Antrag auf Abschluss einer AAG SPORTVERSICHERUNG. Teil 1 des Antrages - Vertragspartner und Versicherungsdauer

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1 (bestehend aus 5 Seiten) - aus der Antrags- und Informationsmappe ACE Europe Life Limited AAG Assekuranz -Taschner GmbH in D Bergen / Chiemgau Telefon: / Telefax: AAG.Sportpolice@t-online.de Copyright AAG Assekuranz Antrag auf Abschluss einer AAG SPORTVERSICHERUNG Eurotop Profi-BUplus Berufsunfähigkeitsversicherung Teil 1 des Antrages - Vertragspartner und Versicherungsdauer Versicherungsnehmer: Straße PLZ und Ort Staatsangehörigkeit Telefon Versicherte Person: Geburtsdatum Sportart Verein Versicherer: ACE Europe Life Limited - Direktion Deutschland D Frankfurt am Main, Lurgiallee 10 Hauptbevollmächtigter: Herr Dr. Dankwart von Schultzendorff für Versicherungsnehmer mit Wohnsitz in Deutschland und Österreich Versicherungsbeginn: Versicherungsablauf: Uhr Uhr Der Versicherungsschutz beginnt zu dem von Ihnen gewünschten Tag, frühestens ab Antragseingang bei AAG, vorbehaltlich der Annahmeerklärung durch AAG in Textform. Der Versicherungsvertrag verlängert sich um jeweils ein weiteres Jahr, wenn er nicht unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zum Schluss des Versicherungsjahres gekündigt wird. Ohne Kündigung einer Vertragspartei endet der Vertrag bedingungsgemäß mit Vollendung des 40. Lebensjahres der versicherten Person. Vermittler: AAG-Partner Nr. Bankeinzug: Kontonummer Bankleitzahl der Bank Die Ermächtigung wird AAG bis auf Widerruf erteilt. Versicherungsnehmer muss Kontoinhaber sein! Der im Antrag angegebene Zahlbeitrag gilt in der Regel nur für die ersten 12 Monate. Danach erhöht sich altersbedingt der Folgebeitrag entsprechend des vereinbarten Tarifes, der dem Verscherungsschein beigefügt wird. Solange der Versicherungsvertrag ungekündigt besteht, verzichtet der Versicherer auf eine weitere Gesundheitsprüfung. Bezugsberechtigung: Für den Todesfall: (kein Eintrag = gesetzliche Erben) Für alle sonstigen Leistungen: (kein Eintrag = versicherte Person selbst) Hinweis: Der Antrag kann am Bildschirm mit der Tastatur ausgefüllt werden! 1 von 5

2 Teil 2 des Antrages - Wichtige Hinweise, Erläuterungen und Vertragsgrundlagen Bevor Sie den Antrag unterschreiben, überprüfen Sie bitte alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Lesen Sie bitte auch die Kunden- und Produktinformationen, die wichtigen Hinweise und Erklärungen. Vertragsunterlagen: Es gelten neben den AAG Sportversicherungsbedingungen (AAG Profi-BU2011) die gesetzlichen Bestimmungen nach dem BGB / VVG. Ansonsten finden Sie in den Informations- und Antragsunterlagen, deren Erhalt Sie mit Abgabe Ihrer Vertragserklärung bestätigen, alle wichtigen Vertragsbestandteile - Widerspruchsbelehrung - Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, E- Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Absatz 1 und 2 Versicherungsvertragsgesetz in Verbindung mit den 1 bis 4 VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an ACE Europe Life Limited -Direktion Deutschland Frankfurt am Main, Lurgiallee 10 oder an AAG Assekuranz-Taschner GmbH, Bergen, Postfach Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerspruchs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Beitrag, der sich wie folgt errechnet: Jahresprämie geteilt durch 360 mal Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerspruchs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerspruchsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerspruchsrecht ausgeübt haben. - Ende der Widerspruchsbelehrung - Verantwortlichkeit für die Angaben im Antrag: Bitte beantworten Sie die wichtigen Gesundheitsfragen auf der nächsten Seite selbst. Die Verantwortung für die Richtigkeit aller Angaben liegt bei Ihnen, weil Sie unser Vertragspartner sind. Achten Sie bitte vor der Unterschrift darauf, dass alle Angaben vollständig im Antrag stehen. Unrichtige Beantwortung der Fragen nach dem Gesundheitszustand kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Striche und sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Auf die Belehrung zu den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (in den Informations- und Antragsunterlagen enthalten) wird besonders hingewiesen. Anzeigen / Erklärungen / Nebenabreden / Deckungszusagen: Alle für die ACE Europe Life Limited (Direktion Deutschland) bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind in Textform abzugeben und sollen an die im Versicherungsschein bzw. in dessen Nachträgen genannte Anschrift der ACE oder an die vertretungsberechtigte AAG Assekuranz-Taschner GmbH gesandt werden. Mündliche Vereinbarungen haben keine Gültigkeit. Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn sie von der ACE Europe Life Limited oder der AAG Assekuranz-Taschner GmbH in Textform bestätigt werden. Die Abgabe von Deckungszusagen erfolgt ausschließlich durch die AAG Assekuranz-Taschner GmbH; sie handelt stets namens und im Auftrag der ACE Europe Life Limited (Direktion Deutschland). Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG): Ich willige ein, dass die ACE Europe Life Limited (Direktion Deutschland) und die AAG Assekuranz-Taschner GmbH im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- / Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/ oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Die Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der ACE Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, so weit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Darüber hinaus willige ich ein, dass meine Vertrags- und Schadendaten (dies sind beispielsweise meine Angaben im Antrag) auch versicherungstechnische Daten wie Vertragslaufzeit, Versicherungssumme oder Bankverbindung sowie erforderlichenfalls Angaben eines Dritten, z. B. eines Vermittlers oder Sachverständigen, bei der ACE Europe Life Limited (Direktion Deutschland) oder der AAG Assekuranz-Taschner GmbH zum Zwecke der Schadensbearbeitung verarbeitet, insbesondere an diese übermittelt und dort verwendet werden. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich in zumutbarer Weise von dem Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit den Antragsunterlagen überlassen wird. Beitragsinkasso / Gebühren: Gebühren für die Ausfertigung eines Versicherungsscheines oder Nachtrages werden nicht erhoben. Das Beitragsinkasso erfolgt ausschließlich durch die AAG Assekuranz-Taschner GmbH. Schweigepflichtentbindungserklärung: Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass ACE die Angaben prüft, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z.b. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). Bitte kreuzen Sie eines der beiden Kästchen an: Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäuser, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Die ACE wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und mich darauf hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer falls erforderlich in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Internet-Deckungskonzepte für "echte Sport-Profis" > 2 von 5

3 Eurotop Profi-BUplus Vorsorge für vorübergehende und endgültige Sportunfähigkeit (Berufsunfähigkeit) mit Hinterbliebenenschutz Teil 3 des Antrages - Versicherungsumfang, Deckungssumme, Gesundheitsfragen und Schlusserklärung Versicherte Leistungen und Deckungssumme: Deckungssumme für Tod und endgültige Sportunfähigkeit: EUR davon bei vorübergehender Sportunfähigkeit ab Beginn des 4. Monats = 3 o/o monatlich für Operations- und Rettungskosten bis zu 10 o/o für REHA-Maßnahmen bis zu 10 o/o Tarif Bitte Jahresbeitrag berechnen. Zahlbeitrag Deutschland = EUR Alle Leistungen von Eurotop Profi-BUplus sind insgesamt auf die versicherte Deckungssumme begrenzt. Versicherungsbedingungen: Die ACE Europe Life Limited gewährt den Versicherungsschutz im Rahmen der AAG Sportversicherungsbedingungen AAG Profi-BU2011 Nur in Österreich kommt noch die gesetzliche Versicherungssteuer von 4% hinzu. Gesundheitsfragen JA NEIN Bitte die Fragen zur Gesundheit wahrheitsgemäß beantworten, damit der Versicherungsschutz nicht gefährdet wird! Sind Sie derzeit uneingeschränkt sporttauglich? Wenn nicht, bitte nähere Angaben (Art der Beschwerden, Dauer, Arzt...) Hatten Sie Erkrankungen oder Verletzungen, die a) den letzten vier Jahren eine Behandlung von mehr als drei Wochen zur Folge hatten? b) in den letzten 12 Monaten eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 2 aufeinander folgende Wochen zur Folge hatten? Leiden oder litten Sie unter folgenden schweren Erkrankungen: - Krebserkrankungen, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, psychiatrische oder Nervenerkrankungen? Falls ja, bitte nähere Angaben! Falls ja, bitte nähere Angaben! - Erkrankungen, die dauerhaft medikamentös behandelt werden müssen oder regelmäßige (mindestens einmal alle drei Monate) Besuche bei einem Arzt erfordern? Bestehen noch anderweitig Sportversicherungen? Wenn ja, bitte Versicherungssummen, Versicherer, Vertragsnummer und Ablauf angeben! Wurde Ihnen schon einmal ein Antrag auf Abschluss einer Sport-, Unfall- oder Lebensversicherung abgelehnt? Gegebenenfalls wann, warum und von welchem Versicherer? Oder wurden von einem Versicherer bestimmte Körperteile vom Versicherungsschutz ausgeschlossen? Wenn ja, welche und warum? und Anschrift des Arztes, der Sie in aller Regel betreut und dem Sie das Formular (AB2011) zur Abgabe einer ärztlichen Unbedenklichkeits- Bescheinigung aushändigen! Schlusserklärung: Die dem Antrag entsprechenden AAG Sportversicherungsbedingungen Profi-BU2011 sowie die wichtigen Informations- und Antragsunterlagen inklusive Produktinformationsblatt und Belehrung über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht habe ich erhalten. Die Gesundheitsangaben habe ich gewissenhaft und wahrheitsgemäß gemacht. Eine Kopie des Antrages liegt mir vor. Ort / Datum: und Unterschriften: Antragsteller / Versicherungsnehmer Versicherte Person, wenn nicht Antragsteller Versicherungsvermittler 3 von 5

4 ACE Europe Life Limited AAG Assekuranz -Taschner GmbH in D Bergen / Chiemgau Telefon: / Telefax: AAG.Sportpolice@t-online.de Copyright AAG Assekuranz Arztbericht Form AB2011 > Bitte vom Vereinsarzt oder einem Facharzt für Sportmedizin ausfertigen lassen! < : : Geburtstag: Profisportart: Teil 1 Unbedenklichkeits-Bescheinigung Ich bestätige hiermit, dass oben genannte Person bei Abschluss der Sportversicherung vollständig, also uneingeschränkt profisporttauglich ist und nicht an Verletzungen, Gebrechen oder Krankheiten leidet. oder Teil 2 Falls die vorstehende Unbedenklichkeits-Bescheinigung nicht abgegeben werden kann, erbitten wir Angaben über Art und Umfang der zur Zeit bestehenden Erkrankungen oder Verletzungen. und Anschrift des Arztes, der die Behandlung durchführte: Fortsetzung auf Blatt 2 - Angaben zur Vorgeschichte > 4 von 5

5 Teil 3 Vorgeschichte - Blatt 2 - Welche Erkrankungen oder Verletzungen hatte die versicherte Person a) in den letzten vier Jahren, die jeweils eine Behandlung von mehr als drei Wochen erforderlich machten? b) innerhalb der letzten 12 Monate, die zu einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 2 aufeinander folgende Wochen zur Folge hatte? Bei Unkenntnis, bitte bei der versicherten Person abfragen! Seit wann behandeln / betreuen Sie die versicherte Person? Falls Sie die versicherte Person seit weniger als einem Jahr behandeln / betreuen: Wer war zuvor der behandelnde Arzt? Ich versichere hiermit, alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben. Ort / Datum der Befragung Unterschrift der untersuchten / versicherten Person 5 von 5