Brustreduktion und trotzdem Stillen?!

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1 1 Brustreduktion und trotzdem Stillen?! Claudia-Theresia Gisler, IBCLC, Kinderkrankenschwester in Anlehnung an die Facharbeit zur Vorbereitung auf das IBCLC-Examen Rekingen (Aargau, Schweiz) Dezember 2008 Einleitung Im Alter von neunzehn Jahren stand ich zum ersten mal dem Mann gegenüber, der mich von meinem gewichtigen Problem erlösen sollte. Er war plastischer Chirurg und ich war zur Voruntersuchung meiner anstehenden Mammareduktionsplastik bei ihm. Schon damals war es mir sehr wichtig später einmal zu stillen, wenn ich Kinder haben sollte, und so stellte ich ihm die für mich alles entscheidende Frage: Werde ich nach der Operation stillen können? Er beantwortete mir diese Frage mit einem klaren ja und somit stimmte ich der Operation vorbehaltlos zu. Erst im Laufe meiner Berufsjahre als Kinderkrankenschwester erkannte ich, dass seine Antwort hätte lauten müssen: Ja, aber mit Einschränkungen! Acht Jahre nach dem Eingriff bekam ich mein erstes Kind. Die Stillbeziehung zu meinem Sohn sollte sich recht schwierig gestalten, denn zusätzlich zu der durch die Operation resultierende, geringen Milchmenge und des damit verbundenen Nachfüttern an der Flasche erschwerten ein angeborenes zu kurzes Zungenbändchen sowie ein unreifer Magenpförtner den Stillprozess. Die ersten acht Wochen bekam mein Sohn häufig kleine Mahlzeiten, um seinen Magen nicht zu überlasten und das Erbrechen im Rahmen zu halten. Somit wurde er in einem stündlichen Rhythmus gefüttert, jede zweite oder dritte Mahlzeit wurde dann gestillt und gepumpt und ca. viermal am Tag musste er komplett umgezogen werden, weil er wieder mal erbrochen hatte. Letztendlich habe ich zu meiner Entlastung ganz auf das Anlegen verzichtet und nur noch gepumpt. Es hat mich bestärkt sehen zu können, wie die Milch in die Flasche gepumpt wurde und ich war stolz auf jeden Tropfen. Um so mehr machte es mich dann natürlich traurig, wenn mein Sohn die kostbare Muttermilch erbrechen musste. Mit viel Willensstärke habe ich es geschafft, ihn knapp drei Monate zu zwei Drittel mit Muttermilch zu ernähren. Ich habe in dieser Zeit viele Höhen und Tiefen durchlebt und bin oft an meine körperlichen Grenzen gekommen. Wenn mich heute jemand fragt, wie ich das damals geschafft habe, muss ich ganz klar sagen: ich weiss es nicht! Dank der Hormone habe ich einfach funktioniert.

2 2 Rückblickend würde ich sagen, dass ich zum damaligen Zeitpunkt auch als Kinderkrankenschwester mit langjähriger Erfahrung in der Stillberatung bei weitem nicht so gut und ausreichend informiert war, wie ich dachte, und dass mir aus heutiger Sicht mit der Unterstützung einer ausgebildeten Still- und Laktationsberaterin einiges erspart und vieles erleichtert worden wäre. Ziel meiner Facharbeit ist es, Kolleginnen für solche speziellen Stillsituationen zu sensibilisieren und Lösungsansätze vorzustellen, die im Einzelfall erprobt werden könnten. Und ich stille trotzdem! Zusammenfassung und Ergänzung von Erfahrungsberichten von Müttern mit Brustreduktionen In der Fachliteratur wird das Thema Stillen nach Brustreduktion fast ausschliesslich aus medizinischer Sicht beschrieben. Hauptaugenmerk dieser Facharbeit liegt auf Erfahrungen und Empfindungen, welche betroffene Frauen selbst nach einer solchen Operation gemacht haben. Nach ausgiebigen Internetrecherchen bin ich auf insgesamt ¹* 34 Berichte von Müttern gestossen, welche nach einer Brustreduktion den Versuch unternommen haben zu stillen. Es sind Frauen, für die zum Zeitpunkt der Operation das Stillen gar keine oder nur eine untergeordnete Rolle gespielt hat. Oft geht ein langer Leidensweg voraus, der durch physische sowie psychische Probleme gekennzeichnet ist. Zum Beispiel werden diese Frauen bedingt durch zu grosse Brüste und die damit verbundene Körperfehlhaltung stetig von Schmerzen begleitet. Mangelndes Selbstwertgefühl und die Scham können sie zu Einzelgängerinnen oder Aussenseiterinnen machen. Viele Frauen beschreiben sich in der Zeit als "gesichtslos", da nach ihrem Empfinden bei Gesprächen kaum einer den direkten Blickkontakt sucht, sondern immer auf die Brüste schaut. Die meisten Frauen entscheiden sich für den Eingriff bereits vor oder kurz nach der Vollendung des zwanzigsten Lebensjahres. Also zu einem Zeitpunkt, zu dem die Vorstellung, ein Baby zu bekommen und es zu stillen kaum in Erwägung gezogen wird, der Wunsch nach Verbesserung der Lebensqualität durch normal grosse Brüste aber fest verankert ist. Erst einige Jahre später, wenn sie sich mit Kinderwunsch beschäftigen oder eine Schwangerschaft eintritt, müssen sie sich mit dem Gedanken auseinandersetzen: Stillen ja oder nein? Einen etwas kleineren Anteil bilden die Frauen, die sich nach abgeschlossener Familienplanung zu einer Brustreduktion entschieden haben. Durch Veränderungen der Lebensumstände, zum Beispiel nach einem Partnerwechsel und einem damit verbundenen erneuten Kinderwunsch oder einer ungeplanten Schwangerschaft, kommen auch sie in die Situation sich zu fragen: Will ich stillen bzw. kann ich überhaupt stillen?

3 3 Im Verlauf der letzten Jahre ist deutlich geworden, dass fast alle Mütter, die eine Brustverkleinerung hatten, zumindest eine gewisse Menge an Milch produzieren können. Die Frage ist also nicht mehr, ob diese Frauen stillen können, sondern, wie viel Milch sie letztendlich produzieren. Ausschlaggebende Faktoren dafür sind: wie viel Brustdrüsengewebe erhalten geblieben ist der Zustand der Milchgänge der Zustand der Nerven, die an der Laktation beteiligt sind der Zeitabstand zwischen dem operativen Eingriff und der Schwangerschaft die Funktionsfähigkeit des Drüsengewebes vor dem Eingriff und die Einstellung der Mutter gegenüber dem Stillen. Im Volksmund heisst es: Die Zeit heilt alle Wunden! ²*Auch verletzte Milchgänge und Nerven sind in einem gewissen Zeitrahmen in der Lage, sich zu regenerieren. Bei den Milchgängen spricht man hierbei von Rekanalisation. Gemeint ist das Wachsen von neuem Brustdrüsengewebe sowie die Wiederherstellung der Verbindungen von durchtrennten Milchgängen oder die Neuentstehung solcher. Ein Teil der Mütter gab in ihrem Erfahrungsbericht an, dass sie in den ersten Stillmonaten nicht ausreichend Muttermilch hatten und künstliche Säuglingsmilch zufüttern mussten. Diese konnte jedoch im Verlauf aber reduziert oder sogar ganz weggelassen werden. In den Berichten derer Frauen, welche bereits das zweite oder sogar dritte Kind nach der Brustverkleinerung gestillt haben, war hingegen einheitlich zu lesen, dass sich die Milchmenge im Vergleich zum ersten Kind bei den folgenden Kindern deutlich gesteigert hat. ²*Die umfangreichsten Rekanalisationen sind also anscheinend als Reaktion auf den Milchbedarf beim Stillen zu beobachten. Dauer und Umfang des Stillens stehen also in direktem Zusammenhang mit dem Ausmass der Wiederherstellung der Milchgänge. Brustdrüsengewebe sowie Milchgänge werden auch als Reaktion auf Hormone gebildet, die während der Menstruation auftreten. Je länger eine Mutter also gestillt hat und je mehr Menstruationszyklen sie durchlaufen hat, desto größer wird der Umfang der Rekanalisation sein. ²* Die Regenerierung geschädigter Nerven hingegen lässt sich nicht durch hormonellen Einfluss steuern oder beschleunigen. Die so genannte Reinnervation verläuft mit einer ungefähren Geschwindigkeit von ca. einem Millimeter pro Monat. Sollten die Nerven im Brustwarzen-Warzenhof- Komplex während der Operation geschädigt worden sein, was z.b. fast immer mit dem kompletten Ablösen oder Versetzen der Brustwarze einhergeht, so verursacht das eine Störung im Reizleitungssystem und eine fehlende Stimulation des Hypothalamus. Dies verhindert die Bildung und Ausschüttung der für die Laktation unbedingt erforderlichen Hormone Prolaktin und Oxytocin. Eine genaue Prognose über die zu erwartende Milchproduktion lässt sich also nicht ohne weiteres stellen. Letztendlich wird der Versuch zeigen, in welchem Ausmass die Mutter in der Lage sein wird zu stillen. Während der Stillphase lässt sich die Milchproduktion dann noch durch mechani-

4 4 sche und medikamentöse Verfahren sowie verschiedene Geräte steigern. Dazu zählen unter anderem Pumpen und Milchproduktion-fördernde Substanzen. In den von mir in Erfahrung gebrachten Beispielen haben ausnahmslos alle Mütter für einen kurzen oder längeren Zeitraum auf die Pumpe und mindestens ein milchförderndes Präparat zurückgegriffen. In einem Grossteil der Erfahrungsberichte kommt das Brusternährungsset zur Sprache. Knapp zwei Drittel der Frauen haben es angewendet und nach anfänglichen Berührungsängsten als sehr wirksam und vorteilhaft beschrieben. Denn, bevor die Frauen die Möglichkeit hatten das Brusternährungsset zu verwenden, haben sie mehrheitlich gestillt, nachgefüttert und zusätzlich noch gepumpt. Alles in allem also ein immenser Zeitaufwand. Mit dem Brusternährungsset konnten die Mütter ihr Kind stillen und gleichzeitig Nahrung ergänzen. Außerdem wurde die Brust so ausreichend durch das Saugen des Kindes stimuliert, um die Milchmenge zusätzlich zu steigern, sodass das Pumpen reduziert oder sogar ganz weggelassen werden konnte. Das verschaffte den Müttern etwas mehr Zeit, um zwischenzeitig mal zu verschnaufen und Kräfte zu sammeln. Jede Mutter weiss, dass gerade die ersten Wochen die schwierigsten sind. Vieles verändert sich, jetzt gibt das Kind den Rhythmus an und der eigene Körper wird von Hormonen überflutet. Selbstbestimmung ist in der Zeit ein Fremdwort. Es braucht seine Zeit, bis sich alles eingespielt hat. Und so erfordert die Anfangszeit besonders viel Kraft und Energie. Bei einer Mutter mit einer Brustreduktion kommt die stetige, durchaus begründete Angst, nicht genug Milch zu haben, erschwerend dazu. So kann die am Anfang völlig normale Gewichtsabnahme ihres Kindes gleich als schlechtes Zeichen gewertet werden. Jede Veränderung und jede Wachstumsphase, in der das Kind automatisch häufiger gestillt werden möchte, führt zur Befürchtung, dass das Kind an der Brust nicht genug Milch bekommt und verhungern könnte. Betroffene Mütter sind oft nicht in der Lage zu erkennen, dass Gleiches auch bei Müttern ohne Brustverkleinerung auftreten kann. Das führt zu Selbstzweifeln oder sogar Vorwürfen sich selbst gegenüber. Die Richtigkeit ihrer Entscheidung für die Brustreduktion wird in Frage gestellt. Jetzt kommen die Mütter in die Situation sich zu fragen: Stille ich weiter oder nicht? Natürlich ist im Endeffekt der eigene Charakter und die Stärke des Wunsches zu stillen ausschlaggebend bei der Entscheidungsfindung, aber das Umfeld kann das Ergebnis positiv wie negativ beeinflussen. Es ist sicher einfacher durchzuhalten, wenn man Unterstützung von der Familie oder von Freunden erfährt. Frauen mit einer Brustreduktion und Stillwunsch sollten von einer qualifizierten Stillberatung begleitet werden. Diese verfügt über das notwendige Fachwissen, kann die Mutter in Krisensituationen optimal beraten und ihr Mittel und Wege aufzeigen, wie sie ihr Ziel erreichen kann. Dabei kann das Ziel einer jeden Mutter anders aussehen. Gerade in dieser besonderen Situation muss nicht Vollstillen das Ziel sein. Am sinnvollsten ist es, wenn der erste Kontakt zwischen Mutter und Stillberatung bereits vor der Entbindung stattfindet. So ist ein gegenseitiges erstes Kennenlernen in entspannter Atmosphäre möglich und die Mutter hat schon im Vorwege die Möglichkeit, sich vollumfänglich zu informieren und mögliche Ängste oder Befürchtungen anzusprechen. Das kann sich im nachhinein als sehr hilfreich erweisen, da gewisse Konfliktsituationen erst gar nicht entstehen oder als etwas weniger dramatisch empfunden werden. Wenn die schwierige Anfangsphase erstmal überwunden ist und die Mutter den für sich optimalen Weg gefunden hat, kann sie anfangen, ihre Still-

5 5 beziehung und die Nähe zu ihrem Kind wirklich zu geniessen. Aus den Erfahrungsberichten geht hervor, dass die Mütter, die es bis zu diesem Punkt geschafft haben, zu einem sehr grossen Anteil bis über das erste Lebensjahr hinaus ihr Kind stillen. ¹* ²* Fallbeispiel von Diana West / New Jersey USA Diana West entschied sich 1990 dazu, eine Brustreduktion vornehmen zu lassen. Auf die Aussage vom Chirurgen, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht stillen können wird, entgegnete sie nur, dass das für sie keine so grosse Rolle spielt und dass Säuglingsnahrung ebenso gut wäre. Fünf Jahre nach dem Eingriff bekam Diana ihren ersten Sohn. Während der Schwangerschaft erfuhr sie von den Vorteilen des Stillens und der Wichtigkeit von Muttermilch. Und dass Säuglingsnahrung keinesfalls ein gleichwertiger Ersatz für Muttermilch ist. Sie realisierte, wie unüberlegt ihre Aussage beim Chirurgen damals war. Sie vermied es, weitere Informationen über das Stillen zu lesen, um sich nicht schuldig zu fühlen oder einer Enttäuschung über den Verlust ihrer Stillfähigkeit ausgesetzt zu werden. Mit der Zeit wurde der Wunsch, es trotzdem zu versuchen, immer stärker und als sie im achten Schwangerschaftsmonat aus einem spontanen Impuls heraus versuchte, etwas Vormilch auszustreichen und ihr dieses gelang, wurde sie in ihrem Beschluss bestärkt. Direkt nach der Geburt führte sie ihren Sohn Alex an die Brust. Während ihres eintägigen Klinikaufenthaltes legte sie ihn fortlaufend an, nicht wissend, ob überhaupt Milch kam. Wochenbettschwestern und Familie bestärkten sie in ihrem Vorhaben, aber die Zweifel blieben im Hinterkopf. Zuhause las sie alles, was sie über das Thema Stillen finden konnte. Sie beschrieb das folgendermassen: "Es war, als ob ich schliesslich das Recht verdient hatte, alle jene Kapitel zu lesen, die ich vorher ausgelassen hatte." Fortlaufende Unzufriedenheit bei Alex nach dem Stillen und grosser Gewichtsverlust bestätigten die Annahme, dass nicht ausreichend Muttermilch vorhanden war. Am vierten Lebenstag empfahl ihr der Kinderarzt, Säuglingsnahrung zuzufüttern, und er vermittelte sie an eine Stillberatung. Diese empfahl ihr das Brusternährungsset und zeigte ihr, wie man es anwendet. In nur drei Tagen gewann Alex wieder an Gewicht. Anhand der zugefütterten Milchmenge und dem gewonnenen Gewicht ermittelte die Stillberaterin, dass Diana ca. ein Drittel der gesamten Milchmenge in Form von Muttermilch beisteuerte. In ihren Büchern las Diana über den milchsteigernden Effekt der Pumpe und startete in Abstimmung mit der Stillberaterin vier Wochen nach der Geburt mit dem Pumpen nach jeder Stillmahlzeit. Die gewonnene Milch wurde dann in Kombination mit Säuglingsnahrung über das Brusternährungsset an Alex weitergegeben. Nach Abschluss der sechsten Lebenswoche bekam Alex gelegentlich die Flasche, aber nur dann, wenn es mal ganz schnell gehen musste oder in der Nacht. Man hatte Diana gesagt, dass ab diesem Zeitpunkt die Gefahr einer Saugverwirrung nicht mehr gegeben sei. Nach dem dritten Lebensmonat wurde die Flasche jedoch grosszügiger angewendet; zum Teil auch aus Bequemlichkeit. So begann Alex, die Flasche stark zu bevorzugen. Bald schrie er nur noch bei jedem Versuch seiner Mutter, ihn an die Brust anzulegen, sodass Diana dazu überging, ihm nur noch die Flasche zu geben. Sie pumpte ihre Milch aber weiterhin dreimal täglich ab, bis er vierzehn Monate alt war.

6 6 Diana begann, sich über das Internet mit anderen Frauen auszutauschen, die ebenfalls eine Brustreduktionen hatten. Im Laufe der Zeit entstand daraus die Website BFAR "Breastfeeding after Reduction Surgery". Im Internet erfuhr sie letztendlich auch von der La Leche Liga. Hier hatte sie eine Quelle gefunden, ihren unersättlichen Wissensdurst über das Stillen zu befriedigen. Dem Verlauf und vor allem dem Ende ihrer Stillbeziehung zu Alex trauerte Diana lange nach. Sie nahm sich fest vor, ihre Erfahrungen und das neu erworbene Wissen dafür einzusetzen, beim nächsten Kind langfristig erfolgreich zu stillen. Das zweite Kind liess nicht lange auf sich warten. Knapp zwei Jahre nach Alex kam ihr zweiter Sohn Ben zur Welt. Schon während der Schwangerschaft rüstete sich Diana mit allem, was Ihrer Meinung nach nötig war, um ihren Traum vom erfolgreichen Stillen zu verwirklichen. Sie besorgte sich milchfördernde Substanzen auf pflanzlicher Basis, mietete eine Pumpe und eine Babywaage und besuchte einen Vorbereitungskurs, in der spezielle Entspannungsübungen gelehrt wurden, um möglichst eine Geburt ohne Schmerzmittel zu erleben. Die Geburt von Ben verlief komplikationslos und auch er wurde direkt danach zum ersten Mal angelegt. Schon am zweiten Tag bekam Diana einen Milcheinschuss, der für vierundzwanzig Stunden einen sehr schmerzhaften Verlauf nahm. Ben wurde kontinuierlich angelegt und machte nach der Mahlzeit einen sehr zufriedenen Eindruck. Das tägliche Wiegen brachte Diana Gewissheit, denn Benn erreichte schon nach wenigen Tagen sein Geburtsgewicht. Obwohl Diana durchaus bereit gewesen wäre, seine Nahrung mit Säuglingsmilch zu ergänzen, musste sie diesen Schritt nie gehen. Natürlich gab es Momente, in denen sie glaubte, dass ihre Milchmenge nicht ausreichend war, denn wie jedes andere Baby hatte auch Ben Phasen, in denen er unzufrieden war oder vermehrt gestillt werden wollte, aber die kontinuierliche Gewichtszunahme ihres Sohnes überzeugte sie vom Gegenteil. Im Mai 2001 bekam sie ihren dritten Sohn Quinn. Auch ihn konnte sie nach kurzen Startschwierigkeiten aufgrund einer verlegten Nasenatmung voll stillen. Die Ängste über eine unzureichende Milchmenge hatte sie nun nicht mehr. Ihren zweiten und dritten Sohn stillte Diana weit über das zweite Lebensjahr hinaus, bis sie sich selbst auf natürliche Weise abgestillt haben. Diana West ist examinierte Still- und Laktationsberaterin (IBCLC) in privater Praxis, Autorin von "Defining Your Own Success: Breastfeeding After Breast Reduction Surgery" (LLLI, 2001) und Co-Autorin mit Lisa Marasco von "Making More Milk: A Nursing Mother's Guide to Milk Supply" (LLLI, Erscheinungstermin Juli 2006). Sie ist eine Gruppenleiterin der La Leche Liga und entwickelt und pflegt Websites. Zusammenfassung Im Laufe der Zeit hat sich die Ansicht über das Stillen nach einer Brustverkleinerung massgeblich geändert. Während vor ein paar Jahren noch grundsätzlich vom Stillen abgeraten wurde, finden die Mütter heute häufig Zuspruch. Neu erworbene Erkenntnisse und die immer besser werdenden Operationsmethoden haben Ihren Beitrag dazu geleistet. Allerdings sind auch zum heutigen Zeitpunkt viele Betroffene ungenügend über die Möglichkeit informiert, ob Stillen nach einer Brustreduktion möglich ist. Entweder versuchen betroffene Mütter erst gar nicht zu stillen, da ihnen gesagt wurde, dass es nicht geht, oder sie stossen bei dem Versuch, trotzdem zu stillen, auf Unverständnis oder so-

7 7 gar Gegenwehr. Von den mangelnden Kenntnissen sind zum Teil auch das Personal in den Geburtskliniken im Kreisssaal und auf den Wochenbettstationen nicht ausgeschlossen. Gerade hier ist es ausserordentlich wichtig, dass die Mutter nicht schon am Anfang durch unterschiedliche Meinungen und Ratschläge verunsichert wird. Fundiertes Wissen und einheitliche Beratung sind die Grundsteine zum späteren Erfolg. Es geht nicht darum, sich zwischen voll stillen oder abstillen zu entscheiden. Oberstes Ziel sollte es sein, die fehlende Milchmenge auf eine Weise zu ergänzen, die die eigene Milchproduktion und die Zeit, welche das Baby an der Brust verbringt, maximiert. Ich denke, Diana West hat mit dem Titel ihres Buches voll ins Schwarze getroffen: Defining your own success...breastfeeding after reduction surgery Definiere Deinen eigenen Erfolg! Jeder Tropfen Muttermilch kann für eine Mutter nach einer Brustreduktion einen Erfolg bedeuten. Eine erfolgreiche Stillbeziehung setzt nicht zwingend eine ausreichende Milchmenge voraus. Stillen ist so viel mehr als nur das Kind zu ernähren. Auch wenig Muttermilch ist wertvoll und mit jedem Moment, den das Kind an der Brust verbringt, wächst die Bindung zwischen Mutter und Kind und vermittelt Sicherheit und Geborgenheit. Diese Erfahrung ist von unschätzbarem Wert. Das Thema Brustreduktion und trotzdem stillen lag mir deshalb so am Herzen, weil ich selber zu den betroffenen Frauen zähle. Ich konnte mich mit jeder Einzelnen, deren Erfahrungsbericht ich gelesen habe, identifizieren und wusste nachzuvollziehen, wie es ihnen in der jeweiligen Situation ging. Um auch künftig Frauen in speziellen Stillsituationen optimale Unterstützung zukommen zu lassen, bedarf es fortlaufend Aufklärung. Quellenangaben ¹* ²* Diana West, IBCLC / The Good News about Lactation After Breast Surgery Mothering, Heft 127, November/Dezember