OKTOBER 2003 STERBEN TOD JENSEITS

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1 UNI PRESS F O R S C H U N G U N D W I S S E N S C H A F T A N D E R U N I V E R S I T Ä T B E R N OKTOBER STERBEN TOD JENSEITS

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3 UNIPRESS118 PRESS O K T O B E R Wenn Zellen sterben... Seite 5 Leben in multizellulären Organismen ist untrennbar verbunden mit dem Wachstum von Zellen. Zellen sterben aber auch ab, sie scheinen sich aufzulösen (Apoptose). Wie Thomas Brunner darlegt, geht ohne das Wachstum und die Vermehrung von Zellen durch Zellteilung nichts. Sterben im Spital Seite 8 Hierzulande stirbt etwa die Hälfte aller Menschen im Spital. Die Ärztin Therese Hofer-Mayer erläutert, wie Patienten, Angehörige, Pflegende und Ärzte mit Sterben und Tod umgehen. Rituale im Umgang mit Sterben und Tod Seite 12 Pflegefachpersonen im Spital werden regelmässig mit Leiden, Sterben und Tod der Patienten konfrontiert. Wie Monica C. Fliedner schildert, sind in verschiedenen Institutionen Rituale, die zum Ziel haben, mit dem Sterben und Tod eines Patienten umzugehen, weit verbreitet. «Ich werde ein Löwe sein» Seite 13 Ein vierjähriger Knabe ist plötzlich gestorben. Vor seinem Tode hatte das Kind einmal davon gesprochen, dass es nach seinem Tod ein Löwe sein wird. Pfarrer Kurt Marti machte diese Aussage zum Kern seiner Bestattungspredigt. Christoph Müller und Claudia Graf zeigen auf, wie sich diese Metapher vom Löwen mit der Metapher der Auferstehung verbindet. Sterben, Tod und Totenwelt im alten Israel/Palästina Seite 16 Silvia Schroer berichtet, mit welcher Geradlinigkeit die gesamte alttestamentliche Tradition daran festgehalten hat, dass der Tod die radikale Grenze eines Menschenlebens ist und keine Hoffnung auf ein anderes, neues Leben in irgendeinem Jenseits besteht. Das allzumenschliche Ende Herzog Albrechts Seite 20 Das Mittelalter hat sich sehr intensiv mit dem Tod beschäftigt. Gleichwohl besitzt eine detailgenaue Schilderung der letzten Lebensstunden Seltenheitswert. Meist wurde die Todesstunde verklärt. Hubert Herkommer hat nun einen Text gefunden, der das mühsame Ableben von Erzherzog Albrecht V., Regent in den habsburgischen Vorlanden, im Jahre 1453 festhält: Ein Vertrauter des Herzogs hatte nämlich von Kaiser den Auftrag erhalten, über alle Vorgänge am Hofe Albrechts zu berichten. Der Grossbasler Predigertotentanz Seite 23 Der Grossbasler Totentanz, entstanden um 1440, fand vor seiner Zerstörung von 1805 lange Zeit grosse Beachtung. Durch Kopien fand er Verbreitung und Ruhm über Basels Grenzen hinaus. Carmen Schaller zeichnet nach, wie die Einstellung der Bewohner zum Totentanz sich im Laufe der Jahrhunderte änderte. Befreiung im Bar do oder Höllenqualen Seite 27 Im Buddhismus stellen Geburt und Tod nicht die Anfangs- und Endpunkte menschlichen Seins dar, sondern lediglich Veränderungen eines Zustands. Tod und Jenseits sind eng mit der Vorstellung der Wiedergeburt verknüpft, die als Möglichkeit immer neuer Todeserfahrung gefürchtet wird. Ein Bericht von Karénina Kollmar-Paulenz. «Seelenwanderung» im Hinduismus Seite 30 Als typisch für die hinduistische Religion wird bei uns oft der Glaube an die Seelenwanderung genannt. Dies impliziert Vorstellungen von einer unvergänglichen und auch unveränderlichen Seele, die in immer neue Körper schlüpft. Wie Annemarie Etter nachweist, hat eine derartige Vorstellung indessen kaum etwas mit dem hinduistischen Gedankengut zu tun. Jenseitsvorstellungen in einem Dorf in Tamil Nadu in Südindien Seite 34 Nicht alle Hindus kremieren ihre Toten und glauben an Wiedergeburt und Karma. Der Diskurs rund um den Tod wird von der brahmanischen Sicht geprägt. Nathalie Peyer lässt in ihrem Bericht eine weniger privilegierte Schicht, nämlich die sogenannt «Unberührbaren» oder «Niedrigkastigen» aus einem südindischen Dorf, zu Worte kommern. Tod und Jenseits im alten Ägypten Seite 37 In der Vorstellung der alten Ägypter ist der Tod weder das Ende aller Dinge, noch führt er zu einem kärglichen Leben in einem Schattenreich; sondern er bildet, wie Susanne Ris in ihrem Text belegt, gleichsam die Fortführung des bisherigen, auf Lebensfreude angelegten Lebens mit anderen Mitteln. Tod, Wiedergeburt und Erlösung im Manichäismus Seite 41 Einst war der Manichäismus von den westlichen Ausläufern des Römischen Reiches bis nach China hinein verbreitet. Heute ist er ausserhalb hochspezialisierter Forscherzirkel nur wenig bekannt. Sven Bretfeld präsentiert eine Skizze der manichäischen Vorstellungen vom Leben nach dem Tod.

4 Nihil cuiquam nisi mors certum est Wir brauchen nicht Seneca gelesen zu haben, um es zu wissen: Nichts ist irgend jemandem gewiss ausser der Tod. Wie die Geburt, so gehört auch der Tod zur physischen Existenz. Meist im hohen Alter, wenn die Kräfte des Körpers aufgezehrt sind, doch häufig auch viel zu früh endet das Dasein eines Lebewesens. Viele indessen schieben diese Tatsache von sich; nur mit Widerwillen gestehen sie sich ein, dass auch ihre Existenz endlich ist. Einmal die Welt verlassen zu müssen und dann einfach nicht mehr da zu sein, erweckt oft Angst und Schrecken, ebenso wie die Vorstellung, dass ein nahe stehender Mensch plötzlich nicht mehr da sein könnte. Doch irgendwann wird jeder Mensch mit den Fragen konfrontiert: Was ist der Tod? Wie geht das Sterben vor sich? Und was kommt danach? Tod und Sterben sind letztlich etwas sehr Persönliches, und gerade in unserer heutigen Gesellschaft wird der Tod immer mehr zur privaten Angelegenheit. Mit anderen darüber zu reden fällt den meisten schwer. Und auf die Frage, was danach kommt, ist die Antwort nicht mehr so klar und ohne Zweifel, wie sie es im Mittelalter war. Dieses Heft will nicht Antworten auf diese existentiellen Fragen liefern. Dazu ist die Wissenschaft wohl auch nicht befugt und imstande. Dementsprechend werden unsere Leser in diesem Heft auch keine gut gemeinten Ratschläge irgendwelcher Art finden. Vielmehr versuchen wir zunächst aufzuzeigen, wie Tod und Sterben in der Medizin und in der Theologie heute erfahren werden. Der Tod der Zellen als natürliches Phänomen des Lebens kommt hier zur Sprache. Ärzte, Ärztinnen und Pflegende im Spital, Pfarrerinnen und Pfarrer haben wir gebeten, aus ihren Erfahrungen im Umgang mit dem Unentrinnbaren zu berichten. Dann aber wenden wir uns der Frage zu, wie in früheren Jahrhunderten oder anderen Kulturen Tod, Sterben und Jenseits dargestellt und verstanden werden. lich begegnen, vermögen wir nicht mehr zu glauben. Gewohnt, uns auf wissenschaftliche Erkenntnisse zu verlassen, müssen wir feststellen, dass uns niemand mit Sicherheit sagen kann, welche konkrete Form ein Leben nach dem Tod haben könnte, denn hier handelt es sich um Dinge, die jenseits der menschlichen Erfahrung und des menschlichen Wissens liegen. Gerade diese Tatsache macht wohl Informationen darüber, wie andere, uns ferner stehende Kulturen mit diesem Problem umgehen oder umgegangen sind, so spannend. Natürlich existiert auch dort keine Wissenschaft, die aus spirituellen Erfahrungen entstandene Überzeugungen beweisen kann. Wahrheit in diesen Bereichen ist jedoch wohl nicht das, was durch wissenschaftliche Experimente oder logische Überlegungen beweisbar ist, sondern was der Mensch in seinem Inneren als richtig akzeptiert. Es wäre interessant zu wissen, ob unsere westliche Zivilisation irgendwann auch in diesen Belangen zu einer Wahrheit finden wird. Annemarie Etter UNIPRESS 118/Oktober 2003 Verantwortliche Herausgeberin Stelle für Öffentlichkeitsarbeit der Prof. Dr. Annemarie Etter Fred Geiselmann Redaktionsadresse Schlösslistrasse 5, 3008 Bern Tel Fax unibe.ch/ Layout Simon Schreiber Druck und Inserate Stämpfli AG Wölflistrasse 1, 3001 Bern Tel Tel (Inserate) Adressänderungen Bitte direkt unserer Vertriebsstelle melden: Stämpfli AG Abonnements-Marketing Postfach Bern Tel Fax Faszinierend sind hier vor allem die Vorstellungen davon, was mit dem Individuum nach seinem Tod geschieht. Die christliche Religion lehrt eine Auferstehung der Toten und ein Weiterleben der Seele nach dem Tod. Doch tun sich die heutigen Menschen und mit ihnen die Kirchen schwer, sich festzulegen, in welcher Form dies geschieht. An Himmel, Hölle und Fegefeuer, deren Darstellungen uns in der Kunst vergangener Jahrhunderte so eindrück- Titelbild Christine Blaser Erscheinungsweise 4mal jährlich; nächste Nummer Dezember 2003 Auflage Exemplare 4 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

5 Die Natur verhindert unkontrolliertes Zellwachstum Wenn Zellen sterben Leben in multizellulären Organismen ist unzertrennbar verbunden mit dem Wachstum von Zellen. Ungeachtet ob es sich dabei um einen einfachen mehrzelligen Pilz oder aber um einen Organismus mit hochkomplexem Zell- und Gewebeaufbau handelt. Ohne das Wachstum und die Vermehrung von Zellen durch Zellteilung geht nichts. Welche enormen Ausmasse das Wachstum von Zellen annehmen kann, wird uns eindrücklich in der Entwicklung vom Menschen, von der einen befruchteten Eizelle zum ausgewachsenen Organismus mit entsprechenden körperlichen und geistigen Leistungen, dargelegt. Gerade aber Krankheiten wie Krebs, die das auf Zellvermehrung basierende Leben des Menschen bedrohen, ermahnen uns, dass unkontrolliertes Wachstum zu grossen Problemen führen kann und paradoxerweise auch zum Tod. Es ist darum offensichtlich, dass die Natur Gegenregulationsmechanismen entwickelt hat, um unkontrolliertes Zellwachstum zu begrenzen. Und was ist naheliegender, als unerwünschte Zellen einfach zu liquidieren? Was früher beim Studium von Zellen als peinliches Missgeschick angesehen wurde, ist heute salonfähig geworden: Man studiert den Tod der Zelle. Tod ist aber nicht einfach Tod, denn Zellen sterben auf unterschiedliche Art und Weise. Zwei Hauptformen von Zelltod werden heute unterschieden: eine eher passive, unfallähnliche Form von Zelltod, die Nekrose, oder aber eine sehr koordiniert ablaufende Form von Zelltod, die Apoptose, bei der die Zellen aktiv und unter Energieaufwand sterben. Apoptose kann darum eigentlich mit zellulärem Selbstmord gleichgesetzt werden. Vor allem die Erforschung der Apoptose und ihre Rolle in Entwicklung, zellulärer Homöostase (Gleichgewichtszustand) und Krankheit hat in den letzten zwei Jahrzehnten Heerscharen von Forschern beschäftigt. Abb. 1: Morphologische Merkmale von apoptotischen Zellen. Mikroskopische Aufnahmen von lebenden (A) und apoptotischen Zellen (B). Detailaufnahmen: Apoptotische Zellen zeigen eine charakteristische Kondensation des Zellkörpers und -kerns (C), Zellmembranumgestaltung mit Bläschen (D) und zellulare und nukleäre Fragmentierung (apoptotische Körperchen) (E). Apoptose: Selbstverdauung in einer intakten Hülle Der morphologisch sehr definierte Ablauf der Apoptose und die daraus resultierenden physiologischen Konsequenzen haben seit seiner ersten Charakterisierung durch Kerr, Wyllie und Currie (1972) viele Forscher fasziniert. Apoptotische Zellen scheinen sich selber aufzulösen, ohne jedoch dabei auseinander zu fallen. Die Zelle rundet sich ab, schrumpft, der Zellkern verdichtet sich und teilt sich oft in kleine, nukleäre Fragmente auf. Die Zellmebran scheint zu kochen und bildet viele Bläschen, sogenannte apoptotische Körperchen (Abb. 1). So sind apoptotische Zellen sowohl in Kultur als auch im Gewebe einfach zu erkennen und erzählen vom endgültigen Los dieser Zellen. Was genau führt aber zur Apoptose einer Zelle? Apoptose kann viele Ursachen haben. Generell gilt das Motto: Allzuviel ist ungesund. Während viele chemische oder natürliche Substanzen oder Strahlungen in geringen Dosen keine schädigende oder sogar eine stimulierende Wirkung auf die Zelle haben, können höhere Dosen des gleichen Stimulus Apoptose herbeiführen. Die Zelle scheint Sensoren zu haben für übermässigen zellulären Schaden und zieht dann den Freitod einem gestörten Metabolismus oder dem Risiko von genetischer Instabilität vor. Viele Zellen besitzen aber auch Oberflächenrezeptoren, die darauf spezialisiert sind, Apoptose zu induzieren. Diese sogenannte Todesrezeptoren, zu denen auch der Fas- Rezeptor (ein transmembranärer Oberflächenrezeptor, auch CD95 genannt) gehört, setzen nach Aktivierung mit dem entsprechenden Liganden, dem Fas-Liganden, eine Signalübertragungskette in Gang, die zum Tod der Zelle führt (Abb. 2). Allen Apoptose verursachenden Signalen ist gemein, dass sie die Aktivierung UNIPRESS118/OKTOBER

6 von sogenannten Caspasen bewirken. Caspasen sind proteinspaltende Enzyme (Proteasen), die aspartathaltige Aminosäurensequenzen in ihren Substraten erkennen und diese spezifisch schneiden. Caspasen können verschiedenste Proteine in der Zelle spalten und somit inaktivieren. Dadurch wird die Expression von Genen verhindert, das Zellskelett und der Zellkern werden abgebaut, was zu den charakteristischen morphologischen Veränderungen einer apoptotischen Zelle führt. Endziel ist die funktionelle und physische Elimination der Zelle. Caspasen können aber auch sich selber aktivieren, und deshalb ist anfänglich nur wenig aktive Caspase notwendig, um schnell eine eigentliche Proteasen-Kaskade auszulösen. Dennoch sind in vielen Zellen Caspasen allein nicht genug, um den apoptotischen Tod einer Zelle zu verursachen. Interessanterweise braucht es dazu die Unterstützung der Mitochondrien. Allgemein sind die Mitochondrien bekannt als Zellkraftwerke und darum notwendig für das Überleben der Zelle. Deshalb fällt es schwer zu glauben, dass sie auch eine wichtige Funktion in der Herbeiführung von Zelltod haben. Viele Apoptose induzierende Stimuli führen zu einer Permeabilisierung Abb. 2: Viele Wege führen zum (apoptotischen) Tod einer Zelle. Eine vereinfachte, schematische Darstellung der Signaltransduktionswege, die zur Apoptose führen. Von zytotoxischen T-Zellen freigesetztes Perforin bildet Poren in der Zellmembran der Zielzelle und erlaubt Granzymen den Zutritt in das Zellinnere. Granzyme aktivieren dabei Caspasen, welche Proteinsubstrate verdauen und dadurch Apoptose auslösen. Die Aktivierung von Todesrezeptoren führt zur Bindung von Adaptorproteinen und inaktiven Caspasen. Durch diese Komplexbildung werden Caspasen aktiviert und Apoptose induziert. Caspasenaktivierung kann zusätzlich über die Mitochondrien verstärkt werden. Zellstress führt zur Freisetzung von Cytochrom C von den Mitochondrien, zur Bildung des Apoptosoms und zur Aktivierung von Caspasen. der äusseren Mitochondrienmembran und zur Freisetzung von Cytochrom C, einem Protein, das normalerweise in der zellulären Atmung und Energiegewinnung gebraucht wird (Abb. 2). In diesem Falle jedoch bildet Cytochrom C einen Komplex mit Adaptorproteinen und inaktiven Caspasen, und die Bildung dieses sogenannten «Apoptosoms» führt dann zur Aktivierung der Caspasen-Kaskade und zum Tod der Zelle. Gefressen werden zum Wohle des Ganzen Warum wird soviel Aufwand betrieben, um Zellen sterben zu lassen? Warum sterben Zellen überhaupt? Sicher kennen wir die Antworten auf diese Fragen nicht ganz genau, und sie mögen auch von Zelltyp zu Zelltyp unterschiedlich sein. Es ist naheliegend, dass Zellen sterben, wenn sie nicht mehr gebraucht werden oder aber, wenn sie für den Gesamtorganismus gefährlich werden. So kann eine Zelle mit durch ionisierende Strahlung verursachten Genmutationen der Auslöser von Krebs sein. In diesem Falle scheinen die Apoptose und der Verlust einer einzelnen Zelle das kleinere Übel zu sein, um das Überleben des Gesamtorganismus zu garantieren. Die Frage bleibt jedoch, warum die Natur den komplexen, aufwendigen Zelltod durch Apoptose dem einfachen Tod durch Nekrose vorzieht. Eine mögliche Antwort liegt wahrscheinlich in der Feststellung, dass im Gewebe nur selten apoptotische Zellen beobachtbar sind. Was geschieht mit den sterbenden Zellen? Wie schon erwähnt, bleibt die Zellmembran während des apoptotischen Zelltodes intakt. Dies ist ein zentrales Element dieser Form von Zelltod, weil dadurch verhindert wird, dass der Zellinhalt ausgeschüttet wird, wodurch eine Entzündung verursacht werden kann, wie dies z.b. beim nekrotischen Zelltod geschieht. Diese würde weiteren Schaden in benachbarten Zellen verursachen, und unkontrollierter Zelltod würde sich über weite Bereiche eines Organs ausbreiten. Obwohl die Zellmembran während der Apoptose intakt bleibt, bleibt sie nicht unverändert. Durch die Aktivierung von Caspasen wird eine enorme Umgestaltung der Membran ausgelöst. Dies ist morphologisch ersichtlich durch das Abrunden der Zelle und die Bläschenbildung. Weitaus wichtiger sind aber die biochemischen Veränderungen. Zellmembranen bestehen aus einer Lipiddoppelmembran, die asymmetrisch ist. Das heisst, die Lipidzusammensetzung der inneren Membran ist nicht die gleiche wie die der äusseren. Interessanterweise verwendet die Zelle viel Energie, um diese Asymmetrie aufrecht zu erhalten. Nach Induktion der Apoptose und Caspasenaktivierung jedoch werden Lipide und andere Moleküle, die in gesunden Zellen nur innerhalb der Zelle vorhanden sind, in die äussere Membran transportiert und der Aussenwelt präsentiert. Fresszellen, wie Makrophagen, können diese Moleküle über spezifische Rezeptoren erkennen, nehmen die apoptotischen Zellen auf und verdauen sie in ihre Grundbausteine. Dadurch wird erreicht, dass Apoptose ein individueller Zelltod bleibt und (meist) keinen Einfluss auf die Nachbarzellen hat. Interessanterweise sind diese Mechanismen der Apoptoseinduktion und die Elimination der apoptotischen Zellen in der Evolution sehr stark konserviert und kommen sowohl im einfachen Wurm als auch im Menschen vor. Sogar in Pflanzen, Pilzen und Bakterien sind apoptoseähnliche Vorgänge beschrieben worden. Daraus muss geschlossen werden, dass die effizi- 6 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

7 ente und saubere Herbeiführung von Zelltod in verschiedensten Organismen ebenso wichtig ist wie die Regulation von Zellteilung und -vermehrung. Zelltod in der Immunhomöostase Apoptotischer Zelltod spielt eine wichtige Rolle in fast allen Aspekten der Biologie und Medizin. Sein regulatorisches, aber auch zerstörerisches Potenzial wird eindrücklich aufgezeigt in der Immunabwehr. Das Immunsystem schützt unseren Körper vor krankheitsverursachenden Organismen wie Viren, Bakterien und anderen Parasiten. Um dies effizient ausführen zu können, ist das Immunsystem mit seinen Zellen immer in Alarmbereitschaft, um den Körper gegen einen eintretenden Organismus zu verteidigen. Dazu stellt es verschiedenste Typen von sogenannten Leukozyten (weissen Blutkörperchen) bereit, die gezielt Bakterien, Viren und andere Krankheitserreger unschädlich machen können. Diese Zellen kommen aber in bestimmten Regionen unseres Körpers nur in einer beschränkten Anzahl vor, die nicht unbedingt ausreichend ist für einen sofortigen effizienten Schutz. Einer der ersten Schritte in der Immunabwehr ist darum die Vermehrung von Immunzellen und deren Rekrutierung und Konzentration am Ort des Geschehens, dem Entzündungsherd. Diese geballte Ladung sorgt dafür, dass der Krankheitserreger effizient beseitigt wird. Was aber nach getaner Arbeit zurückbleibt, ist eine grosse Anzahl von aktivierten Immunzellen, die mit ihren Abwehrmechanismen auch das umliegende Gewebe schädigen können. Hier nun ist die Apoptose gefragt. Das Leben vieler Leukozyten ist abhängig von Überlebensfaktoren. Da die Produktion dieser Faktoren am Ende einer Immunantwort versiegt, sterben die meisten Immunzellen durch Induktion von Apoptose. Wiederum hilft hier das effiziente Fressen der sterbenden Zellen durch Fresszellen, eine Freisetzung von zellulären Bestandteilen und dadurch eine unkontrollierte Entzündung zu verhindern. Reduziertes Überleben der Leukozyten allein scheint jedoch nicht genug zu sein. Apoptose wird auch aktiv induziert. Fas ist ein Oberflächenrezeptor, dessen intrazellulärer Teil Caspasen rekrutieren und aktivieren und so Apoptose auslösen kann. Viele aktivierte Leukozyten exprimieren diesen Todesrezeptor Fas und sterben nach Interaktion mit dem passenden Liganden, dem Fas- Liganden. Da auch der Ligand auf vielen Immunzellen und Gewebezellen erst während einer Immunreaktion exprimiert wird, wird kontrolliert, dass Immunzellen im richtigen «Timing» sterben, d.h. nach Vollendung ihres Jobs in der Immunabwehr. Wie wichtig Apoptose in der Regulation der Immunhomöostase ist, zeigt uns auf eindrückliche Weise das Krankheitsbild von Patienten mit genetischen Defekten im Fas-Gen. Diese Patienten mit dem sogenannten autoimmun-lymphoproliferativen Syndrom zeigen eine charakteristisch erhöhte Anzahl von aktivierten Leukozyten, eine defekte Fas-vermittelte Apoptose, schwere Gewebeschädigungen und Autoimmunerkrankungen. Mord durch Apoptose Bis hierher wurden die wichtigen positiven Aspekte der Apoptose in der Immunregulation gelobt. Wie alles hat aber auch die Apoptose ihre Schattenseiten. Apoptoseinduktion ist nicht immer erwünscht und oft gefährlich für den Organismus. Wie der Name sagt, können spezialisierte Leukozyten, sogenannte zytotoxische T-Lymphozyten, andere Zellen töten. Diese spielen eine wichtige Rolle in der Abwehr von Viren und intrazellulären Bakterien, sind aber auch verantwortlich für Gewebe- und Organschäden in überbordenden Immunreaktionen. Interessanterweise bedienen sich auch zytotoxische T-Zellen der Apoptose, um ihre Zielzellen (die Opfer) unschädlich zu machen. Wiederum spielt dabei der Todesrezeptor Fas eine wichtige Rolle. Zum Beispiel können zytotoxische T-Zellen virale Antigene auf der Oberfläche von virus-infizierten Zielzellen erkennen und dadurch aktiviert werden. Als Folge davon exprimieren die aktivierten T-Zellen den Fas-Liganden auf ihrer Zelloberfläche, welcher mit dem Fas- Rezeptor auf der Zielzelle interagiert und in dieser Apoptose induziert. Streng genommen tötet die zytotoxische T-Zelle eigentlich ihr Opfer gar nicht, sondern überzeugt es, Selbstmord zu begehen. Da aber viele virusinfizierte Zellen oder Tumoren Resistenzmechanismen gegen Fas-vermittelte Apoptose entwickelt haben, brauchen zytotoxische T-Lymphozyten zusätzliche Waffen in ihrem Arsenal. Aktivierte T-Lymphozyten speichern in kleinen, intrazellulären Bläschen vorgeformte Proteine, wie Perforin und Granzyme. Wird der T-Lymphozyt durch die Zielzelle reaktiviert, schüttet er diese Bläschen und ihren Inhalt aus. Perforin bildet dabei Poren in der Zellmembran der Zielzelle und erlaubt den Granzymen (Proteasen) den Eintritt in das Zellinnere. Granzyme wiederum aktivieren Caspasen und initiieren damit die Apoptosemaschinerie (Abb. 2). Obwohl die beiden zytotoxischen Mechanismen unterschiedliche Ansatzpunkte haben, beruht ihre todbringede Wirkung dennoch auf dem gleichen Prinzip, der Aktivierung von Caspasen und der Induktion von Apoptose. Während die Beseitigung von virusinfizierten Zellen oder auch Krebszellen ein positiver Aspekt dieser zellvermittelten Zytotoxizität ist, so ist oft die exzessive Apoptose von unbeteiligten, gesunden Zellen der teure Preis, der für eine effiziente Immunabwehr zu bezahlen ist. Eine unkontrollierte Immunabwehr kann zu schweren Beeinträchtigungen der entsprechenden Organfunktionen und nicht selten zum Tod führen. So ist zum Beispiel das Hepatitis-B-Virus nicht direkt für den Leberschaden verantwortlich, sondern die überbordende zytotoxische Antwort des Immunsystems und der unkontrollierte (apoptotische) Tod von Leberzellen. Alles im richtigen Mass Zusammenfassend kann man sagen, dass die Elimination von Zellen durch Apoptose eine zentrale Rolle spielt in der Entwicklung, Umgestaltung und Erhaltung unseres Körpers während unseres ganzen Lebens. Apoptoseinduktion wird auch gebraucht, um unseren Körper gegen Krankheitserreger zu verteidigen und gleichzeitig diese Immunantwort nicht ausser Kontrolle geraten zu lassen. Darum muss in einer einzelnen Zelle, aber auch in unserem ganzen Körper, immer eine feine Balance bestehen zwischen Signalen, die den Zelltod bewirken und solchen, die das Überleben der Zelle garantieren. PD Dr. Thomas Brunner Abteilung Immunpathologie, Institut für Pathologie UNIPRESS118/OKTOBER

8 Begegnungen mit dem Tod Gedanken einer Ärztin Sterben im Spital sis humilis Hierzulande stirbt etwa die Hälfte der Menschen im Spital. Das Sterben hat viele Gesichter es lässt sich nicht in einen Forschungsbericht kleiden. Es bleibt unverstanden, schwierig, schmerzlich, Angst erregend. Die Medizin sieht ihre Aufgabe darin, Gesundheit zu erhalten, Kranke zu heilen, Lebensqualität zu vermitteln, Zeit zu gewinnen und sich im gegebenen Moment dem Tod zu beugen ein Widerspruch? Wie gehen Patienten, Angehörige, Pflegende und Ärzte mit Sterben und Tod um? Der Tod dein Tod mein Tod Sind Sterben und Tod Tabuthemen? Kürzlich habe ich ein Kinderbuch gefunden mit dem Titel Und was kommt dann?, das sich ausschliesslich mit Sterben und Tod befasst. Es beginnt wie folgt: «Manchmal muss man an den Tod denken dann kommt einem der Tod wahrscheinlich sehr geheimnisvoll vor. Der Tod ist schwierig zu verstehen, nicht nur wenn man klein ist. Auch wenn man gross ist.» Seit dem Buch von Elisabeth Kübler-Ross On Death and Dying (1969) hat sich im Zusammenhang mit Sterben und Tod im Bewusstsein der Menschen vieles verändert. Es gibt eine umfangreiche Literatur zum Thema Sterben und Tod. Das Rote Kreuz bietet Kurse Schwerkranken nahe sein an. Der Tod als allgemeines Thema ist sicher kein Tabu. Wie ist es, wenn man an den eigenen Tod denkt wer von uns hat mit seiner Familie in den vergangenen drei Monaten über sein Sterben und seinen eigenen Tod gesprochen? «So, wie ich sterbe und im Sterben untergehe, sollt auch ihr sterben und im Sterben untergehen.» Diese Botschaft überbrachte irrtümlicherweise gemäss eines Mythos der Nama-Hottentotten der Hase im Auftrage des Mondes den Menschen. Die eigentliche Botschaft hätte den Menschen die Unsterblichkeit versprochen, sie soll gelautet haben: «So, wie ich sterbe und im Sterben lebe, sollt auch ihr sterben und im Sterben leben.» (Jacques Choron, Seite 14) Im Spital begegnet man dem Tod des Einzelnen. Wenn man jemandem gegenübersitzt und nicht der Tod, sondern dessen Tod das Thema ist, wird vieles anders zerbrechlicher, trauriger, berührender. Der drohende Tod lässt einen verstummen und hinhorchen. Die Beziehung wird wichtig. Ein Mensch spricht aus seiner persönlichen Erfahrung über sein Sterben, seinen Tod, seine Angst, seinen Schmerz. Er denkt darüber nach. Gelingt es im Gespräch mit einem Schwerkranken, diesem die Führung zu geben, gehen dessen Gedanken häufig eigene Wege. Sie entziehen sich der Kontrolle der Vernunft, Bilder reihen sich aneinander. Es macht Angst, als Individuum ausgelöscht zu werden. Ohnmacht, Trauer, Wut, Enttäuschung, Angst sind spürbar. Der Tod lässt Zeit kostbar werden. Alte Wunden können aufbrechen, die Erinnerungen an unbewältigte Verletzungen können wieder wach werden. Sterben und gleichzeitig auf den nächsten Tag hoffen, beides zugleich ist möglich. Leben und Tod sind dicht beieinander, Hände, die halten, Hände, die loslassen. Sterben und Tod als Thema aller Menschen sind keine Tabus, aber auf der Suche nach einer respektvollen Nähe zu einem Sterbenden spürt man, wie schwierig es ist, die richtigen Worte zu finden. Manchmal hilft es, gemeinsam nach Bildern zu suchen oder gemeinsam zu schweigen. Sterben im Spital Im Jahr 2002 starben im Institut für Medizinische Onkologie und in der Klinik für Radio-Onkologie des Inselspitals 38 Patienten im Alter zwischen 25 und 79 Jahren. Der plötzliche, unerwartete Tod ist auf diesen Abteilungen selten. Viele der Patienten, die zur Behandlung hospitalisiert sind, wissen, dass sie nicht mehr gesund werden, dass ihre Zeit abläuft. Sterben und Tod kann man auf diesen beiden Abteilungen nicht ausweichen. Da Patienten manchmal während Monaten oder Jahren immer wieder für Therapien eintreten, stellt sich zwischen ihnen und den Behandelnden eine Vertrautheit her. Das gemeinsame Wissen um die begrenzte Zeit trägt dazu bei. Als besonders belastend empfinden die Pflegenden Sterbende, die längere Zeit unter starken Schmerzen leiden, und Patienten, deren Lebenssituation sehr tragisch ist. Stirbt zum Beispiel eine junge Mutter von kleinen Kindern, geht es den Pflegenden mit Kindern im gleichen Alter sehr nahe. Die Parallelität der Situation drängt sich mit der Frage «warum sie und nicht ich?» auf. Dadurch wird den Betreuenden die Möglichkeit des eigenen Sterbens bewusster. Viel mehr als wir in unserer Zeit waren unsere Vorfahren gezwungen, sich während des ganzen Lebens mit Sterben und Tod auseinanderzusetzen. So schrieb zum Beispiel Edvard Munch, der seine Mutter und seine Schwester Sophie früh an Tuberkulose verlor: «In meinem Elternhaus hausten Krankheit und Tod», oder «In demselben Stuhl, in dem ich die Kranke malte, haben ich und alle meine Lieben, von meiner Mutter an, Winter um Winter gesessen und sich nach der Sonne gesehnt bis der Tod sie holte.» Für viele von uns ist das Sterben heute weiter weg gerückt: weniger Menschen sterben jung. Für die überwiegende Mehrzahl von uns ist das Leben sicher geworden, auf Jahre hinaus. Für unsere Patienten ist es anders, sie müssen sich mit dem Nahen ihres Todes auseinandersetzen. Sie sind damit sehr allein in einer Gesellschaft, in der man erwartet, dass man siebzig oder achtzig Jahre alt wird. Stirbt ein Patient, reagieren die Angehörigen in der Regel sehr traurig, auch wenn der Tod erwartet oder sogar als Ende eines längeren Leidens erhofft war. Der Tod lässt den hektischen Spitalbetrieb einen Moment lang ruhiger werden, die Pflegende zündet eine Kerze an, mit den Angehörigen spricht sie leise, der Arzt kommt, im Zimmer des Toten bewegen sich alle UNIPRESS118/OKTOBER 2003

9 behutsamer. Der Tod bewirkt für die Zurückbleibenden eine neue Nähe. Sie umarmen sich und manchmal schliessen sie die Pflegenden in ihre Umarmungen ein, ein Zeichen dafür, dass Endgültiges geschehen ist, das erlaubt, die Konvention zu überschreiten. Palliativmedizin Die Medizin kann sich nicht ausschliesslich darauf konzentrieren, den Menschen zu heilen. In unserer Gesellschaft beginnt die Medizin in wachsendem Masse, in Grenzsituationen Unterstützung anzubieten. Gerade dank der medizinischen Fortschritte gibt es immer mehr Patienten, die trotz eines fortgeschrittenen Tumorleidens und in Kenntnis der Prognose Jahre weiterleben. Viele dieser Patienten leben intensiv und bewusst. Eine Patientin meinte: «Es ist schwierig und schmerzlich daran zu denken, dass ich vielleicht recht bald sterben werde, aber dieses Wissen hat mir eine neue Dimension geschenkt: Früher sah ich entweder Schatten oder Licht, heute sehe ich Schatten und Licht.» Die Palliativmedizin nimmt sich besonders jener Patienten an, welche nicht mehr geheilt werden können (seit 1988 gibt es die Schweizerische Gesellschaft für Palliative Medizin, Pflege und Begleitung; sie hat sich zum Ziel gesetzt, die modernen Errungenschaften der Medizin für unheilbar Kranke zu nutzen). In Absprache mit dem Patienten und seinen Angehörigen wird eine möglichst gute Lebensqualität in einer vertrauten Umgebung angestrebt. An einigen Spitälern wurde eine psychoonkologische Betreuungsstelle aufgebaut: eines der Ziele dieser Stellen ist es, Patienten und deren Angehörige, welche sich mit einer Krebsdiagnose auseinandersetzen oder lange Behandlungen bewältigen müssen, zu begleiten und zu stärken (seit 2003 gibt es die Schweizerische Gesellschaft für Psychoonkologie). Sterben und Tod sind oft Inhalt der Gespräche zwischen dem Patienten und dem Psychoonkologen, wie auch die sich daraus ergebenden Fragen. Es geht auch darum, gemeinsam die Grenzen der Medizin anzunehmen. Unausweichlicher Tod? Mit der Entwicklung des selbstbewussten Menschen muss sich auch die Überzeugung von der Unausweichlichkeit des eigenen Todes gebildet haben. Der suchende Mensch hat gegen diese Überzeugung immer wieder den Weg zur Unsterblichkeit gesucht Mythen, Religionen und die Philosophie mögen daraus entstanden sein, wie auch neuzeitliche Hoffnungen, der Fortschritt der naturwissenschaftlichen Erkenntnis werde dereinst wenn nicht ein ewiges, so doch sehr langes Leben möglich machen. Es ist ein spannendes Gedankenexperiment, sich in einen Angehörigen einer Kultur zu versetzen, in welcher der Tod nicht notwendigerweise (und nicht so selbstverständlich wie für uns) zum Menschsein gehört hatte, weil man glaubte, der Mensch sei ursprünglich unsterblich geschaffen worden, und der Tod sei erst durch Ungeschick zu den Menschen gekommen, oder der Tod eines Einzelnen sei durch menschliche Feinde oder magische Mächte bewirkt worden. Diese Vorstellungen lassen unterschiedlichen Raum für Versuche, den Tod hinauszuschieben oder zu vermeiden. Ist der Wunsch nach Unsterblichkeit der Wunsch nach Vermeidung des Todes? Wie anders als mit logischem Denken und einem Blick in die Natur kann man sich die Gewissheit erwerben, dass jeder und alles vergänglich ist und der eigene Tod unausweichlich? Paul L. Landsberg argumentiert, die Erkenntnis des eigenen Todes könne auch in der Liebe zu einem sterbenden Menschen deutlich werden, indem man lebend gewahr werde, wie das Wir zerfalle eine berührende Vorstellung. Der Tod zerstört immer ein Beziehungsnetz, das sich neu organisieren muss. Definition des Todes aus medizinischer Sicht Das Aufhören von Atmung und Kreislauf hatte bis vor wenigen Jahrzehnten das Ende des Lebens bedeutet und war auch eine Grenze für die Medizin gewesen. Diese Grenze zwischen Leben und Tod verlor ihre klar definierte Bedeutung mit den technischen Möglichkeiten der maschinellen Beatmung und der Stützung des Kreislaufes (Eiserne Lunge, 1929; die apparative Beatmung wurde in den Spitälern um 1966/1968 möglich, damals wurde auch der Begriff der Intensivstation geprägt). Seit Ende der 50er Jahre gibt es Menschen, deren Herz zwar noch funktioniert, deren Gehirn aber bereits tot ist. Bis Ende der 60er Jahre setzte sich nach und nach die Ansicht durch, dass der Tod des Menschen mit dem Absterben des Gehirns eintritt, selbst wenn Kreislauf und Atmung noch künstlich aufrechterhalten werden können. Der Patient ist in diesem Zeitpunkt nicht mehr fähig, spontan zu atmen. Jahrtausendelang war ein Mensch erst als tot betrachtet worden, wenn er kalt und steif geworden war oder sogar erst, wenn sich Verwesungszeichen gezeigt hatten die moderne Medizin sieht sich heute vor die Notwendigkeit gestellt, einen Menschen, der sich warm anfühlt und dessen Brustkorb sich unter maschineller Beatmung noch bewegt, als tot zu erklären und technisch mögliche erhaltende Massnahmen abzusetzen, weil das Hirn irreversibel geschädigt und zu keinen Funktionen mehr fähig ist. Die heutigen Kriterien des klinischen Todes sind entweder (a) irreversibler Herzstillstand, der die Blutzufuhr zum Hirn beendet, oder (b) vollständiger und irreversibler Funktionsausfall des Hirns, einschliesslich des Hirnstamms. In der Schweiz nahm die Schweizerische Akademie für Medizinische Wissenschaften (SAMW) das Hirntod-Kriterium 1969 in ihre Richtlinien auf. Zur Zeit gelten die Medizinisch-ethischen Richtlinien zur Definition und Feststellung des Todes im Hinblick auf Organtransplantation der SAMW vom 13. Juni Diese Richtlinien wurden 2002 überarbeitet und in Vernehmlassung gegeben; sie befinden sich noch in Bearbeitung. Im Gegensatz zu den Richtlinien von 1996 wird im Vernehmlassungstext 2002 nur noch zwischen einem primären Hirntod und einem sekundären Hirntod infolge eines irreversiblen Herz-Kreislaufversagens mit daraus folgendem vollständigen Ausfall der Gehirnfunktion unterschieden. Einen beatmeten Patienten als tot anzunehmen beim Berühren ist sein Körper noch warm, sein Brustkorb bewegt sich fällt allen Beteiligten schwer. Unsere Erfahrung mit dem Tod ist anders. Wie gross die Spannung sein kann, lässt sich besser mit einem Bild als mit Worten beschrieben: nachdem die maschinelle Beatmung bei einer hirntoten, jungen Frau sistiert worden war, drehte sich die Pflegende der Intensivstation gegen das Fenster und weinte. UNIPRESS118/OKTOBER 2003

10 Wann ist ein Mensch tot? Die folgenden leicht gekürzten Auszüge stammen aus den im Text erwähnten Richtlinien der SAMW vom 13. Juni Der Herztod wird durch Herzstillstand mit Kreislaufversagen verursacht. Zur Feststellung des Herztodes müssen folgende acht klinischen Kriterien erfüllt sein: Pulslosigkeit Atemstillstand Tiefes Koma Beidseits auf Licht nicht reagierende Pupillen Fehlen der okulozephalen Reflexe Fehlen der Kornealreflexe Fehlen zerebraler Reaktionen auf schmerzhafte Reize Fehlen des Husten- und Schluckreflexes. Besteht eine primäre, klar ersichtliche Hirnschädigung, ohne dass die Herztätigkeit aufgehört hat, so müssen die folgenden sieben klinischen Kriterien zur Feststellung des Hirntodes erfüllt sein: Tiefes Koma Beidseits weite, auf Licht nicht reagierende Pupillen Fehlen der okulozephalen Reflexe Fehlen der Kornealreflexe Fehlen zerebraler Reaktionen auf schmerzhafte Reize Fehlen des Husten- und Schluckreflexes Fehlen der Spontanatmung. Für Präzisierungen verweisen wir auf das Originaldokument. Die erwähnten Augenreflexe sind dort wie folgt erläutert. Wenn bei rascher passiver Kopfrotation sowie Kopfextension und Flexion keine Augenbewegungen auftreten, fehlen die okulozephalen Reflexe. Die Kornealreflexe können durch Berührung der Cornea mit einem kompakten Wattestäbchen geprüft werden. Hirntod und Herztod unterscheiden sich nur in Bezug auf die Pulslosigkeit. Beim hirntoten Patienten muss nachgewiesen werden, dass er nicht spontan atmet. Anders gesagt, der hirntote Patient würde innert Minuten sterben, wenn er nicht von der Maschine weiter beatmet würde. Der Sauerstoffmangel würde sofort zu einem Ende der Herzaktion führen. 1 d_defhirntod.pdf Schlussgedanken Das Sterben hat viele Gesichter, friedliche und schreckliche, kämpferische und ergebene. Jeder Patient stirbt anders, jeder hat aus seinen persönlichen Erfahrungen heraus seine Art mit dem Tod umzugehen. Der Umgang mit dem Tod ist nicht altersabhängig. Eine knapp 20-jährige Frau wünschte unter anderem, dass ein Teil ihres Ersparten für das Geburtstagsfest ihrer Grossmutter verwendet werde und dass man sich an diesem Fest ihrer erinnere, da sie nicht mehr dabei sein könne. Eine junge Mutter besprach mit ihrer Familie sie wusste während dreier Jahre, dass sie sterben würde, wie das Leben ohne sie weitergehen solle. Trotz Schmerz und Verzweiflung gelang es der ganzen Familie dadurch, dem nahenden Tod mit einer gewissen Gelassenheit entgegen zu sehen. Viele gesunde Menschen äussern bei Befragungen den Wunsch, zu Hause zu sterben. Wenn sie aber krank sind und intensiver Betreuung bedürfen, sind viele erleichtert, dass sie ins Spital eintreten können, auch zum Sterben. Das Spital kann eine Umgebung bieten, in welcher der Patient und die Angehörigen voneinander Abschied nehmen können, ohne dass sie sich zusätzlich mit medizinischen, unterstützenden Massnahmen abmühen müssen. Wir versuchen das Unausweichliche so erträglich wie möglich zu gestalten. Der Patient soll offen und respektvoll informiert werden, denn wie sein Sterben aussehen soll, muss von ihm und seinen Angehörigen mitbestimmt werden. Abb. 3: Hugo Simberg: Der Bauer und der Tod an der Pforte des Himmels, 1897 Kunstmuseum Ateneum Helsinki. Ich habe den Eindruck, dass die Betreuung von Sterbenden und ihren Angehörigen in dem Moment gelungen ist, da der Patient und seine Angehörigen sich offen austauschen, sich über die gegenseitigen Erwartungen klar werden, gemeinsam zurückschauen, Abschied nehmen und nochmals begreifen können, was Leben bedeutet. Es gibt Patienten, die mit ihren Angehörigen zusammen ihrem Sterben gelassen begegnen, ohne jede Hilfe von aussen, einfach so, die es annehmen können. Sie berühren uns immer sehr, weil sie in uns die Hoffnung wecken, dass wir einmal wie sie sterben dürfen. Je nach Spital, je nach Abteilung kann das Sterben anders aussehen. Je nach Patient, Familie, den persönlichen Erfahrungen, je nach dem betreuenden Team (ob zum Beispiel ein Pfarrer involviert ist) wird es anders sein. Aber ans Sterben gewöhnt man sich nicht. Ein Patient sprach davon, dass er mit seiner Familie über sein Sterben sprechen möchte, «aber», fügte er hinzu, «ich habe die Sprache nicht dafür, ich muss sie zuerst lernen.» Auch wir im Spital haben oft die Sprache nicht, die spezielle Sprache, die es braucht. Wir sind bemüht, sie zu lernen und das Gespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen zu führen. Das Schaffen einer Therapievereinbarung zwischen Patient und Arzt, in welcher der Patient seine Wünsche in Bezug auf sein persönliches Sterben festhält, ist ein kleines äusseres Zeichen dafür, dass sich etwas verändert. Sterben und Tod sind nie ein Thema der Medizin allein: da es alle betrifft, müssen sich alle damit auseinander setzen. Im Märchen Gevatter Tod ist die sich ändernde Rolle des Arztes gegenüber dem Tod kurz zusammengefasst. Anfänglich ist der Arzt sehr passiv, er nimmt nur die Weisung des Todes an, ohne den Patienten zu sehen. Im Falle des Königs aber nimmt der Arzt den Patienten wahr und er nutzt die Information des Todes, um den König dem Tod zu entreissen. Er handelt und lehnt sich gegen den Tod auf. Vor seinem eigenen Tod erfährt der Arzt, was er bisher nicht wusste: Nicht die Stel- 10 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

11 Abb. 4: Hugo Simberg: Der Garten des Todes, 1896 Kunstmuseum Ateneum Helsinki lung des Todes am Bett des Kranken entscheidet, sondern die Lebenszeit aller ist beschränkt, und er macht die Erfahrung, dass man sich auch wir mit dem eigenen Sterben auseinandersetzen muss. Therese Hofer-Mayer Institut für Medizinische Onkologie und Klinik für Radio-Onkologie Inselspital Bern Erwähnte Literatur: Jacques Choron: Der Tod im abendländischen Denken, Stuttgart: Klett Elisabeth Kübler-Ross: On Death and Dying, New York: Macmillan Paul L. Landsberg: Die Erfahrung des Todes, Luzern: Vita Nova Pernilla Stalfelt: Und was kommt dann? Frankfurt am Main: Moritz Weitere Literatur: Arthur E. Imhof: Ars moriendi, Wien: Böhlnau Ursula Streckeisen: Die Medizin und der Tod, Opladen: Leske und Budrich Gevatter Tod nach den Brüdern J. und W. Grimm (Erstfassung 1812/1815). Ein armer Mensch, der sich nicht mehr zu helfen weiss, sucht einen Paten für sein dreizehntes Kind. Da kommt der dürrbeinige Tod auf ihn zugeschritten und spricht: «Nimm mich zum Gevatter. Ich bin der Tod, der alle gleich macht.» Der Mann antwortet: «Du bist der Rechte, du holst den Reichen wie den Armen ohne Unterschied». Der Tod lässt sein Patenkind Arzt werden. Nur eine Bedingung stellt er ihm: immer, wenn er der Tod am Kopfende des Bettes eines Kranken stehe, dürfe dieser gesund werden. Stehe er aber am Fusse des Bettes, müsse der Kranke sterben. Als nun der König ans Sterben kommt und der Tod an dessen Fussende steht, ersinnt der junge Arzt eine List: er dreht den Kranken im Bett um, und der Tod hat das Nachsehen. Dieses eine Mal verzeiht der Tod seinem Patenkind. Beim nächsten Mal aber, als es um die schöne Königstochter geht und der Arzt den Tod wieder zu überlisten sucht, hat der Tod kein Einsehen mehr. Mit entsetzlichem Gesicht steht er vor dem Arzt, packt ihn und führt ihn in eine unterirdische Höhle, wo Tausende von Kerzen brennen: «Siehst Du, das sind Lebende und hier ist ein Licht, das nur noch wenig brennt und gleich auslöschen will, das ist Dein Leben, hüt Dich.» UNIPRESS118/OKTOBER

12 Persönliche Gedanken aus dem Gebiet der Krebskrankenpflege Rituale im Umgang mit Sterben und Tod im Spital Pflegefachpersonen im Spital werden durch die Pflege regelmässig mit Leiden, Sterben und Tod der Patienten konfrontiert. In verschiedenen Institutionen sind Rituale, die zum Ziel haben, mit dem Sterben und dem Tod eines Patienten umzugehen, weit verbreitet. Dass dies auch heutzutage ein Bedürfnis ist, wird immer wieder durch Pflegende bestätigt. Foto: visipix, Marianne Götti, Stäfa Krebskrankenpflege bedeutet den Umgang mit Menschen, die oft über einen langen Zeitraum mit ihrer Krankheit leben und immer wieder mit Schicksalsschlägen konfrontiert werden. Pflegende bauen eine förderliche Beziehung zu den Menschen auf, die dem «Auf und Ab» ihrer Erkrankung entspricht. Wichtige Aspekte im Umgang mit Sterben und Tod: Pflegefachpersonen finden im Alltag ein Gleichgewicht zwischen einer gewissen Nähe auf der einen Seite, aber auch Distanz zur Person und deren Angehörigen auf der anderen Seite. Pflegefachpersonen werden mit Grenzbereichen der Medizin konfrontiert. Leiden und Sterben anderer kann auch eigene Ängste vor dem Tod auslösen. Pflegende können sich nachdenklich, hilflos und wie gelähmt fühlen. Der Tod einer älteren Person, von der man denkt, dass sie ein erfülltes Leben hatte, wird anders erfahren als das Sterben von Kindern und Heranwachsenden. Auch wenn wir wissen, dass auch hier der Tod unabwendbar ist, werden sehr viele Ressourcen dazu verwendet, eben dies so lange wie möglich zu verzögern. Unterschiedliche Rituale bestimmen den Pflegealltag und können auch den Umgang mit Sterben und Tod unterstützen. Viele Rituale werden durch die Kultur und Religion der Gesellschaft beeinflusst. Rituale bieten eine Struktur in einer Zeit, die einen Umbruch bedeutet. Mit ihrer Hilfe kann das Erlebte verarbeitet und innerlich Abschied genommen werden. Hier einige Beispiele: Im Inselspital in Bern wird auf den radioonkologischen Stationen nach dem Ableben eines Patienten eine Kerze angezündet. Dies symbolisiert die Spiritualität der Pflegenden und ermöglicht ihnen, in Gedanken beim Patienten und den Angehörigen einen Moment zu verweilen. In der Lukasklinik in Arlesheim wird nach dem Versterben eines Patienten ein Treffen organisiert, an dem alle an der Pflege dieses Menschen beteiligten Disziplinen zusammenkommen. Nach einer musikalischen Einleitung wird gemeinsam nach dem Lebenslauf des Menschen geschaut und werden Eindrücke ausgetauscht, die im Zusammenhang mit dieser Person stehen. Ein zum verstorbenen Menschen bezugnehmender Text oder ein Gedicht wird zum Abschluss gelesen. Todesanzeigen werden auf den Stationen in einem dafür vorgesehenen Buch bewahrt, damit Pflegende bei Bedarf zurückschauen und in Gedanken das Erlebte reflektieren können. Manchmal schreiben Pflegende noch persönliche Eindrücke dazu. Ein Gespräch mit Angehörigen eine gewisse Zeit nach dem Ableben des Menschen unterstützt den Trauerprozess und schafft Raum für neue Eindrücke. Eine Evaluation am Ende eines Dienstes, in dem ein beeindruckendes Ereignis passierte, unterstützt die Verarbeitung und Reflexion, um für neue Begegnungen offen sein zu können. Im Sterbensprozess kann es schwierig sein, zufriedenstellend mit allen Beteiligten zu kommunizieren. Nicht immer kann eine Pflegefachperson in Worten ausdrücken, was sie in einer emotionell geladenen Situation fühlt. Dennoch versucht das Team, das Sterben und den Tod offen zu besprechen und Raum zu schaffen, damit jeder auf seine individuelle Art mit der Situation umgehen kann. Monica C. Fliedner, MSN Onkologie, Inselspital Worte Worte sind reife Granatäpfel, sie fallen zur Erde und öffnen sich. Es wird alles Innre nach außen gekehrt, die Frucht stellt ihr Geheimnis bloß und zeigt ihren Samen, ein neues Geheimnis. Hilde Domin aus: Gesammelte Gedichte, Frankfurt UNIPRESS118/OKTOBER 2003

13 Vom Unsagbaren reden «Ich werde ein Löwe sein» Bei Beerdigungen und in Gesprächen mit Angehörigen von Verstorbenen ist die Rede von Tod und Auferstehung. Doch wie Worte finden für das, was eigentlich unsagbar ist? Am Beispiel eines Bestattungsgottesdienstes für ein Kind lässt sich zeigen, dass ein Sprechen in Bildern hilfreich ist, um das auszudrücken, was sich sonst nicht in Worte fassen lässt. Hans, das einzige Kind eines jungen Naturwissenschaftlers und einer Kunstgaleristin, ist mit vier Jahren plötzlich gestorben. Den Ärzten und Ärztinnen ist sein Tod rätselhaft, und ihre Erklärungen kommen über vage Vermutungen nicht hinaus. Bei der Vorbereitung für die Beerdigung erzählen die Eltern dem Pfarrer, wie ihr Kind einmal davon gesprochen hat, dass es nach seinem Tod ein Löwe sein wird. Der Pfarrer nimmt in der Abdankungspredigt dieses Bild auf: Ich frage mich... ob in der Beschäftigung des kleinen Hans mit Vorstellungen vom Sterben und Weiterleben nicht mehr von Gott enthalten ist, als wir geahnt haben. Von sich aus hat er, der Kleine, so etwas wie eine Seelenwanderungsvorstellung entwickelt und war überzeugt, nach seinem Tode ein Löwe zu werden... Das war, für einen Vierjährigen, schon recht auffällig. Jetzt, nach seinem schnellen Tod, bleibt diese Auffälligkeit haften. Ihr mögt sie seinerzeit belächelt haben. Für uns steht fest, dass man nach dem Tod kein Löwe wird. Wir wissen es besser. Wissen wir es wirklich besser? Oder sind wir nur skeptischer, resignierter? Gott ist für mich kein Schicksalsdespot, er ist schöpferische, Sinn stiftende Liebe (1. Johannes 4,8.16). Etwas davon, denke ich, spiegelt sich im Entwurf des kleinen Hans. Ob Gott etwas mit seinem plötzlichen Tod zu tun hat, weiss ich nicht. Dagegen glaube ich fest, dass er etwas zu tun hat mit dem, was im Kopf und im Herzen eures Kindes sich spontan und selbständig entwickelt hat... Ist er, wird er jetzt ein Löwe? Er hat s Gott zugetraut, dass der ihn zu einem Löwen machen kann. «Bei Gott sind alle Dinge möglich», sagte Jesus (Matthäus 19,26), insofern ist Gott selber das, was Hans sich wohl unter einem Löwen vorgestellt hat. Darum bin ich überzeugt, dass sein Löwentraum jetzt eine Erfüllung findet, die über alles hinausgeht, was er sich hat ausmalen und was wir uns vorstellen können 1. Der kleine Hans sah sich, traumhaft, als Löwe. Der Pfarrer nimmt bei der Bestattung die Metapher auf. Ist das Kind, wird es jetzt ein Löwe? fragt er. Und er konfiguriert das Traumbild mit Worten aus der biblischen Tradition. Ist nicht der Gott, dem er vertraut, selber das, was das Kind sich unter einem Löwen vorgestellt hat? Gott als Löwe. Die Metapher ist kühn, ungewohnt, überraschend, irritierend. Sie erklärt nicht, sie stellt auch nicht den Anspruch, eindeutige Antworten zu geben. Das ist der Situation angemessen. Denn die Situation ist sehr schwierig. Den Eltern ist von einer Stunde auf die andere ihr Kind entrissen worden. Sie bleiben zurück mit ihrer Trauer und ihrer Ohnmacht, mit ihren Fragen und ihrem Verstummen, wohl auch mit ihrer Wut. Gott als Löwe? Vielleicht assoziieren die Eltern damit auch das Schreckliche ihres Erlebens. Die Metapher kann so vielschichtig wirken, tröstlich und schmerzlich, widersprüchlich und aufwühlend. «Wovon man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen» (Wittgenstein). Oder manchmal auch: Wovon man nicht sprechen kann, daraus erwachsen Metaphern, darüber muss man Geschichten erzählen, dazu entstehen Gedichte und Bilder (wie diejenigen von Paul Klee). Metaphern eröffnen Raum für Zukünftiges Die Löwen-Metapher kann einen Raum öffnen, in dem das Unsagbare und auch das Widersprüchliche, das Tröstliche und auch das Schreckliche Sprache bekommt. Dies gelingt, indem die Sprache nicht instrumentell eingesetzt wird. Es werden nicht, wie es in alltäglicher Sprache oft der Fall zu sein scheint, mit den Wörtern bestimmte Gegenstände oder «facts» abgebildet, so dass diese Wörter dann gebraucht werden können wie Gegenstände und Wirklichkeit wie eine Ansammlung angeblich vorliegender «Tatsachen» erscheint. Metaphorische Sprache eröffnet Möglichkeitsräume und damit auch einen Raum für Zukünftiges. Indem sie Trauer und Hoffnung in Bewegung bringt, hilft sie uns, die unaufhebbare Grenze des Todes wahrzunehmen, ohne dem Tod das Feld zu überlassen und völlig zu verstummen. Die Löwenmetapher des kleinen Hans kann Möglichkeitsräume öffnen. Es gibt auch Tode, bei denen sich keine ermutigende Metapher findet und Schmerz und Verzweiflung nur noch Raum für die Klage lassen, mit ihren dunkeln Bildern, wie sie in manchen Psalmen in bewegender Weise zum Ausdruck kommen, metaphorische Sprache auch hier. Der Kasus einer kirchlichen Beerdigung Für das Unsagbare doch Sprache zu finden, ist unumgänglich, wenn Angehörige eine Beerdigung vorbereiten, wenn Trauernde sich zu einer Abschiedsfeier zusammenfinden, wenn Politiker, Pfarrerinnen und andere angesichts des Todes Ansprachen halten. Auch Rituale, symbolische Handlungen, Liturgien und atmosphärische Aspekte spielen dabei eine wesentliche Rolle. Aber so wenig das Ritual durch Verbalität substituierbar ist, so sehr braucht das Ritual auch Worte. Menschen haben das Bedürfnis, sich denkend und sprechend mit den Themen Tod und Jenseits auseinanderzusetzen. Die Schätzung von Lothar Zenetti, wonach es 96% der Menschen nicht egal ist, ob etwas resp. was jenseits des Todes ist, trifft wahrscheinlich auch im 21. Jahr- 1 Marti, Kurt: Ich werde ein Löwe sein, in: R. Lindner/H. Nitschke (Hg.): Trauernden predigen. Beispiele und Anleitungen, Gütersloh 1984, UNIPRESS118/OKTOBER

14 hundert nicht ganz daneben. Der Machtverlust resp. -verzicht der grossen christlichen Kirchen führt jedoch dazu, dass nicht (mehr) «von der Kanzel herab» entschieden werden kann, wer «recht» hat in der Frage, «ob es ein Leben nach dem Tod gibt», resp. wie dieses aussehen könnte. Gerade bei Beerdigungsfeiern ist es unverzichtbar, dass die pluralen Suchbewegungen und die individuellen Entscheidungen der Betroffenen ernst genommen werden und zur Sprache kommen im Gespräch mit jüdisch-christlichen Traditionen, die einen vielfältigen und reichen Schatz menschlicher Auseinandersetzung mit dem Tod in sich bergen und darin in unterschiedlicher Weise Gott als Gott des Lebens benennen, eines Lebens, das auch sehr dunkle Seiten hat. Hier können Metaphern hilfreich sein. Sie «entscheiden» nicht in einer ausschliessenden Weise. Sie eröffnen Freiräume. Dies geschieht nicht zwingend. Es kann geschehen, wenn Menschen auf die angebotenen Bilder hören und wenn sich beim Hörer und bei der Hörerin ein Einverständnis herstellt. Eine Metapher ist so lange eine lebendige Metapher, wie das Ereignis des Entdeckens, der Überraschung, der Irritation vermittelt wird. Die Metapher der Auferstehung Wenn Metaphern konventionell werden, verlieren sie diese Kraft. Ex-Metaphern (wie der «Fuss des Berges» oder das Verb «begreifen») werden in den instrumentellen Sprachgebrauch integriert. Kirchlicher Sprachgebrauch ist oft dadurch charakterisiert, dass Metaphern, die einmal umstürzend, eröffnend, anstössig waren, konventionell geworden sind und ihre umstürzende, eröffnende, anstössige Kraft verloren haben. So war die Metapher von der «Auferstehung» einmal im Bereich des spät-alttestamentlichen Glaubens eine umstürzende Metapher, geboren in Zeiten heftiger Konflikte, Metapher des gelebten Protestes Auf die Frage des «SPIEGEL», ob es ein Leben nach dem Tod gibt, sind von hundert Befragten achtundvierzig dafür und achtundvierzig dagegen. Und wer entscheidet? Lothar Zenetti gegen die Herrschaft der Tyrannen, Expression des Aufstandes gegen tödliche Übermacht. Im kirchlichen Sprachgebrauch ist «Auferstehung» weitgehend zu einem konventionellen Ausdruck geworden, bei kirchlichen Bestattungen erwartbar und darum oft keine erschliessende Metapher mehr. Das kann nicht durch Behauptungen geändert werden, nicht durch Pathos; vielleicht aber dadurch, dass «Auferstehung» im Kontext nicht-konventioneller Metaphern Bedeutung wiedergewinnt. Das nebenstehende Gedicht von Kurt Marti spricht an, wohin nicht mehr erschliessende, stillstehende Metaphern führen nämlich zu einer (ideellen) Zementierung des status quo, und worauf die umstürzende Metapher «Auferstehung» hinweist nämlich darauf, dass es nicht so weiter läuft wie bisher, dass zerstörerische und lebensfeindliche Strukturen aufgebrochen, dass das Leben zum Durchbruch kommt in Fülle, für alle und alles. «Auferstehung Jesu Christi» Auch im Neuen Testament wird mit «Auferstehung» kein «Faktum an sich» berichtet. Es gibt keine neutralen, «objektiven» Beobachter und Beobachterinnen der «Auferstehung» Jesu. Was «Auferstehung» bedeuten kann, ist an Zeugnisse von Menschen gebunden, die davon erzählen und die bekennen, was durch die Beziehung zu Jesus und seiner nicht abgebrochenen Geschichte in ihrem Leben, in ihrer Welt, in ihrem Gottesverhältnis anders geworden ist. Mit «Jesus Christus, der lebt», ist eine Vision der ganzen Wirklichkeit angesprochen, die in vielfältigen, unterschiedlichen Erfahrungen konkret, leibhaftig, geschichtlich wird. In dieser Vision wird eine Sicht von Wirklichkeit, vom Leben, von Menschsein und Schöpfung veranschaulicht, die in vieler Hinsicht quer zu dem steht, was als «real», als «so ist es eben» ausgegeben wird. Was wir von «Ostern» historisch wahrnehmen können, sind «Erscheinungen», die Jünger und Jüngerinnen Jesu hatten, und die in sehr unterschiedlicher Weise zur Sprache gebracht wurden: als Visionen und (offene) Erzählungen, als Hymnen, Bekenntnisse und Gebete, in Parabeln, gemeinsamen Feiern und Solidarhandlungen. Spannend sind die Fragen, was dies im Alltagsleben der Jesusgruppen offenbar in Bewegung brachte und wie sich Grundzüge solcher Erfahrungen bereits in den Geschichten vom Leben Jesu entdecken lassen. Die neutestamentlichen Geschichten vom Auferstandenen erzählen nicht von einem heldenhaften Sieger, sondern sie berichten von Folterspuren (Johannesevangelium 20,24ff.). Sie stellen Christus den Gefangenen, Hungernden, Ausgestossenen gleich (Matthäusevangelium 25,31ff.); der Auferstandene sagt dort: «Ich war hungrig, und ihr habt mir zu essen gegeben, ich war durstig, und ihr habt mir zu trinken gegeben, ich war fremd und obdachlos, und ihr habt mich aufgenommen, ich war nackt, und ihr habt mir Kleidung gegeben, ich war krank, und ihr habt mich besucht, ich war im Gefängnis, und ihr seid zu mir gekommen.» Der auferstandene Christus erscheint nicht als Gespenst (Markusevangelium 6,49), nicht als rein ideelles Gebilde. Das Irdische, Materielle, Leibliche wird nicht abgewertet. Damit drückt «Auferstehung» die Hoffnung aus, dass «Gott seine Schöpfung nicht fallen lässt», dass Gerechtigkeit wieder hergestellt werden soll, und zwar auf einer «neuen Erde». Tod und Sterben, Ungerechtigkeit und Not haben nicht das letzte Wort. Es gibt ein «Daraus-auf-stehen», ein «Auferstehen» einer neuen Perspektive, einer anderen Wirklichkeit. Indem die ersten Christinnen die Geschichte Jesu als Grundgeschichte lesen, als Grundgeschichte auch aller Todesgeschichten, nehmen sie in diesen Geschichten beides wahr: das könnte manchen herren so passen wenn mit dem tode alles beglichen die herrschaft der herren die knechtschaft der knechte bestätigt wäre für immer das könnte manchen herren so passen wenn sie in ewigkeit herren blieben im teuren privatgrab und ihre knechte knechte in billigen reihengräbern aber es kommt eine auferstehung die anders ganz anders wird als wir dachten es kommt eine auferstehung die ist der aufstand gottes gegen die herren und gegen den herrn aller herren: den tod Kurt Marti, Leichenreden (Zürich ) 14 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

15 die Brutalität und Unsinnigkeit dessen, was Leben zerstört und das Vertrauen darauf, dass die Kreuzigung als Inbegriff menschenverachtender Brutalität und Unsinnigkeit das Leben doch nicht für immer ersticken wird.. Dass «Auferstehung» für viele Zeitgenossen ohne Bedeutung und Relevanz erscheint, hängt wohl auch damit zusammen, dass diese messianische Protest- und Hoffnungsperspektive zu etwas Abstraktem verkommen ist, ohne Relevanz für soziale, ökonomische, ökologische und politische Optionen, abgehoben von dem, was Menschen herausfordert und trifft, ohne konkrete, leibhaftige und erfahrbare Bedeutung. Parteilichkeit für das Leben Die Metapher vom Löwen war in der Bestattungsfeier für den kleinen Hans ansprechend, weil sie einen konkreten, unmittelbaren Bezug zum Leben und Sterben des Kindes hatte und Raum gab für widersprüchliche Gefühle, auch für Trauer, Wut und Schweigen und weil sie verbunden wurde mit der grundlegenden Hoffnungsperspektive der christlichen Tradition, in welche die Beerdigung gestellt war. Der Pfarrer hat auf das geachtet, was ihm in den Geschichten des Toten und der Trauernden entgegen kam. Indem er die Metapher vom Löwen aufnahm, konnte er auch erstarrte Metaphern der kirchlichen (Bestattungs-) Tradition wieder in Bewegung bringen, dem Leben so in seiner Bedrohtheit durch den Tod und in seiner Schönheit als einmaliges Geheimnis Ausdruck geben. So kann metaphorische Sprache die Situation der Eltern in vielschichtiger Weise ansprechen: das Kind beschützen zu wollen und dann so ohnmächtig zu sein das Kind wahrzunehmen, das im Bild schöpferischen Sinn findet und sich und den Eltern eine andere Welt öffnen hilft vom Kind erzählen zu können und erzählend Leben über den Abgrund hinweg zu bewahren dem Tödlichen nicht das letzte Wort lassen zu müssen die Kraft zu finden, gegen ein starres Fatum aufzustehen Im Bestattungsgottesdienst für den kleinen Hans und seine Eltern verbindet sich so die Metapher vom Löwen mit der Metapher der Auferstehung. Inmitten der Erfahrung von Schrecken und Erstarrung erscheinen Bilder voll Bewegung, Irritation und Kraft, die sich gleichzeitig dem Widerspruch, der Zerrissenheit, der Verwundung und der Zukunft öffnen. Prof. Dr. Christoph Müller und lic.theol./vdm Claudia Graf Institut für Praktische Theologie UNIPRESS118/OKTOBER

16 Sterben, Tod und Totenwelt im alten Israel/Palästina Lasst euch nicht verführen, es gibt keine Wiederkehr! Obwohl ich mich beruflich mit den Texten des Ersten (Alten) Testaments beschäftige, bin ich immer wieder aufs Neue beeindruckt, bisweilen sogar ergriffen, mit welcher Gradlinigkeit die gesamte alttestamentliche Tradition bis zum hellenistisch beeinflussten Buch Kohelet (Prediger) daran festgehalten hat, dass der Tod die radikale Grenze eines Menschenlebens ist und keine Hoffnung auf ein anderes, neues Leben in irgendeinem Jenseits besteht. Im Menschenbild Israels ist keine Trennung von unsterblichen Seelenanteilen und dem Körper vorgesehen. Der Mensch ist eine atmende, begierige næfæš, d.h. Kehle oder Lebewesen, solange er lebt, aber eben nur so lange. Dass dieses Credo Bestand hatte, ist um so erstaunlicher, als in Ägypten, einer Kultur, mit der Palästina/Israel in regem Austausch stand, seit dem 3. Jahrtausend die gesamte Ökonomie auf Investitionen der Menschen in das ewige Leben nach dem Tod aufbaute (vgl. Text «Das Fest nach dem Gericht», S.37). Man wohnte in materieller Bescheidenheit und sparte alles für die Bestattung, das Grab, Grabbeigaben, die Grabversorgung, den Totenkult. Die Totenwelt Ägyptens war bewohnt, von Menschen wie Gottheiten. Gefährliche Gegner und das Totengericht mussten bestanden werden, aber nach diesen Prüfungen wartete ein angenehmes, durchaus dem irdischen Leben vergleichbares Dasein, mit Arbeit und Freuden auf die verklärten Verstorbenen. Nicht so in Israel. Dort hat man sich offenbar nie intensiver mit der Ausgestaltung von Jenseitsvorstellungen befasst, was sowohl durch die biblischen Texte als auch durch die Archäologie der Bestattungskultur bezeugt ist. Die Totenversorgung beschränkte sich auf die Beigaben von einigen Öllämpchen, Gefässen und ein wenig Reiseproviant für den Weg in die andere Welt. Die bescheidenen Grabbeigaben zeugen eher vom Wunsch der Lebenden, den Toten einen letzten Segen, ein Zeichen der Verbundenheit mitzugeben, als von der Notwendigkeit, sie für längere Zeit mit Dingen, die sie brauchen, auszustatten. Die Grabanlagen soweit archäologisch greifbar, da viele Leute in spurenlosen Erdgräbern bestattet worden sind eigneten sich nicht für den Vollzug von regelmässigen Ritualen. Mit dem Tod verbanden sich in Israel kaum je angenehme Vorstellungen oder gar Hoffnungen. Nur die ganz Verzweifelten (vgl. Ijob [Hiob] 3) klammerten sich an die Überzeugung, dass das Jenseits ihnen wenigstens Ruhe schenken werde. JHWH, Israels Gott, ist zudem immer eher ein Gott der Höhen und des Himmels geblieben. Viele seiner Herkunft fremde Ressorts hat sich dieser Gott im Laufe der Zeit angeeignet, aber die Totenwelt lag nie in seinem Territorium oder Zuständigkeitsbereich. Vielfach hat man sich mit der alten Vorstellung getröstet, dass die Verstorbenen in den Mutterschoss der Erde zurückkehren (Ijob [Hiob] 2,21; Koh [Pred] 5,14). So endet an der Todesgrenze sogar die Gottesbeziehung der Israelitinnen und Israeliten. Ihre Religion konzentriert sich ganz auf das Leben vor dem Tod. Zaghaft wird erst in späten Psalmen (49; 73) die Hoffnung formuliert, dass sie über diese Grenze hin- Abb. 1: Die für judäische Haushalte des 7./6. Jh. v.chr. typische Keramik findet sich auch in Gräbern, so vor allem das Öllämpchen, Wasserkrüge und Segensfigurinen. Foto: Departement für Biblische Studien, Fribourg Abb. 2: Im 18./17. Jh. v.chr. haben die Kanaanäerinnen und Kanaanäer ihren Verstorbenen, vor allem kleinen Kindern, Siegelamulette mit dem Ω-Zeichen, einem Uterussymbol, ins Grab mitgegeben, um sie so dem gütigen und lebenserneuernden Schoss der Erde anzuvertrauen. Foto: Departement für Biblische Studien, Fribourg 16 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

17 aus dauern könnte, dass Gott auch im Tod seinen Verehrerinnen und Verehrern treu bleibe. Es ist kaum zu begreifen, wie sich auf dieser Basis später eine christliche Religion entwickeln konnte, in der das Leben und die Gottesbeziehung über Jahrhunderte sehr weitgehend auf das Jenseits orientiert waren. Scheol, die Totenwelt, und ihre Schatten Zunächst erscheint es als Widerspruch, dass sich in Israel trotz der radikalen Diesseitsbezogenheit Vorstellungen von Scheol, der Unterwelt, finden lassen. Im ganzen Mittelmeerraum und in Mesopotamien gab es die Vorstellung, dass in dieser Unterwelt, dem griechischen Hades, die Toten als Schattenwesen existieren. Mit der jammervollen Existenz im Totenreich verbanden sich weder in Israel noch in Griechenland irgendwelche positiven Erwartungen. Existieren bedeutet nach antiker Überzeugung eben nicht «Leben», allenfalls ein schwaches Dahinvegetieren, unfreiwilliges Bewusstsein, Unruhe, Elend. Die Tore zur Totenwelt liegen nach israelitischer Vorstellung im Bereich von Wüste und Meer. Zu ihnen führte zum Beispiel schwere Krankheit oder Not (Ps 107,18). Das Grab vermittelte Tiefe, Staub, Verwesung, Dunkel, Schweigen, Vergessenheit Eigenheiten, die auch der Scheol zugeschrieben wurden. Jedes einzelne Grab ist ein kleines Totenreich bzw. die Scheol ein ins Riesenhafte gesteigertes Urgrab. Dieses Grab ist zugleich ein Gefängnis (Ps 88,9c; 107,10), eine Zisterne (vgl. Jer 37,16 und 38 passim), aus der niemand zu fliehen vermag. In Israel stellte man sich die Totenwelt als grossen Raum in der Tiefe vor (Ez 32,22 26). In diesen Bereich der Finsternis und des Schweigens, der festungsartig abgeschlossen ist, so dass es keine Wiederkehr gibt, gehen die Toten ein. Es gibt dort keine Aktivität und kein Bewusstsein (Koh [Pred] 9,10), aber die Ränge und Stände des Lebens gelten weiterhin. Die Könige thronen mit ihren Insignien (Jes 14,9 ff.), die Krieger sind noch in Rüstung (Ez 32,27), auch Samuel trägt noch seinen Mantel (1Sam 28,14). Die weniger ehrenvoll Bestatteten erhalten in der Totenwelt schlechte Plätze (Jes 14,19; Ez 31,17 f.; 32,19 ff.), Doch in ihrer Schwäche sind sie alle gleich (Jes 14,9 f.; vgl. auch Ijob [Hiob] 3,19). Nach dem israelitischen Weltbild liegt Scheol unter dem unterirdischen Ozean, auf dem die Erdscheibe schwimmt (vgl. Ijob [Hiob] 26,5, 38,16 f.). Weil man also durch tiefe Wasser dahingelangt, wird gerne auch bôr «Zisterne, Wassergrube» an Stelle von Scheol verwendet oder synonym. Daneben kann auch šaḥat, «Grube und Fanggrube» synonym gebraucht werden. Scheol ist mit Toren verschlossen (Jes 38,10), die auch Tore des Todes (Ps 9,14; 107,18) oder der Finsternis (Ijob [Hiob] 38,17) genannt werden. Die Unterwelt ist ein unersättliches Monster (Num [4Mo] 16,28 ff.; Ps 141,7; Jes 5,14). Während in Babylonien Ereschkigal und Nergal, in Ugarit Mot in der Unterwelt herrschen, die Toten also in Gottesbeziehung leben, ist die israelitische Unterwelt weitgehend gottlos (Ps 88 u.a.). Nur sehr selten wird gesagt, dass JHWHs Macht sich bis zur Unterwelt erstrecke (Am 9,2; Ps 139,8). Wohl aber kann das Gericht und der Zorn JHWHs in die Unterwelt hinabstossen (Dtn [5Mo] 32,22; Ez 26,19 21). Kontakt zu den Verstorbenen Totenbeschwörung in Israel Obwohl die Toten nicht in ein neues Leben eingehen, sind sie weiterhin personenhaft existent und können den Menschen nützen oder schaden. Wie in Ägypten hat man sich auch in Israel an Verstorbene gewandt, um von deren Wissen zu profitieren, um Rat zu erhalten für die Lebenden. Tote zu konsultieren war neben dem Gang zum Propheten, der Einholung eines Orakels beim Priester oder der Traumdeutung ein wichtiges Mittel, um Gottesoffenbarungen und Weisungen zu erhalten. Es gab die Terafim, wahrscheinlich hölzerne Ahnenstatuetten oder Ahnenmasken, durch deren Befragung sich der pater familias im Alltag, möglicherweise über ein weibliches Medium, Rat von seinen Vorfahren holen konnte. Von einer Totenbeschwörung ist ausführlich in einer Erzählung über die früheste Königszeit in Israel die Rede (1Sam 28). Vor der entscheidenden Schlacht gegen die Philister lässt sich König Saul, beunruhigt, weil er von Gott auf den üblichen Wegen keine Zeichen mehr empfängt, zu einer «Herrin des Totengeistes» im kleinen Ort En-Dor führen. Verkleidet und bei Nacht geht er zur Spezialistin und Abb. 3: Ein Kudurru (Grenzstein) aus Susa (12. Jh. v. Chr.) stellt ein dreistufiges Weltbild dar. Die oberste Sphäre ist der Bereich der Götter, die durch Symbole repräsentiert sind. Im irdischen Bereich vollzieht sich der Kult der Menschen und Tiere für die Gottheiten. Die Unterwelt ist von einer gewaltigen Festungsanlage umgeben, die wiederum bewacht und umzingelt wird von einer monströsen Chaosschlange. Foto: Departement für Biblische Studien, Fribourg veranlasst sie, durch die Heraufbeschwörung eines Totengeistes die lebenswichtigen Auskünfte einzuholen. In der vorliegenden Fassung der Geschichte, die zu einer Zeit entstand, als Nekromantie in Israel schon problematisiert wurde (vgl. Dtn [5Mo] 18,1 ff.), ist der Tote, der heraufsteigt, Samuel, der Prophet, der zu seinen Lebzeiten Saul zum König gesalbt, ihm nachher aber auch seine Verwerfung durch JHWH mitgeteilt hatte. Der Totengeist fühlt sich in seiner Ruhe gestört und teilt verärgert mit, was längst bei Gott beschlossen ist, dass nämlich Saul mitsamt seinen Söhnen in der Schlacht bei Gilboa umkommen wird. Als der Häuptling daraufhin zusammenbricht, bereitet ihm die Mantikerin in ihrem Haus sein letztes Mahl zur Stärkung. Die Geschichte ist in vielfacher Hinsicht interessant, u.a. weil UNIPRESS118/OKTOBER

18 sie die wohl engste literaturgeschichtliche Parallele zur zentralen Szene in Aischylos Tragödie «Die Perser» darstellt. Dort wendet sich die Mutter des Xerxes in schlimmsten Vorahnungen und grosser Verzweiflung an ihren verstorbenen Gatten, den König Dareios, um seinen Rat zu erlangen. Auch dieser Totengeist erscheint unwillig, für die Fragenden hat er nur schlechte Nachrichten, keinen Trost und keine Rettung. Interessant ist die Erzählung von der Frau von En-Dor darüber hinaus für die feministische Rekonstruktion der israelitischen Religionsgeschichte, da sie Zeugnis gibt für religiöses Fachexpertinnentum in einer Tradition, die die Frauen sehr weitgehend an den Rand der kultisch bzw. in den Heiligtümern vollzogenen Religion gedrängt hat. Todesängste Die Lebenssehnsucht der Menschen im Alten Orient war gross, der Wunsch nach dem Tod kam höchstens in extremer Ausweglosigkeit und Erschöpfung auf. Zwar wird das Altwerden realistisch als leidvoll betrachtet (Koh [Pred] 12,1 8), aber man hoffte sehr darauf, alt und lebenssatt sterben zu dürfen, wie eine reife Ähre geerntet zu werden (Ijob [Hiob] 5,26). Dem Erreichen eines langen Lebens diente das Bemühen um Weisheit, Gottesfurcht und Einhaltung der Tora. Doch stand dem Ideal eine schockierend harte Realität gegenüber, die wir uns beim Lesen biblischer und anderer antiker Texte wohl meistens viel zu wenig vor Augen halten. Während einzelne Menschen durchaus damals schon achtzig Jahre alt werden konnten (Ps 90,10), lag nach Ausweis von Archäologie und Texten die mittlere Lebenserwartung von Männern bei vierzig, die der Frauen gar nur bei dreissig Jahren. Hilflos werden sehr viele Eltern dem Sterben ihrer Säuglinge und Kleinkinder zugesehen haben (2Sam 12,15 25; 2Kön 4). Der Tod griff ständig ins Leben, und er konnte jederzeit zuschlagen, bei Kleinen und Grossen, sei es durch Krankheiten, Hunger in Zeiten der Dürre oder durch kriegerische Ereignisse. Eine Haupttodesursache bei den Frauen waren die lebensgefährlichen Schwangerschaften und Geburten. Nicht nur Rahel ist bei der Geburt eines Kindes gestorben (Gen [1Mo] 35,16-20; vgl. 1Sam 4,19 22). Wer damals krank wurde, musste nicht nur Schmerzen und Siechtum fürchten, sondern auch den sozialen Tod, das Ausgeschlossenwerden aus dem Alltag der Lebenden. Viele Psalmen beschreiben die Todesängste erkrankter Beterinnen und Beter. Sie flehen Gott an, sie vor dem Tod zu erretten und jubilieren, wenn sie gerettet werden. Sie scheuen sich nicht, Gott in die Pflicht zu nehmen, ihn auch darauf hinzuweisen, dass ihm ein toter Verehrer, eine tote Verehrerin nichts mehr nütze, da in der Totenwelt kein Gotteslob mehr angestimmt werden könne. Auch Ijob (Hiob), der grosse Rebell gegen Gott, der sich keiner Schuld bewusst ist und sein schweres Schicksal als ungerecht erlebt, beklagt vor allem seinen sozialen Tod, sein «lebendig Begrabensein» und erkämpft sich das Recht, von Gott dafür eine Erklärung zu bekommen. Abb. 4: Der ägyptische Papyrus der Anhaï aus der 20. Dynastie ( v. Chr.) zeigt die weltweite Verehrung des Sonnengottes (als Himmelsfalke mit Sonnenscheibe). Von unten nach oben beten den Sonnengott an: die Toten (zwei Seelenvögel), die Gottheiten (Isis rechts und Nephtys links), die Tiere (vier Paviane), Könige mit Zeremonialbärten (rechts) und gewöhnliche Ägypter (links), die Vertreter der Fremdländer. In Israel würde bei einer entsprechenden Darstellung der JHWH-Verehrung der Bereich der Totenwelt fehlen. Dort erklingt kein Lob auf JHWH. aus: Othmar Keel/Silvia Schroer, Schöpfung. Biblische Theologien im Kontext altorientalischer Religionen, Freiburg CH/ Göttingen 2002, 168 Abb. 136 Denn sterben müssen wir... Trotz dieser Todesnähe haben sich die Israelitinnen und Israeliten nie ganz grundsätzlich gegen das Sterbenmüssen aufgelehnt. Sie nahmen die Staubexistenz menschlichen Lebens als gegeben hin und entwickelten eine «ars moriendi». Sogar in der ersehnten Heilszeit wird noch gestorben, dann aber erst mit über hundert Jahren (Jes 65,20 ff.). Das Leben galt als unwiederbringliches Gottesgeschenk. Nach dem Wort der weisen Frau von Tekoa in 2Sam 14,14 ist das Menschenleben wie Wasser, das auf die Erde geschüttet wird und das man nicht wieder fassen kann. Während der tote Baum neues Leben hervorbringen kann, kehrt der Mensch nie zurück aus dem Tod (Ijob [Hiob] 14,7 12). Die Scheol ist unerbittlich, sie lässt niemanden wieder frei (Ps 49,8 ff.). In der Tradition ägyptischer Harfnerlieder und griechischer Symposien wurde angesichts dieser Unausweichlichkeit des Todes auch in Israel zum «carpe diem», zur Freude am täglichen Leben, am Essen in Gemeinschaft, an der Liebe, an den Kindern, aufgerufen, wovon noch das Buch Kohelet (Prediger) Zeugnis abgibt. Der Tod von Angehörigen setzte eine Vielzahl von Ritualen in Gang, deren Ausführung weitgehend in der Hand der Familien oder Sippen lag. Zur Totenklage wurden ausser den Verwandten besondere Klagefrauen aus der Nachbarschaft gerufen, die unter lauten Schreien, vielleicht auch Gesängen den Übertritt des Verstorbenen in die Erinnerung der Gemeinschaft begleiteten. Die Klage hatte eine eminent öffentliche Dimension, sie hob die Bedeutung des oder der Toten, vielleicht auch seiner Sippe, hervor. Sie konnte unter Umständen politisch sogar recht brisant sein. Wenn Rizpa, eine Nebenfrau Sauls, nach den politischen Morden Davids an ihren Söhnen, bei den Leichen Wache hält und David am Ende dadurch bewegt, die Toten wenigstens anständig zu bestatten, so wird beispielsweise deutlich, dass die Totenklage durchaus keine private Angelegenheit war (2Sam 21,8 14). Am wichtigsten war es für einen Israeliten, im Kreis seiner Vorfahren ordentlich bestattet zu werden und im Gedächtnis der Lebenden zu bleiben. Normalerweise erreichte man das durch eine zahlreiche Nachkommenschaft, die den Namen des Vaters weitertrug. Auch die Israelitinnen setzen sich, 18 UNIPRESS118/OKTOBER 2003

19 manchmal mit riskanten Tricks, dafür ein, dass der Name ihres Vaters oder ihres verstorbenen Ehemannes erhalten wird. Tamar erschleicht sich von ihrem Schwiegervater Juda, weil er ihr als Witwe die für solche Fälle vorgesehene Ehe mit einem ihrer Schwager nicht gestattet, einen Nachkommen (Gen [1Mo] 38). Auch die Töchter Lots trotzen dem vorhersehbaren sozialen Tod ihres Vaters durch den Inzest mit dem Vater neues Leben ab (Gen [1Mo] 19,30 38). Stark wie der Tod ist die Liebe Im Hohenlied wird in einem programmatischen Vers die Liebe von den Liebenden als Widersacherin des Todes gefeiert. Die Frau bittet ihren Geliebten, das lebenspendende Siegelamulett an seinem Herzen sein zu dürfen denn so stark wie der Tod (ist) Liebe, so unerbittlich wie Scheol (ist) Leidenschaft (Hld 8,6) Im Kontext der israelitischen Liebeslieder ist dieser Vers auf die konkrete Liebe der Frau zu beziehen, aber er hat einen mythischen Hintergrund, dem er seine Grundsätzlichkeit und Intensität verdankt. In Kanaan kämpfen Baal, der Herr des fruchtbaren Landes, und Mot, der Gott der Dürre, um die Herrschaft. Baal wird besiegt. Doch bevor er von Mot ins Totenreich verschleppt wird, zeugt er mit der Göttin Anat noch einen Stier, den neuen Baal. Ähnliche Züge trägt der jüngere Mythos von Adonis und Aphrodite, in dem klagende Frauen um die Lebenskraft des zu früh verstorbenen Jünglings ringen (vgl. die Frauen, die den Tammuz beweinen, in Ez 8,14 f.). In Ägypten ist es Isis, die in Gestalt eines Falkenweibchens vom bereits verstorbenen Osiris den Samen empfängt, aus dem dann Horus, der Rächer des Osiris, hervorgehen wird. Von Christinnen und Christen wird der genannte Vers oft falsch zitiert, denn «stärker als der Tod» ist die Liebe nun einmal nicht. Die Gegner sind gleich stark, weshalb es keinen Sieg, weder des einen noch der anderen, geben kann, aber eine Art Balance der Mächte. In dieser Sichtweise steckt m. E. eine sehr beachtliche Weisheit, die auch heute noch ihre Gültigkeit hat. Statt in fragwürdiger Weise altgriechische bzw. neue fernöstliche Reinkarnationsvorstellungen in eine Hoffnung auf ein weiteres irdisches Leben umzumünzen, ist es doch unsere individuelle und gesellschaftliche Aufgabe, dem sinnlosen Tod in allen seinen Formen zu trotzen und ihm nicht das letzte Wort zu lassen. In seiner einmaligen Kenntnis der biblischen, vor allem der alttestamentlichen Tradition, hat Bert Brecht das Gedicht geschrieben, das ich hier an den Schluss stellen möchte, als Aktualisierung einer Überlieferungskette, die für unsere diesseitsbezogene moderne Gesellschaft von höchstem Wert ist. Gegen Verführung 1 Laßt euch nicht verführen! Es gibt keine Wiederkehr. Der Tag steht in den Türen; Ihr könnt schon Nachtwind spüren: Es kommt kein Morgen mehr. 2 Laßt euch nicht betrügen! Das Leben wenig ist. Schlürft es in schnellen Zügen! Es wird euch nicht genügen Wenn ihr es lassen müßt! 3 Laßt euch nicht vertrösten! Ihr habt nicht zuviel Zeit! Laßt Moder den Erlösten! Das Leben ist am größten: Es steht nicht mehr bereit. 4 Laßt euch nicht verführen zu Fron und Ausgezehr! Was kann euch Angst noch rühren? Ihr sterbt mit allen Tieren Und es kommt nichts nachher. Bertolt Brecht (1918) zitiert nach: Die Gedichte von Bertolt Brecht in einem Band, suhrkamp 1981, S. 260 Prof. Dr. Silvia Schroer Institut für Bibelwissenschaft Abb. 5: Das bemalte Kalksteinrelief aus dem Totentempel Sethos I. in Abydos (1280 v.chr.) zeigt den toten Osiris auf einer Bahre. Auf seinem erigierten Phallus empfängt Isis als Falkenweibchen postum den Rächer und Erben des Osiris, Horus. In menschlicher Gestalt hält Isis rechts ihre Hände schützend über den toten Bruder. Links wohnt Horus mit Falkenkopf seiner eigenen Erzeugung bei. Am Kopf- und Fussende des Toten sind die Schwestern Nephtys und (nochmals) Isis zu sehen. aus: Othmar Keel, Das Hohelied, Zürich 1986, 249 Abb. 143 Literaturhinweise: Schroer, Silvia / Staubli, Thomas, Die Körpersymbolik der Bibel, Darmstadt 1998, bes Schroer, Silvia, Häusliche und außerhäusliche religiöse Kompetenzen israelitischer Frauen am Beispiel von Totenklage und Totenbefragung: (1/2002) Tropper, Josef, Nekromantie. Totenbefragung im Alten Orient und im Alten Testament (AOAT 223), Kevelaer/Neukrichen-Vluyn UNIPRESS118/OKTOBER

20 Ein Sterbeprotokoll aus dem 15. Jahrhundert Das allzumenschliche Ende Herzog Albrechts Keine zweite Epoche der europäischen Geschichte hat sich so intensiv mit dem Tod beschäftigt wie das Mittelalter. Gleichwohl besitzt eine detailgenaue Schilderung der letzten Lebensstunden Seltenheitswert. Das kreatürliche Fortgehen aus der Welt war aufgehoben in den Zeugnissen vorbildlichen Sterbens. Dem habsburgischen Erzherzog Albrecht VI. wurde jedoch keine solch gnädige Darstellung zuteil, die seinen Tod für immer in ein mildes Licht getaucht hätte. Das moderne Kokettieren mit dem Lieblingstod Über viele Jahre liess eine deutsche Tageszeitung namhafte Zeitgenossen einen Fragebogen ausfüllen. Bei diesem Gesellschaftsspiel sollten die Lieblingstugend, der Lieblingsschriftsteller oder die Lieblingsblume ebenso genannt werden wie der grösste eigene Fehler oder der Traum vom Glück. Die ernsteste Frage aber lautete: «Wie möchten Sie sterben?» «Besonders dumme Frage», schrieb einer. Doch die meisten wünschten sich erwartungsgemäss einen plötzlichen und schmerzlosen Tod, möglichst im Schlaf oder kurz und bündig: «Tot umfallen». Der Bücherfreund spielte mit dem Gedanken an einen Tod «im Bett, lesend, bei gutem Licht». «Auf Dienstreise (womöglich nach der nächsten Wende in der Kirche)» wollte ein Schweizer Theologe verscheiden. «Als Anlass zu einem langen, vergnügten Leichenmahl» wäre das Sterben einem Schweizer Germanisten am angenehmsten gewesen. «Sang- und kla(n)glos» sollte es bei einem Opernregisseur geschehen. Der Bibelkundige sehnte sich danach, wie Hiob «alt und lebenssatt» dahinzugehen. Der Gläubige wünschte zu sterben «in der festen Überzeugung, dass mein Erlöser lebt», während es der Demütige genau so haben wollte, «wie es der Tod will». Einer erhoffte für sich den Tod «auf einer Wanderung durch die Schweiz». Und so träumte ein deutscher Schriftsteller von seinem eigenen Tod: «Fünfundachtzigjährig, in einer Hotelhalle, stehend, nach einer Lesung und einer Flasche Frankenwein.» Es liegt auf der Hand, dass gerade die phantasievollsten Antworten eher etwas aussagen über die Selbststilisierungen der Lebenden als über die tatsächlichen Weisen menschlichen Sterbens. Wie sagte doch Fontanes Stechlin: «Wenn sich s ums Sterben handelt, da hört das Renommieren auf.» Abb. 1: Albrecht VI. von Österreich ( ), thronend mit Erzherzogshut und Mantel, betet auf der Porträtminiatur seines Gebetbuches den Rosenkranz. Der ungeschminkte Tod Man schreibt das Jahr Erzherzog Albrecht VI., Regent in den habsburgischen Vorlanden und Herr des Landes ob der Enns (Abb. 1), befindet sich mit Kaiser Friedrich III., seinem Bruder, in schweren kriegerischen Auseinandersetzungen um die österreichische Herrschaft. Am 2. November 1462 ist Albrecht in Wien eingezogen. Nun, dreizehn Monate später, stirbt er unerwartet im Alter von 45 Jahren auf dem Höhepunkt seines Machtstrebens. Dieser plötzliche Tod führt zum Gerücht, der Fürst sei vergiftet worden. Zur Klärung der näheren Umstände seines Endes erhält Hans Hierszmann, sein Türhüter und enger Vertrauter, den Auftrag, über die Vorgänge auf der Wiener Hofburg einen Bericht abzufassen. In seiner derben Realistik bietet dieser Bericht des aus dem niederen Adel stammenden Augenzeugen einen bewegenden Einblick in ein ganz und gar unmajestätisches Sterben. Seine minutiöse und schonungslose Nachzeichnung führt die zentrale Lektion des im Mittelalter allgegenwärtigen Memento mori drastisch vor Augen: dass der Tod der radikale Gleichmacher ist, ein ebenâre, der, wie die Totentänze eindringlich vorführen, alle Kreise in seinen Reigen zwingt (Abb. 2). Und so hat Hans Hierszmann die letzten drei Tage seines Herzogs erlebt: Am Vorabend des Andreastages, am 29. November 1463, kam Albrecht nach Hause geritten. Auf der Treppe beklagte er sich, dass er friere. Er brachte seine Unpässlichkeit mit dem Nebelwetter in Verbindung und liess den Kachelofen anheizen, in den Hierszmann etwas Wohlriechendes hineinlegte. Der Herzog sprach sich guten Mut zu, vergnügte sich beim Spiel mit seinen Hofleuten, scherzte mit seinem Türhüter, wollte dann aber, dass alle zu Bett gingen, er sei völlig übermüdet und müsse schlafen. Er klagte noch über Blähungen wegen der vielen Mispeln, die er zuvor gegessen hätte. Dann zog er sich in eine kleine Stube zurück, wo er sich in den Kleidern auf das Bett des Hofmanns Achaz Neydecker legte, auf der Stelle einschlief und 20 UNIPRESS118/OKTOBER 2003