Neue Aufgaben- und Rollenverteilung in der medizinischen Rehabilitation?

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1 UNIVERSITÄT ZU LÜBECK Institut für Sozialmedizin Forschungsgruppe Rehabilitation Arztzentriertheit Projekt 118 gefördert vom in der medizinischen Rehabilitation? Jürgen Höder Vortrag im Rehabilitationswissenschaftlichen Seminar Universität Würzburg Sachverständigenrat 2007 Wer macht in Zukunft was? Welche Art der Arbeitsteilung entspricht den Anforderungen an das Gesundheitssystem der Zukunft? nicht immer effiziente Arztzentriertheit Verrichtung von Aufgaben, die unter dem eigenen Ausbildungsniveau liegen verstärkten Einsatz nichtärztlicher Gesundheitsberufe für beratende, edukative, organisatorische und präventive Aufgaben Jürgen Höder 2 Ärzteüberforderung Rehaspezifische Kenntnisse Biopsychosoziales Krankheitsmodell ICF Kommunikative Fähigkeiten Rahmenkonzept der RV Befragen Indikationsspezifische Konzepte BAR Unterrichten Therapiestandards der RV Beraten Sozialmedizin Motivational interviewing Formularwesen Shared decision making Forschungsergebnisse Moderieren Zu erfragen bei Aufnahme: Subjektive Belastungen Krankheitsverständnis und Informationsstand Ressourcen zur Krankheitsbewältigung Bisheriger Verarbeitungsstil Bisherige Eigeninitiative Erwartungen an die Reha Rehaziele Anforderungen, Belastungen im gegenwärtigen Beruf Zu erfragen bei Abschluss: Subjektives Reha-Ergebnis Veränderungen bei Einstellungen, Motivation, Lebensstil, Umgang mit Krankheit, Lernerfolge Jürgen Höder 3 Jürgen Höder 4

2 Ärzteüberforderung Ärztemangel Kenntnisse Biopsychosoziales Krankheitsmodell ICF Rahmenkonzept der RV Indikationsspezifische Konzepte BAR Therapiestandards der RV Sozialmedizin Formularwesen Forschungsergebnisse Kommunikative Fähigkeiten Befragen Unterrichten Beraten Motivational interviewing Shared decision making Moderieren Jürgen Höder 5 Jürgen Höder 6 Persönliche Leistungserbringung Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen* Ärztemangel Arztüberforderung Arztzentriertheit Aufgaben anders verteilen? Gesetze Verbände Studien Tagungen Kliniker In Bezug auf Leistungen, die unter Arztvorbehalt stehen, stellt sich die weitere Frage, welche von ihnen der Arzt ganz oder teilweise höchstpersönlich erbringen muss. Das sind solche Leistungen oder Teilleistungen, die der Arzt wegen ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit für den Patienten oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen unter Einsatz seiner spezifischen Fachkenntnis und Erfahrung höchstpersönlich erbringen muss. * Bekanntmachung der Bundesärztekammer und der Kassenärztichen Bundesvereinigung im Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 41, 10. Oktober 2008, A A 2177 Jürgen Höder 7 Jürgen Höder 8

3 Pflegeweiterentwicklungsgesetz 63 SGB V Modellvorhaben können vorsehen, dass Physiotherapeuten die Auswahl und die Dauer der physikalischen Therapie und die Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen, soweit die Physiotherapeuten auf Grund ihrer Ausbildung qualifiziert sind und es sich bei der Tätigkeit nicht um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt. Ärzte Andere Gesundheitsberufe Modellvorhaben können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe auf Grund einer Ausbildung nach 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Jürgen Höder 9 Jürgen Höder 10 Cochrane Review: Arzt und Pflege Erfahrungen aus 12 OECD-Ländern Über 4000 Studien Ergebnisse der 16 methodisch besten: trained nurses can achieve as good health outcomes as doctors. (morbidity, mortality, compliance, preference) Nurses tend to provide more health advice and achieve higher levels of patient satisfaction compared with doctors. Kostenersparnis: unterschiedliche Ergebnisse Laurant et al Advanced practice nurses are able to deliver the same quality of care as doctors for a range of patients, including those with minor illnesses and those requiring routine follow-up. Most evaluations find a high patient satisfaction rate, mainly because nurses tend to spend more time with patients, and provide information and counselling. Delamaire, M. and G. Lafortune (2010), "Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries", OECD Health Working Papers, No. 54, OECD Publishing Jürgen Höder 11 Jürgen Höder 12

4 Wenige Studien: Arzt und Physiotherapeut 5,5 Monate DRV 481 MSK- Pat. Assessment Behandlungsplanung Schmerzen Funktionseinschränkungen Zufriedenheit* Kosten* Zwei Befürchtungen ohne Bestätigung: Übersehen von Risiken ( red flags ) Ergebnisse der Reha-Forschung weisen darauf hin, dass Ärzte in der medizinischen Rehabilitation häufig berufsferne Tätigkeiten ausüben, die mit der direkten Versorgung der Rehabilitanden konkurrieren. Die Rentenversicherung wird deshalb die Reha-Einrichtungen dabei unterstützen, alle Möglichkeiten zur Entlastung von Ärzten auch durch Zunehmende Inanspruchnahme nicht-ärztliches Personal gezielt auszuschöpfen. Daker-White et al DRV, Positionspapier Rehabilitation 2010, S. 14 Direkter Zugang Jürgen Höder 13 Jürgen Höder 14 Studien: Psychotherapeuten und Laien Laien-Psychotherapeuten erzielten in zahlreichen Studien gleich gute, teilweise bessere Ergebnisse als professionelle Psychotherapeuten Durlak, 1979; Gunzelmann et al., 1987; Hattie et al., 1984; Berman und Norton, 1985; Boer et al. (Cochrane Review ), 2005; Montgomery et al., 2010 Psychotherapie durch Laien... whatever refinements are made, whatever studies are included or excluded, the results show either no differences between professionals and paraprofessionals or, surprisingly, differences that favor paraprofessionals.... under many if not most conditions, paraprofessionals or professionals with limited experience perform as well or better than professionally trained psychotherapists. Professional training and clinical experience may not add to the efficacy of psychotherapy. Christensen & Jacobsen (1994) Psychological Science 5, 1,!994 Jürgen Höder 15 Jürgen Höder 16

5 Tagungen Forschungsverbund Freiburg / Bad Säckingen 2009: Symposium Reha 2020 Neue Rollen- und Aufgabenverteilung in der Rehabilitation DRV 2009: Wie kann der Beruf des Reha-Arztes attraktiver werden? DRV 2010: Transdisziplinarität im Rehateam Reha-Kolloquium 2012: Neue Aufgaben, neue Berufe und neue Chancen in der Rehabilitation (Di ) Jürgen Höder 17 Welche Ihrer üblichen Tätigkeiten könnten ebenso gut von anderen Mitarbeitern erledigt werden, weil sie eigentlich nicht zum Kernbereich Ihres Berufes gehören? 14 Ärzte 5 Pflegekräfte 5 Physiotherapeuten 5 Psychologen 4 Sozialarbeiter 4 Sportlehrer 2 Ergotherapeuten 2 Diätassistentinnen 2 Bademeister/Masseure 7 andere Welche Aufgaben, die zurzeit von anderen Berufsgruppen bearbeitet werden, würden Sie auch Ihrer eigenen Berufsgruppe zutrauen? Interviews mit 50 Klinikern aller Berufe Orthopädische Reha Jürgen Höder 18 Studien Verbände Gesetze Tagungen 15 Vorschläge Ärztemangel Kliniker Sachverständige Arztzentriertheit Arzt- Überforderung Vorschläge Reha-Assistentin Aufnahme: Unterlagen vervollständigen, Teile der Anamnese durchführen, Entlassungsbericht anlegen und teilweise schreiben Während der Reha: Organisation, Sekretariatsaufgaben, Auskünfte geben Abschluss: Nachsorge, Verlängerungsanträge, Vorbereitung der Abschlussuntersuchung Psychologe Erhebung subjektiver Befunde Moderation Rehateam Bewegungstherapeut Assessments der Mobilität Entscheidung über Form und Dosis der Bewegungstherapie Starke Rolle in sozialmedizinischer Stellungnahme Pflege Hilfreiche Gespräche bei psychischen Belastungen Festes Schulungsteam, hochrangig besetzt Patientenschulung Alle therapeutischen Berufe Entspannungstraining Jürgen Höder 19 Jürgen Höder 20

6 Beurteilung der Vorschläge Fragebogen BRAvo-Reha: Beispiel-Item Moderation des Rehateams Prozesse eine konzeptionelle Grundlage für die Arbeit im Rehateam erarbeiten (Ziele, Mitglieder, Arbeitsweise, Regeln) Moderieren, also: für eine offene Gesprächsatmosphäre sorgen; gewährleisten, dass man am Thema bleibt, dass alle gehört werden, dass die Regeln und die Zeit eingehalten werden; Einigungen herbeiführen usw. wichtige Beschlüsse dokumentieren Kontakt zu anderen Rehateams pflegen Vorgeschlagene Zuständigkeit: Psychologe Das Rehateam ist ein Instrument zur Verlaufskontrolle. Verschiedene Befunde und Sichtweisen der beteiligten Berufsgruppen müssen zur Sprache gebracht und zu einem Urteil integriert werden und zwar in relativ kurzer Zeit. Das erfordert auf Seiten des Moderators hohe Kompetenzen im Umgang mit heterogenen Gruppen. Von der Berufsausbildung und Erfahrung her scheinen Psychologen diese Fähigkeiten am ehesten mitzubringen. (Selbstverständlich heißt das nicht, dass die Sitzungen inhaltlich von psychologischen Themen dominiert werden sollen.) Ihr Bewertung: Das wäre sinnvoll vielleicht sinnvoll nicht sinnvoll weiß nicht Wenn Sie diesen Vorschlag nicht sinnvoll finden worin sehen Sie Schwierigkeiten oder Nachteile? Haben Sie Anregungen für bessere Alternativen? Bitte hier notieren: Jürgen Höder 21 Jürgen Höder 22 Neuer Beruf: Reha-AssistentIn Medizinische(r) Fachangestellte(r) Fortgebildet in rehaspezifischen Inhalten Sehr vertraut mit Strukturen und Prozessen der Klinik Jürgen Höder 23 Jürgen Höder 24

7 Reha-Assistenz: Aufgaben Reha-Assistenz: Aufgaben 1 Administrative Aufnahme 2 Informationen geben über organisatorische Fragen 3 Vorbereitung medizinische Aufnahme 14 Vorbereitung Abschlussuntersuchung Vorbereitung 1 Administrative Aufnahme der medizinischen Aufnahme 2 Informationen geben über organisatorische Fragen 3 Vorbereitung medizinische Aufnahme Nach 14 Nach Vorbereitung Checkliste: Abschlussuntersuchung Prozent Die Reha-Assistentin nicht vielleicht sinnvoll Vorschlagnummer Sinnvoll-Score Urteil der Ärzte Ärzte übrige Unterlagen vervollständigen Fragebögen auswerten Teile Teile der der Anamnese erheben Bedarf Bedarf für für Beratungsbedarf/-wünsche ermitteln Therapiestandard anlegen Entlassungsbericht im im EDV-System anlegen erhobene Daten Daten in in E-Bericht eintragen Jürgen Höder 25 Jürgen Höder 26 Diplomsportlehrer und Physiotherapeuten Psychologen: Veränderungen in beide Richtungen Direct Access 5 Aufnahmeuntersuchung: Mobilität, Leistungsfähigkeit 7 Eigenverantwortliche Therapiesteuerung 8 Entspannungstraining (ohne psychische Störungen) 12 Abschluss: Mobilität, Leistungsbild, Entlassungsbericht 4. Medizinische Aufnahme: die Patientensicht 13. Subjektiver Reha-Erfolg 11. Moderation des Rehateams 8. Entspannungstraining 10. Hilfreiche Gespräche Jürgen Höder 27 Jürgen Höder 28

8 Psychologen: Veränderungen in beide Richtungen Mögliche Schwierigkeiten 4. Medizinische Aufnahme: die Patientensicht Rehabilitandensicht 8. Entspannungstraining 13. Subjektiver Subjektive Reha-Erfolg Subjektive Belastungen Belastungen 10. Hilfreiche Gespräche Krankheitsverständnis und und Informationsstand Informationsstand 11. Moderation Ressourcen des Rehateams Ressourcen zur zur Krankheitsbewältigung Bisheriger Bisheriger Verarbeitungsstil Verarbeitungsstil Bisherige Bisherige Eigeninitiative Eigeninitiative Erwartungen Erwartungen an an die die Reha Reha Rehaziele Rehaziele Anforderungen, Anforderungen, Belastungen Belastungen im im gegenwärtigen gegenwärtigen Beruf Beruf Subjektives Reha-Ergebnis Veränderungen Veränderungen bei bei Einstellungen, Einstellungen, Motivation, Motivation, Lebensstil, Lebensstil, Umgang Umgang mit mit Krankheit, Krankheit, Lernerfolge Lernerfolge Über 40 Seiten Anmerkungen in Freitext! Juristische Fragen Vorgaben der Leistungsträger Anzweifeln der Kompetenz Berufspolitik Geringere Akzeptanz bei ganzheitlich orientierten Reha-Ärzten Akzeptanz bei Rehabilitanden? Jürgen Höder 29 Jürgen Höder 30 Urteile der Rehabilitanden Wie sehen es die Rehabilitanden? (N = 100) Vorschlag-Stichwort Ablehnung Aufnahme durch Reha-Assistentin 4 Anamnese mit Reha-Assistentin 20 Psychologe: subjektive Sicht 11 Bewegungstherapeut: Aufnahmeuntersuchung 5 Arzt: Diagnostik, Medikamente 36 Bewegungstherapeut: Therapiesteuerung 8 Bewegungstherapeut: Entspannung 23 Teammitglied: psychologisch hilfreiche Gespräche 35 Bewegungstherapeut: Assessment, Leistungsbild 21 Psychologe: Reha-Erfahrungen, subjektiver Erfolg 9 Arzt: Sammeln, integrieren, besprechen 3 Der Arzt steht nicht mehr so im Mittelpunkt der Reha. Er gibt Aufgaben ab: Aufgaben, für die er überqualifiziert ist, übernimmt die Reha- Assistentin. Andere Aufgaben gibt er ab, weil es dafür auch andere Mitarbeiter gibt, die ebenso gut qualifiziert sind oder sogar besser. Die Einschätzung der Leistungsfähigkeit zum Beispiel übernimmt der Physiotherapeut. Der Arzt ist auch nicht mehr der Hauptansprechpartner des Patienten. Diese Rolle übernimmt der Physiotherapeut, teilweise auch die Reha-Assistentin. Der Arzt konzentriert sich vor allem auf seine Kernkompetenz: Diagnostik und Medikamente. Dieses System finde ich besser als das bisherige Vor- und Nachteile gleichen sich wahrscheinlich aus 10 müsste man mal ausprobieren gefällt mir nicht 8 48 Jürgen Höder 31 Jürgen Höder 32

9 Führende Personen 6 Repräsentanten der Deutschen Rentenversicherung (darunter drei Erste Direktoren) 7 Klinikchefs 7 Reha-, Sport- oder Pflegewissenschaftler (überwiegend Professoren) 3 Vertreter von Fachverbänden der Ergotherapie und Sozialarbeit 4 Leitende Klinische Psychologen (darunter gegenwärtige/vergangene Vorstandsmitglieder des Arbeitskreises Klinische Psychologie in der Rehabilitation) Führende Personen N = 26 Rücklauf 58 % Einige der 15 Vorschläge zu einer neuen Aufgabenverteilung erscheinen mir so plausibel, dass sie unter wissenschaftlicher Begleitung praktisch erprobt werden sollten: 24 Vor einer praktischen Erprobung müssten noch weitere Vorarbeiten geleistet werden: 2 Ich sehe nicht genügend Erfolgsaussichten und würde von einer praktischen Erprobung abraten: 0 Ich favorisiere ganz andere Alternativen (z. B. Arztstellen irgendwie attraktiver machen, bessere Fortbildung der Mitarbeiter): 0 Jürgen Höder 33 Jürgen Höder 34 Fazit Das Thema wird von vielen Seiten als diskussionswürdig eingestuft Kliniker, Rehabilitanden, Wissenschaftler und Repräsentanten der Rentenversicherung befürworten eine praktische Erprobung mit wissenschaftlicher Begleitung Ob die Vorschläge umsetzbar und nützlich sind, kann nur ein Praxistest erweisen Der erste Praxistest für die Reha-Assistenz ist ermutigend Jürgen Höder 35

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