Diagnostik bullöser Autoimmundermatosen

Transkript

1 Fort und Weiterbildung 301 iagnostik bullöser utoimmundermatosen iagnostic of ullous utoimmune iseases auch online M. Kasperkiewicz,. Rose,. Zillikens Klinik für ermatologie, llergologie und Venerologie, Universität zu Lübeck Lernziel! ie iagnose einer bullösen utoimmunderma tose ist oft nicht leicht zu stellen, sodass hierbei neben der Kenntnis verschiedener klinischer if ferenzialdiagnosen diagnostische Methoden von edeutung sind, die für den Leser nachfolgend zusammenfassend dargestellt werden. er ei trag soll den Leser mit den verschiedenen immu nologischen Verfahren bei der differenzialdiag nostischen inordnung blasenbildender uto immundermatosen mit intraepidermaler, junk tionaler bzw. dermolytischer Spaltbildung und dem lgorithmus des diagnostischen Vorgehens vertraut machen. inleitung! ullöse utoimmundermatosen stellen eine Gruppe seltener und schwerer, zum Teil lebens bedrohlicher, organspezifischer utoimmuner krankungen dar, welche durch utoantikörper bildung gegen desmosomale und hemidesmoso male Struktur und dhäsionsproteine gekenn zeichnet sind (l " bb. 1). Man unterscheidet 4 immunpathologisch unterschiedliche Haupt gruppen, welche sich aus der Lokalisation der Spaltbildung und den betroffenen Zielstrukturen ergeben. Hierzu zählen Pemphigus und Pemphi goid rkrankungen, pidermolysis bullosa acqui sita und die ermatitis herpetiformis uhring (l " Tab. 1). Neben der klinischen Inspektion und der histopathologischen Untersuchung sind di rekte und indirekte immunfluoreszenzoptische Untersuchungen sowie LIS und Immunoblot wichtige diagnostische Methoden [1,2]. llgemeine spekte zur iagnostik blasenbildender utoimmun dermatosen! Klinik as klinische ild bullöser utoimmundermato sen kann sehr variieren und muss von anderen mit lasenbildung einhergehenden rkrankun gen unterschieden werden. ei den ifferential diagnosen kommen ursächlich bakterielle und virale Infektionen, allgemein entzündliche Me chanismen sowie physikalisch traumatische und genetische Faktoren in etracht (l " Tab. 2). Merke: ls wichtige ifferenzialdiagnosen zu bul lösen utoimmundermatosen sind infektiöse, immunologische, physikalisch traumatische und hereditäre Ursachen zu berücksichtigen. ie klinischen Veränderungen blasenbildender utoimmundermatosen sind in der Regel auf Haut und hautnahe Schleimhäute beschränkt und zeichnen sich durch lasen und deren Folgen (rosionen, Krusten, Superinfektion, Narben) aus. Oft besteht erheblicher Juckreiz. Insbesondere in der Prodromalphase der rkrankung kann jedoch das klinische ild unspezifisch sein, wobei lasen fehlen und stattdessen für unterschiedlich lange Zeit juckende urtikarielle Plaques oder ekzema töse Hautveränderungen dominieren können. a lasen an der Mundschleimhaut rasch einreißen, sind dort meist nur rosionen sichtbar. Somit sollte bei unklaren juckenden ermatosen oder refraktären Mundschleimhauterosionen auch eine bullöse utoimmundermatose in die iffe rentialdiagnostik eingeschlossen werden [3]. Merke: ei unklaren juckenden ermatosen oder refraktären Mundschleimhauterosionen sollte an eine bullöse utoimmundermatose gedacht wer den. r. Michael Kasperkiewicz Korrespondenzadresse r. Michael Kasperkiewicz Klinik für ermatologie, llergologie und Venerologie Universität zu Lübeck Ratzeburger llee Lübeck Michael.Kasperkiewicz@ uk sh.de ibliografie OI /s kt ermatol 2008; 34: 301±312 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN

2 302 Fort und Weiterbildung Keratinfilamente Hemidesmosomale Plaque P230 p200 (Laminin γ1?) Kollagen Typ VII P180 ermosomale Plaque Plectin α6β4 Integrin Laminin 332 esmoglein 1 esmoglein 3 esmocollin 1 Lamina lucida Lamina densa Sublamina densa Pemphigus Pemphigoide pidermolysis bullosa acquisita bb. 1 Schematische arstellung desmosomaler und hemidesmosomaler Strukturproteine. esmosomen vermitteln den Zell Zell Kontakt innerhalb des pithels. Über transmembranöse Proteine der esmosomen, die esmogleine und esmocolline, wird die Interaktion zwischen zwei Keratinozyten hergestellt. Mit ihrem intrazellulären nteil treten diese Proteine mit des mosomalen Plaqueproteinen in Kontakt, welche die Verbindung zu Keratinfilamenten mediieren. Hemidesmosomen dagegen verankern pithelzellen auf der asalmembran. Hierbei steht der intrazelluläre nteil der transmembranösen Strukturproteine P180 und a6b4 Integrin in Kon takt mit Proteinen der hemidesmosomalen Plaque (P230 und Plectin), während sich der extra zelluläre nteil der nkerfilamente in die Lamina lucida der asalmembran erstreckt. Über wei tere Strukturproteine wie Laminin 332 wird ein Kontakt zu Verankerungsfibrillen (Kollagen Typ VII) hergestellt, die von der Lamina densa in die Sublamina densa der papillären ermis reichen. p200 ist ein noch nicht vollständig charakterisiertes utoantigen der unteren nteile der Lamina lucida. Neure rbeiten weisen darauf hin, dass p200 Laminin g1 entspricht. uf der rechten Seite ist die lasenbildungsebene bei den bullösen utoimmunkrankheiten angedeutet. Pemphigus: intraepidermale lasen; Pemphigoide: lasen entlang der Lamina lucida; pidermolysis bullosa acquisita: lasen unterhalb der Lamina densa. Tab. 1 Immunpathologische harakteristika bullöser utoimmundermatosen. Histologie ie histologische Untersuchung erkrankter Haut spielt bei der iagnostik blasenbildender uto immundermatosen nur eine orientierende Rolle, kann jedoch dazu dienen, eine intraepidermale von einer subepidermalen Spaltbildung abzu grenzen. ei fehlender lasenbildung kann sie zudem durch Nachweis neutrophiler oder eosi nophiler Granulozyten an der dermo epiderma len Junktionszone (J) oder in der pidermis (eosinophile Spongiose) erste Hinweise auf eine bullöse utoimmundermatose liefern. Nach im munfluoreszenzoptischem usschluss einer bul lösen utoimmundermatose sollte bei subepi dermaler lasenbildung differenzialdiagnostisch zum eispiel an eine rthropodenreaktion, eine Porphyrie oder eine bullöse rzneimittelreaktion gedacht werden. ei einer intraepithelialen Spaltbildung sind unter anderem eine bullöse Impetigo, ein M. Hailey Hailey oder ein M. arier in die ifferentialdiagnose mit einzubeziehen. Für die histopathologische Untersuchung ist die komplette ntnahme eines möglichst frischen läschens oder die partielle iopsie einer größe ren lase mit einem ausreichend großen anhän genden Hautareal zu empfehlen [4]. rkrankung Spaltbildung irekte Immunfluoreszenz Indirekte Immunfluoreszenz Zielantigene Pemphigus Gruppe Pemphigus vulgaris Pemphigus foliaceus intraepidermal suprabasal intraepidermal subkorneal interzellulär IgG, 3 interzellulär IgG (ffenösophagus) sg 3, sg 1 interzellulär IgG, 3 interzellulär IgG (ffenösophagus) sg 1 Paraneoplastischer Pemphigus intraepidermal interzellulär und linear IgG, 3 interzellulär IgG (Rattenblase) Plakine, sg 3, sg 1 Ig Pemphigus Pemphigoid Gruppe intraepidermal subkorneal interzellulär Ig, 3 interzellulär Ig (ffenösophagus) sc 1, sg 3 ullöses Pemphigoid junktional linear 3, IgG an der J IgG epidermal (SSS) P180, P230 Pemphigoid gestationis junktional linear 3, (IgG) an der J IgG epidermal (SSS) P180, P230 Schleimhautpemphigoid junktional linear IgG, 3, Ig an der J IgG, Ig epidermal/dermal (SSS) P180, Laminin 332, a6b4 Integrin Lineare Ig ermatose junktional linear Ig, (3) an der J Ig epidermal (SSS) L 1, P180 nti p200 Pemphigoid junktional linear IgG, 3 an der J IgG dermal (SSS) p200 pidermolysis bullosa acquisita ermatitis herpetiformis uhring dermolytisch linear IgG, 3, (Ig) an der J IgG, (Ig) dermal (SSS) Kollagen Typ VII junktional granulär Ig in der papillären ermis Ig gegen ndomysium (ffenösophagus) J: ermo epidermale Junktionszone, SSS: Sodium chloride split skin (Kochsalzspalthaut), sg: esmoglein, sc: esmocollin. Hinweis: Für die Histologie sollte eine kleine lase komplett oder eine größere lase partiell entnom men werden. Transglutaminase

3 Fort und Weiterbildung 303 irekte Immunfluoreszenz (IF) Mit dieser Methode können an Gefrierschnitten nach Inkubation mit fluoreszenzmarkierten nti körpern in vivo gebundene Immunreaktantien (IgG, IgM, Ig, Komplement 3) nachgewiesen werden. ie IF gilt als Goldstandard zur iagno se einer bullösen utoimmundermatose und si chert diese auch dann, wenn sich hierfür keine typischen histologischen Veränderungen zeigen. ine negative IF schließt in der Regel eine bullö se utoimmundermatose aus, sollte jedoch wie derholt werden, falls klinisches ild und Histolo gie eine bullöse utoimmundermatose weiterhin vermuten lassen. Für die IF sollte gesund er scheinende (Schleim ) Haut (periläsional) ent nommen werden, da in der lase selbst Immun globuline und Komplement durch die ntzün dung in der Regel bereits abgebaut und nicht mehr nachweisbar sind. as iopsat darf für die se Untersuchung nicht in Formalinlösung fixiert, sondern muss unmittelbar nach ntnahme ein gefroren werden. lternativ kann die Hautprobe in einem Transportmedium (Michel s Medium), welches vom untersuchenden Labor zur Verfü gung gestellt wird, versandt werden [1,2]. Hinweis: Für die direkte Immunfluoreszenz sollte gesund erscheinende Haut in der Umgebung einer lase biopsiert werden. Indirekte Immunfluoreszenz (IIF) ie im Serum der Patienten zirkulierenden uto antikörper können mittels IIF auf Organschnitten menschlicher (nach Vorinkubation mit 1 M Nal Lösung) oder tierischer Haut (ffenösophagus, ffen oder Rattenharnblase) mit fluoreszenz markierten Zweitantikörpern nachgewiesen wer den. urch Verdünnungsreihen lässt sich der n tikörpertiter bestimmen. Für die IIF ist die Zusen dung einer ungekühlten Serumprobe mit norma ler Post ausreichend [1,2]. Immunoblot und LIS Nach Sicherung der iagnose einer bullösen u toimmundermatose durch IF und IIF ist der Nachweis der molekularen Spezifität der utoan tikörper anzustreben. xtrakte von pidermis, ermis und kultivierten Keratinozyten sowie re kombinante Formen der Zielantigene stehen hierzu zur Verfügung. ie mittels LIS be stimmten utoantikörperkonzentrationen im Se rum von Pemphigus und Pemphigoid Patienten (ntikörper gegen esmoglein 1 und 3 sowie P180 N16) korrelieren meist gut mit der Krankheitsaktivität und eignen sich daher als Verlaufsparameter und zur inschätzung des weiteren Therapiebedarfs [1, 2]. Tab. 2 Ursachen und ifferentialdiagnosen bullöser ermatosen. Infektionserkrankungen Immunologische rkrankungen ullöse utoimmundermatosen Metabolische rkrankungen Physikalische/traumatische rkrankungen Hereditäre rkrankungen Sonstige rkrankungen iagnostische harakteristika blasen bildender utoimmundermatosen! Pemphigus rkrankungen Pemphigus rkrankungen sind durch das uf treten von utoantikörpern gegen desmosomale Strukturproteine gekennzeichnet, welche zur Schädigung der intraepidermalen Kohärenz füh ren (intraepidermale Spaltbildung). eim Pemphigus vulgaris (PV) treten lasen und meist schmerzhafte rosionen vorwiegend an den Schleimhäuten auf, initial meist an der Mundschleimhaut (l " bb. 2 a). Histologisch zeigt sich eine kantholyse mit suprabasaler Spaltbildung. In der IF finden sich vor allem in der unteren pidermis interzelluläre IgG und 3 blagerungen. In der IIF mit ffenösophagus lassen sich bei ca. 95 % der PV Patienten zirkulie rende utoantikörper nachweisen (l " bb. 2 b). ie utoantikörper reagieren im LIS mit es moglein 3 und gelegentlich zusätzlich mit es moglein 1. er Pemphigus foliaceus (PF) betrifft im Gegen satz zum PV ausschließlich die verhornende Haut (l " bb. 3). ie lasenbildung liegt sub korneal, und die utoantikörper binden in der Impetigo contagiosa Staphylococcal Scalded Skin Syndrom ullöses rysipel Herpes simplex Varizellen Herpes zoster Hand Fuß Mund Krankheit ullöse Skabies ullöser systemischer Lupus erythematodes yshidrosiformes Hand /Fußekzem ullöse rzneiexantheme (SJS, TN) ullöse Iktusreaktion ullöser/erosiver Lichen ruber planus ythema exsudativum multiforme (M) ullöse Vaskulitis allergica ullöse Mastozytose ullöse myloidose Subkorneale Pustulose (Sneddon Wilkinson) Pemphigus rkrankungen Pemphigoid rkrankungen pidermolysis bullosa acquisita ermatitis herpetiformis uhring Porphyria cutanea tarda ullosis diabeticorum Friktion Verbrennung/Verbrühung, rfrierung, Verätzung ermatitis solaris ermatitis artefacta pidermolysis bullosa simplex Gruppe Junktionale pidermolysis bullosa Gruppe ystrophische pidermolysis bullosa Gruppe M. Hailey Hailey Incontinentia pigmenti (Stadium 1) Kindler Syndrom Kongenitale bullöse ichthyosiforme rythrodermie M. Grover Miliaria

4 304 Fort und Weiterbildung bb. 2 a Pemphigus vulgaris mit Ulcera der Mundschleim haut. b Indirekte Immunfluo reszenz auf ffenösophagus beim Pemphigus. IgG Serum antikörper binden mit einem interzellulären Muster am Öso phagusepithel. bb. 3 Pemphius foliaceus mit konfluierenden rythemen und rosionen. IF vor allem an die oberen pidermisschichten. as Zielantigen dieser utoantikörper ist es moglein 1. ie im LIS ermittelten Serumspie gel der utoantikörper gegen esmoglein 1 und/ oder 3 korrelieren eng mit der Krankheitsaktivi tät des Pemphigus und sind als Verlaufsparame ter geeignet. Merke: ie im LIS ermittelten Serumspiegel der utoantikörper gegen esmoglein 1 und/oder 3 korrelieren eng mit der Krankheitsaktivität des Pemphigus und sind als Verlaufsparameter geeig net. Von PV und PF wird der paraneoplastische Pem phigus (PNP) abgegrenzt und stellt sowohl kli nisch als auch immunpathologisch eine eigene ntität dar. Klinisch sieht man meist ausgedehn te Mundschleimhauterosionen und zusätzlich polymorphe Hautveränderungen mit oder ohne lasen ähnlich einem rythema exsudativum bb. 4 Indirekte Immunfluoreszenz auf Rattenharnblase beim paraneoplastischen Pemphigus. Interzelluläre und zytoplasmatische indung von IgG Serumantikörpern am Harnblasenepithel. multiforme. Histologisch zeigt sich im typischen Fall eine Kombination aus einer vakuoligen Inter face ermatitis und einer kantholyse. In der IF lassen sich blagerungen von IgG und 3 sowohl interzellulär als auch entlang der asalmembran finden. ie utoantikörper des PNP sind neben esmoglein 1 und/oder 3 auch gegen verschiede ne Plakine gerichtet. Im Gegensatz zu esmog lein 1 und 3 werden esmoplakine auch im pi thel der Harnblase exprimiert. ine wichtige Un tersuchung zur iagnose eines PNP ist daher die IIF an ffen oder Rattenharnblasenepithel als Substrat (l " bb. 4). er PNP ist obligat mit einer okkulten oder manifesten Neoplasie assoziiert, insbesondere häufig mit Non Hodgkin Lympho men der Zell Reihe. Im Gegensatz zu den anderen Pemphigus r krankungen finden sich bei dem seltenen Ig Pemphigus utoantikörper der Ig Klasse, wel che gegen esmocollin 1 oder seltener esmo glein 3 gerichtet sind [5 ±7]. Pemphigoid rkrankungen ie Pemphigoid rkrankungen sind durch uto antikörper gegen hemidesmosomale Struktur proteine gekennzeichnet. ies führt zum dhä renzverlust basaler Keratinozyten von der asal membran (junktionale Spaltbildung). as bullöse Pemphigoid (P) stellt den häufigs ten Vertreter der bullösen utoimmundermato sen dar, betrifft vor allem ältere Menschen und ist klinisch durch juckende Hautveränderungen gekennzeichnet (l " bb. 5 a). ie rkrankung kann über längere Zeit und auch gänzlich ohne lasenbildung unter dem klinischen ild eines kzems, einer Urtikaria oder einer Prurigo sim plex subacuta verlaufen. Im Falle einer lase zeigt sich histologisch eine subepidermale Spaltbil dung, die in der Regel mit einer mehr oder weni ger dichten Infiltration eosinophiler Granulozy ten assoziiert ist. ie IF zeigt lineare blagerun gen von IgG und 3 an der J (l " bb. 5 b). In der IIF auf 1 M Nal gespaltener humaner Haut las sen sich bei 80 bis 90 % der Patienten zirkulieren

5 Fort und Weiterbildung 305 de utoantikörper nachweisen, die im ach der artifiziell erzeugten lase binden (l " bb. 5 c). iese utoantikörper sind gegen zwei Struktur proteine der Hemidesmosomen, P180 und P230, gerichtet und können mittels Immuno blot epidermaler xtrakte oder kultivierter Kera tinozyten spezifiziert werden (l " bb. 5 d). arü ber hinaus stehen zwei kommerziell erhältliche sensitive LIS Systeme zur Verfügung (ML, Nagoya, Japan; uroimmun, Lübeck), mit denen die mit der Krankheitsaktivität korrelierenden Serumspiegel der utoantikörper gegen die im mundominante omäne von P180 (N16) nachgewiesen werden können. Merke: ie Serumspiegel der utoantikörper ge gen die immundominante N16 omäne von P180 korrelieren im Gegensatz zu utoantikör pern gegen P230 mit der Krankheitsaktivität des P. manifestiert. as PG verläuft in der Regel ohne lasen und präsentiert sich mit juckenden ekze matösen, urtikariellen oder papulösen Hautver änderungen (l " bb. 6). In der IF finden sich li neare 3 und geringer ausgeprägt IgG blage rungen an der J. as PG kann in den meisten Fällen bereits durch eine serologische Untersu chung diagnostiziert werden. Gut geeignet ist hierfür der Komplementbindungstest, der soge nannte Herpes gestationis Test, bei dem in der IIF in einem weiteren Inkubationsschritt Komple ment hinzugegeben wird. Während sich auf diese Weise in über 90 % der Fälle Komplement fixie rende IgG1 ntikörper im lasendach nachwei sen lassen, werden bei der üblichen IIF mit Koch salzspalthaut nur in 30 % zirkulierende utoanti körper gefunden. Wie beim P sind die utoanti körper gegen P180 N16 gerichtet, und die Se rumspiegel des LIS korrelieren eng mit der Krankheitsaktivität. bb. 5 a ullöses Pemphigoid mit prallen, teils hämorrhagi schen lasen, rosionen und Krusten. b irekte Immunfluo reszenz periläsionaler Haut beim bullösen Pemphigoid. Lineare blagerung von 3 an der dermo epidermalen Junk tionszone. c Indirekte Immun fluoreszenz auf 1M Nal ge spaltener humaner Haut beim bullösen Pemphigoid. IgG Serumantikörper binden an der epidermalen Seite des artifiziel len Spalts. d Immunoblot mit Keratinozytenextrakt beim bul lösen Pemphigoid (P). Kerati nozytenextrakt wurde mittels 7,5 % SS PG aufgetrennt, auf Nitrozellulose übertragen und mit Patienten Serum (Spur 1) und Serum eines ge sunden Spenders (NHS; Spur 2) inkubiert. In Spur 1 reagiert das P Serum mit P180 und P230. as Kontrollserum zeigt keine spezifische Reaktivität. ie Positionen der Molekular gewichtsmarker sind auf der linken Seite gezeigt, auf der rechten Seite (Pfeile) die von P230 und P180. as Pemphigoid gestationis (PG) ist eine dem P ähnliche, selbstlimitierte Schwangerschaftsder matose, die sich meist in der zweiten Schwanger schaftshälfte oder auch unmittelbar postpartal Merke: as Pemphigoid gestationis kann in den meisten Fällen bereits serologisch gesichert wer den.

6 306 Fort und Weiterbildung bb. 6 Pemphigoid gestatio nis bei einer Patientin im 3. Tri menon. rythematöse Papeln und Plaques ohne lasenbil dung am bdomen. as Schleimhautpemphigoid betrifft unterschied liche Schleimhäute mit geschichtetem Platten epithel und kann durch Vernarbung zu lindheit sowie temwegs und Ösophagusstrikturen füh ren. ie IF zeigt lineare blagerungen von IgG, 3 oder Ig. Hierfür ist besonders die Wangen schleimhaut geeignet, auch wenn diese klinisch nicht betroffen ist. Mittels IIF lassen sich in ca. 50 % der Fälle IgG oder Ig utoantikörper nach weisen, die an die epidermale und/oder dermale Seite des artifiziellen Spalts binden. P180, Lami nin 332 (frühere ezeichnung: Laminin 5) und a6b4 Integrin stellen dabei die Zielantigene der utoantikörper dar. ntikörper gegen Laminin 332 und a6b4 Integrin werden mittels Immuno blot oder LIS unter Verwendung extrazellu lärer Matrixproteine kultivierter Keratinozyten nachgewiesen. as nti Laminin 332 Pemphi goid ist in 30 % der Fälle mit Malignomen, insbe sondere denokarzinomen assoziiert, sodass eine Tumorsuche durchgeführt werden sollte [5, 6]. Merke: eim Schleimhautpemphigoid binden IgG und/oder Ig Serumautoantikörper in der indirek ten Immunfluoreszenz an die epidermale und/oder dermale Seite der Nal separierten humanen Haut. ine klinisch dem P verwandte, seltene, jedoch zunehmend häufiger diagnostizierte Pemphi goid rkrankung stellt das nti p200 Pemphigoid dar. ei dieser rkrankung zeigen sich in der IF lineare IgG und 3 blagerungen an der asal membran. In der IIF auf Spalthaut binden die u toantikörper am lasenboden, und im Immuno blot mit xtrakten humaner ermis findet sich eine Reaktivität mit einem 200 ka schweren Protein (p200) (l " bb. 7) [8]. Kürzlich vorgetra gene rgebnisse weisen darauf hin, dass die nti körper dieser rkrankung gegen die Laminin g1 Kette gerichtet sind [9]. ie lineare Ig ermatose (L) tritt sowohl im rwachsenen als auch im Kindesalter auf und stellt die häufigste bullöse utoimmundermato bb. 7 Immunoblot mit dermalem xtrakt bei nti p200 Pemphigoid und pidermolysis bullosa acquisita (). ermales xtrakt wurde mittels 7,5 % SS PG separiert, auf Nitrozellulose übertragen und mit Serum eines Patien ten mit nti p200 Pemphigoid (Spur 1), (Spur 2) und zweier gesunder Spender (NHS1 und NHS2; Spur 3 ± 4) in kubiert. Serumantikörper des Patienten mit nti p200 Pemphigoid erkennen ein 200 ka schweres dermales Pro tein. as Serum des Patienten mit reagiert mit Kollagen Typ VII (290 ka). ie Kontrollseren zeigen keine spezifi sche indung. ie Positionen der Molekulargewichtsmarker sind auf der linken Seite gezeigt, auf der rechten Seite (Pfeile) die von p200 und Kollagen Typ VII. se des Kindesalters dar. as klinische ild ist viel fältig: rytheme, urtikarielle Plaques, pralle la sen, gruppiert stehende läschen wie bei der er matitis herpetiformis oder rosettenartig ange ordnete Vesikel. Histologisch sieht man eine sub epidermale lase mit zahlreichen Neutrophilen und meist wenigen osinophilen. ie IF zeigt li neare Ig blagerungen an der J. uf humaner Spalthaut lassen sich bei 80 % der Kinder und 30% der rwachsenen zirkulierende Ig utoantikör per nachweisen, die im lasendach binden. ls utoantigen wurde das extrazelluläre Spaltpro dukt von P180, ein 120 ka Protein (L 1), identifiziert. Für die Immunoblot Untersuchung kann diese lösliche extrazelluläre omäne von P180 aus dem Zellkulturüberstand kultivierter Keratinozyten gewonnen werden [10,11].

7 Fort und Weiterbildung 307 pidermolysis bullosa acquisita () ei der unterscheidet man 3 klinische Va rianten: mechanobullöse, inflammatorisch ge neralisierte und Schleimhautpemphigoid artige Form. Insbesondere bei der mechanobullösen Variante heilen die Hautveränderungen häufig unter Milienbildung ab. In der IF lassen sich entweder lineare blagerungen von IgG und 3 oder seltener Ig (Ig ) an der J nachwei sen, während in der IIF auf humaner Spalthaut bei ca. 50 % der Patienten zirkulierende, gegen Kollagen Typ VII gerichtete IgG oder Ig uto antikörper im lasenboden binden (l " bb. 8). Im Immunoblot reagieren Patientenautoantikör per mit einem 290 k schweren Protein, das aus dermalem xtrakt gewonnen wird (l " bb. 7). ußerdem steht der immundominante bschnitt von Kollagen Typ VII, die N1 omäne, in rekom binanter Form zur Verfügung [10,11]. ermatitis herpetiformis (H) uhring ie H ist eine überwiegend im mittleren r wachsenenalter auftretende chronische, stark ju ckende ermatose, welche typischerweise mit geröteten Papeln und Papulovesikeln an den Streckseiten der xtremitäten, sakral und am Ka pillitium einhergeht. ie rkrankung ist obligat mit einer glutensensitiven nteropathie (Zölia kie) assoziiert und stellt die kutane Manifestation dieser intestinalen rkrankung dar. Histologisch zeigt sich typischerweise eine subepidermale lase mit neutrophilen Granulozyten, die Papil lenabszesse ausbilden können. Voraussetzung zur iagnose einer H ist der Nachweis granulä rer Ig blagerungen in der papillären ermis in der IF, entweder diskontinuierlich in den Papil lenspitzen oder kontinuierlich in der oberen er mis entlang der J (l " bb. 9). In der IIF auf f fenösophagus finden sich Serumantikörper der Ig Klasse gegen ndomysium. iese ntikörper sind gegen das nzym Gewebstransglutaminase gerichtet und lassen sich auch mittels LIS de tektieren. er Nachweis dieser ntikörper sichert bei den Patienten die iagnose einer Zöliakie. Zu sätzlich lassen sich mittels LIS ntikörper ge gen die epidermale Transglutaminase nachwei sen, deren edeutung für die iagnostik der H ist jedoch letztlich nicht geklärt [10,11]. Merke: ie direkte Immunfluoreszenz periläsiona ler Haut zeigt bei der ermatitis herpetiformis charakteristische granuläre Ig blagerungen in der papillären ermis. Zusammenfassung! ntscheidend für die iagnose einer bullösen utoimmundermatose ist neben der Klinik und Histologie vor allem der Nachweis von utoanti körpern in periläsionaler Haut und/oder im Se rum der Patienten. In der Haut werden die uto antikörper mittels direkter Immunfluoreszenz detektiert, für den Nachweis im Serum dient als Screening Methode die indirekte Immunfluores zenz auf Organschnitten. er positive Nachweis in der direkten Immunfluoreszenz gilt als Gold standard zur iagnose einer bullösen utoim mundermatose. ei Patienten mit hohem klini schen und/oder histologischen Verdacht auf eine bullöse utoimmundermatose kann versucht werden, die iagnose ausschließlich serologisch zu sichern. ie genaue harakterisierung der Spezifität der Serumantikörper gelingt durch sensitive Immunoblot oder LIS Techniken un ter Verwendung von utoantigen xtrakten oder rekombinanten utoantigenen. ie Kenntnis der jeweiligen utoantiköperspezifität ist von e deutung für die differenzialtherapeutischen Überlegungen. ie mittels LIS oder Immuno blot bestimmte utoantikörperkonzentration im Serum von Pemphigus und Pemphigoid Patien ten korreliert meist gut mit der Krankheitsaktivi tät und eignet sich dadurch als Verlaufsparame ter und zur inschätzung des weiteren Therapie bedarfs. bb. 8 Indirekte Immunfluo reszenz auf 1M Nal gespalte ner humaner Haut bei der pi dermolysis bullosa acquisita. IgG Serumantikörper binden an der dermalen Seite des artifi ziellen Spalts. bb. 9 irekte Immunfluores zenz periläsionaler Haut bei der ermatitis herpetiformis uh ring. Kontinuierliche granuläre blagerungen von Ig in der papillären ermis.

8 308 Fort und Weiterbildung Literatur 1 Sitaru, Goebeler M, Zillikens. ullöse utoimmunder matosen (I): Pathogenese und iagnostik. J tsch er matol Ges 2004; 2: 123 ± Kasperkiewicz M, Zillikens, Rose. ullöse utoimmun dermatosen: Praktisches Vorgehen bei der iagnostik. erm 2007; 13: 352 ± Zillikens. ullöse utoimmundermatosen. In: raun Falco O, Plewig G, Wolff HH, urgdorf W, Landthaler M, Hrsg: ermatologie, 5. uflage. Heidelberg erlin: Springer, 2005: 607 ± Rose, röcker, Zillikens. Stellenwert der histologi schen Untersuchung in der iagnostik bullöser uto immundermatosen. J tsch ermatol Ges 2004; 2: 96± Jainta S, Schmidt, röcker, Zillikens. iagnostik und Therapie bullöser utoimmunerkrankungen der Haut. t Ärztbl 2001; 98 : 1320 ± Hertl M, Schuler G. ullöse utoimmundermatosen, Teil 3: iagnostik und Therapie. Hautarzt 2002; 53: 352± Schmidt, röcker, Zillikens. Pemphigus: Verlust des desmosomalen Zell Zell Kontaktes. Hautarzt 2000; 51: 309 ± Shimanovich I, Rose, Hirako Y, utt örje, Zillikens. nti p200 Pemphigoid ± ine neue blasenbildende utoimmundermatose. J tsch ermatol Ges 2004; 2: 7 ± 14 9 ainichi T, Kurono S, Oyama, Ishii N, Hayashi M, Shimo no et al. Laminin gamma 1 is a major autoantigen in anti p200 pemphigoid. JI 2008; 128: S20 (bstract) 10 Rose, Kasperkiewicz M, Rose, Zillikens. ullöse uto immundermatosen: Neues zur iagnostik und Therapie. tsch ermatol 2007; 9: 617 ± Georgi M, Jainta S, röcker, Zillikens. utoantigene subepidermal lasen bildender utoimmundermato sen. Hautarzt 2001; 52: 1079 ± 1089

9 Fort und Weiterbildung 309 M Fragen iagnostik bullöser utoimmundermatosen n 1 n 2 n 3 Welche der ussagen zum Schleimhautpemphigoid trifft zu? eim Schleimhautpemphigoid finden sich serologisch stets utoantikörper. s ist in der direkten Immunfluoreszenz durch granuläre blagerungen von IgG und 3 an der asalmembran gekennzeichnet. ei alleinigem efall der Konjunktiven kann zur iagnostik eine iopsie der Mundschleimhaut für die direkte Immunfluoreszenz hilfreich sein. ie utoantikörper binden in der indirekten Immun fluoreszenz mit humaner Spalthaut ausschließlich an die dermale Seite. s ist obligat mit Malignomen assoziiert. Welche ussage zu immunpathologischen efunden bei bullösen utoimmundermatosen trifft zu? ei Verdacht auf eine bullöse utoimmundermatose sollte die direkte Immunfluoreszenz anhand einer iopsie aus der lase erfolgen. eim bullösen Pemphigoid korreliert die Höhe der LIS Werte von ntikörpern gegen P230 mit der Krankheits aktivität. ei Verdacht auf eine bullöse utoimmundermatose sollte die Gewebeprobe für die indirekte Immunfluoreszenz in einem speziellen Transportmedium versandt werden. as bullöse Pemphigoid zeigt in der direkten Immun fluoreszenz eine lineare Fluoreszenz basaler Keratino zytenkerne. Für die histologische Untersuchung der linearen Ig ermatose sollte die iopsie läsional erfolgen. Welche ussage zur ermatitis herpetiformis uhring trifft nicht zu? ie rkrankung ist obligat mit einer Zöliakie assoziiert. iagnostisch wegweisend sind Ig utoantikörper gegen glatte Muskulatur. harakteristisch ist der immunfluoreszenzoptische Nach weis granulärer blagerungen von Ig in der papillären ermis der Patienten. ie rkrankung zeigt histologisch ein neutrophilenreiches Infiltrat an der Junktionszone. Starker Juckreiz ist ein häufiges Symptom. n 4 n 5 n 6 Welche ussage zur histologischen Untersuchung von bullösen utoimmundermatosen trifft zu? ei fehlender lasenbildung der Haut ist eine iopsie für eine histopathologische Untersuchung nie hilfreich. ei junktionaler Spaltbildung sollte differenzialdiagnos tisch unter anderem an einen M. Hailey Hailey gedacht werden. ine histopathologische Untersuchung des Harnblasen epithels empfiehlt sich zum usschluss eines paraneo plastischen Pemphigus. eim bullösen Pemphigoid ist die subepidermale Spalt bildung beim älteren Menschen in der Regel mit einer dichten Infiltration von Mastzellen assoziiert. eim Pemphigus eignet sich die histopathologische Untersuchung im Gegensatz zu LIS Untersuchungen zum Nachweis von ntikörpern gegen esmoglein 1 und 3 nicht gut als Verlaufsparameter. Welche ussage(n) zum Pemphigoid gestationis ist (sind) richtig? 1 ie rkrankung kann auch postpartal auftreten. 2 Wie beim bullösen Pemphigoid sind die utoanti körper gegen P180 N16 gerichtet. 3 ie reguläre indirekte Immunfluoreszenz auf ffen ösophagus ist sensitiver als der Komplementbin dungstest auf humaner Haut. 4 ie Höhe der Serumspiegel von utoantikörpern gegen P180 N16 ist nicht als Verlaufsparameter geeignet. 5 ie rkrankung verläuft meist ohne lasenbildung. Keine ussage ist richtig. Nur ussage 1 ist richtig. Nur die ussagen 1 und 5 sind richtig. Nur die ussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die ussagen 1 und 4 sind richtig. Welche ussage zum Pemphigus ist falsch? ine kantholyse zeigt sich beim Pemphigus foliaceus vor allem subkorneal. in positives interzelluläres Muster in der direkten Immunfluoreszenz aus befallener Mundschleimhaut spricht für die iagnose eines Pemphigus foliaceus. er Pemphigus vulgaris zeigt in der direkten Immun fluoreszenz eine interzelluläre Fluoreszenz. er Pemphigus foliaceus zeigt in der indirekten Immun fluoreszenz auf ffenösophagus eine interzelluläre Fluoreszenz. utoantikörper gegen esmoglein 1 korrelieren im LIS mit der Krankheitsaktivität beim Pemphigus foliaceus.

10 310 Fort und Weiterbildung n 7 n 8 Welche ussage zur linearen Ig ermatose trifft zu? Sie ist die häufigste bullöse utoimmundermatose im rwachsenenalter. ls utoantigen wurde ein proteolytisches Fragment von P230 identifiziert. ei Kindern finden sich in der indirekten Immunfluores zenz Ig blagerungen am lasendach humaner Spalt haut häufiger als bei rwachsenen. Immunoblot Untersuchungen eignen sich nur in usnahmefällen zur iagnosesicherung. Kontinuierliche granuläre Ig blagerungen in den Papillenspitzen sind ein charakteristischer efund der direkten Immunfluoreszenz. Welche ussage zum paraneoplastischen Pemphigus trifft zu? ie utoantikörper sind gegen Laminin 332 gerichtet. ie utoantigene werden im pithel der Harnblase exprimiert. ie rkrankung ist fakultativ mit einer Neoplasie assoziiert. Schleimhautläsionen sind meist gering ausgeprägt. In der direkten Immunfluoreszenz lassen sich IgG und 3 überwiegend in der papillären ermis nachweisen. n 9 n 10 Welche ussage zur pidermolysis bullosa acquisita () ist falsch? ie seltene Ig zeigt einen ähnlichen immunfluores zenzoptischen efund in der direkten Immunfluoreszenz wie die lineare Ig ermatose. ie kann unter Milienbildung abheilen. ie zeigt in der indirekten Immunfluoreszenz auf humaner Spalthaut eine indung von IgG ntikörpern im lasenboden. as Zielantigen der vermittelt den direkten Zell Zell Kontakt innerhalb des basalen pithellagers. ie kann im Immunoblot vom nti p200 Pemphigoid unterschieden werden. er/die Spiegel welcher im LIS bestimmten uto antikörperspezifitäten korreliert/korrelieren meist mit der Krankheitsaktivität? 1 ntikörper gegen esmoglein 1 2 ntikörper gegen Kollagen Typ VII 3 ntikörper gegen esmoglein 3 4 ntikörper gegen P180 N16 5 ntikörper gegen P230 lle ussagen sind richtig. Nur die ussagen 4 und 5 sind richtig. Nur die ussagen 3 und 4 sind richtig. Nur die ussagen 2, 3 und 4 sind richtig. Nur die ussagen 1, 3 und 4 sind richtig.

11 Fort und Weiterbildung 311 ngaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.: PLZ Ort: nschrift: FN Nummer: n privat n dienstlich Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner pprobation: Lernerfolgskontrolle Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Ich bin tätig als: n ssistenzarzt n Oberarzt n hefarzt n niedergelassener rzt n Sonstiges: itte nur eine ntwort pro Frage ankreuzen n 1 n n n n n n 6 n n n n n n 2 n n n n n n 7 n n n n n n 3 n n n n n n 8 n n n n n n 4 n n n n n n 9 n n n n n n 5 n n n n n n 10 n n n n n rklärung Ich versichere, dass ich die eantwortung der Fragen selbst und ohne Hilfe durchgeführt habe Ort atum: Unterschrift: Feld für M Wertmarke Zertifizierungsfeld itte in dieses Feld die M Wertmarke kleben oder Ihre bonnement Nummer eintragen: (siehe dressaufkleber) Zertifizierungsfeld (wird durch den Verlag ausgefüllt) Ihr rgebnis Sie haben n von 10 Fragen richtig beantwortet. Sie haben n bestanden und 3 M Punkte erworben. n nicht bestanden Stuttgart, den atum Stempel/Unterschrift n > itte unbedingt Rückseite ausfüllen!

12 312 Fort und Weiterbildung F Fragen zur Zertifizierung idaktisch methodische valuation ine ntwort pro Frage. itte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die valuation sonst unvollständig ist! 1 as Fortbildungsthema kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit häufig vor selten vor nregelmäßig vor gar nicht vor n 2 Zum Fortbildungsthema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene inzelprobleme: nkeine Strategie 3 Hinsichtlich des Fortbildungsthemas fühle ich mich nach dem Studium des eitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet nhabe ich keine einheitliche Strategie erarbeiten können 4 Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige spekte des Themas nicht erwähnt? n ja, welche n nein zu knapp behandelt? n ja, welche n nein überbewertet? n ja, welche n nein 5 Verständlichkeit des eitrags er eitrag ist nur für Spezialisten verständlich ner eitrag ist auch für Nicht Spezialisten verständlich 6 eantwortung der Fragen ie Fragen lassen sich aus dem Studium des eitrages allein beantworten nie Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten 7 ie ussagen des eitrages benötigen eine ausführlichere arstellung zusätzlicher aten von efunden bildgebender Verfahren ndie arstellung ist ausreichend 8 Wie viel Zeit haben Sie für das Lesen des eitrages und die earbeitung des Quiz benötigt? n > insendeschluss itte senden Sie den vollständigen ntwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Georg Thieme Verlag KG, Stichwort ¹M, Postfach , Stuttgart