der Stimmritze Grad IV nur weicher Gaumen einsehbar (keine anatomischen sichtbar. Strukturen des Pharynx sichtbar).

10 10 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Definition des schwierigen Atemwegs Der sogenannte schwierige Atemweg wird in der Literatur zum Teil unterschiedlich definiert. Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) liegt ein schwieriger Atemweg dann vor, wenn ein durchschnittlich ausgebildeter Anästhesist Probleme mit der Beatmung über Maske bzw. der Intubation hat 4. Eine Intubation wird als schwierig bezeichnet, wenn die erfolgreiche endotracheale Tubuspositionierung mit konventioneller Laryngoskopie mehr als drei Versuche erfordert oder einen Zeitraum von 10 Minuten übersteigt. Die unmögliche Intubation stellt sich häufig als schwierige direkte Laryngoskopie dar, bei der die Stimmbandebene unzureichend dargestellt werden kann, um den Endotrachealtubus korrekt zu platzieren. Ist neben der Intubation auch eine Beutel-Masken Beatmung nicht möglich, liegt eine cannot intubate cannot ventilate- Situation vor. Hier ist der Patient akut vital bedroht. Anstatt Zeit mit weiteren frustranen Intubationsversuchen zu vergeuden, empfiehlt sich der Wechsel auf eine alternative Technik (siehe Mainzer Notfallalgorithmus). Mainzer Notfallalgorithmus nach Noppens / Piepho JA NEIN Maximal 3 Intubationsversuche NOTFALL: Hilferuf NEIN NEIN NEIN JA NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN JA NEIN NEIN Innerklinischer Algorithmus zur Sicherung des unerwartet schwierigen Atemwegs. Ausgangspunkt ist die Maskenbeatmung da diese in der Regel die erste Rückzugsmöglichkeit darstellt. Die Auswahl der jeweiligen Instrumente erfolgt nach Vorhaltung und Kenntnisstand. FA = Facharzt.

11 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 11 Komplikationen der endotrachealen Intubation in der Intensivmedizin Im Rahmen einer endotrachealen Intubation können verschiedene lebensbedrohliche Komplikationen auftreten (siehe Tab. 1). In einer multi-zentrischen Untersuchung an 250 Intensivpatienten konnte bei 28% mindestens eine lebensbedrohliche Komplikation während der endotrachealen Intubation dokumentiert werden. Eine schwere Hypoxie trat in 26%, eine schwere Hypotension in 25% und ein Herz-Kreislauf-Stillstand in 2% der Fälle auf. Als weitere Komplikationen wurden kardiale Arrhythmien (10%), ösophageale Fehlintubation (5%) und Aspiration (2%) beschrieben 6. In einer anderen Studie konnte ebenfalls eine hohe Rate an potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen gezeigt werden: Bei 19% der Patienten kam es zu einer schweren Hypoxie, bei 10% zu einer schweren Hypotension, in 7% lag eine ösophageale Fehlintubation vor und bei 6% kam es zu einer Aspiration 5. Das Auftreten eines Herz-Kreislauf-Stillstands ist während der Atemwegssicherung außerhalb des Operationssaals deutlich häufiger 17,2% der eingeschlossenen Patienten erlitten einen Herz-Kreislauf-Stillstand, bei den meisten Patienten konnte eine schwere Hypoxie (SaO2 < 70%) als Ursache identifiziert werden. Das Risiko eines Herzstillstandes war erhöht, wenn eine Regurgitation, eine Aspiration, eine ösophageale Intubation oder eine Bradykardie während der Intubation auftrat. Schwere Hypoxie (SpO2 < 80%) Schwere Hypotension Herz-Kreislauf-Stillstand Kardiale Arrhythmien Ösophageale Fehlintubationen Aspiration Tab. 1 Häufige Komplikationen bei der Intubation auf der Intensivstation. Besonderheiten der Intensivstation Im Bereich der Intensivstation ist es aus räumlichen Gründen besonders schwierig eine Atemwegssicherung analog zu den Bedingungen im OP durchzuführen. Um den Patienten sind zahlreiche Geräte wie z.b. Ventilator, Monitore, Hämofiltrationsgeräte und Infusionspumpen aufgebaut. Infusionsleitungen und Kabel können den direkten Zugang zum Kopfende des Intensivbettes erschweren (Abb. 11). Zusätzlich können Spezialbetten (z.b. Intensivpflegebetten mit integrierter Luftmatratze) und eine Immobilisation der Halswirbelsäule des Patienten durch eine Zervikalstütze den Zugang zum Kopf sowie eine Lagerung des Kopfes zur Intubation erschweren. Enge Raumverhältnisse können das assistierende Personal während der Patientenversorgung hindern. Da der vorhandene Platz häufig schon von intensivmedizinischen Geräten beansprucht wird, ist es oftmals eine Herausforderung einen Atemwegswagen in direkter Nähe zum Patienten zu platzieren. Ausbildung des Intensivmediziners im Airwaymanagement Derzeit ist die ärztliche Besetzung einer Intensivstation in Deutschland und den USA nicht einheitlich geregelt 18. Allerdings ist die Betreuung einer Intensivstation durch intensivmedizinisch ausgebildete Ärzte in Deutschland mit einem deutlich verbesserten Patienten-Outcome assoziiert. Aufgrund der bisher bekannten Daten über Komplikationen bei der Sicherung der Atemwege in der Intensivmedizin, sollten intensivmedizinisch tätige Ärzte über eine fundierte Ausbildung im Airwaymanagement verfügen 19. Allerdings wurde diese Forderung bisher nicht flächendeckend umgesetzt und viele intensivmedizinisch tätigen Ärzte sind im Airwaymanagement unzureichend geschult. Eine mögliche Ursache könnte im unterschiedlichen fachlichen Hintergrund bestehen: In Deutschland sind verschiedene Fachrichtungen wie Innere Medizin, Chirurgie, Pädiatrie und Anästhesiologie hauptverantwortlich mit der intensivtherapeutischen Patientenversorgung betraut. Allerdings beschäftigen sich nur wenige dieser Fachrichtungen intensiv mit der Sicherung der Atemwege. Einige Autoren kamen daher zu dem Schluss, dass kritische Atemwegssituationen nur durch einen Anästhesisten als Atemwegsspezialist behandelt werden sollten 20. Derzeit gibt es jedoch keine wissenschaftliche Grundlage, die diese Forderung unterstützt. Prinzipiell ist die Fachrichtung des Intensivmediziners nicht entscheidend für eine erfolgreiche endotracheale Intubation. Entscheidend ist die klinische Erfahrung in der Sicherung von Atemwegen. Die Expertise zum Management des Atemweges fundiert auf umfangreichem medizinischen und pharmakologischen Wissen sowie Erfahrung im Umgang mit unterschiedlichen Methoden zur Atemwegssicherung. So sind endotracheale Intubationen mit Macintosh-Spatel und Laryngoskop unter kontrollierten Bedingungen erforderlich, um diese Technik grundlegend zu beherrschen 21, 22. Die Umsetzung eines Algorithmus zum Airwaymanagement, ein standardisiertes Vorgehen zur Narkoseeinleitung sowie die Vorhaltung von Hilfsmitteln und Alternativen zur Atemwegssicherung sind geeignet um schwerwiegende Komplikationen vom Patienten abzuwenden 23, Typische räumliche und gerätetechnische Bedingungen auf einer Intensivstation.

12 12 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Erlernen theoretischer Grundkenntnisse. Erlernen der Grundprinzipien am Trainingsphantom. Einsatz der Technik / des Verfahrens am Patienten unter Aufsicht. Vervollkommnung der Fertigkeiten. Durchführung der Atemwegssicherung bei Patienten mit erwartetem schwierigen Atemweg und weiterhin ständiges Training. Tab. 2 Schrittweises Erlernen der Prinzipien der Atemwegssicherung. Im Umgang mit jedem der vorgehaltenen Geräte und Hilfsmittel muss der Anwender über ausreichend Übung verfügen, um diese auch im Notfall sofort, erfolgreich und sicher am Patienten einsetzen zu können. In der Leitlinie Airway-Management der DGAI ist das Erlernen der Prinzipien der Atemwegssicherung in vier Schritten beschrieben 4. Diese Prinzipien sind grundsätzlich auf alle Techniken und Verfahren zur Atemwegssicherung in der Intensivmedizin anwendbar (Tab. 2). Geräteausstattung zur Sicherung der Atemwege Zur schnellen Verfügbarkeit von Geräten und Hilfsmitteln muss auf jeder Intensivstation ein standardisierter Atemwegswagen vorhanden sein. In einer US-amerikanischen Umfrage waren nur in 75% der erfassten Intensivstationen Instrumente zur endotrachealen Intubation als Set verfügbar % der Stationen verfügten über einen Atemwegswagen oder eine Notfalltasche für den schwierigen Atemweg. In einer Untersuchung aus Großbritannien war auf allen Intensiv stationen eine Grundausstattung zur endotrachealen Intubation (Beatmungsbeutel, Laryngoskop, Larynxmaske) vorhanden 26. Überraschend war allerdings, dass lediglich 32% der Intensivstationen die Kapnometrie als Standardverfahren zur Verifikation der Tubuslage nach endotrachealer Intubation einsetzen. Dies ist insofern ungewöhnlich, da die Messung der endexspiratorischen CO2-Konzentration seit 1991 von der American Society of Anesthesiologists (ASA) als Basismonitoring nach Narkoseeinleitung empfohlen wird (Abb. 12). 12 Patientenmonitor Infinity Delta XL (Dräger Medical Deutschland GmbH, Lübeck) mit Kapnographiekurve.

13 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 13 Die endexspiratorische CO2-Messung über mehr als 60 Sekunden gilt als sicheres Zeichen einer erfolgreichen Ventilation und somit indirekt als Zeichen einer erfolgreichen Intubation. Das Vorhalten eines Kapnometers ist deshalb seit Jahren anerkannter Standard in der Anästhesiologie und sollte bei jeder Atemwegssicherung zum Einsatz kommen. Mittlerweile ist in Deutschland auch in der präklinischen Notfallmedizin die Verfügbarkeit eines Kapnometers Teil der Mindestausstattung von arztbesetzten Rettungsmitteln (DIN 75079, EN , EN 1789).* Die endotracheale Intubation ist bei einer mit nicht-invasiver Ventilation unbeherrschbaren Oxygenierungsstörung in der Intensivmedizin der Goldstandard. Daher sollten entsprechende Instrumente zur Narkoseeinleitung vorgehalten werden (Abb. 13).* * DIN EN 1789: A1: : Rettungsdienstfahrzeuge und deren Ausrüstung Krankenkraftwagen DIN 75079: : Notarzt-Einsatzfahrzeuge (NEF) Begriffe, Anforderungen, Prüfung DIN EN : und : : Medizinische Fahrzeuge und ihre Ausrüstung Luftfahrzeuge zum Patiententransport Teil 1 und 2 Instrument Beatmungsmaske Beatmungsbeutel Hilfsmittel zum Freihalten der Atemwege: Guedel-Tuben / Wendl-Tuben Laryngoskopgriff Laryngoskop-Spatel Absauggerät Absaugkatheter Führungsstab Kapnometer Endotrachealtuben Pulsoximeter Bemerkung Unterschiedliche Größen sind immer vorzuhalten, z.b. Beatmungs masken Größe 3, 4, 5 Grundsätzlich an jedem Patientenbett vorzuhalten. Die Applikation von einer FiO2 > 0,9 muss möglich sein (z.b. Sauerstoffreservoir, Demandventil) Unterschiedliche Größen sind vorzu halten, z.b. Guedeltubus 3, 4 und 5 Regelmäßige Kontrollen des Lade zustandes der Batterien sind durch zuführen Macintosh-Spatel, mindestens zwei Größen: 3er- und 4er-Spatel. Je nach hauseigenem Standard, können auch gerade Miller-Spatel vorgehalten werden Funktionskontrolle vor jeder endotrachealen Intubation Unterschiedliche Größen Unterschiedliche Größen. Auswahl des Führungsstabes entsprechend dem Innendurchmesser des je weils verwendeten Endotracheal tubus. Fakultativ zusätzlich Gum elastic bougies z.b. mobiles Kapnometer oder im Monitoring integriertes Kapnometer Unterschiedliche Größen z.b. Innendurchmesser (I.D.) 6,5 9,0 mm; zusätzlich Blockerspritze 10 ml Monitoring der Oxygenierung während der Atemwegssicherung. Aufgrund des verzögerten Abfalls der Sauerstoffsättigung speziell nach guter Präoxygenierung ist die Pulsoximetrie nicht geeignet, um die korrekte Lage des Endotrachealtubus zu verifizieren Tab. 3 Zwingend erforderliche Instrumente zur Atemwegssicherung in der Intensivstation. Instrument Supraglottische Instru mente, z.b.: Larynx maske, Intubationslarynxmaske, Larynxtubus oder Kombitubus Alternative Laryngoskope McCoy-Spatel, Videolaryngoskop Flexibles Intubationsendoskop Koniotomie-Set 13 Instrumentenset zur Narkoseeinleitung. Bemerkung Es gilt das supraglottische Instrument vorzuhalten, mit dem die größte klinischer Erfahrung besteht. Der Einsatz der Videolaryngoskopie als Standardverfahren bietet viele Vorteile gegenüber konventioneller, direkter Laryngoskopie (vgl. Videolaryngo skope in der Intensivmedizin) Intubationsendoskop mit Licht quelle z.b. LED-Batterielichtquelle Zusätzlich zu einem Punktionskonio tomie-set sollte immer auch Instrumentarium für ein chirurgisches Vorgehen bereitgehalten werden Tab. 4 Zusätzliche Instrumente zur Atemwegssicherung beim schwierigen Atemweg.

14 14 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg Vor jeder endotrachealen Intubation sollte, sofern es zeitlich möglich ist, eine Begutachtung der Patientenunterlagen und eine atemwegsbezogene Untersuchung des Patienten erfolgen 4. Dieses Vorgehen sollte auch bei so genannten dringlichen Intubationen (über Stunden zunehmende respiratorische Insuffizienz) erfolgen. Lediglich bei Notfallintubationen (plötzlicher Atemstillstand) ist in der Regel keine Zeit zur Evaluierung der Atemwege. Einen wichtigen Hinweis auf zu erwartende Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung kann das Narkoseprotokoll geben. Vor allem bei chirurgischen Patienten ist in der Regel ein Narkoseprotokoll vorhanden, aus dem man wichtige Informa tionen über eine frühere Atemwegssicherung entnehmen kann. So sind mögliche Komplikationen während der Atemwegssicherung wie z.b. schwierige Maskenbeatmung, das Vorliegen einer schwierigen Intubation oder der Einsatz alternativer Instrumente zur Atemwegssicherung dokumentiert. Die atemwegsbezogene Untersuchung beinhaltet immer die Beurteilung von Mund, Gesicht, Zahnstatus, Kiefer, Zunge, Hals und Halswirbelsäule (Tab. 5). Der erforderliche Zeitbedarf ist sehr gering (ca. 15 sec.) und kann schwerwiegende Komplikationen vom Patienten abwenden. 14 Makroglossie bei einer Patientin mit Lenz-Majewski-Syndrom. Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg Mund / Rachenraum Gesicht Hals Kleine Mundöffnung (< 3 cm) Eingeschränkte Beweglichkeit der Kiefer gelenke (untere Schneidezähne können nicht vor die oberen positioniert werden) Zahnstatus: vorstehende obere Schneide zähne ( Hasenzähne ) Hoher, schmaler Gaumen ( gotischer Gaumen ) Makroglossie (Abb. 14) Uvula unsichtbar bei sitzender Position und ausgestreckter Zunge (Abb. 15) Kieferproportionen Kleiner Unterkiefer (Retrogenie) Großer Oberkiefer (Progenie) Tumoren in den oberen Atemwegen Missbildungssyndrome (z.b. Trisomie 21, Lenz-Majewski-Syndrom) Narbenbildung Trauma (z.b. Mittelgesichtsfraktur) Ödeme Aufgehobene Beweglichkeit der HWS Ausgeprägter Morbus Bechterew Große Tumoren mit Dislokation der Trachea Operationen / Narbenbildungen (z.b. Neck Dissection) Kurzer, umfangreicher Hals (Abb. 16) Tab. 5 Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg. Liegen ein oder mehrere Hinweise für eine schwierige Intubation vor, sollte immer ein in der endoskopischen Intubation erfahrener Arzt zur Intubation hinzugezogen werden und immer eine wache flexible endoskopische Intubation durchgeführt werden (vgl. Flexible endoskopische Intubation). Bei diesen Patienten sollte die Spontanatmung solange erhalten bleiben bis der Endotrachealtubus in der Trachea platziert ist 4. Dieses Vorgehen unter topischer Anästhesie ist in einem hohen Prozentsatz erfolgreich und zusätzlich mit einem geringen Risiko verbunden 27. Bei unkooperativen Patienten kann eine vorsichtige Sedierung mit, z.b. Opioiden erfolgen, um das Vorgehen zu ermöglichen. Dabei sind die Dosierungen so zu wählen, dass die Spontanatmung aufrecht erhalten bleibt. 15 Mallampati IV: bei sitzender Position und ausgestreckter Zunge 16 Patientin mit kurzem, umfangreichem Hals. ist die Uvula unsichtbar, nur der harte Gaumen ist sichtbar.

15 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 15 Atemwegssicherung Präoxygenierung Bevor eine Narkoseeinleitung erfolgt, sollte eine suffiziente Präoxygenierung bei jedem kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation erfolgen. Diese Maßnahme dient dazu Stickstoff (ca. 78 % der Umgebungsluft) aus der Lunge auszuwaschen und die funktionelle Residualkapazität sowie das Blut maximal mit Sauerstoff zu sättigen. Zur Präoxygenierung wird über eine auf dem Gesicht des Patienten fest aufgesetzte Beatmungsmaske 100% Sauerstoff verabreicht. Bei der Verwendung von Beatmungsbeuteln muss der eingestellte Sauerstofffluss mindestens 15 l/min betragen und ein Reservoirbeutel angeschlossen sein, um eine möglichst hohe Sauerstoffkonzentration zu erreichen (> 90%) (Abb. 17). Das Reservoir dient der Sauerstoffanreicherung im Beatmungsbeutel. Nach einer Ventilation füllt sich anschließend der Beatmungsbeutel aus dem angeschlossenen Reservoir mit 100% Sauerstoff. Eine Alternative stellen Beatmungsbeutel dar, die mit einem Demandsystem konnektiert werden können (Abb. 18). Hiermit ist schon nach kurzer Zeit eine Versorgung mit einer hohen FiO2 Konzentration möglich. Die Anwendung einer Nasensonde oder einer Sauerstoffreservoirmaske ist nicht für eine adäquate Präoxygenierung geeignet. Diese Systeme dienen lediglich der Sauerstoffanreicherung und sind somit im erreichbaren maximalen inspiratorischen Sauerstoffanteil selbst mit hohem Sauerstoff-Fluss sehr limitiert (FiO2: je nach verwendetem System 30 75%). Die Verwendung eines Beatmungsbeutels mit entsprechendem Sauerstoffzufluss (Reservoirbeutel oder Demandsystem) ist eine einfache und effektive Maßnahme der Präoxygenierung, mit der das Risiko einer schweren Hypoxie während der Sicherung der Atemwege reduziert werden kann. Eine Präoxygenierung vor Einleitung einer Narkose muss über einen Zeitraum von drei bis vier Minuten erfolgen 28. Eine Verlängerung des Zeitraums über vier Minuten scheint keine weiteren Vorteile zu bringen 29. Speziell bei adipösen Patienten mit zu erwartendem schnellen Abfall der Sauerstoffsättigung konnte mit nichtinvasiver Ventilation (Druckunterstützung: 6 cm H2O, PEEP: 4 cm H2O) während der Präoxygenierung ein deutlich verbesserter Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut gemessen werden 30. In einer anderen Untersuchung an intubationspflichtigen, respiratorisch dekompensierten Patienten konnte gezeigt werden, dass eine Präoxygenierung mittels nicht-invasiver Ventilation im Vergleich zur konventionellen Präoxygenierung deutlich seltener zu hypoxischen Ereignissen während der Intubation führt 31. Zur Präoxygeneriung wurde 100% Sauerstoff, eine Druckunterstützung mit einem Tidalvolumen von 7 10 ml/kg Körpergewicht und einem PEEP von 5 cm H20 über einen Zeitraum von drei Minuten angewandt. Zusätzlich konnte in dieser Studie auch ein positiver Effekt auf die Oxygenierung bis zu fünf Minuten nach endotrachealer Intubation nachgewiesen werden. Zur Präoxygenierung eines respiratorisch dekompensierten Patienten in der Intensivmedizin empfiehlt sich demnach eine nichtinvasive Ventilation mit 100% Sauerstoff, einer Druckunterstützung von mindestens 6 cm H20 (Ziel: 7 10 ml/kg) und einem PEEP von mindestens 4 cm H2O über einen Zeitraum von vier Minuten (Abb. 19). 17 Präoxygenierung mit Beatmungsmaske und -beutel mit daran angeschlossenem Reservoirbeutel. 18 Beatmungsbeutel mit angeschlossenem Demand-System. 19 Präoxygenierung mit nicht-invasiver CPAP-Beatmung mittels Maske.

16 16 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Endotracheale Intubation Zu den wichtigsten Indikationen für eine endotracheale Intubation in der Intensivmedizin zählen: Freihalten der Atemwege Oxygenierung kontrollierte Beatmung Schutz vor Aspiration Möglichkeit einer Bronchiallavage. Generell gelten kritisch kranke Patienten als nicht nüchtern. Es besteht daher immer das Risiko von Regurgitation und Aspiration während der Sicherung der Atemwege. Um die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration zu vermindern, ist bei einer endotrachealen Intubation immer eine Rapid Sequence Induction (RSI)* oder Ileus-Einleitung** durchzuführen. * Schnelle Narkoseeinleitung ** Nichtnüchterneinleitung Medikamente zur Narkoseeinleitung Hypnotika Bei kritisch kranken Patienten mit vorliegender hämodynamischer Instabilität ist der Bedarf von Hypnotika während der Narkoseeinleitung deutlich reduziert. Zudem sollte auf Medikamente zurückgegriffen werden, die das Herz-Kreislauf System möglichst wenig supprimieren (Abb. 20). Die Anwendung von Propofol zur Notfallintubation ist im Vergleich zu Etomidat mit einem höheren Risiko für eine Hypotension verbunden 32. Allerdings wird durch die Gabe von Etomidat die Nebennierenrinde supprimiert und es bestehen möglicherweise negative Einflüsse bei Patienten im septischen Schock 33, 34. Aus diesen Gründen wird Ketanest (0,5 1 mg/kg) als Hypnotikum bei hämodynamisch instabilen Patienten wieder zunehmend zur Narkoseeinleitung eingesetzt 24. Propofol ist sehr gut zur Narkoseeinleitung bei kreislaufstabilen Patienten geeignet. Neuromuskuläre Blockade Zur neuromuskulären Blockade werden Muskelrelaxanzien eingesetzt, um die Intubationsbedingungen zu verbessern und um eine bessere Sicht auf die Stimmbandebene zu erlangen. Derzeit sind zwei Medikamente zur Rapid Sequence Induction verfügbar: Succinylcholin und Rocuronium (Abb. 21). Beide Substanzen besitzen in entsprechender Dosierung eine schnelle Anschlagzeit und erlauben gute Intubationsbedinungen. Succinylcholin (1 1,5 mg/kg) ist ein kurzwirksames depolariserendes Muskelrelaxanz (ca. 7 min) mit schnellem Wirkbeginn (30 60 Sekunden). Eine Vielzahl von Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind bekannt (Tab. 6). Viele der Kontraindikationen betreffen den kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation. 20 Hypnotika zur Narkoseeinleitung (Etomidat und Ketanest). Hyperkaliämie (> 5 mmol/l) Verbrennungen Schlaganfall Wirbelsäulenverletzungen Multiple Sklerose Guillain-Barré Syndrom Degenerative oder dystrophe Muskelerkrankungen Immobilisierter Patient (Bettlägerigkeit > 3 Tage) Tab. 6 Wichtige Kontraindikationen für die Anwendung von Succinylcholin. Rocuronium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxanz. In höherer Dosierung (0,9 1,2 mg/kg) weist dieses Medikament ebenfalls einen schnellen Wirkbeginn (60 90 Sekunden). Allerdings liegt dann auch eine längere Wirkung der neuromuskulären Blockade vor (ca. 120 min). Mit der Verfügbarkeit von Sugammadex (16 mg/kg) kann die Wirkung von Rocuro- 21 Muskelrelaxanzien zur Rapid Sequence Induction (Succinylcholin und Rocuronium).

17 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 17 nium innerhalb von drei Minuten vollständig reversiert werden (Abb. 22) 35. In einer Cochrane-Analyse wurde die Wirkung von Succinylcholin und Rocuronium verglichen 36. Die Intubationsbedingungen von Succinylcholin und Rocuronium wurden als gleichwertig beschrieben, Succinylcholin allerdings der Vorzug aufgrund seiner kurzen Wirkung gegeben. Bei jeder Intubation auf der Intensivstation sollte eine neuromuskuläre Blockade erfolgen, da die Intubationsbedingungen deutlich verbessert werden. Aufgrund der zahlreichen möglichen Nebenwirkungen ist die Anwendung von Succinylcholin auf Einzelfälle beschränkt. Beim Vorhandensein von Sugammadex sollte routinemäßig auf Rocuronium (0,9 1,2 mg/kg) zur neuromuskulären Blockade während der endotrachealen Intubation in der Intensivmedizin zurückgegriffen werden. Opioide Opioide werden klassischerweise zur Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung einer Sedierung verwendet. Da der Intubationsreiz einen sehr großen Stimulus darstellt, werden Opioide (z.b. Sufentanil 0,2 0,4 μg/kg) oft zusätzlich zur Einleitung der Narkose angewendet (Abb. 23). Es muss allerdings immer bedacht werden, dass alle Medikamente (Opioide, Hypnotika) in einer entsprechend hohen Dosierung bei schwer kranken Patienten mit gleichzeitigem intravasalen Volumenmangel zu einer hämodynamischen Instabilität führen können. 22 Sugammadex kann zur sofortigen Reversierung der neuromuskulären Blockade nach Rocuronium-Gabe eingesetzt wird. Lagerung des Kopfes Der Kopf des Patienten sollte vor der endotrachealen Intubation in die sogenannte Schnüffel- oder verbesserte Jackson-Position gebracht werden: Hierzu wird der Kopf auf einem ca. 10 cm hohen Polster oder Kopfkissen gelagert und im Nacken überstreckt (Abb. 24). Eine korrekte Lagerung vorausgesetzt, kann dann bei direkter Laryngoskopie in gerader Sichtlinie an den oberen Schneidezähnen vorbei, durch die Mundhöhle auf den Larynx geblickt werden (Abb. 25). 23 Sufentanil kann zur Narkoseeinleitung und Aufrecht erhaltung der Sedierung verwendet werden. 24 Kopflagerung in sogenannter Schnüffelposition. 25 Direkte Sichtline auf die Glottis.

18 18 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Orotracheale Intubation Direkte Laryngoskopie Die orotracheale Intubation unter direkter Sicht ist das Routineverfahren bei den meisten Patienten. In Deutschland kommt am häufigsten der sogenannte Macintosh-Spatel zum Einsatz (Abb. 26). Die Anwendung des Miller-Spatels (Abb. 27) unterscheidet sich in einigen Details zum Vorgehen mit dem Macintosh-Spatel. Nach Lagerung, Präoxygenierung und medikamentöser Narkoseeinleitung wird der Mund des Patienten geöffnet, indem man den sogenannten Kreuzgriff mit dem Daumen und Mittelfinger der rechten Hand im rechten Mundwinkel anwendet (Abb. 28). Dabei stützen sich der Daumen auf der unteren Zahnreihe und der Mittelfinger auf der oberen Zahnreihe ab. Dieser Griff erlaubt gleichzeitig eine vorsichtige Reklination des Kopfes. Das Laryngoskop mit aufgesetztem Spatel wird in die linke Hand genommen. Dabei wird das Laryngoskop typischerweise im unteren Drittel des Griffes gehalten (Abb. 29). Der Laryngoskopspatel wird in den rechten Mundwinkel eingeführt und die Zunge leicht nach links verdrängt, um die Spatelspitze in die Mittellinie zu bringen (Abb. 30). Nun wird unter direkter Sicht die Epiglottis als wichtige Orientierungshilfe aufgesucht. Bei Verwendung eines ge- 26 Macintosh-Spatel zur direkten Laryngoskopie. 27 Miller-Spatel in verschiedenen Größen. 28 Anwendung des sogenannten Kreuzgriffs mit dem Daumen und Mittelfinger der rechten Hand. 29 Einführung des Laryngoskopspatels über den rechten Mundwinkel. Das Laryngoskop wird mit der linken Hand geführt. 30 Der Laryngoskopspatel wird in den rechten Mundwinkel eingeführt und die Zunge leicht nach links verdrängt, um die Spatelspitze in die Mittellinie zu bringen.

19 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 19 bogenen Macintosh-Spatels wird die Spatelspitze in die Falte zwischen Zungengrund und Epiglottis (Vallecula) platziert (Abb. 31). Durch vorsichtigen Zug am Laryngoskopgriff kann die Epiglottis angehoben und die Glottis eingesehen werden (Abb. 32). Wichtig dabei ist, dass statt dem Zug keine Rotationsmanöver (sogenanntes Hebeln ) durchgeführt werden, da es hierdurch zu Verletzungen der oberen Schneidezähne kommen kann (Abb. 33). Anschließend wird der vorbereitete Endotrachealtubus unter Sicht vorsichtig durch die Glottis geführt. Dabei empfiehlt es sich den Tubus im rechten Mundwinkel (retromolar) in die Mundhöhle einzuführen, um unter Sicht eine Platzierung zu erreichen. Der Tubuscuff muss auf jeden Fall in der Trachea platziert werden. Idealerweise sollte die Spitze des Tubus im mittleren Drittel der Trachea zu liegen kommen. Eine typische Einführtiefe ist zwischen 21 cm und 23 cm Zahnreihe (Abb. 34). 31 Platzierung der Spatelspitze oberhalb der Epiglottis. 32 Durch vorsichtigen Zug am Laryngoskopgriff kann die Epiglottis angehoben und die Glottis eingesehen werden. 33 Eine Hebelbewegung muss verhindert werden, um Zahnschäden 34 Idealerweise liegt die Spitze des Tubus im mittleren Drittel der vorzubeugen. Trachea, so dass sich eine Einführtiefe zwischen 21 cm und 23 cm zur Zahnreihe ergibt.

20 20 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Lagekontrolle nach erfolgreicher Intubation Nach erfolgreicher orotrachealer Intubation wird der Tubuscuff geblockt und immer eine Lagekontrolle durchgeführt. Eine unbemerkte ösophageale Lage des Tubus ist die schwerwiegendste Komplikation einer endotrachealen Intubation. In Tab. 7 sind die typischen sicheren und unsicheren Zeichen einer korrekten Lage des Endotrachealtubus in der Trachea aufgeführt. Unsichere Zeichen Atemgeräusche bei Auskultation des Thorax Fehlende Beatmungsgeräusche bei Auskultation des Magens Heben und Senken des Thorax bei Beatmung Pulsoximetrie (Abfall der SaO2 bei Fehlintubation häufig verzögert) Sichere Zeichen Beschlagen der Tubusinnenwand Kapnometrie / Kapnographie: kann einseitige bronchiale Lage oder Lage der Tubusspitze vor der Glottis nicht detektieren Intubation unter Sicht (die Passage der Tubusspitze durch die Glottis wurde genau beobachtet) Bronchoskopie mit eindeutiger Identifikation von Trachea (Knorpelspangen) und Karina Röntgen Thorax (Bilder häufig zeitnah nicht verfügbar; die Tubusspitze sollte sich beim Erwachsenen 5 cm oberhalb der Karina befinden) Ösophagusdetektionsmethode Tab. 7 Unsichere und sichere Zeichen einer korrekten Tubuslage in der Trachea. Eine beidseitige Auskultation des Thorax in der Axillarlinie (beidseitiges Atemgeräusch vorhanden?) sowie die Auskultation des Epigastriums (kein Beatmungsgeräusch?) muss nach jeder Intubation durchgeführt werden. Auf die Auskultation sollte nicht verzichtet werden, um u.a. auch eine einseitige, endobronchiale Lage der Tubusspitze auszuschließen. Das sicherste Verfahren, um eine endotracheale Tubuslage zu bestätigen, ist neben der Tubusplatzierung unter visueller Kontrolle die endexspiratorische CO2-Messung mittels Kapnographie. Dieses Verfahren wird auch in den internationalen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) explizit nach jeder endotrachealen Intubation empfohlen 37. Ein Kapnometer misst nicht-invasiv und kontinuierlich die Konzentration von Kohlendioxid in der Ausatemluft. Hierbei wird die gemessene CO2-Konzentration in Relation zum gesamten Gasgemisch (in Volumenprozent) oder als endtidaler Partialdruck (etpco2 in mmhg) dargestellt. Der Verlauf der CO2-Konzentration während jedes Atemzyklus kann dabei jedoch nicht beurteilt werden (Abb. 35). Vorteilhaft ist deswegen die graphische Darstellung der endexspiratorischen CO2-Konzentration per Kapnographie (Abb. 36). Die Häufigkeit einer ösophagealen Fehlintubation in der Intensivmedizin wird zwischen 1,3% und 9% angegeben 6, 12, 32, 38, 39. Diese Zahlen unterstützen die Forderung nach Anwendung der endexspiratorischen CO2-Messung bei jeder Intubation in der Intensivmedizin. Allerdings kann es bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand schwierig sein mittels Kapnometrie die korrekte Lage des Endotrachealtubus zu verifizieren. Infolge der geringen Lungenperfusion während der Thoraxkompressionen werden nur geringe endexspiratorische Kohlendioxidkonzentrationen gemessen. Eine Differenzierung der Tubuslage zwischen Trachea und Ösophagus ist somit erschwert Kapnogramm auf einem portablen Kapnometer. 36 Kapnogramm auf dem stationären Patienten-Monitor Infinity Delta XL (Dräger Medical Deutschland GmbH, Lübeck).

21 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 21 Eine kostengünstige und ebenfalls zuverlässige Methode stellt die so genannte Ösophagusdetektionsmethode (Esophageal Detector Devices, EDD) dar (Abb. 37). Der Gummiballon wird komprimiert und auf den Konnektor des Endotracheal tubus aufgesetzt. Beim Loslassen des Ballons wird spontan Luft aus dem Tubus angesaugt. Die Trachea kann im Unterschied zum muskulären Ösophagus aufgrund ihrer Knorpelspangen bei dem dabei entstehenden Unterdruck nicht kollabieren. Bei endotrachealer Lage des Tubus füllt sich der Gummiballon mit Luft, bei einer ösophagealen Fehllage bleibt der Ballon komprimiert, da keine Luft durch den kollabierenden Ösophagus angesaugt wird 41. Die Ösophagusdetektionsmethode ist bei Patienten mit oder ohne Kreislauf zuverlässig, jedoch kann sie bei Patienten mit schwerer Adipositas, in der Spätschwangerschaft, bei schwerem Asthma oder bei sehr starker trachealer Sekretion irreführend sein: Unter diesen Bedingungen ist ebenfalls ein Kollabieren der Trachea unter Sog des Ballons möglich 42, 43. Nach jeder endotrachealen Intubation ist der Nachweis mindestens eines der sicheren Zeichen einer regelrechten Tubuslage in der Trachea zu erbringen. Sollte kein sicherer Nachweis möglich sein, darf die Summe der unsicheren Zeichen keinen Hinweis auf eine Fehllage ergeben. Bei Zweifeln über die korrekte Tubuslage muss erneut laryngoskopiert oder bronchoskopiert werden, um den Verlauf des Tubus zwischen den Stimmritzen oder Strukturen der Trachea darzustellen. 37 Ösophagus-Detektionsmethode mit dem EDD (Esophageal Detector Device). Abschließend muss beachtet werden, dass weder der endexspiratorischer Nachweis von CO2, die endotracheale Intubation unter Sicht, noch die Ösophagusdetektionsmethode eine Beurteilung über die richtige Position des Tubus in der Trachea erlauben. Eine einseitige Lage in einem Hauptbronchus kann mit diesen Techniken nicht ausgeschlossen werden. Maßnahmen bei schwieriger direkter Laryngoskopie Ist die direkte Laryngoskopie im ersten Versuch erschwert oder unmöglich, können verschiedene Maßnahmen ergriffen werden, um die Sicht- und Intubationsbedingungen zu verbessern (Tab. 8) 4. Dabei muss unbedingt darauf geachtet werden, dass frühzeitig zusätzliche Hilfe durch einen im Atemwegsmanagement erfahrenen Arzt angefordert wird. Komplikationen bei Anwesenheit eines erfahrenen Anästhesisten werden insgesamt seltener beobachtet 44. Dabei unterscheidet sich das Vorgehen der erfahrenen Anästhesisten nicht allein durch die Art der Atemwegssicherung sondern vor allem auch in der pharmakologischen Vorgehensweise der Narkoseeinleitung. Zudem ist zu bedenken, dass wiederholte erfolglose Intubationsversuche mit einer hohen Komplikationsrate assoziiert sind. Nach einer Studie von Mort steigt die Häufigkeit schwerer Komplikationen steil an, wenn mehr als zwei Intubationsversuche erfolglos durchgeführt werden 45. Die Häufigkeit einer schweren Hypoxie (SaO2 < 80%) ist 14-fach, einer Aspiration 4-fach und die eines Herz-Kreislauf-Stillstand 7-fach erhöht. Deshalb sollte frühzeitig auch an ein anderes Verfahren gedacht werden. Das Ziel der Atemwegssicherung auf der Intensivstation sieht für die meisten Patienten die Platzierung eines endotrachealen Tubus vor. Allerdings darf bei schwieriger oder unmöglicher direkter Laryngoskopie nicht krampfhaft an diesem Verfahren festgehalten werden. Sinnvoll ist daher vor weiterer Traumatisierung der Atemwege auf alternative Techniken umzuschwenken. Maßnahmen zur Verbesserung der Intubationsbedingungen Lagerung des Kopfes optimieren ( Schnüffel- oder verbesserte Jackson-Position ) Larynxmanipulation um den Kehlkopf der optischen Achse des Intubateurs zu nähern: OELM (optimal external laryngeal manipulation) BURP (backward upward rightward pressure) Verwenden eines alternativen Führungsstabes (z.b. Gum elastic bougie) Vorbiegen der Tubusspitze mit Führungsstab im 90 -Winkel ( Hockeyschläger-Form ) Anwendung eines Videolaryngoskopes Anwendung alternativer Intubationsspatel (z.b. McCoy, Spatel nach Henderson) Tab. 8 Maßnahmen zur Verbesserung der Intubationsbedingungen.

22 22 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Das Videolaryngoskop C-MAC Mit der Weiterentwicklung der digitalen Foto- und Videotechnik sind in den letzten Jahren neuartige Laryngoskope entwickelt worden, bei denen im Gegensatz zur konventionellen Laryngoskopie eine direkte Sicht auf die Glottis nicht mehr notwendig ist (Abb. 38) 7. Eine indirekte Visualisierung der Glottisebene erfolgt mittels einer kleinen Digitalkamera, die sich an der Spitze des Laryngoskopspatels befindet, von wo das Bild elektronisch an einen LCD-Bildschirm übertragen wird (Abb. 39). Das C-MAC Videolaryngoskop ist modular aufgebaut und erlaubt den Einsatz von verschiedenen wiederverwendbaren Edelstahl-Spateln mit integrierter LED-Lichtquelle und Kamera. Es sind derzeit die Spatelgrößen Macintosh 2, 3 und 4 sowie Miller 1 verfügbar (Abb. 40). Die Macintosh-Spatel wurden für den Einsatz beim C-MAC leicht modifiziert: Die maximale Spatelhöhe beträgt bei den Macintosh-Spateln 1,4 cm, und die hintere Kante ist abgeflacht. Zudem sind die Spatel optional mit einer Führungsschiene für einen Absaugkatheter erhältlich. Zusätzlich steht ein Spatel für die schwierige Intubation, der sogenannte D-Blade-Spatel zur Verfügung (Abb. 41). Der D-Blade-Spatel verfügt über eine um 40 aufgebogene Spa- 38 Die Videolaryngoskopie ermöglicht im Unterschied zur konventionellen Laryngoskopie einen Blick um die Ecke (hellblauer Bereich). den Blick auf die 39 Der 2,4" LCD-Monitor des C-MAC PM Videolaryngoskops zeigt Glottis. 40 Das Videolaryngoskop C-MAC PM, ; C-MAC mit MacIntosh- 41 C-MAC mit D-Blade-Spatel zum Einsatz bei schwieriger Spatel der Größen 2 4, ; C-MAC mit Miller-Spatel, Intubation. 42 Externer 6,7" LCD-Monitor für das C-MAC Videolaryngoskop mit 43 Slot an der Oberseite des LCD-Videomonitors für Standard- Darstellung der Glottis. SD-Speicherkarten.

23 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 23 telspitze was prinzipiell bei einer schwierigen Intubation mit anatomisch bedingter eingeschränkter Sicht auf die Glottis die Einsehbarkeit verbessert. Um ein Beschlagen zu verhindern, wird das Kamerafenster zunächst über die LED-Lichtquelle erwärmt. Das Farbbild wird vom Kamerachip über ein Kabel auf einen externen Monitor (Monitordiagonale 6,7 inch = 17 cm) übertragen (Abb. 42). Das Monitorbild zeigt immer auch die Spatelspitze und erlaubt so eine typische Platzierung der Spitze in der Vallecula. Mit dem C-MAC Videolaryngoskop sind digitale Aufzeichnungen von Standbildern und Videosequenzen auf einer Secure Digital (SD)-Speicherkarte möglich (Abb. 43). Die Bedienung hierfür kann sowohl am Handgriff als auch am Monitor erfolgen. Die Energieversorgung erfolgt über eine wiederaufladbare Lithium- Ionen-Batterie mit einer Batterieleistung von ca. zwei Stunden. Da das C-MAC für die Anwendung unter schwierigen Bedingungen konzipiert wurde, besteht das Gehäuse aus schlagfestem Kunststoff und ist staub- und spritzwassergeschützt. Als Alternative zum großen Monitor steht zusätzlich ein Elektronikmodul mit integriertem Bildschirm zur Verfügung (Abb. 44). Dieses ultra-portable System kann mit jedem KARL STORZ- Videolaryngoskopspatel verwendet werden. Die Betriebsdauer ist mit ca. einer Stunde angegeben, eine Bild- oder Videoaufzeichnung ist nicht möglich. Technik der Videolaryngoskopie Das C-MAC Videolaryngoskop wird bei Verwendung von Macintosh-typischen Spateln identisch zur konventionellen Intubation angewendet. Bei Anwendung dieser Spatel ist sowohl eine direkte, konventionelle Laryngoskopie als auch eine Videolaryngoskopie ausschließlich über den Monitor möglich (Abb. 45). Durch die Kombination eines Macintosh-ähnlichen Spatels mit einer Kamera an der Spatelspitze ist die Anwendung dieses Gerätes im Vergleich zu anderen Videolaryngoskopen der direkten Laryngoskopie am ähnlichsten. Deshalb bietet das C-MAC Videolaryngoskop die Möglichkeit eine konventionelle Intubation unter kontinuierlicher Kontrolle durchzuführen, was bei der Aus- und Weiterbildung von Vorteil ist. Außerdem kann eine Hilfsperson den Effekt von externen Larynxmanipulationen mitverfolgen und zur Optimierung der Sicht auf die Glottis durch entsprechende Manipulation aktiv beitragen (Abb. 46). In der Regel ist die Sicht auf die Glottis mittels Videolaryngoskopie der direkten Visualisierung mit einem Macintosh-Spatel überlegen 46. Zusätzlich bietet die abgeänderte Form des C-MAC Macintosh-Spatels die Möglichkeit die Epiglottis analog zur Technik mit dem Miller- Spatel vorsichtig auf die Spatelspitze aufzuladen und so eine bessere Sicht auf die Stimmbänder zu erlangen 47. Bei Anwendung des D-Blade-Spatels muss aufgrund der von den anderen Spateln abweichenden Bauart die Intubationstechnik modifiziert werden (Abb. 47). Wie bei den meisten 44 2,4" LCD-Monitor des C-MAC PM, hier mit dem D-Blade-Spatel. 45 Das C-MAC ermöglicht eine direkte, konventionelle Laryngoskopie ( ) als auch eine Videolaryngoskopie via LCD-Monitor ( ). 46 Eine Hilfsperson kann den Effekt externer Larynxmanipulationen 47 Anwendung des D-Blade-Spatels. mitverfolgen und selbst durch geeignete Maßnahmen zur Optimierung der Sicht auf die Glottis beitragen.

24 24 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin anderen Videolaryngoskopen, die über eine angehobene Spatelspitze verfügen (z.b. GlideScope, McGrath ), wird der D-Blade-Spatel in der Mittellinie vor die Glottis eingebracht. Analog zur direkten Laryngoskopie sollte versucht werden immer die Epiglottis zu identifizieren, um so die korrekte Lage der Spatelspitze abschätzen zu können. Hierdurch wird vermieden, dass die Spatelspitze selbst im Bereich des Glottiseingangs zu liegen kommt. Bedingt durch die aufgebogene Spitze des D-Blade-Spatels muss die richtige Anwendung erst erlernt werden. Untersuchungen mit Instrumenten, die eine ähnliche Spatelform haben, zeigen, dass die Anzahl der Anwendungen bis zum sicheren Umgang mit den speziellen Spateln zwischen fünf bis acht liegen Obwohl die Visualisierung der Stimmbandebene mittels Video laryngoskopie mit einer hohen Erfolgsquote gelingt, kann es zu Problemen kommen: Trotz hervorragender Sicht kann es schwierig sein, den Tubus vor die Stimmbandebene zu positionieren. Dies gilt für alle Systeme, die über keine integrierte Tubusleitschiene verfügen. Durch die Positionierung des Spatels in der Mittellinie des Mundes kann die Zunge ein Vorschieben des Tubus behindern (Abb. 48). Auch die endotracheale Positionierung des Tubus kann bei Anwendung eines Videolaryngoskopes erschwert sein 52. Um eine gute Visualisierung der Glottisebene zu erreichen, ist im Gegensatz zur konventionellen Laryngoskopie eine gerade Sichtlinie von der Mundöffnung zu den Stimmbändern nicht notwendig 7. Da somit das Ausrichten der oralen, pharyngealen und trachealen Achse entfällt, muss der Tubus quasi um die Ecke geschoben werden. Daher ist bei Verwendung eines Instrumentes zur indirekten Laryngoskopie ohne integrierte Tubusleitschiene die Anwendung eines Führungsstabes immer erforderlich Durch Vorbiegen des Tubus um 90 mithilfe eines biegbaren Führungsstabs in die sog. Hockeyschlägerform konnte dieser im Vergleich zu einem um 60 vorgebogenen Tubus nach subjektiver Einschätzung der Anwender besser endo tracheal platziert werden (Abb. 49) 53. Dieses Ergebnis wird von einer Untersuchung am simulierten Atemweg mit C-MAC Videolaryngoskop und Macintosh-Spatel unterstützt 54. Bei Verwendung eines Tubus mit Führungsstab und 90 -Vorbiegung konnte bei allen simulierten Szenarien (normaler Atemweg, HWS-Immobilisierung, Zungenschwellung und HWS-Immobilisierung in Kombination mit einer Zungenschwellung) eine schnellere endotracheale Intubation erreicht werden. Speziell beim sehr schwierigen Atemweg (HWS-Immobilisierung in Kombination mit Zungenschwellung) konnte mit der Hockeyschlägerform schneller und mit höherem Erfolg im Vergleich zum Tubus ohne Führungsstab eine Intubation erreicht werden. Bei Verwendung von gebogenen Spateln (auch D-Blade- Spatel) ist die Verwendung eines Führungsstabes in Hockeyschlägerform stets zwingend erforderlich, um die Tubusspitze korrekt vor die Glottis zu positionieren. Eine weitere Alternative ist die primäre videolaryngoskopische Platzierung einer Führungshilfe, z.b. eines Gum elastic bougie oder eines Frova intubation stylet und das anschließende Vorschieben des Tubus über das Hilfsmittel (Abb. 50) 56, 57. Auch nach Passage der Stimmbänder können weitere Probleme auftreten: So kann ein weiteres Vorschieben des Tubus durch dessen teilweise extreme Vorbiegung durch den einliegenden Führungsstab behindert sein. Dies ist oftmals dadurch bedingt, dass der Tubus in Richtung des ventralen Anteils des Larynx weist (Abb. 51). Hier kann ein Vorschieben des Tubus unter gleichzeitigem Zurückziehen des Führungsstabs hilfreich sein. Ein Rotieren des Tubus um 180 nach Entfernung des Mandrins kann ebenfalls zu einem Intubationserfolg führen 7, Durch Positionierung des D-Blade Spatels in der Mittellinie des Mundes kann die Zunge ein Vorschieben des Tubus behindern. 49 Ein um 90 vorgebogener Tubus (sog. Hockeyschlägerform) 50 Primäre videolaryngoskopische Platzierung einer Führungshilfe erleichtert die endotracheale Platzierung. (z.b. Frova Intubationsstylet) zum Vor schieben des Enotrachealtubus.

25 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 25 Sichtverhältnisse und Intubationserfolg bei Einsatz der Videolaryngoskopie Bei Verwendung eines Videolaryngoskopes mit Macintosh- Spatel wurde eine Sichtverbesserung bei 44% der untersuchten Patienten im Vergleich zur direkten Laryngoskopie (n = 300) dokumentiert 58. In einigen Fällen wurde allerdings im Vergleich zur direkten Laryngoskopie eine verschlechterte Sicht beschrieben. Die endotracheale Intubation mit dem Videolaryngoskop war bei insgesamt 4 Patienten (1,3%) nicht möglich. In einer anderen Untersuchung mit Patienten, bei denen keine Sicht auf die Glottis erreicht werden konnte (CL-Grad III und IV, Abb. 52) konnte in 84% der Fälle auf dem Monitor des Videolaryngoskops eine verbesserte Sicht dokumentiert werden 46. Die Inzidenz einer schwierigen Intubation ließ sich bei dieser Untersuchung von 14% auf 3% senken. Auch bei erwartet schwieriger Intubation konnten die Sichtverhältnisse bei Anwendung des KARL STORZ-Videolaryngoskops verbessert werden 59. Eine CL-Grad IV-Situation (Epiglottis und Glottis nicht einsehbar) wurde in dieser Untersuchung allerdings nicht beobachtet. Die Inzidenz des CL-Grades III (nur Epiglottis sichtbar) war im Vergleich zur konventionellen Laryngoskopie geringer. 99% der Patienten konnten erfolgreich videolaryngoskopisch intubiert werden. Diese Daten belegen, dass die Anwendung eines Videolaryngoskopes in den meisten Fällen eine bessere Darstellung der Stimmbandebene erlaubt. Daher kann die Anwendung des C-MAC mit Macintosh-Spatel für jede Intubation außerhalb des Operationssaals empfohlen werden. Bei Patienten mit einem künstlichen schwierigen Atemweg mit eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule und eingeschränkter Mundöffnung infolge der Anlage einer Halskrause konnte durch Anwendung des C-MAC Videolaryngoskopes die Sicht auf die Glottis deutlich verbessert werden (Abb. 53) 60. In 30% der Fälle war eine Sicht auf die Stimmbänder möglich. Durch Anwendung des C-MAC - Videolaryngoskops mit Macintosh-Spatel konnte im Gegensatz dazu bei 86% eine gute Sicht erreicht werden. Bei externer Larynxmanipulation zur Verbesserung der Sicht (BURP-Manöver) konnte sogar bei 95% eine bessere Sicht erlangt werden. In einer eigenen Studie wurde das C-MAC Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel bei unerwartet schwieriger Intubation (CL-Grad III und IV) als alternatives Instrument zur direkten Laryngoskopie eingesetzt 61. Bei 94% der Patienten konnte mit dem C-MAC und Macintosh-Spatel eine verbesserte 51 Durch Vorbiegen in Hockeyschlägerform weist der Tubus in Richtung des ventralen Larynxanteils. 52 Grad III und IV der Klassifikation nach Cormack & Lehane. Grad III, nur Epiglottis sichtbar Grad IV, keine anatomischen Strukturen des Pharynx sichtbar. 53 Bei Patienten mit schwierigem Atemweg durch eine immobilisierte HWS kann mittels C-MAC Videolaryngoskop die Sicht auf die Glottis deutlich verbessert werden.

26 26 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Sicht auf die Stimmbänder erreicht werden. Jedoch war bei 6% der Personen keine bessere Sicht zu erreichen. Eine erfolgreiche Intubation gelang bei 94% mit dem C-MAC Videolaryngoskop. Maximal drei Intubationsversuchen waren dafür notwendig. Für den gebogenen D-Blade-Spatel für den schwierigen Atemweg existieren derzeit noch keine großen klinischen Studien. In einer Untersuchung an 20 Patienten mit schwieriger Laryngoskopie ohne Sicht auf die Glottis (CL-Grad III und IV), wurde in allen Fällen die Sicht bei Anwendung des D-Blade verbessert (CL-Grad I und II) 47. Bei 14 Patienten konnte beim ersten Versuch der Tubus platziert werden. Die übrigen sechs Patienten konnten nach maximal vier weiteren Intubationsversuchen erfolgreich intubiert werden. Die Anwendung des stark gebogenen D-Blade-Spatels ist vor allem für den unerwartet schwierigen Atemweg vorgesehen. Studien mit Videolaryngoskopen mit ähnlicher Spatelform zeigen eine Sichtverbesserung bei nahezu allen Patienten mit schwieriger direkter Laryngoskopie 7, 62. Die Erfolgsrate bei einer gescheiterten direkten Laryngoskopie mit einem konventionellen Macintosh-Spatel beträgt bei McGrath Series 5 und Glidescope 94 95%. Videolaryngoskope in der Intensivmedizin Die endotracheale Intubation ist in der Intensivmedizin im Vergleich zu Routineeingriffen im OP deutlich schwieriger. Komplikationen während der Atemwegssicherung sind häufig. Unter diesen Voraussetzungen muss bei jeder endotrachealen Intubation bei kritisch kranken Patienten in der Intensivstation von einem schwierigen Atemweg ausgegangen werden. Die bisherige Datenlage zur Videolaryngoskopie erlaubt den Schluss, dass der Einsatz eines Videolaryngoskops mit Macintosh-ähnlichen Spateln für jede Intubation in der Intensivmedizin gerechtfertigt ist, um potenzielle Gefahren vom Patienten abzuwenden. Ein optimales Videolaryngoskop muss dabei die besonderen Anforderungen der Intensivstation erfüllen: Schneller Einsatz des Gerätes ohne kompliziertes Zusammenbauen von Komponenten. Robuste Bauweise ein Herunterfallen des Gerätes, was in einer Notfallsituation vorkommen kann, sollte möglichst unbeschadet überstanden werden. Einfache Anwendung die Lernkurve sollte möglichst flach oder bereits abgeschlossen sein, um eine sichere Anwendung zu gewährleisten. Flexibler Einsatz möglichst bei unterschiedlichen Patienten; unterschiedliche Spatelgrößen und Typen sollten verfügbar sein. Großer Monitor erlaubt dem gesamten Intensivteam die Intubation zu verfolgen und wenn nötig mit minimaler Kommunikation unterstützend tätig zu werden (z.b. Larynx manipulation). Schnelle und effektive Wiederaufbereitung die Vielzahl multiresistenter Keime in der Intensivmedizin macht eine vollständige Desinfektion des Gerätes notwendig. Die Anwendung des C-MAC Videolaryngoskop mit Macintosh-Videospatel auf der Intensivstation konnte im Vergleich zur direkten Laryngoskopie die Häufigkeit einer schwierigen Intubation senken (7% vs. 20%) 63. Mit dem C-MAC gelang die endotracheale Intubation beim ersten Versuch häufiger (88%) als mit direkter Laryngoskopie (80%). Supraglottische Atemwegshilfen Die zuverlässige Beherrschung alternativer Techniken zur Oxygenierung und Beatmung ist von entscheidender Bedeutung, wenn eine endotracheale Intubation misslingt. Supra glottische Atemwegshilfen haben mittlerweile einen festen Stellenwert als alternative Methode bei der Sicherung eines schwierigen Atemwegs in der präklinischen Notfallmedizin und Anästhesiologie 4, 37. In der Intensivmedizin kommen supra glottische Verfahren bisher nur vereinzelt zum Einsatz 64. Nach einer britischen Untersuchung zur Ausstattung von Intensivstationen mit Atemwegsinstrumenten verfügen nur ca. 50% der Stationen über supraglottische Hilfsmittel 26. Der Hauptgrund liegt in der Notwendigkeit kritisch kranke Patienten invasiv und über einen längeren Zeitraum zu beatmen, was generell nur mit einem Endotrachealtubus erzielt werden kann. Weiterhin verfügen Intensivmediziner ohne anästhesiologischen Hintergrund häufig nicht über die klinische Routine und Ausbildung, um sicher mit den entsprechenden Instrumenten umgehen zu können. Allerdings können typische Probleme bei der Atemwegssicherung durch ein intensives Training mit supraglottischen Instrumenten sowie ein Vorgehen anhand standardisierter Leitlinien und Algorithmen frühzeitig erkannt und adäquate therapeutische Maßnahmen schnell eingeleitet werden. Prinzipiell stellen supraglottische Hilfsmittel eine Alternative zur Maskenbeatmung sowie zur endotrachealen Intubation dar (Tab. 9). Diese Instrumente passieren nicht die Glottis und werden daher von der DGAI auch als pharyngeale Hilfsmittel bezeichnet 4. Supraglottische Hilfsmittel Beispiele (siehe Abb. 54) Klassische Larynxmasken Ambu AuraOnce ( ) LMA Classic Larynxmasken mit Zugang zum Ösophagus Larynxmasken mit der Möglichkeit der blinden endotrachealen Intubation Instrumente mit ösophagealem und oropharyngealem Cuff Tab. 9 Typische supraglottische Hilfsmittel. LMA Supreme ( ) LMA ProSeal i-gel ( ) LMA Intubationslarynxmaske Fastrach ( ) Combitube EasyTube ( ) Larynxtubus LTS-D ( ) Auch dem wenig Erfahrenen gelingt es mit diesen Hilfsmitteln eine Ventilation und Oxygenierung mit wenig Training sicherzustellen 65. Für eine Studie wurden 50 Probanden ohne Erfahrung in der endotrachealen Intubation an einem Atemwegstrainer in der Anwendung der Larynxmaske LMA Supreme

27 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 27 geschult. In einem zweiten Schritt platzierten die Teilnehmer die Larynxmaske bei anästhesierten Patienten. Allen 50 Probanden gelang die erfolgreiche Platzierung der Larynxmaske. 86% der Probanden benötigten nur einen Versuch. Der Larynxtubus (LTS-D ) konnte durch unerfahrene Probanden in 74% der Fälle bei narkotisierten Patienten innerhalb von 45 Sekunden erfolgreich platziert werden 66. Anästhesiologische Berufsanfänger konnten die LMA ProSeal Larynxmaske im Vergleich zur konventionellen, laryngoskopischen Intubation nach Übung am Atemwegstrainer mit höherem Erfolg (100% vs. 65%) und schneller (42 s vs. 89 s) bei Patienten anwenden 67. Ähnliche Daten sind für den Larynxtubus (LT) am Phantom erhoben worden: Vergleichend zur endotrachealen Intubation konnte der LT schneller und mit höherem Erfolg platziert werden 68. Der Combitube konnte im Rahmen einer großen Studie in 82% der Fälle erfolgreich beim ersten Versuch platziert werden 69. Zusammenfassend zeigen diese Daten, dass alle supraglottischen Verfahren einfach zu erlernen sind. Allerdings gilt es immer zu bedenken, dass eine Schulung am Atemwegssimulator und am Patienten vor einer sicheren Anwendung zwingend erforderlich sind. Speziell in kritischen Situationen auf Intensivstationen können bei einer fehlgeschlagenen Intubation supraglottische Hilfsmittel eine vorübergehende Oxygenierung und Ventilation erlauben bis ein im Atemwegsmanagement erfahrener Arzt verfügbar ist. Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) empfehlen bei unzureichender Erfahrung in der endotrachealen Intubation den Einsatz eines supragottischen Hilfsmittels als Alternative 37. Speziell Combitube, klassische Larynxmaske, Larynxtubus und i-gel Larynxmaske werden zur Beatmung beim Herz-Kreislauf-Stillstand benannt. Es muss jedoch unbedingt bedacht werden, dass keines der supra glottischen Instrumente ein Allheilmittel darstellt und nicht in jeder Situation eine Ventilation oder Oxygenierung erreicht werden kann. Auch wenn viele der supraglottischen Verfahren die blinde Positionierung des jeweiligen Geräts erlauben, können dabei die Atemwege nicht auf Traumatisierung, Blutung, Fremdkörper oder andere pathologische Zustände inspiziert werden. Generell sind alle supraglottischen Verfahren bei Patienten kontraindiziert, die Pathologien der oberen Atemwege mit starker Schwellneigung (z.b. akut entzündliche Erkrankungen, wie Epiglottitis) oder große Tumoren aufweisen. Im Rahmen von mehrfachen, frustranen endotrachealen Intubationsversuchen müssen diese Kontraindikationen allerdings als relativ angesehen werden. Keines der vorgestellten Instrumente ist als Ersatz für die endo tracheale Intubation anzusehen. Vielmehr sind supraglottische Hilfsmittel im intensivmedizinischen Setting als Überbrückungsmaßnahme zu sehen 72. Denn obwohl eine Beatmung häufig erreicht werden kann, ist ein sicherer Aspirationsschutz meist nicht gegeben. Das allgemeine Aspirationsrisiko bei einer Beatmung mit einer klassischen Larynxmaske in der anästhesiologischen Routine wird mit 1:5000 angegeben 70. Im Vergleich zu einer konventionellen Beutel-Masken-Beatmung verringert die Larynxmaske das Aspirationsrisiko deutlich 71. Nach Sicherstellung der Oxygenierung und Ventilation kann nachfolgend individuell über das weitere Vorgehen zur endgültigen Sicherung der Atemwege entschieden werden. Prinzipiell besteht die Möglichkeit eines chirurgischen Atemwegs oder der flexiblen endoskopischen Intubation. Eine elektive Tracheotomie durch z.b. einen HNO-Chirurgen kann bei platziertem supraglottischen Instrument problemlos durchgeführt werden. 54 Ambu AuraOnce ( ), LMA Supreme ( ), i-gel ( ), LMA Intubationslarynxmaske Fastrach ( ), EasyTube ( ), Larynxtubus LTS-D ( ).

28 28 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Das blinde Vorschieben eines Endotrachealtubus durch eine klassische Larynxmaske ist mit einer niedrigen Erfolgsrate verbunden. Daher empfiehlt es sich eine solche sekundäre Intubation mittels eines flexiblen Intubationsendoskopes durchzuführen 73. Zunächst wird ein flexibler Intubationsstab (z.b. Aintree -Katheter) tracheal platziert und nach Entfernung der Larynxmaske der Endotrachealtubus über den Intubationsstab platziert (Abb. 55) 74. Wird ein Mainzer Adapter verwendet, kann die Beatmung des Patienten während der Platzierung des Stabes weiter fortgeführt werden (vgl. S. 39, Flexible endoskopische Intubation). 55 Sobald der flexible Intubationsstab tracheal platziert ist, kann nach Entfernung der Larynxmaske der Endotrachealtubus über den Stab vorge schoben werden. Larynxmasken Klassische Larynxmaske Die Larynxmaske findet seit den ersten Veröffentlichungen im Jahre eine weltweite Verbreitung und wird inzwischen bei den verschiedensten Anästhesieverfahren eingesetzt. Aus Sicht des Erfinders stellt die Larynxmaske ein Hilfsmittel zur Durchführung eines Hybridverfahrens zwischen Masken- und Intubationsnarkose dar. Die Larynxmaske dichtet mit einem Cuff von dorsal den Raum um die Epiglottis ab und ermöglicht somit eine Beatmung ohne einen Tubus durch die Glottis zu führen. Die distale Spitze des Cuffs soll dabei auf dem oberen Ösophagussphinkter aufsitzen. Eine Larynxmaske kann mit entsprechender Erfahrung rasch und ohne zusätzliche Hilfsmittel manuell platziert werden. Dazu muss der Patient vergleichbar mit der Narkoseeinleitung vor einer endotrachealen Intubation anästhesiert oder tief bewusstlos sein. Die ideale Kopfposition ist die Schnüffelbzw. verbesserte Jackson-Position. Eine mögliche Methode zur erfolgreichen Platzierung einer Larynxmaske umfasst die Öffnung des Mundes, die Reklination des Kopfes (Abb. 56) und das Einführen der Larynxmaske entlang des harten Gaumens in den Rachen. Die Maske ist ausreichend eingeführt, wenn ein eindeutiger Widerstand beim Platzieren der Maskenspitze im Bereich des oberen Ösophagussphinkter zu spüren ist. Viele Atemwegsalgorithmen bewerten die Larynxmaske als alternatives Instrument bei einer gescheiterten Intubation oder unmöglichen Maskenbeatmung 4, 76, 77. Allerdings ist zu beachten, dass bei der Beatmung eines Patienten über eine klassische Larynxmaske (z.b. Ambu AuraOnce, LMA Unique) ab ca cm H2O Atemwegsdruck häufig eine Leckage auftritt 78, 79. Eine adäquate Ventilation von Patienten mit einer niedrigen Lungen- oder Thoraxcompliance ist daher nur eingeschränkt möglich. 56 Reklination des Kopfes und Einführen der Larynxmaske entlang des harten Gaumens in den Rachen.

29 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 29 Larynxmasken mit Zugang zum Ösophagus Eine neuere Entwicklung sind Larynxmasken, die über ein gesondertes Lumen einen direkten Zugang zum Ösophagus erlauben, um z.b. eine Magensonde nach erfolgreicher Platzierung einzuführen. Durch dieses zusätzliche Lumen können Atemwege und Ösophagus getrennt belüftet bzw. drainiert werden. Das Risiko einer Aspiration ist dadurch vermindert. Bisher sind drei Larynxmasken mit Zugang zum Ösophagus verfügbar: Die i-gel ist eine Einweglarnyxmaske aus gelartigem Material ohne Cuff (Abb. 57). Der laryngeale Anteil ist der Anatomie des Hypopharynx nachempfunden und verfügt über einen Drainagekanal, der auch das Einbringen einer dünnen Magensonde erlaubt. Die LMA ProSeal ist eine wiederverwendbare Larynxmaske mit einem extra Lumen für eine Magensonde. Im Vergleich zur klassischen LMA Unique soll durch einen modifizierten Cuff die Dichtigkeit erhöht sein. Mit der LMA Supreme steht eine Einweglarynxmaske mit ösophagealem Lumen zur Verfügung, die durch die anatomische Formgebung leichter platzierbar sein soll (Abb. 58). Zusätzlich soll die Dichtigkeit im Vergleich zur klassischen Larynxmaske, ähnlich wie bei der LMA ProSeal, erhöht sein. In einer klinischen Untersuchung konnte die i-gel Larynxmaske mit einer Erfolgsrate von 78% beim ersten Versuch erfolgreich platziert werden 80. Nach maximal zwei weiteren Versuchen war bei allen anästhesierten Patienten die i-gel Larynxmaske korrekt positioniert. Die Dichtigkeit wurde bei dieser Studie mit einem Beatmungsdruck von 27 cm H2O angegeben. In einer Studie konnte die i-gel Larynxmaske beim ersten Versuch in 83% der Fälle erfolgreich platziert werden 81. Nach drei Versuchen war bei 95% eine korrekte Lage erzielt, in 5% der Patienten konnte keine erfolgreiche Lage erreicht werden. Insgesamt 50% der i-gel Larynxmasken zeigten eine hohe Dichtigkeit bei einem Beatmungsdruck von 20 cm H2O. Im Vergleich zur klassischen Larynxmaske (LMA Unique ) konnte kein Unterschied bezüglich der Dichtigkeit gesehen werden (25 vs. 22 cm H2O) 82. Bei einer Patientin mit fehlgeschlagener Intubation (CL- Grad III) wurde die i-gel Larynxmaske erfolgreich zur Beatmung eingesetzt 83. Zusätzlich konnte durch die platzierte Larynxmaske ein dünner Endotrachealtubus fiberoptisch in die Trachea eingebracht werden. LMA Supreme und LMA ProSeal Larynxmasken konnten mit einer hohen Erfolgsrate (92 95%) beim ersten Platzierungsversuch am anästhesierten Patienten korrekt eingelegt werden 84. In der gleichen Untersuchung wurde eine Undichtigkeit der Larynxmasken bei einem Beatmungsdruck von 29 cm H2O (LMA ProSeal, Cuff-Druck 45 cm H2O) und 26 cm H2O (LMA Supreme, Cuff-Druck 65 cm H2O) beschrieben. In allen Fällen war es möglich eine Magensonde korrekt einzulegen. In einem Fallbericht wurde die LMA Supreme Larynxmaske bei einem kritisch kranken, nicht nüchternen Patienten mit schwierigen Atemwegen (CL-Grad III) erfolgreich zur Ventilation, Oxygenierung und Drainage des Mageninhaltes eingesetzt 85. Die LMA ProSeal Larynxmaske wurde ebenfalls erfolgreich bei unerwartet schwierigem Atemweg in zwei Fällen als eine Alternative eingesetzt (Atemwegsödem mit CL-Grad III; gescheiterte Intubation bei adipösem Patienten mit CL-Grad III; 86 ) Prinzipiell sollte immer der Larynxmaskentyp auf der Intensivstation vorgehalten werden, mit dem die größte klinische Erfahrung in der Anwendung besteht. Nach der bisherigen Datenlage ist der Einsatz der i-gel Larynxmaske allerdings als nicht unkritisch zu werten, da mit der LMA Supreme oder ProSeal höhere Beatmungsdrücke und eine einfachere Platzierung erreicht werden können. 57 Einweglarynxmaske i-gel mit Drainagekanal. 58 LMA Supreme, Einweglarynxmaske mit ösophagealem Lumen.

30 30 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Larynxmasken zur endotrachealen Intubation Die Intubationslarynxmaske Fastrach (ILMA) stellt eine Weiterentwickelung der klassischen Larynxmaske dar. Die Fastrach ist speziell für die endotracheale Platzierung eines Tubus ausgelegt und ermöglicht die blinde Passage der Stimmbänder mit einem speziellen Spiraltubus mit weicher Silikonspitze. (Abb. 59). Im Vergleich zur klassischen Larynxmaske verfügt die ILMA über einen verkürzten und starren Schaft. Dieser Schaft ist nahezu rechtwinkelig gekrümmt und an die anatomische Form des Rachens angepasst. An diesem Schaft ist ein starrer Handgriff angebracht (Abb. 60, ). Eine kleine Gummilippe (Epiglottic elevating bar) wird beim Vorschieben des Tubus angehoben und ermöglicht bei korrekter Positionierung der ILMA das Einführen des Spiraltubus (bis Größe 8.0 I.D.) in die Trachea (Abb. 60, ). Die ILMA ist in den Größen 3 bis 5 für Patienten mit einem Gewicht zwischen 30 bis 100 kg verfügbar. Im Gegensatz zu anderen Larynxmasken ist der Haupteinsatzbereich der ILMA im Management des erwarteten und unerwarteten schwierigen Atemwegs zu sehen. Die Vorteile der ILMA liegen vor allem in der Möglichkeit bei Notfallpatienten ein zweizeitiges Vorgehen durchzuführen. In einem ersten Schritt kann die ILMA ähnlich wie eine klassische Larynxmaske platziert und der Patient oxygeniert und ventiliert werden. Im zweiten Schritt kann dann bei Bedarf die Intubation der Trachea durch die positionierte ILMA erfolgen. Bei Problemen während des Vorschiebens kann der Tubus jedoch jederzeit wieder entfernt und der Patient ventiliert werden. Verschiedene Studien zum erfolgreichen Einsatz der ILMA wurden publiziert: In der Anwendung von Larynxmasken unerfahrene Medizinstudenten konnten im Vergleich zur klassischen Larynxmaske die ILMA schneller platzieren und mit höherem Erfolg eine suffiziente Ventilation erreichen 87. Zudem war eine erfolgreiche Intubation über die liegende ILMA bei 67% der Probanden möglich. Im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung können unerfahrene Anwender mit einer ILMA schneller (44 vs 36 s) und mit höherem Erfolg (86 vs 98%) eine Ventilation beim anästhesierten Patienten durchführen 88. Gleichzeitig gelang eine endotracheale Intubation mit der ILMA häufiger (92%) als mit der konventionellen, direkten Laryngoskopie (40%). Bei Patienten mit schwierigem Atemweg konnte die ILMA mit einer Erfolgsquote von 89% durch erfahrene Anästhesisten beim ersten Versuch platziert werden 89. Nach maximal drei Versuchen war in dieser Studie bei allen Patienten eine Ventilation möglich. Eine blinde Intubation durch die liegende ILMA gelang bei 97%. Bei den verbleibenden Patienten wurde der Tubus mittels einer Fiberoptik erfolgreich in die Trachea geführt. In einer europäischen Multicenter Studie war in 96,2% der Fälle eine blinde Intubation durch die platzierte ILMA nach maximal drei Versuchen möglich 90. Der erfolgreiche Einsatz der ILMA ist auch für Patienten mit bekannten schwierigen Atemwegsverhältnissen wie reduzierter Mundöffnung, geringer Beweglichkeit der Halswirbelsäule und unerwartet schwierigem Atemweg beschrieben 91. Für die ILMA ist eine Leckage ab einem Beatmungsspitzendruck von cm H2O beschrieben 92, 93. Derzeit existieren keine Daten über die Häufigkeit einer Aspiration beim Einsatz der ILMA im Vergleich zur endotrachealen Intubation. In einem publizierten Fall kam es zur Aspiration während der Anwendung einer ILMA bei einem Patienten mit bisher nicht bekannter axialer Hiatushernie 94. Einschränkungen in der Anwendung der ILMA bestehen bei abnormalen oberen Atemwegen, wie z.b. bei Patienten mit Tumoren, Abszessen und Fremdkörpern, da bei diesem blinden Intubationsverfahren eine zusätzliche Verletzung der Atemwege nicht ausgeschlossen werden kann 91. Die ILMA stellt aufgrund der guten Platzierbarkeit im Pharynx, der relativ hohen Dichtigkeit während der Beatmung sowie der zusätzlichen Möglichkeit quasi blind eine endotracheale Intubation zu erreichen ein gutes alternatives Instrument bei fehlgeschlagener Intubation dar. Auch hier ist es allerdings wesentlich, dass die Anwendung nicht ad-hoc im Ernstfall erfolgt, sondern zuvor unter Übungsbedingungen in Ruhe trainiert wurde. 59 Spezieller Spiraltubus mit weicher Silikonspitze der Intubationslarynxmaske Fastrach 60 Intubations larynxmaske Fastrach (ILMA). (ILMA).

31 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 31 Instrumente mit ösophagealem und oropharyngealem Cuff Combitube Der ösophagotracheale Doppellumentubus (Combitube) besteht aus zwei Lumina. Ein Lumen gleicht einem konventionellen Endotrachealtubus mit distalem Cuff. Das andere Lumen ist am unteren Ende verschlossen, besitzt seitliche Perforationen und weist einen zweiten Cuff auf, mit dem im Bereich des Oropharynx die Atemwege in Richtung Mund und Nase verschlossen werden (Abb. 61) 95. Die Doppelläufigkeit erlaubt die Beatmung sowohl bei ösophagealer als auch trachealer Position der Tubusspitze. Der Combitube gilt als so genanntes Backup Device, beim unerwartet schwierigen Atemweg und speziell in einer Cannot-ventilate-cannot-intubate-Situation. Das Instrument kann in Notfallsituationen trotz schwieriger Anatomie, ungünstiger Beleuchtung, limitierter Ausrüstung und beengten Platzverhältnissen die Sicherung der Atemwege sowie eine rasche Oxygenierung und Ventilation des Patienten ermöglichen 96. Der Combitube ist in zwei Größen (37 F-SA (SA für Small Adult und 41 F) verfügbar und kann ab einer Körpergröße von ca. 122 cm eingesetzt werden. Die Platzierung sollte möglichst unter direkter Sicht mit Hilfe eines Laryngoskops erfolgen, um das Verletzungsrisiko zu verringern 97. Der Combi tube kann aber auch quasi blind platziert werden. Dazu wird der Mund geöffnet und der Unterkiefer unter Anwendung des Esmarch schen Handgriffes angehoben und der Combitube in den Rachen eingeführt 96. Zwei Markierungen am Tubusschaft geben einen Hinweis auf die korrekte Einführtiefe. Die Spitze des blind eingeführten Combitube liegt mit über 95%iger Wahrscheinlichkeit im Ösophagus, deshalb wird nach blinder Insertion die erste Ventilation über das blaue, längere Lumen durchgeführt. Bei positivem Nachweis von end exspiratorischem CO2 und positiver Auskultation der Lungen wird die weitere Beatmung über dieses Lumen fortgeführt. Die Beatmung erfolgt in diesem Fall über die seitlichen Perforationen, die sich bei korrekter Platzierung im Hypopharynxbereich befinden. Über den transparenten Schenkel kann eine Magensonde in den Ösophagus bzw. Magen vorgeschoben werden. Bei negativer Auskultation der Lunge und fehlendem CO2- Nachweis wird ohne Lageveränderung des Combitube die Beatmung über den kürzeren, durchsichtigen Lumen vorgenommen. Bei positiver Auskultation und CO2-Nachweis befindet sich das distale Ende in der Trachea. Der Combitube dichtet die Atemwege in ösophagealer Lage bis zu einem Beatmungsdruck von ca. 40 cm H2O ab. Es muss jedoch beachtet werden, dass dies nur mit einem sehr hohen pharyngealen Cuffdruck von über 250 cm H2O erreicht werden kann 98. Wegen dieser hohen Dichtigkeit kann der Combitube auch während der kardiopulmonalen Wiederbelebung eingesetzt werden, ohne dass Thoarxkompressionen für die Beatmung unterbrochen werden müssen 99. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand konnte der Combitube in 82% aller Patienten erfolgreich beim ersten Versuch platziert werden 69. Bei 7% war eine Beatmung jedoch auch nach mehrfachen Versuchen nicht möglich. Bei anästhesierten Patienten konnte der Combitube beim ersten Versuch in 84% der Fälle erfolgreich eingesetzt werden 98. In 10% war eine adäquate Ventilation auch nach mehrfachen Versuchen nicht durchführbar. Der Combitube ermöglicht die Sicherung der Atemwege ohne Manipulationen der Halswirbelsäule, die Technik ist rasch zu erlernen, insbesondere für in endotrachealer Intubation unerfahrenes Personal 100. Eine Obstruktion der seitlichen Öffnungen durch Schleimhaut kann die Ventilation behindern bis unmöglich machen 101. Eine weitere Limitierung ist das verwendete Material: Der Combitube ist aufgrund des latexhaltigen Cuffs nicht für Patienten mit einer Latexallergie geeignet. Relative Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit vorhandenen Beiß- oder Schluckreflexen. Bei Patienten mit Erkrankungen des Ösophagus sowie nach Einnahme ätzender Substanzen sollte der Tubus nicht ohne laryngoskopische Sichtkontrolle eingeführt werden. 61 Funktionsprinzip des ösophagotracheale Doppellumentubus (Combitube).

32 32 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin EasyTube Der EasyTube (EzT) wurde für den klinischen und präklinischen Einsatz bei allen Formen des Managements von erwartet und unerwartet schwierigen Atemwegen entwickelt. Er ermöglicht eine Oxygenierung und Ventilation von Patienten, die eingeklemmt oder schwer zugänglich sind. Zudem ist die Verwendung bei Patienten mit schwieriger oder unmöglicher direkter Laryngoskopie in Folge von Blutungen oder Erbrechen empfohlen. Der EzT ist ein Einmalartikel und kombiniert die wesentlichen Merkmale eines Endotrachealtubus mit denen einer supraglottischen Beatmungshilfe 102. Er ist in den Größen 41 sowie 28 Ch. erhältlich und damit für Personen ab einer Körper größe von 90 cm geeignet. Das Prinzip dieses Instrumentes ist analog zum Combitube: Er besteht aus zwei Lumina, die eine Ventilation sowohl bei trachealer als auch bei öso phagealer Lage der Tubusspitze erlauben. Ein großer oro pharyngealer Cuff gewährleistet die Abdichtung der Atemwege zum Oro- und Nasopharynx. Die Tubusspitze gleicht der eines Standard-Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser von 7,5 mm (41 Ch) bzw 5,0 mm (28 Ch) (Abb. 62). Im Vergleich zum Combitube sind beim EzT das ösophageale und das tracheale Lumen analog zu einem Endotrachealtubus geformt. Bei ösophagealer Lage der distalen Tubusspitze besteht weiterhin ein Zugang durch das zweite Lumen zur Trachea (Abb. 63). Es besteht daher die Möglichkeit bei liegendem EzT mittels Endoskop in die Trachea einzugehen und so einen Tubuswechsel auf einen Endotrachealtubus durchzuführen. Nach primärer direkter Laryngoskopie und trachealer Platzierung (Abb. 64) erfolgt die Ventilation des Patienten über den transparenten Schenkel. Ist eine direkte Laryngoskopie und endotracheale Intubation nicht möglich, kann die Spitze des EzT sowohl blind als auch unter Sichtkontrolle mit einem Laryngoskop im Ösophagus platziert werden. In diesem Fall erfolgt die Ventilation über den farbigen Schenkel. Im direkten Vergleich mit der direkten Laryngoskopie bei anästhesierten Patienten konnte der EzT schneller und einfacher platziert werden 103. Dabei war in 95% der Patienten eine Platzierung im ersten Versuch erfolgreich. Eine Leckage trat sowohl beim Endotrachealtubus als auch beim EzT bei einem Beatmungsdruck von 35 cm H2O auf. Im präklinischen Einsatz konnte der EzT mit hohem Erfolg zur Ventilation beim schwierigen Atemweg eingesetzt werden 104. Im klinischen Vergleich zum Larynxtubus und der LMA ProSeal Larynxmaske wurde der EzT in 41% der Fälle beim ersten Versuch erfolgreich platziert (Larynxtubus: 82%, LMA ProSeal : 68%) 105. Der Cuffdruck des EzT wurde, je nach Füllung mit 70 bis 90 ml Luft, mit 320 bis 350 cm H2O angegeben. Ein Cuffleck trat in dieser Untersuchung bei Beatmungsdrücken zwischen 18 bis 22 cm H2O auf. Wie auch beim Combitube bestehen relative Kontraindikationen bei Patienten mit vorhandenen Beiß- oder Schluckreflexen. Eine laryngoskopische Positionierung unter Sicht ist vor allem bei Patienten mit Erkrankungen des Ösophagus sowie nach Einnahme ätzender Substanzen indiziert. Aufgrund seiner starren Bauweise ist bei der Anwendung eine Traumatisierung der oberen Atemwege nicht auszuschließen. 62 Der EzT kombiniert die wesentlichen Merkmale eines Endotracheal tubus mit denen einer supraglottischen Beatmungshilfe. eingegangen und damit ein Endotrachealtubus platziert 63 Bei liegendem EzT kann mittels Endoskop in die Trachea werden. 64 Nach direkter Laryngoskopie und trachealer Platzierung des EzT wird der Patient über den transparenten Schenkel beatmet.

33 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 33 Larynxtubus Der Larynxtubus (LT) besteht aus einem einlumigen Tubus mit einem oropharyngealen und einem ösophagealen Cuff (Abb. 65). Das proximale Ende ist mit einem farbig kodierten Standardkonnektor versehen. Je nach Größe des LT variiert die Farbe des Konnektors. Das distale, ösophageale Ende ist verschlossen und mit einem Low-pressure Cuff versehen. Der oropharyngeale Cuff dichtet den Atemweg nach proximal ab, so dass die Atemluft durch die ventrale Öffnung Richtung Glottis strömt. Die beiden Cuffs werden simultan durch eine große Spritze nach Platzierung gefüllt. Auf der Blockerspritze befinden sich dem Konnektor der Larynxtuben entsprechende Farbmarkierungen, um auch im Notfall den Cuff schnell mit einem adäquaten Luftvolumen für die verwendete Größe zu füllen (Abb. 66). Der mehrfach verwendbare LT besteht aus Silikon, das entsprechende Einmalprodukt aus Polyvinyl chlorid. Zur erfolgreichen Platzierung des Larynxtubus empfiehlt es sich den Kopf in der verbesserten Jackson-Position zu lagern. Die Cuffs des LT müssen vollständig entlüftet sein und mit reichlich Gleitmittel versehen werden. Der Mund wird geöffnet, der Kopf rekliniert und der Larynxtubus entlang des harten Gaumens mittig in den Rachen eingeführt bis ein leichter Widerstand zu spüren ist. Die mittlere schwarze Markierung am Schaft kommt dabei zwischen den beiden Zahnreihen zu liegen (Abb. 67). Nach Platzierung erfolgt eine endexspiratorische CO2-Messung sowie die Auskultation der Lunge zur Verifizierung der korrekten Lage. Der Cuffdruck sollte einen Wert von 60 cm H2O nicht übersteigen 106. Der LT kann mit einer hohen initialen Erfolgsrate von % platziert werden 107. Dabei kann der LT ähnlich einfach beim Patienten eingesetzt werden wie eine Larynxmaske. Die Dichtigkeit des LT wird um 2 cm H2O höher angegeben als bei einer klassischen Larynxmaske (Larynxmaske: cm H2O, LT: cm H2O). Dieser Unterschied ist jedoch wahrscheinlich in der klinischen Anwendung wenig relevant. In einer vergleichenden Untersuchung konnte der LT genauso erfolgreich beim ersten Versuch platziert werden wie die LMA ProSeal 108. Allerdings konnte bei fünf Patienten keine erfolgreiche Ventilation mit dem LT erreicht werden. Die Dichtigkeit der beiden Instrumente war vergleichbar. Allerdings musste beim LT mehrfach die Lage optimiert werden. Bei gleichem Beatmungsdruck war das erreichte Tidalvolumen mit der LMA ProSeal Larynxmaske höher als mit dem LT. In einer weiteren vergleichenden Untersuchung konnte der LT bei zwei Patienten nicht optimal platziert werden 109. Die Dichtigkeit war auch hier mit beiden Instrumenten vergleichbar (LT: 24 cm H2O, ProSeal : 26,5 cm H2O). Im Vergleich zur klassischen Larynxmaske bietet der LT einen besseren Aspirationsschutz durch den im Ösophagus platzierten distalen Cuff. Bisher wurden keine Aspirationen beim Routineeinsatz des LT publiziert. Analog zur Larynxmaske ist es möglich durch das Beatmungslumen des LT fiberoptisch einen Intubationskatheter zu platzieren und über den liegenden Katheter einen Endotrachealtubus in die Trachea zu führen 110. Der LT bietet die Möglichkeit Patienten zu oxygenieren und zu ventilieren, bei denen zuvor endotracheale Intubationsversuche gescheitert sind. Während der präklinischen Versorgung Larynxtubus (LT), bestehend aus einem einlumigen Tubus mit einem oropharyngealen und einem ösophagealen Cuff. Blockerspritze mit Farbmarkierungen, die dem Konnektor der Larynxtuben entsprechen. So kann im Notfall der Cuff schnell mit einem adäquaten Luftvolumen gefüllt werden. Erfolgreiche Platzierung des LT: Die mittlere schwarze Markierung am Schaft kommt zwischen den Zahnreihen zu liegen. wurde der LT als Alternative nach fehlgeschlagener Intubation mit hohem Erfolg (97%) eingesetzt 111. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass der LT bei fehlgeschlagener Intubation ein effektives Reserveverfahren darstellt. Zudem kann der LT in der Notfallversorgung primär verwendet werden, wenn keine ausreichende Erfahrung in der endotrachealen Intubation besteht. Der LT stellt darüber hinaus eine Alternative zur Maskenbeatmung dar. Im Rahmen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes

34 34 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin konnten Rettungsassistenten in 90% der Fälle den LT beim ersten Versuch erfolgreich einführen 112. Eine Ventilation konnte in 95% der Reanimationen durchgeführt werden. In einer anderen Untersuchung wurde die Ventilation ausschließlich mit einem LT während kardiopulmonaler Reanimation durch Rettungsdienstpersonal anstelle einer Beutel-Masken- Beatmung durchgeführt 113. Dabei konnte gezeigt werden, dass nach erfolgreicher Platzierung eine effektive Ventilation möglich war. Ein Nachteil des LT ist die fehlende Möglichkeit, den Magen über eine Magensonde zu drainieren. Zudem ist eine Mundöffnung von ca. 2,3 cm notwendig um den Schaft in die Mundhöhle einführen zu können. Die Cuffs sind sowohl dünnwandig als auch voluminös und können an z.b. scharfen Zähnen während der Platzierung zerreißen 114. Relative Kontraindikationen zum Einsatz des LT bestehen bei Patienten mit vorhandenen Beiß- oder Schluckreflexen. Larynx-Tubus-Suction (LTS) Der LTS stellt eine Weiterentwicklung des LT dar. Er verfügt über ein zweites Lumen, das eine Druckentlastung des Ösophagus bei Regurgitation ermöglicht und durch das eine Magensonde eingelegt werden kann (Abb. 68). Durch den ösophagealen Zugang mit Drainage wird das Risiko einer Aspiration zusätzlich verringert. Der LTS wurde bereits mehrfach bei kritisch Kranken, bei Schwerverletzten und im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation mit Erfolg eingesetzt 115, Der LTS hat ein zweites Lumen, durch das eine Magensonde eingelegt werden kann. 69 Knickschutz Lenkzüge Zugaufhängung Zugaufhängung Antriebszug Getriebe Licht anschluss Lenkhebel Okulartrieb Testventil Schematische Darstellung der Bauelemente eines klassischen flexiblen Endoskops. Flexible endoskopische Intubation Das flexible endoskopische Vorgehen ist eine gebräuchliche Technik zur endotrachealen Intubation sowohl beim unerwartet als auch beim erwarteten schwierigen Atemweg (vgl. Prädiktoren für den schwierigen Atemweg). In einem klassischen flexiblen Endoskop (auch Fiberskop genannt) werden Glasfaserbündel für die Bildüber tragung bis zum Okular sowie in Gegenrichtung für die Lichtübertragung verwendet (Abb. 69). Neuerdings stehen allerdings auch Endoskope bereit, die CMOS*-Bildsensor-Technologie zur Visualisierung einsetzen, so dass die Begriffe Fiberoptik und fiberoptische Intubation für diese Endoskope nicht mehr zutreffend sind 117. * Engl., Complementary Metal Oxide Semiconductor Komplementärer Metall-Oxid-Halbleiter Die beiden Begriffe flexible endosko pische Intubation und fiber optische Intubation bezeichnen allerdings die gleiche Technik und können daher auch parallel benutzt werden. Es existieren nur wenige Kontraindikationen für eine flexible endoskopische Intubation. Dazu zählen alle Stenosen im Bereich der Atemwege, die mit dem Endoskop und Endotrachealtubus nicht passiert werden können. Zusätzlich können Sekrete, wie z.b. Blut, die Sicht beeinträchtigen. Bei einer aktiven Blutung sind die zwingend identifizierbaren Leitstrukturen während der Intubation in der Regel nicht mehr zu erkennen, so dass die Intubation scheitert. Prinzipiell ist eine Intubation mit einem flexiblen Endoskop sowohl über die Nase als auch über den Mund möglich. Die nasale Intubation wird dabei als technisch einfacher beschrieben, da nach Passage des Nasopharynx normalerweise die Epiglottis und Glottis leichter dargestellt werden können 118. Die Anwendung des flexiblen Endoskopes kann sowohl beim wachen als auch beim anästhesierten Patient über beide Zugangswege (oral / nasal) erfolgen.

35 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 35 Flexible endoskopische Intubation beim wachen Patienten Beim erwartet schwierigen Atemweg ist die flexible endoskopische Intubation des wachen Patienten das Vorgehen der ersten Wahl 4. Die Spontanatmung bleibt erhalten, so dass bis zum trachealen Platzieren des Tubus eine Oxygenierung möglich ist. Der Patient muss über die geplante Maßnahme aufgeklärt werden. Ein kooperativer Patient während der Intubation ist von enormem Vorteil für den Erfolg der Maßnahme. Initial sollte eine topische Anästhesie der Atemwege erfolgen, um die Schutzreflexe (Husten, Würgen) zu dämpfen und den Vorgang für den Patienten möglichst erträglich zu gestalten. Der Erfolg dieses Verfahrens ist sehr von der Vorbereitung des Patienten und dem benötigten Material abhängig. Eine korrekte Lagerung des Patienten ist im Gegensatz zur Laryngoskopie nicht zwingend notwendig 119. Beim intensivmedizinischen Patienten empfiehlt sich eine Oberkörperhochlagerung, um die Spontanatmung zu unterstützen. Als erste Maßnahme muss bei der wachen nasotrachealen Intubation die Applikation von Nasentropfen in beide Nasen löcher erfolgen (Tab. 10). Die Anwendung von Nasentropfen mit Nasentropfen mit Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor. einem Lokalanästhetikum (z.b. Lidocain 3%) und einem Vasokonstriktor (z.b. Phenylephrin 0,25%) haben sich bewährt, um zum einen die Nasenschleimhaut zu betäuben und zum anderen eine Blutung während der Intubation zu verhindern 120 (Abb. 70). Vor Einführen des Endoskops sollte eine Einwirkzeit von ca. 2 5 Minuten abgewartet werden Vorgehen zur wachen, intubationsendoskopischen Intubation 1. Patienten aufklären 2. Applikation von Nasentropfen mit Vasokonstriktor und Lokal anästhetikum (5 Minuten warten!) 3. Sauerstoffapplikation 4. Analgosedierung (z.b. Remifentanil 0,1 0,5 μg/kg/min) 5. Einstellen der Stimmbandebene und Applikation von Lokalanästhesie auf Glottis; warten auf Wirkungseintritt 6. Endotracheales Einbringen des Endoskops und endotracheale Applikation von Lokalanästhetikum, Zurückziehen vor die Stimmbandebene; warten auf Wirkeintritt 7. Erneutes endotracheales Einbringen des Intubationsendoskops und Vorschieben des Tubus über das Endoskop 8. Narkoseeinleitung Tab. 10 Vorgehen zur wachen, intubationsendoskopischen Intubation. Oxygenierung während der flexiblen endoskopischen Intubation Direkt nach Gabe der Nasentropfen empfiehlt sich die Insufflation von Sauerstoff über eine Nasensonde (ca. 4 l/min) (Abb. 71). Beim hypoxischen oder hypoxiegefährdeten Patienten in der Intensivmedizin kann auch eine nichtinvasive Ventilation während der flexiblen endoskopischen Intubation erfolgen Sauerstoffgabe über eine Nasensonde im kontralateralen Nasenloch.

36 36 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Der Mainzer Adapter zwischen Beatmungsschlauch und Maske ermöglicht eine kontinuierliche Oxygenierung sowie Ventilation während der endoskopischen Intubation. Alternativ kann auch eine Endoskopiemaske zur gleichzeitigen Oxygenierung und Beatmung verwendet werden. Dies kann über eine dicht sitzende CPAP- oder Beatmungsmaske mit aufgestecktem Mainzer Adapter (Abb. 72) erfolgen. Der Mainzer Adapter wird zwischen Beatmungsschlauch und Maske platziert und ermöglicht eine kontinuierliche Oxygenierung sowie Ventilation während der endoskopischen Intubation. Die Maske kann mit flexiblen Bändern über das Gesicht des Patienten am Kopf fixiert werden (Abb. 72, ). Alternativ kann auch eine Endoskopiemaske angewendet werden (Abb. 73). Die Endoskopiemaske lässt sich allerdings nur schwer über ein Haltesystem am Kopf des Patienten fixieren. Es empfiehlt sich bei Anwendung einer Endoskopiemaske einen zusätzlichen Helfer mit dem Halten der Maske auf dem Patientengesicht zu beauftragen. Die Intubation über eine aufsitzende Maske erfordert einen in der endoskopischen Intubation erfahrenen Anwender. Demgegenüber steht der Vorteil der Oxygenierung mit bis zu 100% O2 während der Maßnahme. Zusätzlich besteht die Möglichkeit während der Intubation eine Non-invasive Positive-Pressue Ventilation (NPPV) durchzuführen. Beatmungsparameter von CPAP 4 cm H2O, PSV 17 cm H2O und FiO2 1.0 während einer Bronchoskopie bei NPPV-beatmeten Patienten sind als suffiziente Parameter beschrieben 122. Sedierung des Patienten Generell sollte die Sedierung des Patienten so gewählt werden, dass dieser die Maßnahme gut toleriert und gleichzeitig die Spontanatmung erhalten bleibt. Bei hypoxischen, schwer kranken Patienten sind niedrige Dosierungen ausreichend. Kurz wirksame Benziodiazepine (z.b. Midazolam 0,03 0,05 mg/kg) in Kombination mit Opiaten (z.b. Fentanyl 1 1,5 μg/kg) wurden erfolgreich zur Sedierung, Anxiolyse und Analgesie eingesetzt 123. Die Anwendung eines Opiates hat zudem den Nebeneffekt einer Dämpfung der Atemwegsreflexe während der endoskopischen Intubation. Remifentanil über eine Spritzenpumpe wurde ebenfalls erfolgreich zur Analgosedierung während einer wachen, endoskopischen Intubation eingesetzt (0,1 0,5 μg/kg/min) 124. Die Anwendung von Remifentanil erreichte eine gute Patiententoleranz mit hoher hämodynamischer Stabilität. Statt eines Opiates kann auch Ketamin verabreicht werden (0,2 0,5 mg/kg) 125. Ketamin in Kombination mit Midazolam erlaubt eine suffiziente Spontanatmung ohne Kreislaufdepression bei gleichzeitiger Analgesie und Sedierung. 74 Applikation von Antibeschlagmittel auf das Objektiv. 75 Vorbehandlung des Schaftes mit Gleitmittel.

37 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 37 Flexible nasotracheale endoskopische Intubation Vor Anwendung des Endoskops sollte immer das Objektiv mit einem Antibeschlagmittel vorbehandelt werden (Abb. 74). Zusätzlich empfiehlt es sich den Schaft des Endoskops mit einem Gleitmittel (z.b. Silikon-Öl) zu versehen (Abb. 75). Dies ist notwendig, um den Tubus nach erfolgreicher Platzierung des Endoskops in der Trachea problemlos über den Schaft vorzuschieben. Vor dem Einbringen des Endoskops in die Nase wird ein Endotrachealtubus mit entlüftetem Cuff auf den Schaft aufgezogen und fixiert (Abb. 76). Die Verwendung von Spiraltuben hat sich bei der endoskopischen Intubation aufgrund ihrer Flexibilität, der atraumatischen Spitze und der Abknicksicherheit in der anästhesiologischen Routine bewährt 125. Der Innendurchmesser des Endotrachealtubus sollte mindestens 1,5 mm größer sein als der Außendurchmesser des flexiblen Endoskops. Allerdings darf der Innendurchmesser im Verhältnis zum gewählten flexiblen Endoskop nicht zu groß sein, da es ansonsten zu Problemen während der Tubusplatzierung kommen kann. Eine erste topische Schleimhautanästhesie kann mit Nasentropfen und das Aussprühen des Rachens mit Lidocain Spray erfolgen (Abb. 77). Vor dem Einbringen des Endoskops müssen beide Nasenöffnungen inspiziert werden und die größere Öffnung für die Intubation ausgewählt werden (Abb. 78). Nach Einführen des Endoskops in die 77 Lidocain-Pumpspray. Nasenöffnung ist zunächst der untere Nasengang zu identifizieren, bevor das Endoskop durch diesen hindurch geführt wird (Abb. 79). 76 Vor dem Einbringen des Endoskops in die Nase wird ein ETT mit entlüftetem Cuff auf den Schaft aufgezogen und fixiert. 78 Die größere Nasenöffnung wird für die Intubation gewählt. 79 Identifikation des unteren Nasengangs.

38 38 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Oropharynx mit Uvula Epiglottis Glottis Tab. 11 Anatomische Landmarken bei der nasalen endoskopischen Intubation. Bifurkation ( ). Trachea Das Endoskop darf niemals blind vorgeschoben werden, um Blutungen und Verletzungen des Atemweges zu vermeiden. Ein Schlüssel zur erfolgreichen Intubation ist die Identifizierung von Landmarken auf dem Weg in die Trachea (Tab. 11). Im Fall eines Orientierungsverlustes, muss das Endoskop langsam zurückgezogen werden bis wieder eine anatomische Landmarke identifizierbar ist. Nach Passage der Choane und des Nasopharynx wird die Epiglottis als erste anatomische Landmarke identifiziert ( ). Die Endoskopspitze wird nun vor der Glottis (Landmarke) positioniert ( ). Dabei kann es hilfreich sein den Patienten zu bitten die Zunge herauszustrecken und tief einzuatmen. Durch dieses Manöver wird der Zungengrund von der Pharynxhinterwand mobilisiert und es ist häufig eine bessere Sicht auf die Stimmbänder möglich.

39 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 39 Im nächsten Schritt erfolgt die topische Anästhesie der Stimmbänder. Dabei wird durch den Arbeitskanal des flexiblen Endoskops 2 ml Lidocain 2% auf die Glottis appliziert (Abb. 80). Es empfiehlt sich 2 ml Lidocain 2% mit 3 ml Luft in einer 5 ml-spritze vorzubereiten. Durch die Luft in der Spritze wird die gesamte Menge Lidocain durch den Arbeitskanal gespült. Nach einer Einwirkzeit von ca. 2 Minuten wird die Spitze des Endoskops durch die Glottis in die Trachea (nächste Landmarke) geführt. Das Tracheallumen kann leicht identifiziert werden, da sie im Unterschied zum Ösophagus Trachealspangen aufweist (Tab. 11, ). Es erfolgt die Applikation der 2. Dosis Lidocain 2% (2 ml, analog zur Applikation auf die Glottis) durch den Arbeitskanal. Danach wird die Spitze des Endoskops wieder vor die Glottis zurückgezogen und erneut ca. 2 Minuten abgewartet bis die Trachealschleimhaut ausreichend anästhesiert ist. Jetzt wird das Endoskop erneut durch die Glottis in die Trachea geführt und die letzte Landmarke, die Bifurkation, identifiziert (Tab. 11, ). Der Endo trachealtubus wird anschließend vorsichtig durch das, mit reichlich Gleitmittel versehene, Nasenloch geführt. Während des Vorschiebens muss die Bifurkation konstant im Blickfeld des Endoskops gehalten werden. Problematisch kann die Passage des Tubus durch die Glottis sein. Gelegentlich bleibt die Tubusspitze im Bereich der Aryknorpel hängen. Hier ist es häufig hilfreich den Tubus leicht zurückzuziehen und nach einer 90 -Drehung im Uhrzeigersinn wieder über das Endoskop vorzuschieben 126, 127. Bei adäquater Analgosedierung ist es normalerweise problemlos möglich den Tubus durch die Nase bis in die Trachea zu führen und anschließend die Narkose einzuleiten. Im letzten Schritt wird die Distanz zwischen Carina und der Spitze des Endotrachealtubus zur korrekten Lagebestimmung gemessen. Dazu wird die Endoskopspitze bis auf die Carina tracheae geführt und am Schaft des Instrumentes mit zwei Fingern die Einführtiefe markiert (Abb. 81, ). Nun wird das Instrument zurückgezogen bis die Tubusspitze im Sichtfeld erscheint (Abb. 81, ). Die Distanz zwischen Carina tracheae und Tubusspitze sollte 3 5 cm betragen. Flexible orotracheale endoskopische Intubation Die orotracheale endoskopische Vorgehensweise ist ähnlich zur nasotrachealen Intubation. Eine erste topische Schleimhautanästhesie kann mit Nasentropfen und das Aussprühen des Rachens mit Lidocain Spray 4% erfolgen (Abb. 77, S. 37). Die orotracheale Intubation ist technisch schwieriger durchzuführen, da die Spitze des Intubationsendoskops im Rachen in einem 90 -Winkel auf die Glottis zugeführt werden muss und keine anatomische Leitschiene wie beim nasalen Vorgehen existiert. Es muss zwingend ein Beißschutz verwendet werden, um eine Beschädigung des Instruments durch ein Zubeißen des Patienten während der Intubation zu verhindern (Abb. 82). Zudem ist es beim oralen Vorgehen häufig schwierig die Epiglottis darzustellen Topische Anästhesie der Stimmbänder durch Applikation von Lidocain 2% auf die Glottis. Messung der Distanz zwischen Carina und der Spitze des ETT zur korrekten Lagebestimmung. Bei der orotrachealen endoskopischen Intubation ist zwingend ein Beißschutz erforderlich.

40 40 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Es ist hilfreich den Patienten zu bitten die Zunge herauszustrecken oder durch Zug an der Zunge den Zungengrund von der Rachenhinterwand abzuheben und so den pharyngealen Raum darzustellen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, eine Leitschiene zur Führung des Endoskops in den Mund des Patienten zu platzieren (Abb. 83) Alternativ kann zur Führung des Endoskops bei flexibler orotrachealer endoskopischer Intubation eine Leitschiene verwendet werden (z.b. Optosafe ). Unter Maskenbeatmung (hier mit Beatmungsmaske und aufgesetztem Mainzer Universaladapter) kann während Ventilation und Oxygenierung die endoskopische Intubation erfolgen. Flexible endoskopische Intubation beim anästhesierten Patienten Eine endoskopische Intubation beim anästhesierten Patienten erfordert die Anwesenheit und Hilfe eines zweiten, mit der Technik erfahrenen Arztes zur Patientenüberwachung, Assistenz und ggf. zur Ventilation. Sowohl die naso- als auch die orotracheale endoskopische Intubation kann beim anästhesierten Patienten durchgeführt werden. Obwohl eine topische Schleimhautanästhesie nicht zwingend notwendig ist, empfiehlt sich dennoch beim nasalen Vorgehen die Anwendung von Nasentropfen mit Vasokonstriktor, um eine Blutung zu vermeiden. Durch die Narkose ist der Muskeltonus in den oberen Atemwegen aufgehoben, so dass durch den kollabierten pharyngealen Raum es häufig nicht möglich ist die Epiglottis darzustellen. Unter Maskenbeatmung mit z.b. einer Endoskopiemaske oder einer Beatmungsmaske mit aufgesetztem Mainzer Universaladapter (Abb. 84) kann während Ventilation und Oxygenierung die endoskopische Intubation erfolgen. Die Anwendung eines Eschmach schen Handgriffs durch eine Assistenz ist oftmals hilfreich, um den Zungengrund von der Rachenhinterwand abzuheben, so dass eine Identifikation von anatomischen Landmarken möglich ist. Pharyngeale Hilfsmittel (z.b. Optosafe, Abb. 83) können helfen den pharyngealen Raum freizuhalten und dienen als Leitschiene bei einer orotrachealen Intubation. Flexible endoskopische Intubation beim unerwartet schwierigen Atemweg Die flexible fiberoptische oder endoskopische Intubation ist in vielen Atemwegsalgorithmen als eine Möglichkeit zur Sicherung der Atemwege nach fehlgeschlagener Laryngoskopie vorgesehen 4, 76. Dabei kann der Geübte eine orotracheale Intubation schneller durchgeführen als eine nasotracheale Intubation 125. Generell ist es wichtig zu bedenken, dass die Oxygenierung und nicht die endotracheale Intubation im Vordergrund steht. Daher sollte eine flexible endoskopische Intubation nach fehlgeschlagener Laryngoskopie möglichst unter Maskenbeatmung mit einem Mainzer Universaladapter (Abb. 84) oder einer Endoskopiemaske durchgeführt werden.

41 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 41 Flexible endoskopische Intubation durch die Larynxmaske Im Rahmen von unerwarteten Schwierigkeiten während der Atemwegssicherung ist es oft hilfreich eine Larynxmaske oder ILMA zur Sicherung der Oxygenierung und Ventilation zu platzieren (vgl. supraglottische Hilfsmittel). Mit Hilfe eines Mainzer Adapters kann unter gleichzeitiger Ventilation ein Tubus endoskopisch geführt in der Trachea platziert werden. Diese endoskopische Platzierung des Tubus hat eine höhere Erfolgsrate als eine blinde Vorgehensweise Bei der LMA Fastrach ist ein endoskopisch gut platzierbar Spiraltubus im Set enthalten. Der Tubuskonnektor des Spiraltubus kann nach erfolgreicher Intubation einfach abgenommen werden, um die Larynxmaske leicht zu entfernen (Abb. 85). Beim Einführen des flexiblen Endoskops kann die epiglottis elevating bar der ILMA ein Vorschieben der Endoskop spitze in die Trachea behindern. Hier kann es hilfreich sein, das Endoskop seitlich am Hindernis vorbei zu führen und dann tracheal zu platzieren. Alternativ kann ein Endotrachealtubus über das Endoskop bis zur epiglottis elevating bar geschoben werden. Mit dem Tubus kann der Heber angehoben werden, so dass kein Hindernis für das Endoskop besteht. Klassische Larynxmasken erlauben ebenfalls, mit einem Intu bationsendoskop durch die platzierte Maske in die Trachea einzugehen 128. Probleme stellen allerdings der relativ schmale, lange Schaft und der enge Konnektor der meisten Larynxmasken dar. Aufgrund dieser Engstellen ist es häufig nur möglich relativ kleine Endotrachealtuben durch eine klassische Larynxmaske zu führen. Eine sichere Entfernung der Larynxmaske ist häufig nicht möglich während das proximale Ende des Endotrachealtubus nur knapp über dem Konnektor zu liegen kommt, befindet sich das distale Ende des Tubus nur knapp unterhalb der Glottis. Um dieses Problem zu umgehen, kann zunächst ein Intubationsstab (z.b: Aintree -Katheter) endoskopisch tracheal platziert werden (Abb. 55, S. 28) 74. Der lange Katheter erlaubt dann bei sicherer endotrachealer Lage ein problemloses Entfernen der Larynxmaske. Anschließend wird ein Endotrachealtubus über den tracheal platzierten Intuba tionsstab geführt und mit dem flexiblen Endoskop die korrekte Lage des Tubus verifiziert Endoskopische Platzierung eines Endotrachealtubus durch eine liegende Intubationslarynxmaske. Mit Hilfe eines großen Monitors können alle Beteiligten den Fortschritt der Maßnahme verfolgen.

42 42 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 87 Flexibel endoskopische Darstellung der Trachea. 88 Bronchoskopische Darstellung der Trachea. Der um ca. 0,5 cm über stehende Rand des Tubus sollte das Sichtfeld nicht einschränken. Flexibel endoskopisch gestützte perkutane Dilatationstracheotomie Die Anzahl der perkutanen Dilatationstracheotomien (PDT) hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen 131. Durch die visuelle Überwachung der PDT mit Hilfe einer Fiberoptik bzw. einem flexiblen Intubationsendoskop können lebensbedrohliche Komplikationen während des Eingriffs verhindert werden. Optimal ist das Vorgehen mit Hilfe eines Monitors. Dies erlaubt nicht nur dem Durchführenden der PDT, sondern auch dem gesamten Team das Verfahren zu verfolgen und ggf. assistierend tätig zu werden (Abb. 86). Das Endoskop wird z.b. über einen Mainzer Adapter in den Endotrachealtubus geführt. Die Trachea wird dann inspiziert und ggf. Sekret abgesaugt. Die Ringknorpel der Trachea müssen gut darstellbar sein (Abb. 87). Auch die Carina wird bronchoskopisch dargestellt und die Spitze des Endoskops in Höhe der Tubusspitze positioniert. Dabei sollte die Tubusspitze ca. 0,5 cm über das Endoskop hinausragen. Der Rand des Tubus sollte sichtbar sein, ohne dass der Sichtbereich eingeschränkt ist (Abb. 88). Nun wird der Tubus unter bronchoskopischer Sicht bis kurz vor die Stimmband ebene zurückgeführt. Der Tubus kann auch unter videolaryngo skopischer Kontrolle unter Sicht langsam zurückgezogen werden. Dieses Verfahren bietet den Vorteil, dass das Risiko einer akzidentiellen Extubation verringert ist, da die Tubusspitze und Cuff mit diesem Verfahren unterhalb der Glottis gehalten werden kann (Abb. 89). Nach Identifizierung der anatomischen Landmarken an der Vorderseite des Halses erfolgt die Diaphanoskopie der vorgesehenen Punktionsstelle (Abb. 90). Die Punktionsstelle befindet sich idealerweise zwischen dem 2. bis 4. Trachealknorpel. Mit Hilfe der Diaphanoskopie können große Blutgefäße im vorderen Halsbereich gut erkannt werden. Zur Vemeidung von Blutungen aus kleinen Hautgefäßen erfolgt die Injektion eines Lokalanästhetikums mit Vasokonstriktorzusatz (z.b. Prilocain 1% mit Adrenalinzusatz) im Bereich des markierten Punktionsgebietes. Im Anschluss erfolgt die Punktion der Trachea mit der Führungskanüle unter endoskopischer Kontrolle (Abb. 91). Dabei kann über den Monitor die korrekte Punktionsstelle überwacht 89 Unter videolaryngoskopischer Kontrolle wird der Tubus langsam 90 Nach Identizierung der anatomischen Landmarken von außen bis kurz vor die Stimmbandebene zurückgezogen. erfolgt die Diaphanoskopie der vorgesehenen Punktionsstelle.

43 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 43 werden. Um eine akzidentielle Punktion des Endoskopschaftes zu vermeiden, sollte das Endoskop für diesen Schritt in den Tubus zurückgezogen werden. Idealerweise erfolgt eine mittige Punktion zwischen 10 und 14 Uhr in der Trachea (Abb. 92). Ist während der Punktion ein großer Widerstand zu spüren, sollte die Punktionsstelle überprüft werden, da meist der Tubus getroffen wurde. Im nächsten Schritt wird der Hautschnitt von 1,5 2 cm Länge an der markierten Position ausgeführt. Es erfolgt nun die stumpfe Präparation und Vordilatation der Haut mit Hilfe eines Nasenspekulums oder einer Dilatationszange nach Griggs. Als nächstes wird der Seldingerdraht in Richtung der Carina eingebracht. Je nach System erfolgt als nächstes die Bougierung der Punktionsstelle. Exemplarisch soll hier die Single-Dilator- Technik vorgestellt werden. Über den Seldingerdraht wird nach Dilatation mit einem kleinen Dilatator ein Führungskatheter unter optischer Kontrolle in die Trachea eingebracht (Abb. 93). 92 Korrekte Punktionsstelle in der Trachea. 91 Endoskopisch kontrollierte Punktion der Trachea mit der Führungskanüle. Nun erfolgt die Ein-Schritt Dilatation mit dem Blue-Rhino Dilatator (Abb. 94). Dies sollte bronchoskopisch überwacht werden, um Verletzungen bzw. eine zu starke Kompression der Trachea frühzeitig zu erkennen und die Vorgehensweise ggf. zu modifizieren. Nach erfolgreicher Dilatation wird die Trachealkanüle über den Führungskatheter unter endoskopischer Sicht in die Trachea eingeführt und der Cuff geblockt (Abb. 95). Nun wird das flexible Endoskop über die positionierte Trachealkanüle in die Trachea geführt, um die korrekte endotracheale Lage der Kanüle zu verifizieren. Dabei sollte auf jeden Fall die Carina tracheae identifiziert werden. Mit Hilfe des Endoskops kann die Spitze der Trachealkanüle 3 5 cm oberhalb der Carina positioniert werden. Zusätzlich sollte auf mögliche intraluminäre Blutungen geachtet werden. 93 Einbringen des Seldingerdrahtes über die platzierte Teflonkanüle. 94 Ein-Schritt Dilatation unter endoskopischer Kontrolle. 95 Die Trachealkanüle wird über den Führungskatheter unter endoskopischer Sicht in die Trachea eingeführt und der Cuff geblockt.

44 44 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Die endoskopische Kontrolle bietet eine Reihe von Vorteilen gegenüber der blinden PDT: Der Endotrachealtubus ist gezielt führbar, bei akzidentieller Extubation kann über das tracheal einliegende Endoskop der Tubus problemlos in die Trachea zurückgeschoben werden. Durch die Möglichkeit der Diaphanoskopie kann das Risiko einer Verletzung von großen Gefäßen verringert werden. Die visuelle Kontrolle der Punktionsstelle innerhalb der Trachea erlaubt eine mittige Anlage der Trachealkanüle. Eine paramediane Kanülierung ist durch dieses Vorgehen nahezu ausgeschlossen. Die optisch kontrollierte Dilatation. Möglichkeit eine Lagekontrolle der Trachealkanüle nach dem Einbringen. In einer Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass die Komplikationsrate der PDT ohne endoskopische Kontrolle bei 16,8% lag 132. Im Vergleich dazu, lag die Komplikationsrate bei Verwendung eines Endoskops zur Tracheotomie mit 8,3% deutlich niedriger. Das größte Risiko einer PDT mit endoskopischer Kontrolle stellt die Hypoxie bzw. Hyperkapnie dar. Die Häufigkeit eines Abfalls der Sauerstoffsättigung während einer dilatativen Tracheotomie wird mit 3% angegeben 132. Hypoventilation, Hyperkapnie und respiratorische Azidose mit hämodynamischer Verschlechterung sind während kontinuierlicher Broncho skopie bei PDT mit dem Ciaglia Set beschrieben 133, Larynxanatomie. Epiglottis, Os hyoideum, Membrana thyrohyoidea, Cartilago thyroidea, Prominentia laryngea, Cartilago cricoidea, Cartilago trachealis, Arteria thyroidea superior, Arteria cricothyroidea, Ligamentum cricothyroideum medianum. In dieser Untersuchung wurde ein Bronchoskop von 5,8 mm Durchmesser in einem Endotrachealtubus mit 8,0 mm Innendurchmesser angewandt. Bei Verwendung von flexiblen Endoskopen, die durch den Tubus eingebracht werden, kann die Sicht durch vorhandenes Sekret deutlich eingeschränkt sein. Zusätzlich besteht das Risiko den Cuff des Endotrachealtubus zu punktieren und somit die Oxygenierung und Ventilation des Patienten zu gefährden. Eine mögliche Alternative stellt die Platzierung einer Larynxmaske zur PDT dar. In einer randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass bei Verwendung einer Larynxmaske die Komplikationsrate (insuffiziente Ventilation, Verlust des Zugangs zu den Atemwegen) mit 33% deutlich höher war als bei Verwendung eines Trachealtubus (9,9%) 135. Eine Einschränkung dieser Studie ist, dass für Frauen und Männer zu kleine Larynxmasken für die Prozedur ausgewählt wurden. Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen wurde in einer anderen Untersuchung bei Verwendung einer Larynxmaske zur PDT seltener eine Hyperkapnie (38,5%) als bei einem Endotracheal tubus beobachtet (56,7%) 136. Zusammen fassend kann man schlussfolgern, dass die Anwendung einer LMA die Ventilation deutlich verbessern kann und einen positiven Einfluss auf die Visualisierung der anatomischen Strukturen der Trachea hat. Allerdings ist für diese Indikation ein sicherer Umgang mit der Larynxmaske in der klinischen Routine zwingend erforderlich. Eine generelle Empfehlung oder die Ablehnung dieses Verfahrens scheint unter Betrachtung der aktuellen Datenlage nicht möglich 64. Invasive Atemwegssicherung bei erfolgloser Oxygenierung und invasive Atemwegssicherung bei erfolgloser Oxygenierung und Ventilation Die invasive Atemwegssicherung ist ein Notfalleingriff und stellt das letzte Mittel dar, um einen Patienten vor einer schweren Hypoxie mit Todesfolge zu bewahren 137. Sie wird in der Regel als Koniotomie durchgeführt und kommt immer dann zum Einsatz, wenn eine Oxygenierung und Ventilation mit anderen zur Verfügung stehenden Methoden wie z.b. Maskenbeatmung, Platzierung eines supraglottischen Hilfsmittels und Einsatz eines Videolaryngoskopes nicht erreicht werden kann ( cannot intubate, cannot ventilate ). Die klassische Vorgehensweise beim Erwachsenen stellt eine chirurgische Cricothyreotomie, die sogenannte Koniotomie dar. Da bei Durchführung einer Notfalltracheotomie Komplikationen häufiger sind, sollte im Notfall immer eine Konioto mie durchgeführt werden 138. Die typischen anatomischen Landmarken für die Koniotomie sind häufig zuverlässig darstellbar. Die Membrana cricothyroidea ist die oberflächlichste Stelle des Atemwegs und befindet sich zwischen dem dominanten Schildknorpel und dem Ringknorpel (Abb. 96). Üblicherweise ist die Membran 2,2 3,3 cm breit und 0,9 1 cm hoch. Das wichtigste Gefäß in diesem Bereich ist die Arteria thyroidea superior, die häufig am lateralen Rand der Membran verläuft.

45 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 45 Typische Situationen bei denen eine Koniotomie notwendig sein kann: Massive Schwellungen im Bereich des Hypo- und Oropharynx (z.b. hereditäres Angioödem nach ACE*-Hemmer Einnahme). Schwerste allergische Reaktionen im Bereich der supraglottischen Atemwege. Schwerste Verbrennungen / Verätzungen in Gesicht und in den Atemwegen. Große Tumoren oder entzündlich bedingte Raumforderungen im Bereich der oberen Atemwege. * Engl., Angiotensin Converting Enzyme Zur Koniotomie stehen zwei unterschiedliche Verfahren zur Verfügung: die chirurgische Präparation und verschiedene Punktionstechniken. Unabhängig von dem gewählten Verfahren erleichtert die Reklination des Kopfes die Durchführung der Koniotomie. Zudem kann eine Unterpolsterung der Schultern (z.b. mit einem Bettkissen) hilfreich sein, um diese Lagerung zu erreichen und auch während der Ver sorgung beizubehalten (Abb. 97). Eine Nottfallkoniotomie sollte innerhalb von Stunden in eine chirurgische Tracheotomie überführt werden oder der Atemweg oro- oder nasotracheal gesichert werden, um schwerwiegende Spätfolgen, wie z.b. eine Trachealstenose, zu verhindern Reklination des Kopfes und Unterpolsterung der Schultern, um die anatomischen Strukturen vor einer Koniotomie optimal darzustellen. Chirurgischer Atemweg Der Larynx wird palpiert und nach Lokalisation des Schildund Ringknorpels mit einer Hand fixiert 139. In der Mittellinie erfolgt eine Längsinzision der Haut, beginnend über der Mitte des Schildknorpels und endend über dem Ringknorpel (Abb. 98). Bei adipösen Patienten lassen sich Larynx und Ligamentum cricothyroideum mit dem Skalpell aufgrund des Widerstandsverlusts spüren. Als nächstes wird das Unterhautfettgewebe mit einer Präparierschere oder einem Nasenspekulum stumpf gespreizt (Abb. 99). Es erfolgt dann die Querinzision der Membrana cricothyroidea. Hiernach wird die Inzision mit einem Nasenoder Killianspekulum aufgespreizt. Anschließend wird ein Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser von 5,0 bis 6,0 mm mit eingelegtem Führungsstab in die Trachea eingeführt. Dies gelingt am besten wenn der Führungsstab leicht über die Tubusspitze hinaussteht 139. Das Nasenspekulum wird während der Tubuseinführung langsam zurückgezogen, um dem Tubus beim Vorschieben mehr Raum zu bieten. Nach erfolgreichem Einbringen in die Trachea wird der Tubuscuff geblockt, der Führungsstab entfernt und die Tubuslage mittels endexspiratorischer CO2 Messung und Auskultation verifiziert. Neben Blutungskomplikationen sind Verletzungen der laryngealen Strukturen und frustrane Platzierungsversuche (vor allem bei zu kleinem Zugang) möglich. 98 Setzen der Längsinzision der Haut, beginnend über der Mitte des Schildknorpels und endend über dem Ringknorpel. 99 Stumpfe Spreizung des Unterhautfettgewebes mit einem Nasenspekulum und Inzision der Membrana cricothyroidea.

46 46 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Punktionstechnik Für die Punktionstechnik stehen verschiedene Systeme zur Verfügung. Sie beruhen entweder auf der Seldinger-Technik (z.b. Melker Universal Emergency Cricothyrotomy Catheter Set, Cook Deutschland GmbH, Abb. 100) oder auf dem Einschritt-Dilatationsprinzip (z.b. Portex Crico Kit, Smiths Medical Deutschland GmbH, Abb. 101; Quicktrach -Set, VBM Medizin Technik GmbH Deutschland, Abb. 102) 137, 139. Für die Seldinger-Technik (Melker ) wird zunächst mit einem Skalpell eine Längsinzision der Haut, analog zum chirur gischen Atemweg, über der Membrana cricothyroideum durchgeführt. Der Hautschnitt sollte eine Länge von ca. 1,5 2 cm haben. Es erfolgt nun die Punktion der Trachea durch die Membran mit einem Katheter und einliegender Stahlkanüle unter ständiger Aspiration mit einer aufgesetzten Spritze. Idealerweise ist die Spritze mit etwas steriler Kochsalzlösung gefüllt, da dies eine bessere Identifikation der Trachea durch aufsteigende Blasen in der Spritze erlaubt. Nach erfolgreicher Punktion wird die Spritze mit der Kanüle entfernt und der Katheter verbleibt in situ. Nun wird ein Führungsdraht durch den Katheter in Richtung Bifurkation vorgeschoben. Der Teflonkatheter wird im Anschluss entfernt und ein Dilatator mit aufsitzender Trachealkanüle über den liegenden Seldinger-Draht in die Trachea geführt. Der Seldinger-Draht und der Dilatator werden entfernt und der Cuff der Trachealkanüle wird geblockt. Es erfolgt nun die Beatmung sowie eine Lagekontrolle mittels endexspiratorischer CO2- Messung und Auskultation. Zum Vorgehen mit dem Einschritt-Dilatationsset Portex Crico Kit (PCK ) wird nach einer Hautinzision die Membrana cricothyroidea punktiert. Die Bauweise der Punktionsnadel mit aufsitzendem Dilatator und Trachealkanüle basiert auf dem Prinzip einer Veress-Kanüle. Beim Einbringen der Nadel wird durch den Gewebewiderstand eine Führungshülse von der Nadel weggedrückt, so dass die scharfe Stahlnadel das Gewebe durchdringen kann. Dies wird durch einen am proximalen Ende befindlichen roten Indikatorring angezeigt. Nach Punktion der Trachea geht der Widerstand an der Punktionsnadel verloren. Der rote Indikatorring ist jetzt nicht mehr sichtbar. Jetzt wird das Set um ca. 35 abgesenkt und in Richtung der Bifurkation vorgeschoben. Wird die Tracheahinterwand während des Vorschiebens erreicht, wird dies aufgrund des erhöhten Widerstands durch den roten Indikatorring wieder angezeigt. Die Punktionsnadel wird mit Dilatator entfernt und der Tubus in die Trachea vorgeschoben. Der Cuff wird nun geblockt und eine Beatmung mit Lagekontrolle durchgeführt. Eine weitere Technik zur Einschritt-Dilatationskoniotomie stellt das Quicktrach -Set dar (Abb. 102). Nach Palpation der Membrana cricothyroidea erfolgt nach einem kleinen Hautschnitt die Punktion mit der aufgesetzten Spritze. Die auf der Punktionskanüle aufsitzende Stoppvorrichtung soll dabei eine Verletzung der Tracheahinterwand und des Ösophagus verhindern. Nach Luftaspiration mit der aufsitzenden Spritze wird die Stoppvorrichtung entfernt und die Trachealkanüle über die Punktionskanüle in die Trachea geschoben. Der Cuff wird geblockt, die Beatmung durchgeführt und die korrekte Lage der Kanüle verifiziert (Auskultation, Kapnometrie). 100 Melker Universal Emergency Cricothyrotomy Catheter Set, 101 Portex Crico Kit, (Smiths Medical Deutschland GmbH, (Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach). Grasbrunn)

47 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 47 Transtracheale Jetventilation Eine weitere, weniger invasive Methode zur temporären Notfalloxygenierung stellt die transtracheale Jetventilation dar. Dieses Verfahren ist eine überbrückende Notfallmaßnahme zur Oxygenierung. Eine Ventilation ist mit diesem Verfahren nicht möglich 4. Die Punktion der Membrana cricothyroidea kann mit einer speziellen Punktionskanüle (z.b. Ravussin- Kanüle) oder mit einer handelsüblichen, großlumigen Venenverweilkanüle erfolgen (z.b. 14 G) (Abb. 103). Nach Identifikation der Membran erfolgt die Punktion der Trachea unter ständiger Aspiration mit einer aufgesetzten Spritze, die mit etwas steriler Kochsalzlösung gefüllt ist. Nach erfolgreicher Punktion der Trachea (Luftblasen in der Spritze) werden Spritze und Kanüle entfernt. Der Teflonkatheter wird in Richtung Bifurkation vorgeschoben. Über den Katheter lässt sich im Notfall mit wenig technischem Aufwand Sauerstoff insufflieren. Hierzu wird ein High-Flow 3-Wege-Hahn mit 2,5 3 mm Öffnungen an den Katheter und ein Sauerstoffsystem konnektiert. Durch intermittierendes Zuhalten des freien Schenkels kann bei einem Sauerstofffluss von 15 l/min eine Oxygenierung und eine minimale Ventilation erreicht werden (Abb. 104) 140, 141. Mit dem Manujet III (VBM Medizintechnik GmbH) steht ein technisch einfach gehaltenes manuell steuerbares Gerät zur transtrachealen Jetventilation zur Verfügung (Abb. 105). Die Ventilation erfolgt über mitgelieferte Ravussin-Katheter mit zusätzlichen seitlichen Öffnungen an der Spitze, um bei anliegender Kanüle eine Sauerstoffabgabe zu gewährleisten. Das Instrument wird über einen ISO-Adapter an eine Drucksauerstoffquelle angeschlossen. Mit einem Regelknopf kann der Ventilationsdruck stufenlos eingestellt werden. An einem farbig kodierten Manometer wird der abgegebene Beatmungsdruck angezeigt. Grundsätzlich sollte die Jetventilation mit einem niedrigen Beatmungsdruck begonnen werden und der Druck bis zum gewünschten Beatmungseffekt reguliert werden. Bei Anwendung dieses Verfahrens ist zwingend darauf zu achten, dass die Ausatemluft über die oberen Atemwege entweichen kann, um das Risiko eines Barotraumas zu reduzieren. Dies schränkt den Einsatz dieser Technik bei großen Tumoren und massiven Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege ein. 102 Einschritt-Dilatationskoniotomie mit dem Quicktrach -Set, 103 Punktion der Membrana cricothyroidea mit einer Ravussin- (VBM Medizin Technik GmbH, Sulz a. N.) Kanüle. 104 Intermittierendes Zuhalten des freien Zugangs des 3-Wege-Hahns 105 Manujet III (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz a. N.) zur transtrachealen Jetventilation. ermöglicht eine vorübergehende Oxygenierung und minimale Ventilation.

48 48 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Beurteilung der unterschiedlichen Methoden zur invasiven Atemwegssicherung Es existieren nur wenige kontrollierte, vergleichende Studien über die unterschiedlichen Verfahren zur invasiven Atemwegssicherung. Dies ist wahrscheinlich dadurch bedingt, dass im klinischen Alltag diese Verfahren nur in extremen Notfallsituationen zum Einsatz kommen. Verfügbare Untersuchungen wurden vor allem an Tieren oder an Leichen durchgeführt. Es fällt daher schwer, die einzelnen Techniken bezüglich ihrer Wertigkeit gegeneinander zu beurteilen. In einer aktuellen Studie wurden am Modell mit einer Schweinetrachea die Punktionskoniotomie als auch die chirurgische Koniotomie miteinander verglichen 142. Die höchste Erfolgsrate zeigte hier die Anwendung der Punktionskoniotomie mit Seldinger-Technik (100%, Melker ), gefolgt vom chirurgischen Vorgehen und dem Quicktrach Set (jeweils 95%). Das Portex Crico Set (PCK ) erreichte eine Erfolgsrate von 60%. Am schnellsten konnte mit dem Quicktrach Set (52 s) und dem chirurgischen Vorgehen (59 s) eine Koniotomie durchgeführt werden (Melker -Set: 94 s; PCK : 180 s). In einer anderen, kleineren Studie wurden das chirurgische Vorgehen mit dem Melker - und PCK -Set an einem ähnlichen Modell verglichen 143. Das Melker -Set konnte in allen Versuchen korrekt platziert werden. Die chirurgische Technik (55%) und das PCK -Set (30%) waren weniger erfolgreich. Die benötigte Zeit zur Durchführung unterschieden sich nicht (47 63 s). Im Vergleich zur chirurgischen Koniotomie konnte bei Leichen mit einem Seldinger-System schneller eine Ventilation bei gleich hohem Erfolg (88 vs 84%) durchgeführt werden 144. Allerdings wurden beim chirurgischen Vorgehen häufiger Verletzungen beobachtet. Zur transtrachealen Jetventilation konnte mit dem Manujet- System (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Deutschland) am simulierten Atemweg ohne Stenose der oberen Atemwege bei Verwendung einer 14 G Kanüle ein Atemminutenvolumen (AMV) von 3,4 l/min erreichen 145. Eine suffiziente Ventilation über einen 3-Wege-Hahn oder mit auf die Kanüle aufgesetztem Beatmungsbeutel konnte nicht erzielt werden. Bei gleichzeitiger Stenose oberhalb der Punktionsstelle konnte mit dem Manujet ein AMV von 12,5 l/min und mit dem 3-Wege-Hahn von 5,3 l/min erreicht werden. Auch bei diesem Szenario scheiterte der Ventilationsversuch mit dem aufgesetzten Beatmungsbeutel. Um eine Technik zur invasiven Atemwegssicherung zu erlernen, bietet sich folgendes Vorgehen an: 1. Identifikation einer präferierten Methode zur invasiven Atemwegssicherung 2. Jährliche Übung der Methode am Atemwegssimulator. Dabei erscheinen fünf Wiederholungen sinnvoll 146, Nach Möglichkeit sollte die bevorzugte Methode an Leichen geübt werden (Einwilligung!). Algorithmus zur Atemwegssicherung auf der Intensivstation Anästhesiologische Bedingungen im Operationssaal lassen sich nicht ohne weiteres auf die Intensivmedizin übertragen. Es existieren zahlreiche internationale Algorithmen und Leitlinien zur Atemwegssicherung, die jedoch nicht alle aktuellen Entwicklungen zum Atemwegsmanagement berücksichtigen und häufig die Besonderheiten in der Intensivmedizin außer Acht lassen 4, 76. Vorbereitung Absprache mit dem Team der Intensivstation. (Plan: Wer macht was und wie). Zwei Ärzte anwesend (davon sollte einer erfahren in der endo trachealen Intubation sein). Vorsichtige Volumengabe bei nicht vorhandener Linksherzinsuffizienz (z.b. Vollelektrolytlösung 500 ml / kolloidale Lösung 250 ml). Präoxygenierung für 3 4 Minuten mit 100% O2. Bei bestehender Oxygenierungsstörung: NPPV mit Druckunter stützung 5 15 cmh2o, CPAP 5 cmh2o (Ziel: Atemzugvolumen 6 8 ml/kg). Notfallmedikamente vorbereiten (z.b. Katecholamine, Atropin). Tab. 12 Vorbereitung zur Intubation und Narkoseeinleitung in der Intensivmedizin (modifiziert nach Jaber et al ). Ziel von Algorithmen ist die Unterstützung bei speziellen klinischen Situationen. Nach Einführung des ASA-Atemwegsalgorithmus konnte ein Rückgang von schweren Schäden durch mangelnde Versorgung verzeichnet werden 148. Hier dargestellt ist eine mögliche Vorbereitung und Durchführung einer Narkoseeinleitung von schwer kranken Patienten nach derzeitigen Empfehlungen 23. Ziel dieses Schemas ist die Reduktion von schwerwiegenden Komplikationen wie z.b. schwere Hypoxie und kardiovaskuläre Instabilität (Tabelle: Vorbereitung zur Intubation und Narkoseeinleitung in der Intensivmedizin). Narkoseeinleitung Blitzintubation (engl. Rapid Sequence Induction) Propofol (1 2 mg/kg) mit Opiat (z.b. Sufentanil 0,2 0,4 μg/kg) oder Ketanest 1 2 mg/kg. Bei kreislaufinstabilen Patienten Ketanest bevorzugen. Neuromuskuläre Blockade: Succinycholin 1 1,5 mg/kg (Cave: Nebenwirkungen) oder Rocuronium 0,9 1,2 mg/kg. Bei Vorhandensein von Sugammadex: Rocuronium bevorzugen. Nach endotrachealer Intubation Lagekontrolle: Kapnometrie / Kapnographie, beidseitige Auskul tation der Lunge. Katecholamine wenn mittlerer arterieller Druck < 65 mmhg; z.b. Noradrenalin nach Wirkung. Beginnen mit Sedierung (z.b. Propofol, Sufentanil). Beginn der lungenprotektiven Beatmung: Tidalvolumen 6 ml/kg ideales Körpergewicht.

49 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 49 Ein Notfallalgorithmus zur Atemwegssicherung auf der Intensivstation ist ebenfalls hilfreich um im Notfall adäquat zu handeln (Abb. 106). Der vorgestellte Algorithmus ist an bestehende Leitlinien angelehnt und berücksichtigt zusätzlich neue Instrumente zur Atemwegs sicherung (Videolaryngo skope) sowie neue pharmakologische Substanzen wie Sugammadex zur sofortigen Reversierung von Rocuronium. Der Algorithmus ist nur zum Einsatz beim unerwartet schwierigen Atemweg gedacht. Liegen bereits vor Narkoseeinleitung Hinweise auf einen schwierigen Atemweg vor (vgl. Prädiktoren), muss prinzipiell eine flexible endoskopische Intubation beim wachen, spontan atmenden Patienten erfolgen. Hier kann die flexible endoskopische Intubation auch unter nicht invasiver Ventilation bei angelegter CPAP-Maske über den Mainzer Universaladapter (vgl. Flexible endoskopische Intubation beim wachen Patienten) durch geführt werden. Mainzer Notfallalgorithmus nach Noppens / Piepho JA NEIN Maximal 3 Intubationsversuche NOTFALL: Hilferuf NEIN NEIN NEIN JA NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN JA NEIN NEIN 106 Innerklinischer Algorithmus zur Sicherung des unerwartet schwierigen Atemwegs. Ausgangspunkt ist die Maskenbeatmung da diese in der Regel die erste Rückzugsmöglichkeit darstellt. Die Auswahl der jeweiligen Instrumente erfolgt nach Vorhaltung und Kenntnisstand. FA = Facharzt.

50 50 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Mainzer Notfallalgorithmus für den unerwartet schwierigen Atemweg Suffiziente Maskenbeatmung möglich Der Mainzer Notfallalgorithmus beginnt bei der Maskenbeatmung, da eine Beutel-Maskenbeatmung immer die erste Rückfallebene bei Problemen während der endotrachealen Intubation darstellt. Auch bei einer Rapid Sequence Induction (Stichwort: Blitzintubation) oder Ileus-Einleitung wird trotz erhöhtem Aspirationsrisiko immer dann die Maskenbeatmung zur Oxygenierung durchgeführt, wenn die initiale endotrachea le Intubation misslingt. Ist eine suffiziente Maskenbeatmung möglich (linker Schenkel des Algorithmus), ist der Patient zunächst nicht durch eine Hypoxie gefährdet. Es besteht nun ausreichend Zeit die Intubationsbedingungen zu verbessern (z.b. Lagerung des Kopfes) und, falls noch nicht erfolgt, ein Videolaryngoskop zur endotrachealen Intubation einzusetzen. Sind mehrere Intubationsversuche gescheitert, muss spätestens zu diesem Zeitpunkt ein in der endotrachealen Intubation erfahrener Arzt hinzugezogen werden. Es ist wichtig die Anzahl der Intubationsversuche zu limitieren (maximal 3), da das Risiko für schwerwiegende, lebensbedrohliche Komplikationen mit der Anzahl der Intubationsversuche steigt 45. Gelingt keine laryngoskopische Intubation, muss die Frage gestellt werden, ob weiterhin eine suffiziente Maskenbeatmung möglich ist. Ist dies der Fall, kommen nun alternative Instrumente zur Intubation zum Einsatz (Abb. 106). Es gilt immer nur diejenigen Instrumente und Geräte einzusetzen, mit denen der Anwender die größte klinische Erfahrung besitzt und die auf dem Atemwegswagen der Intensivstation verfügbar sind. An dieser Stelle des Algorithmus muss entschieden werden, ob eine endotracheale Intubation mit einem Intubationsendoskop oder einem Videolaryngoskop mit alternativem Spatel eine geeignete Option darstellt. Gelingt es nicht mit Hilfe dieser Methoden eine Intubation zu erzielen, sollte ein supraglottisches Instrument zum Einsatz kommen. Im weiteren Verlauf kann über eine Larynxmaske z.b. mit Hilfe eines flexiblen Intubationsendoskops ein Tubus tracheal platziert werden (vgl. Flexible endoskopische Intubation durch die Larynxmaske). Ist es zu diesem Zeitpunkt nicht gelungen den Atemweg zu sichern, muss sorgfältig geprüft werden, ob eine Rückkehr zur Spontanatmung und ein Beenden der Narkose eine Option darstellt. Bei einem wachen, spontan atmenden Patienten kann dann zu einem späteren Zeitpunkt z.b. eine endoskopische Intubation erfolgen. Generell gilt: Ist eine Oxygenierung und Ventilation zu irgend einem Zeitpunkt nicht mehr möglich, erfolgt der Wechsel auf den rechten Notfallschenkel des Algorithmus (Abb. 106). Suffiziente Maskenbeatmung unmöglich Ist eine suffiziente Maskenbeatmung und damit Oxygenierung zu irgendeinem Zeitpunkt der Atemwegssicherung nicht möglich, besteht ein lebensbedrohlicher Notfall. Unverzüglich ist zusätzliche Hilfe in Form eines erfahrenen Atemwegsmanagers anzufordern. Gelingt weder eine endotracheale Intubation noch eine Maskenbeatmung besteht eine Cannot- Ventilate, Cannot-Intubate-Situation. Hier muss geprüft werden, ob die Wiederherstellung einer spontanen Atmung eine Option zur Oxygenierung darstellt (vgl. Neuromuskuläre Blockade). Ist dies nicht der Fall, kann an diesem Punkt nur ein weiterer Intubationsversuch unternommen werden, um Oxygenierung und Ventilation zu erreichen (Abb. 106). Oftmals besteht an dieser Stelle bereits eine schwere Hypoxie (Abb. 107). Daher muss das Instrument eingesetzt werden, mit dem die größte Wahrscheinlichkeit besteht, eine Oxygenierung zu erreichen und mit dem der Anwender gleichzeitig die größte Erfahrung besitzt. Es ist aufgrund der akuten und lebensbedrohlichen Situation nur noch zweit rangig einen Endotrachealtubus zu platzieren. Ziel muss einzig und allein die Oxygenierung mit einem supraglottischen oder alternativen Instrument sein (Abb. 106). Ist dies erfolgreich, kann im nächsten Schritt mit Expertenunterstützung der Atemweg endgültig (z.b. durch eine Tracheotomie) gesichert werden. Schlägt auch dieser Versuch einer Oxygenierung fehl, ist der Patient akut bedroht ohne weitere Maßnahmen zu versterben. In der klinischen Situation liegt eine schwerste Hypoxie vor (Abb. 108), oft mit ersten Zeichen der Herz- Kreislaufdekompensation. Als letztes Mittel steht nur noch die Möglichkeit einer invasiven Atemwegssicherung in Form der Koniotomie zur Verfügung (vgl. Invasive Atemwegssicherung bei erfolgloser Oxygenierung und Ventilation). 107 Vitalparameter einer schweren Hypoxie. 108 Vitalparameter einer schwersten Hypoxie.

51 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 51 Literaturverzeichnis 1. ESTEBAN A, ANZUETO A, ALIA I, GORDO F, APEZTEGUIA C, PALIZAS F, CIDE D, GOLDWASER R, SOTO L, BUGEDO G, RODRIGO C, PIMENTEL J, RAIMONDI G, TOBIN MJ. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. American journal of respiratory and critical care medicine May;161(5): GARPESTAD E, BRENNAN J, HILL NS. Noninvasive ventilation for critical care. Chest Aug;132(2): TOBIN MJ. Advances in mechanical ventilation. The New England journal of medicine Jun 28;344(26): (DGAI). Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin. Leitlinie Airway Management. Anaesth Intensivmed. 2001;45: GRIESDALE DE, BOSMA TL, KURTH T, ISAC G, CHITTOCK DR. Complications of endotracheal intubation in the critically ill. Intensive care medicine Oct;34(10): JABER S, AMRAOUI J, LEFRANT JY, ARICH C, COHENDY R, LANDREAU L, CALVET Y, CAPDEVILA X, MAHAMAT A, ELEDJAM JJ. 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56 56 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Videosysteme für das Airway Management KARL STORZ bietet eine Vielzahl von Instru menten und Möglichkeiten, um das Manage ment der Atem wege zu sichern. Sei es ein erwar tet oder unerwartet schwieriger Atem weg mit dem breit gefächerten Pro dukt pro gramm von KARL STORZ haben Sie alle Mög lich keiten. Im Übrigen können alle unsere Fiberskope mit der neuen LED-Batterielicht quelle betrieben wer den. So bleiben Sie auch im Notfall nie im Dunkeln stehen. OR 1 Monitor C-MAC Monitor C-MAC PM Laptop Airway Cockpit C-HUB C-CAM C-MAC S Imager E-Modul FIVE (Flexibles Intuba tions- Videoendoskop) Endoskope/Fiberskope (Okular) C-MAC S Video laryngoskop, zum Einmalgebrauch C-MAC Videolaryngoskop Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

57 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 57 C-MAC -Videolaryngoskop zur visuellen endotrachealen Intubation Monitor/Elektronik-Modul Besondere Merkmale: Schlagfestes ABS-Kunststoffgehäuse Spritzwassergeschützt nach IP54 7" TFT-Wide-View-Angle Display mit 800 x 480 Pixel Auflösung Einsatzbereit in Sekunden Dokumentation von Standbildern (JPEG) und Videosequenzen (MPEG4) auf SD-Speicherkarte VESA 75-Standard zur Montage von weiterem Zubehör Sekundenschnelle Bedienung durch eindeutige Softkeys Cinch-Video-Ausgang zum Anschluss eines externen Monitors System offen für weitere Komponenten Einsatzdauer bei Batteriebetrieb zwei Stunden Weltnetzteil VAC, 50/60 Hz Betrieb mit Netzspannung und wieder aufladbaren Li-Ionen Batterien Aufbereitung des Elektronik-Modules: Geeignet und validiert für folgende Niedertemperatur- Aufbereitungsmethoden bis max. 60 C: Manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit Steris AMSCO V-PRO 1, Sterrad (50S, 100S, 200S, NX, 100NX) und EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard Zusätzliche Standards: RTCA/DO-160F, EMI Test Report (DRF Luftrettung) 8403 ZX 8402 X 8403 ZX C-MAC Monitor für CMOS-Endoskope, Bildschirmgröße 7" mit 1280 x 800 Pixel Auflösung, zwei Kameraeingänge, ein USBund ein HDMI-Anschluss, optimierte Bedienbarkeit, Video- und Bilddokumentation in Realtime direkt auf die SD-Karte, Abspielen von gespeicherten Videosequenzen und Einzelbildern, Datenübertragung von SD-Karte auf USB-Stick möglich, spritzwassergeschützt nach IP54, zur Wischdesinfektion geeignet, Gehäuse aus schlagfestem ABS-Kunststoff, intelligentes Power Management mit wiederaufladbaren Li-Ionen-Batterien, Befestigungsmöglichkeit VESA 75, Netzanschlussadapter für EU, UK, USA und Australien, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, zur Verwendung mit CMOS-Videoendoskopen 8402 ZX Monitor für CMOS-Endoskope, Bildschirmgröße 7", Speicher option mit SD-Card, wiederaufladbarer Li-Ionen-Batterie betrieb, Netz an schluss adapter für EU, UK, USA und Australien, Betriebs spannung VAC, 50/60 Hz, zusätzliche Standards RTCA/DO-160F, EMI Test Report (DRF Luftrettung), zur Wischdesinfektion geeignet 8402 X Elektronik-Modul, für C-MAC Monitor 8402 ZX, zur Verwendung mit C-MAC Videolaryngoskope Im Lieferumfang von 8402 ZX enthaltenes Zubehör: 8401 YCA VESA 75 Quick-Klip, mit 4 Befestigungsschrauben, zur Befestigung des C-MAC an Haltestangen bis Ø 25 mm 8401 YCA

58 58 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin C-MAC Videolaryngoskop n. BERCI-KAPLAN zur visuellen endotrachealen Intubation Besondere Merkmale: Europäisch geschlossenes Design Blickwinkel ca. 80 Ergonomisch geformter Handgriff CMOS-Technologie mit LED-Beleuchtung Proximal abgeschrägter Spatel Mit und ohne Absaugung erhältlich Aufbereitung der Videolaryngoskope: Geeignet und validiert für folgende Niedertemperatur- Aufbereitungsmethoden bis max. 60 C: Manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit Steris AMSCO V-PRO 1, Sterrad (50S, 100S, 200S, NX, 100NX) und EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard Spatelspitze bei allen Spateltypen sichtbar zur sicheren Navigation MACINTOSH Für direkte und indirekte Laryngoskopie Original englische MACINTOSH-Spatelform D-BLADE Besonders gebogener Spatel für die schwierige Intubation MILLER für die Pädiatrie und Neonatologie in der täglichen Routine, Ausbildung, Training und den schwierigen Atemweg 8401 DXC/GXC 8401 KXC/AXC/BXC N N 8401 DXC C-MAC Videolaryngoskop n. MILLER, CMOS-Technologie, Größe 0, zur Verwendung mit Elektronik-Modulen 8401 X und 8402 X 8401 GXC Desgleichen, Größe KXC C-MAC Videolaryngoskop MAC #2 n. BERCI-KAPLAN, CMOS -Technologie, mit Laryngoskopspatel n. MACINTOSH, Größe 2, zur Verwendung mit Elektronik-Modulen 8401 X und 8402 X 8401 AXC Desgleichen, Größe BXC Desgleichen, Größe 4

59 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 59 C-MAC Videolaryngoskop n. BOEDEKER-DÖRGES zur visuellen endotrachealen Intubation 8401 AX/BX 8401 HX 8401 AX C-MAC Videolaryngoskop MAC #3 n. BOEDEKER-DÖRGES, CMOS-Technologie, mit Laryngoskopspatel n. MACINTOSH, Größe 3, mit Katheterführung Größen Charr., zur Verwendung mit Elektronik-Modulen 8401 X und 8402 X 8401 BX Desgleichen, Größe 4, mit Katheterführung Größen Charr HX C-MAC Videolaryngoskop D-BLADE, CMOS-Technologie, mit Laryngoskopspatel n. DÖRGES, zur schwierigen Intubation, mit Katheterführung Größen Charr., zur Verwendung mit Elektronik-Modulen 8401 X und 8402 X

60 60 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin C-MAC S Videolaryngoskop N Videolaryngoskop zum Einmalgebrauch Besondere Merkmale: Spatel und Handgriff aus einem Teil: optimaler Schutz vor Infektionen D-BLADE mit kurzem Griff Original englische MACINTOSH-Spatelform Formstabiler Kunststoff Kompatibel zum C-MAC Monitor Spatelspitze immer visualisiert zur sicheren Navigation Ergonomisch geformter Handgriff Kompaktes Design C-MAC S Imager: Speziell auf Hygiene abgestimmtes Handling Aufbereitung des Imagers: Geeignet und validiert für folgende Niedertemperatur-Aufbereitungsmethoden bis max. 60 C: Manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard Kompatibel zum C-MAC Monitor Sekundenschneller Wechsel der Spatel möglich * C-MAC S Videolaryngoskop MAC #3 n. BERCI-KAPLAN, mit Laryngoskopspatel n. MACINTOSH, Größe 3, zum Einmalgebrauch, steril, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit C-MAC Monitor 8402 ZX und C -MAC S Imager 8402 XS * Desgleichen, Größe 4 * mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, D Neuhausen ob Eck

61 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 61 C-MAC S Videolaryngoskop N * C-MAC S Videolaryngoskop D-BLADE, mit Laryngoskopspatel n. DÖRGES, steril, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit C-MAC Monitor 8402 ZX und C -MAC S Imager 8402 XS 8402 XS 8402 XS C-MAC S Imager, für C-MAC Monitor 8402 ZX, geeignet für die manuelle und maschinelle Desinfektion bis 60 C und High-Level Desinfektion (HLD) nach US-Standard, zur Verwendung mit C -MAC S Video laryngoskopen , und * mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, D Neuhausen ob Eck

62 62 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin C-MAC PM Der Pocket-Monitor N Besondere Merkmale: Sekundenschneller Wechsel des Video laryngoskops Kompatibel mit allen C-MAC Video laryngoskopen (D-BLADE, MACINTOSH Größe 2-4, MILLER Größe 0 & 1) Eine Stunde Betriebsdauer Power Management mit intelligentem wieder aufladbaren Li-Ion Batterien inklusive Kapazitäts anzeige Hochauflösendes 2,4" LED-Display mit 240 x 320 Pixel für optimale Sicht Open-to-Intubate-Display daher keine zusätzlichen Ein- und Ausschaltknöpfe Für den präklinischen Einsatz wichtig: Klassifiziert nach Feuchtigkeitsschutz IPX8 Kann durch die geschlossene Bauweise schnell und problemlos aufbereitet werden, da die komplette Pocket Monitor Einheit einlegbar ist. Geeignet und validiert für folgende Niedertemperatur- Aufbereitungsmethoden bis max. 60 C: Manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion Zusätzlicher Standard: RTCA/DO-160F 8401 XDK 8401 XDL 8401 XDK C-MAC Pocket-Monitor-Set, Einheit von LCD-Monitor und Stromversorgung für alle C-MAC Laryngoskope, Bildschirmgröße 2,4", Monitor über zwei Rotationsachsen beweglich, aufladbare Li -Ionen- Batterien, Betriebsdauer 1 Std., Ladezeit 2 Std., Power Management mit Kapazitätsanzeige, schaltet nach 10 min automatisch ab, Schutzklasse IPX8, zusätzlicher Standard RTCA/DO-160F, validiert bis max. 60 C, manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion, zur Verwendung mit C-MAC Videolaryngoskopen einschließlich: Schutzkappe 8401 XDL Ladestation, für C-MAC Pocket-Monitor 8401 XD, mit fest integriertem Netzteil und Netzanschlussadapter für EU, UK und USA, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, zur Wischdesinfektion geeignet

63 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 63 FIVE Das flexible Intubations-Videoendoskop für C-MAC N Besondere Merkmale: Kompatibel zum C-MAC Monitor und C-HUB Kompaktes Design Ergonomisch geformter Handgriff 385 g leicht Hohe Bildauflösung Videobild im 4:3 Format Sekundenschneller Wechsel möglich Integrierte LED-Lichtquelle Geeignet und validiert für folgende Nieder temperatur-aufbereitungs methoden bis max. 60 C: Manuelle/maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit Sterrad (100S, NX, 100NX) und EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard BNXK BNXK Flexibles Intubations-Videoendoskop-Set 5,5 x 65, CMOS-Technologie, mit Absaugventil, zur Verwendung mit C-MAC Monitor 8402 ZX und C-HUB Abwinkelung auf/ab: 140 /140 Blickrichtung: 0 Öffnungswinkel: 85 Nutzlänge: 65 cm Gesamtlänge: 93 cm Arbeitskanal innen Ø: 2,3 mm Distales Ende außen Ø: 5,5 mm

64 64 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Zubehör flexibles Intubations-Videoendoskop Im Lieferumfang enthaltenes Zubehör: Verschlusskappe, für LUER-Lock- Anschluss zur Reinigung, schwarz, autoklavierbar, Packung zu 10 Stück CD1 Spüladapter, für die maschinelle Reinigung, wiederverwendbar, zur Verwendung mit flexiblem Intubations-Videoendoskop BNX CE1 Absaugventil, zum Einmalgebrauch, Packung zu 20 Stück, zur Verwendung mit flexiblem Intubations-Videoendoskop BNX Bronchoskop-Einführtubus, Größe 4, mit integriertem Bissschutz, zum Einmal gebrauch, steril, Einführlänge 85 mm, Material EVA, Packung zu 10 Stück Bronchoskop-Einführtubus, Größe 2, mit integriertem Bissschutz, zum Einmal gebrauch, steril, Einführlänge 65 mm, Material EVA, Packung zu 10 Stück CFX Tubushalter, zur Verwendung mit flexiblem Intubations-Videoendoskop BNX FV Koffer E Druckausgleichskappe, zur Entlüftung während der Gassterilisation XL Dichtheitsprüfer, mit Gebläse und Manometer B Reinigungsbürste, flexibel, rund, außen Ø 3 mm, für Arbeits kanal Ø 1,8 2,6 mm, Länge 100 cm 8401 YZ Schutzkappe, für das C-MAC Videolaryngoskop und E-Modul, zum Schutz der Stecker kontakte während der Wiederauf bereitung, Kappe ist wiederverwendbar

65 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 65 Zubehör flexibles Intubations-Videoendoskop Optionales Zubehör: KL Zange zur Probeexcision, flexibel, löffelfömig, rund, beide Maulteile beweglich, Ø 1,8 mm, Nutzlänge 120 cm KS Fasszange, flexibel, Hechtmaul, beide Maulteile beweglich, Ø 1,8 mm, Nutzlänge 120 cm CA Lippenventil, zum Einmalgebrauch, Packung zu 20 Stück CB1 Absaugventil, wiederverwendbar, zur Verwendung mit flexiblem Intubations-Videoendoskop BNX AS Kunststoff-Container für flexible Endoskope, geeignet für die Gas- und Wasserstoffperoxid- (Sterrad -) Sterilisation sowie Lagerung, zur Verwendung mit einem flexiblen Endoskop, Außenmaße (B x T x H): 550 x 260 x 90 mm BM Adapter, für Lecktest, für Belimed-Reinigungs-/Desinfektionsmaschinen FF2 Adapter für MIELE-Waschautomaten, mit Sicherheitsventil, zur automatischen Dichtigkeits prüfung von flexiblen KARL STORZ Endoskopen GG2 Adapter, zur Reinigung und Desinfektion des Spül- und Arbeitskanals von flexiblen Endoskopen, für MIELE-ETD-Reinigungs-/ Desinfektionsmaschinen HH Adapter für BHT-Waschautomaten, zur automatischen Dichtigkeitsprüfung von flexiblen KARL STORZ Endoskopen KK2 Adapter, für Arbeitskanal von flexiblen Endoskopen, für MIELE-ETD 03 Reinigungs-/ Desinfektionsmaschine Achtung: Die Adapter FF2 und GG2 müssen dazu bestellt werden! Doppelhahn-Adapter, LUER-Lock mit O 2-Schlauchanschluss LUER-Lock- Schlauchverbinder, männlich/außenkonus, Schlauchansatz Ø 6 mm

66 66 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Zubehör C-MAC Videolaryngoskop 8401 YA 8401 YAA 8401 YAB 8401 YB 8401 YA Stativ, für C-MAC Monitor, Höhe 120 cm, mit rollbarem Fünffuß und antistatischen Rollen, Querstange 25 cm x Ø 25 mm, zur Fixierung des Monitors, mit Ablagekorb für Laryngoskope, Abmessungen (B x T x H): 30 x 20 x 10 cm 8401 YAA Querstange, für Stativ 8401 YA, 50 cm x Ø 25 mm, zur Fixierung der C -MAC Monitore 8401 ZX und 8402 ZX mit dem VESA 75 Quick-Klip 8401 YCA 8401 YAB Desgleichen, 70 cm x Ø 25 mm 8401 YB Klemmhalterung, VESA 75 Standard, zum Anbringen des C-MAC Monitors an ein Rundprofil mit Ø mm und ein Rechteckprofil mit Ø mm, zur Verwendung mit Monitoren 8401 ZX, 8402 ZX

67 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 67 Zubehör C-MAC Videolaryngoskop YD 8402 YD YD LC YZ 8402 YD YD* Schutztasche blau, für C-MAC System, aus wasser ab weisendem und strapazier fähigem Oberflächen material, waschbar, die Tasche beinhaltet separate Fächer für Monitor und zwei C-MAC Video laryngoskope mit Elektronik-Modul 8402 YD-1* Desgleichen, rot 8402 YD-2* Desgleichen, orange 8402 YD-3* Desgleichen, nato-olive Zange n. MAGILL, modifiziert n. BOEDEKER, Länge 25 cm, zur endoskopischen Fremd körper entfernung geeignet, zur Verwendung mit Video laryngoskopen der Größe 2 4 N Zange n. MAGILL, für Kinder, modifiziert n. BOEDEKER, Länge 20 cm, zur Verwendung mit Videolaryngoskopen der Größe 1 und LC2 Siebkorb für Reinigung, Sterilisation und Lagerung, für zwei C-MAC Laryngoskopspatel sowie D-BLADE, inkl. einem Elektronik-Modul, mit Halterung zur Fixierung und Abdichtung der elektrischen Anschlüsse, Außenmaße (B x T x H): 260 x 120 x 170 mm 8401 YZ Schutzkappe, für das C-MAC Videolaryngoskop und E-Modul, zum Schutz der Stecker kontakte während der Wiederauf bereitung, Kappe ist wiederverwendbar * Standardisierter Crashtest durch Hochschule Furtwangen: Sturz eines C-MAC Systems in der Schutztasche aus 5 9 Meter ohne nennenswerte Beschädigung. Bitte beachten: Die abgebildeten Instrumente sind nicht im Siebkorb enthalten.

68 68 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin C-CAM und C-HUB Einfacher geht es nicht Mit der C-CAM wird aus dem C-MAC Video laryngo s kop eine vollständige Systemeinheit für das ge samte Airway Management. Der C-MAC Monitor stellt den Mittelpunkt für alle bildgebenden Systeme dar. Die C-CAM ist eine hochwertige CMOS Kamera mit VGA Auflösung. Es können alle KARL STORZ Endoskope mit Okular angeschlossen werden. Die Beleuchtung wird durch die Power-LED Batterie lichtquellen garantiert. Somit werden zum ersten Mal Videosysteme an geboten, die auf Batteriebasis eine vollwertige Doku men tation garantieren. KARL STORZ zeigt, dass hoch wertige Qualität und Mobilität keine Gegensätze sein müssen. Der C-HUB stellt das Interface für eine Computer anbindung bzw. Monitor dar. Das Signal des Front-Ends wird direkt mit Hilfe des C-HUB an einen Computer oder Monitor übertragen. Der verstärkte Output kann via USB/S-VHS Anschluss direkt an jeden Computer angeschlossen werden. Dank der Sicherheit durch die galvanische Trennung im C-HUB können nun die Medizinprodukte an nicht Medizinprodukte (z.b. Computer/Monitor) angeschlossen werden. Der C-HUB ist der perfekte Signalwandler C-MAC / C-CAM in USB oder S-Video.

69 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 69 C-CAM und C-HUB / C-CAM Kamerakopf, 8-Pin, Ein-Chip-CMOS-Kamerakopf, Auflösung 640 x 480, Brennweite f = 20 mm, kompatibel mit C- HUB und C-MAC 8402 ZX C-CAM Kamerakopf, 6-Pin, Ein-Chip-CMOS-Kamerakopf, Auflösung 640 x 480, Brennweite f = 20 mm, kompatibel mit C- MAC 8401 ZX C-HUB Kamera-Kontrolleinheit, zum Betrieb mit C-CAM , Elektronik-Modul 8402 X oder kompatiblen CMOS Video endoskopen, Schnittstellen: USB 2.0, S-Video-Ausgang (NTSC), Netzanschlussbuchse einschließlich: Netzteil C-HUB S-Video (Y/C)-Verbindungskabel USB-Verbindungskabel

70 70 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Intubations-Fiberskope Okular-Versionen Wenn Sie vor der besonderen Herausforderung stehen, dass der Patient nicht mit konventionellen Methoden intubiert werden kann, bietet Ihnen KARL STORZ auch dazu passende Instrumente, denn die nasale Wachintubation gilt beim erwartet schwierigen Atemweg als Goldstandard. Wir bieten Ihnen die Lösung für jede Herausforderung! Unsere Intubations-Fiberskope lassen sich vielseitig in jedem Krankenhaus einsetzen, ob auf der Intensivstation, der Notaufnahme oder beim erwartet schwierigen Atemweg bei der Einleitung des Patienten. Durch die verschiedenen Schaftdurchmesser können Sie jeder zeit das ideale Instrument für Ihren Patienten aus wäh len und durch die kleinen, flexiblen LED-Lichtquellen mobil und autark agieren. Besondere Merkmale: Die Stärke des Schaftes ist an die anästhesiologischen Anforderungen angepasst Sowohl für die fiberoptische Intubation als auch für die Bronchoskopie geeignet Durch die patentierte Schaftoberfläche wird nur eine minimale Lubrikation benötigt und bietet optimierte Führungseigenschaften des Tubus Entwickelt für den Einsatz im OP, auf der Intensivstation und in der Notaufnahme Das Einführen des Tubus wird durch die Videokontrolle auf dem Monitor noch sicherer Tubuslagekontrolle von ETT, LMA, DLT Video basiertes Monitoring für die Perkutane Tracheostomie Vielseitig einsetzbar für die Fremdkörper entfernung oder zur Bronchiallavage Verschiedene Außendurchmesser: 2,8; 3,7; 5,2 mm Durchmesser des Arbeitskanals von 1,2 bis 2,3 mm Extrem helles, weißes Licht, dank der LED- Lichtquelle mit wiederaufladbaren Li -Ion Batterien Mit dem mobilen Kamerakopf C-CAM kann das Intubations-Fiberskop an den C-MAC Monitor angeschlossen werden Geeignet und validiert für folgende Niedertemperatur- Aufbereitungs methoden bis max. 60 C: Manuelle/ maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit Steris AMSCO V PRO 1, Sterrad (50S, 100S, 200S, NX, 100NX) und EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard BN1 Intubations-Fiberskop Okular-Version, mit optionaler LED-Batterielichtquelle

71 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 71 Intubations-Fiberskop Okular-Versionen Intubations-Fiberskop 2,8 x 65 mit optimiertem Bild Das AA1 Intubations-Fiberskop eignet sich durch seinen geringen Außendurchmesser von 2,8 mm bestens für den Einsatz in der Neonatologie. Dieses Fiberskop ist das einzige in seiner Größe mit einem Arbeitskanal von 1,2 mm Durchmesser. Das Intubations-Fiberskop AA1 besitzt einen Anschluss für Absaugventile zum Einmal- und Mehrfachgebrauch. Durch die spezielle Bearbeitung des Schaftes und die erhöhte Schaftsteifigkeit verbessert sich die Gleiteigenschaft des ETT gegenüber dem herkömmlichen Intu ba tions-fiberskop. Der Einsatz mit der mobilen LED-Lichtquelle ermöglicht unabhängiges Arbeiten bei optimalen Licht ver hält nissen. Ihre Vorteile sind: Möglichkeit zur wirkungsvollen Absaugung durch den Arbeitskanal von 1,2 mm Geeignet zur Verwendung mit Endotrachealtuben ab 3,5 mm Erhöhte Steifigkeit und verbesserte Führungs eigenschaften des Endotrachealtubus Einfache Reinigung, Wiederaufbereitung und schnelle Einsatzbereitschaft Optimiert zur Verwendung mit mobilen Lichtquellen Mit dem mobilen Kamerakopf C-CAM kann das Intubations-Fiberskop an den C-MAC Monitor angeschlossen werden Praktische Tubusfixation durch speziellen Adapter AA AA1 Intubations-Fiberskop 2,8 x 65, Abwinkelung auf/ab: 140 /140 Blickrichtung: 0 Öffnungswinkel: 90 Nutzlänge: 65 cm Arbeitskanal innen Ø: 1,2 mm Distales Ende außen Ø: 2,8 mm

72 72 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Intubations-Fiberskop Okular-Versionen Intubations-Fiberskop 3,7 x 65 mit optimiertem Bild Das Intubations-Fiber skop 3,7 x 65 ist das universelle Arbeitsinstrument, da genauso erwachsene Patienten, wie auch Kinder damit nach dem Goldstandard intubiert werden können. Darüber hinaus eignet es sich durch seinen geringen Durchmesser hervorragend zur Platzierung von Doppellumentuben. Durch die Verwendung einer mobilen LED-Lichtquelle, sowie einer C-CAM kann das Intubations-Fiberskop an einen C-MAC Monitor angeschlossen werden und man erhält eine mobile und flexible videounterstützte Intubationslösung auch zur elektronischen Dokumentation. Ihre Vorteile sind: Möglichkeit zur wirkungsvollen Absaugung durch den Arbeitskanal von 1,5 mm Geeignet zur Verwendung mit Endotrachealtuben ab 4 mm Erhöhte Steifigkeit und verbesserte Führungs eigenschaften des Endotrachealtubus Praktische Tubusfixation durch speziellen Adapter Einfache Reinigung, Wiederaufbereitung und schnelle Einsatzbereitschaft Optimiert zur Verwendung mit mobilen Lichtquellen Mit dem mobilen Kamerakopf C-CAM kann das Intubations-Fiberskop an den C-MAC Monitor angeschlossen werden BD BD2 Intubations-Fiberskop 3,7 x 65, Abwinkelung auf/ab: 140 /140 Blickrichtung: 0 Öffnungswinkel: 90 Nutzlänge: 65 cm Arbeitskanal innen Ø: 1,5 mm Distales Ende außen Ø: 3,7 mm

73 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 73 Intubations-Fiberskop Okular-Versionen Intubations-Fiberskop 5,2 x 65 mit optimiertem Bild Ein sehr ausgewogenes Verhältnis von Bildgröße, Arbeitskanalgröße und Anzahl der Bild- und Lichtfasern zeichnen den Typ 5,2 x 65 aus. Durch den Arbeitskanal von 2,3 mm kann wirkungsvoll abgesaugt werden und ist darüber hinaus sehr gut für die Fremdkörperentfernung oder eine Bronchiallavage auf der Intensivstation ein setz bar. Durch die Verwendung einer mobilen LED- Licht quelle, sowie einer C-CAM kann das Intu bations- Fiberskop an einen C-MAC Monitor angeschlossen werden und man erhält eine mobile und flexible videounterstützte Intubationslösung auch zur elektronischen Dokumentation. Ihre Vorteile sind: Möglichkeit zur wirkungsvollen Absaugung durch den großen Arbeitskanal von 2,3 mm Geeignet zur Verwendung mit Endotracheal tuben ab 5,5 mm Erhöhte Steifigkeit und verbesserte Führungs eigen schaften des Endotrachealtubus Praktische Tubusfixation durch speziellen Adapter Einfache Reinigung, Wiederaufbereitung und schnelle Einsatzbereitschaft Optimiert zur Verwendung mit mobilen Licht quellen Mit dem mobilen Kamerakopf C-CAM kann das Intubations-Fiberskop an den C-MAC Monitor angeschlossen werden BN BN1 Intubations-Fiberskop 5,2 x 65, Abwinkelung auf/ab: 140 /140 Blickrichtung: 0 Öffnungswinkel: 110 Nutzlänge: 65 cm Arbeitskanal innen Ø: 2,3 mm Distales Ende außen Ø: 5,2 mm

74 74 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Intubations-Fiberskope Okular-Versionen Art.-Nr. Intubations-Fiberskope Okular Abwinkelung auf/ab Blickrichtung Öffnungswinkel Nutzlänge Gesamtlänge Arbeitskanal innen Ø Distales Ende außen Ø Empfohlener ETT Ø ab* 140 2,8 x AA cm 98 cm 1,2 mm 2,8 mm 3,5 mm ,7 x BD cm 93 cm 1,5 mm 3,7 mm 4,5 mm ,2 x BN cm 93 cm 2,3 mm 5,2 mm 5,5 mm 140 Im Lieferumfang enthaltenes Zubehör: E CF / XL A/B CD CE A Koffer E Druckausgleichskappe, zur Entlüftung während der Gassterilisation XL Dichtheitsprüfer, mit Gebläse und Manometer CF Tubushalter n. LIPP, für Intubations-Fiberskope A Reinigungsbürste, flexibel, lang, für Arbeitskanal Ø 1,2 mm, Nutzlänge 150 cm B Reinigungsbürste, flexibel, rund, außen Ø 3 mm, für Arbeits kanal Ø 1,8 2,6 mm, Länge 100 cm Verschlusskappe, für LUER-Lock- Anschluss zur Reinigung, schwarz, autoklavierbar, Packung zu 10 Stück 2x CD Spüladapter, für die maschinelle Reinigung, wiederverwendbar, für Fiberskope CE Absaugventil, zum Einmalgebrauch, Packung zu 20 Stück Bronchoskop-Einführtubus, Größe 4, mit integriertem Bissschutz, zum Einmal gebrauch, steril, Einführlänge 85 mm, Material EVA, Packung zu 10 Stück Desgleichen, Größe 2, Einführlänge 65 mm

75 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 75 Intubations-Fiberskope Okular-Versionen Zubehör (im Lieferumfang enthalten) Weiteres Zubehör Koffer Druckausgleichs kappe Dichtheitsprüfer Tubushalter n. LIPP Reinigungsbürste Verschlusskappe Spüladapter Absaugventil Bronchoskop- Einführtubus Zange zur Probeexcision Flexible Fasszange A 2x E XL CF A CD CE MA MB A 2x E XL CF A CD CE MA MB A E XL CF B x CD CE KL KS Optionales Zubehör: MA Zange zur Probeexcision, flexibel, oval, beide Maulteile beweglich, Ø 1 mm, Länge 110 cm MB Fasszange, flexibel, beide Maulteile beweglich, Ø 1 mm, Länge 110 cm, für flexible Bronchoskope KL Zange zur Probeexcision, flexibel, löffelfömig, rund, beide Maulteile beweglich, Ø 1,8 mm, Nutzlänge 120 cm KS Fasszange, flexibel, Hechtmaul, beide Maulteile beweglich, Ø 1,8 mm, Nutzlänge 120 cm Bitte beachten Sie, dass die Genauigkeit der ETT Ø in Abhängigkeit der Qualität des Herstellers, variieren kann.

76 76 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Retromolare Intubations-Endoskope n. BONFILS Okular-Versionen Das Experteninstrument für multiple Applikationen im Atemwegs-Management verbindet technische Raffinesse mit hoher Zuverlässigkeit Unerwartet schwierige Atemwege sind immer eine Heraus forderung bei der Atemwegs sicherung. Mit Hilfe des Intubations-Endoskops n. BONFILS und seinen vielfältigen Intuba tionstechniken können diese Situa tionen in einen kontrollierten Zustand gebracht wer den. Der Endo trachealtubus wird unter direk ter Sicht in der Trachea platziert. Die Mög lichkeit gleichzeitiger Appli kation von Sauer stoff gibt zusätzliche Sicher heit. KARL STORZ bie tet auch eine Lösung für höchste hygienische An for der ungen das Autoklavieren in der SILVER LINE an.

77 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 77 Retromolare Intubations-Endoskope n. BONFILS Okular-Versionen Besondere Merkmale: SILVER LINE autoklavierbar Besonders geeignet für den unerwartet schwierigen Atemweg Anwendung bei minimaler Mundöffnung (> 1 cm) möglich Einführung des Tubus unter Sicht: What you see is what you get! Kontinuierlicher O 2-Flow via Tubusadapter zwischen Tubus und Instrument Intubation durch eine Person möglich Anschließen und intubieren, dank mobiler LED Power of Light Lichtquelle Einfach und schnell zu reinigen Geeignet und validiert für folgende Nieder temperatur- Aufbereitungs methoden bis max. 60 C: Manuelle/ maschinelle Reinigung und Desinfektion, Sterilisation mit Steris AMSCO V PRO 1, Sterrad (50S, 100S, 200S, NX, 100NX) und EtO-Gas; High-Level Disinfection (HLD) nach US-Standard Empfohlen zur videogestützten Intubation mit C -CAM an C-MAC Monitor B B B2K B1 Retromolares Intubations-Endoskop n. BONFILS, außen Ø 3,5 mm, für ETT 4 5,5 mm, nutzbare Schaftlänge 35 cm, distale Biegung 40, mit beweglichem Okularteil, mit Tubushalter BA zur Tubusfixierung und O 2-Applikation N B2K Retromolares Intubations-Endoskop n. BONFILS, autoklavierbar, außen Ø 5 mm, für ETT > 5,5 mm, nutzbare Schaftlänge 40 cm, distale Biegung 40, mit beweglichem Okularteil, mit Tubushalter BA zur Tubusfixierung und O 2 -Applikation B1 Retromolares Intubations-Endoskop n. BONFILS, außen Ø 5 mm, für ETT > 5,5 mm, nutzbare Schaftlänge 40 cm, distale Biegung 40, Arbeitskanal Ø 1,2 mm, mit Tubushalter BA zur Tubusfixierung und O 2 -Applikation

78 78 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Retromolare Intubations-Endoskope n. BONFILS Okular-Versionen Art.-Nr. Intubations-Endoskope Okular Distale Biegung n. BONFILS 3,5 x B1 n. BONFILS 5 x B1 n. BONFILS 5 x B2K Im Lieferumfang enthaltenes Zubehör: BM Koffer, Innenmaße (B x T x H): 490 x 290 x 85 mm C Koffer, Kunststoff, ohne Einlagen, Innenmaße (B x T x H): 480 x 285 x 80 mm BA/10331 BA AE BA Tubushalter für ETT, mit O 2-Applikations-Anschluss, innen Ø 3,5 mm BA Tubushalter, innen Ø 5 mm AE Reinigungsbürste, für Intubations-Endoskop B1

79 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 79 Retromolare Intubations-Endoskope n. BONFILS Okular-Versionen Öffnungswinkel Nutzlänge Gesamtlänge Arbeitskanal Ø Distales Ende außen Ø Empfohlener ETT Ø ab* Koffer Zubehör (im Lieferumfang enthalten) Tubushalter Reinigungsbürste cm 52 cm 3,5 mm 4 mm BM BA cm 52 cm 1,2 mm 5 mm 5,5 mm C BA AE cm 54 cm 5 mm 5,5 mm BM BA Optionales Zubehör: F Siebkorb für Reinigung, Sterilisation und Lagerung von einem starren Endoskop n. BONFILS, mit Halterungen für Lichtanschluss-Adapter, Silikon-Optikhalterungen und Deckel, Außenmaße (B x T x H): 570 x 80 x 52 mm F Bitte beachten Sie, dass die Genauigkeit der ETT Ø in Abhängigkeit der Qualität des Herstellers, variieren kann.

80 80 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Airway-Management-Set n. LIPP/GOLECKI Grundausstattung Empfohlene Zusammenstellung zur schwierigen und Standard-Intubation B3 Airway-Management-Set n. LIPP/GOLECKI, für den schwierigen Atemweg einschließlich: Intubations-Fiberskop, 3,7 mm x 65 cm Retromolares Intubations-Endoskop n. BONFILS, 5 x 40, autoklavierbar Batterielichtquelle LED für Endoskope Maskenansatzstück Mainzer Adapter, blau, Packung zu 5 Stück Larynxtubus, Größe 4 Larynxtubus, Größe 3 Spiraltubus, Größe 6, zum Einmalgebrauch Bronchoskop-Einführtubus, Größe 4 Larynxmaske, Standard, wiederverwendbar, Größe 1 Larynxmaske, Standard, wiederverwendbar, Größe 2 Larynxmaske, Standard, wiederverwendbar, Größe 4 Intubations-Larynxmaske, wiederverwendbar, Größe 3 Intubations-Larynxmaske, wiederverwendbar, Größe 4 Larynxmasken-Tubus, Ø 7 mm Larynxmasken-Tubus, Ø 7,5 mm LMA-Tubus-Stabilisator Zange n. MAGILL, Länge 25 cm Skalpell, zum Einmalgebrauch, Packung zu 10 Stück Nasenspekulum n. COTTLE, Blattlänge 55 mm, Länge 13 cm Notfall-Laryngoskopspatel n. DÖRGES, Kaltlicht, Universalgröße Handgriff-Hülse, ISO 7376 Batterieeinsatz, mit 2 Batterien S und Xenon-Lampe 8546 XA Koffer

81 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 81 Intubations-Set -C22-, Modell ULM Grundausstattung N 8400 B Intubations-Set -C22-, Modell ULM einschließlich: C-MAC Videolaryngoskop MAC #3 n. BOEDEKER-DÖRGES C-MAC Videolaryngoskop MAC #4 n. BOEDEKER-DÖRGES C-MAC Videolaryngoskop D-BLADE C-MAC Pocket-Monitor-Set Ladestation, für C-MAC Pocket-Monitor Schutzkappe Handgriff-Hülse, ISO 7376 Notfall-Laryngoskopspatel n. DÖRGES, Kaltlicht Batterieeinsatz-Set LED, mit Deckel Tasche für Intubations-Set -C22-, Modell ULM Zange n. MAGILL, modifiziert n. BOEDEKER 8402 YE Tasche für Intubations-Set -C22-, Modell ULM, aus wasserabweisendem und strapazierfähigem Oberflächenmaterial, waschbar, die Tasche beinhaltet zwei Böden mit mehreren Haltemöglichkeiten für C-MAC Videolaryngoskope mit C-MAC Pocket-Monitor und für konventionelle Laryngoskope, zur Verwendung mit C-MAC Pocket-Monitor 8401 XD, C-MAC Videolaryngoskopen und konventionellen Laryngoskopen

82 82 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Notfall-Tracheo-Bronchoskopie-Set Grundausstattung Empfohlene Zusammenstellung zur schwierigen und Standard-Intubation F Notfall-Tracheoskopie-Set einschließlich: Notfall-Bronchoskop, Größe 6, Länge 30 cm Notfall-Tracheoskop, Größe 9, Länge 25 cm Notfall-Tracheoskop, Größe 7, Länge 20 cm Notfall-Tracheoskop, Größe 5, Länge 20 cm FLUVOG-Aufsatz Ansatz zur Beatmung Notfall-Laryngoskopspatel n. DÖRGES, Kaltlicht, Universalgröße 2x Handgriff-Hülse, ISO x Batterieeinsatz, mit 2 Batterien S und Xenon-Lampe 8546 XA Xenon-Lampe, Packung zu 6 Stück Zange, für Erdnüsse und weiche Fremdkörper Zange, Hechtmaul, für harte Fremdkörper Zange n. MAGILL, Länge 20 cm Zange n. MAGILL, Länge 25 cm Zungenzange n. YOUNG Saugrohr, Ø 3 mm, Nutzlänge 35 cm Saugrohr, Ø 4 mm, Nutzlänge 35 cm Saugrohr, Ø 5,5 mm, Nutzlänge 35 cm Koffer

83 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 83 Batterielichtquelle LED BRITE LITE Zubehör für Intubations-Fiberskope und -Endoskope Besondere Merkmale: Extrem lichtstarke Batterielichtquelle mit >100 lm / > 150 klx Erhältlich als Batterie- und wiederaufladbare Version Absolut weißes Licht durch LED-Technologie Optimale Lichtabstimmung an dem Endoskopanschluss durch spezielle Lichtfokussierung Lebensdauer der LED bis zu Stunden Brenndauer über 120 min Wasserdicht und vollständig einlegbar zur manuellen Reinigung und Desinfektion (11301 D1/D3) D1/D3/DE/DF DG D1 Batterielichtquelle LED für Endoskope, mit Feinschraubgewinde, Helligkeit > 100 lm / > 150 klx, Brenndauer > 120 min, Gewicht ca. 150 g, wasserdicht und vollständig einlegbar zur manuellen Reinigung und Desinfektion, mit 2 Foto-Batterien P D3 Desgleichen, mit Grobschraubgewinde P Foto-Batterie, Lithium, 3 V, CR 123 A DE Batterielichtquelle LED für Endoskope, wiederaufladbar, mit Click anschluss, Helligkeit > 110 lm / > 150 klx, Farbtemperatur 5500 K, Lithium-Ionen-Akku, Ladezeit 60 min, Brenndauer bei 100% Helligkeit 40 min, Gewicht betriebsbereit ca. 150 g, zur Wischdesinfektion geeignet DF Desgleichen, mit Schnellschraubgewinde DG Ladestation, für DE/11301 DF, für zwei LED -Batterielichtquellen, mit fest integriertem Netzteil und Netzanschlussadapter für EU, UK, USA und Australien, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz, zur Wischdesinfektion geeignet DH Halterung, für Ladestationen DG, 8546 LE und 8401 XDL

84 84 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Laryngoskop-Spatel n. MACINTOSH Kaltlicht, mit fest eingebautem Fiberglas-Lichtträger Besondere Merkmale: KARL STORZ-Spatel und Handgriffe erfüllen höchste Ansprüche an Reinigung und Hygiene Durch die Verchromung erhalten die Laryngo skopie- Spatel eine äußerst geschlossene, glatte Oberfläche. Dadurch werden Ecken gerundet; es können sich keine Mikrorisse, Spalten oder scharfe Kanten bilden, die eine Keimabsiedlung fördern Keine gerändelten Handgriffe (unter hygienischen Gesichtspunkten problematisch), stattdessen ergonomisch geformt, bei glatter Oberfläche Handgriffe sind mit LED BRITE LITE Power System (> lux) und wiederaufladbaren Li-Ionen-Batterien lieferbar Die Laryngoskop-Spatel von KARL STORZ sind derzeit die einzigen Produkte am Markt, die autoklaviert werden können und auch nach mehreren hundert Wiederaufbereitungszyklen keine merkliche Verringerung der Lichtintensität aufweisen** Die Xenon-Lampen der Fiberglas-Lichtträger erzeugen ein neutrales Weißlicht, das 30 40% heller ist als herkömmliches Halogenlicht Laryngoskop-Spatel und Handgriffe erfüllen die ISO-Norm 7376 Auf Wunsch können Zusatzbezeichnungen (wie z.b /Koffer oder Christoph 77/Rucksack ) kostenlos am Spatel/Handgriff aufgeätzt werden A 8546 LD **) MJL BUCX, HM de GAST, J VELDHUIS, LH HASSING, A MEULEMANS, A KAMMEYER: The effect of mechanical cleaning and thermal disinfection on light intensity provided by fibrelight Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia 58: 5, (2003) AA Laryngoskop-Spatel n. MACINTOSH, Größe AA-E 8541 A Desgleichen, Größe B Desgleichen, Größe C Desgleichen, Größe D Desgleichen, Größe E Desgleichen, Größe 0 Laryngoskop-Spatel n. MILLER Kaltlicht, mit fest eingebautem Fiberglas-Lichtträger 8537 A Laryngoskop-Spatel n. MILLER, Größe A 8546 LD 8537 B Desgleichen, Größe C Desgleichen, Größe D Desgleichen, Größe E Desgleichen, Größe A-E

85 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin 85 Handgriffe mit LED-Lichtquelle für Kaltlicht-Laryngoskopspatel Besondere Merkmale: Wiederaufladbare Lithium-Ion-Batterien Extrem lichtstarke LED mit über 50 lm/ > 100 klx Absolut weißes Licht durch LED-Technologie (5500 K) Kleiner Handgriff mit Foto-Batterie Optimale Lichtabstimmung am Laryngoskop durch ein spezielles Linsensystem Lebensdauer der LED über Stunden Brenndauer bis 240 min bei 100% Helligkeit Aufladen durch Induktivtechnologie ISO 7376 kompatibel LD LDX LDX1 N 8546 Handgriff-Hülse, ISO 7376, autoklavierbar, Länge 12 cm, zur Verwendung mit Batterieeinsätzen 8546 A, 8546 LD, 8549 LD und Kaltlicht-Laryngoskope 8546 LD1 Batterieeinsatz, wiederaufladbar, Länge 12 cm, für Handgriff-Hülse 8546, mit High-Power-LED, > 56 lm / > 100 klx, Lithium-Ionen Batterieeinsatz, Brenndauer 240 min bei 100% Helligkeit, Ladung durch Induktiv-Ladestation 8546 LE 8549 LDX Batterieeinsatz-Set LED, Länge 12 cm, für Handgriff-Hülse 8546 und Kaltlicht Laryngoskope, mit High-Power-LED, > 56 lm / >100 klx, Brenndauer >120 min bei 100% Helligkeit einschließlich: Batterieeinsatz, High-Power-LED 2x Batterie, Mignon-Zellen, LR 06, 1,5 V Deckel 8548 Handgriff-Hülse, ISO 7376, Länge 6 cm, autoklavierbar, zur Verwendung mit Batterieeinsatz-Set 8548 LDX 8548 LDX1 Batterieeinsatz-Set, Länge 6 cm, für Handgriff-Hülse 8548, mit High-Power-LED, > 56 lm / > 100 klx, Brenndauer > 120 min bei 100% Helligkeit einschließlich: Batterieeinsatz, High-Power-LED Foto-Batterie, CR 123 A Deckel

86 86 Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin Handgriffe mit Xenon-Lichtquelle für Kaltlicht-Laryngoskopspatel 8546 Handgriff-Hülse, ISO 7376, allein, Länge 12 cm, auto klavier bar, zur Verwendung mit Batterie einsätzen 8546 A und 8546 LD A 8546 A Batterieeinsatz, Länge 12 cm, mit 2 Batterien S und Xenon-Lampe 8546 XA S Batterien, Baby-Zellen, LR 14, für Batterie einsätze 8544 A und 8546 A, Packung zu 2 Stück 8546 XC Xenon-Lampe, 2,5 V, für Batterieeinsätze 8546 A, 8547 A und 8547 B, Packung zu 6 Stück Besonders geeignet zur Verwendung mit Spatelgröße 0 und A 8547 B 8547 Handgriff-Hülse, ISO 7376, allein, Länge 12 cm, auto klavier bar, zur Verwendung mit Batterie einsätzen 8547 A und 8547 B 8547 A Batterieeinsatz, Länge 12 cm, mit 2 Batterien KS und Xenon-Lampe 8546 XA KS Batterien, Mignon-Zellen, LR 06, für Batterieeinsätze 8545 A, 8547 A und 8548 LD, Packung zu 2 Stück 8547 B Batterieeinsatz, wiederaufladbar, Länge 12 cm, für Handgriff-Hülse 8547, mit Xenon-Lampe 8546 XA, Ladung durch Induktiv-Ladestation 8546 LE 8546 XC Xenon-Lampe, 2,5 V, für Batterieeinsätze 8546 A, 8547 A und 8547 B, Packung zu 6 Stück

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