Unternehmerischer Spielraum bezüglich Immobilienmanagement

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1 VZK-Seminar "DRG und Investitionen" Vorgesehen für Vortrag vom (Seminar abgesagt) Unternehmerischer Spielraum bezüglich Immobilienmanagement Handlungsautonomie des Unternehmens Verband Zürcher Krankenhäuser DRG-Ausbildung vom Unternehmerischer Spielraum bezüglich Immobilienmanagement Handlungsautonomie ist für eine Unternehmung dann gegeben, wenn sie in Selbstbestimmung aus möglichen und realistischen Zielen, Strategien und Verfahren wählen und diese im Hinblick auf die ihr zur Verfügung stehenden Ressourcen durchsetzen kann. Knut Bleicher: Das Konzept integriertes Management, 1999 Thomas Maurer, Amtschef des Kantons Zürich 1 2 Einleitung Sehr geehrte Damen und Herren Die Immobilien belasten die Spitäler mit erheblichen Kosten. Die Höhe der Kosten ist aber nicht genau bekannt. In Ermangelung genauer Zahlen hat der Bundesrat den Zuschlag für die Baunutzungskosten auf der Fallpauschalen mit 10% vorgegeben. Vermutlich sind wir uns alle einig, dass das nicht reicht. Das ist nicht verwunderlich, wurden die Immobilien in den Buchhaltungen doch bisher summarisch behandelt. Meist gibt es keine klare Kostenabgrenzung. Objektkostenrechnungen sind im Spitalbereich fast unbekannt. Holland kennt die Fallpauschale seit vielen Jahren. Anlässlich einer Studienreise habe ich Spitaldirektoren gefragt, wie hoch die Baunutzungskosten an den gesamten Kosten teilhaben. Mir wurden Zahlen zwischen 12% (Utrecht) und 19% (Rotterdam) genannt. Also auch hier keine Transparenz bei den Baunutzungskosten. Herr Rufer hat mich aufgefordert, Ihnen etwas den unternehmerischen Spielraum von öffentlichen Spitälern in Bezug auf die Immobilien auszuleuchten. Unternehmerischer Spielraum Knut Bleicher definiert die Handlungsautonomie des Unternehmens wie folgt: Handlungsautonomie ist für eine Unternehmung dann gegeben, wenn sie in Selbstbestimmung aus möglichen und realistischen Zielen, Strategien und Verfahren wählen und diese im Hinblick auf die ihr zur Verfügung stehenden Ressourcen durchsetzen kann. These Grad der Entscheidungsfreiheit Finanzkraft Flexibilität bestimmen die Handlungsautonomie der Spitäler bei Immobilien. Nicht aber: Eigentum an den Immobilien Angewendet auf den Aspekt Immobilien lautet meine These demnach: Die Entscheidungsfreiheit (im Sinne der Selbstbestimmung über Investitionen) sowie die Finanzkraft (als eine der wesentlichen Ressourcen neben den Mitarbeitern) bestimmen den Spielraum eines Spitals bezüglich Immobilien wesentlich. Dazu gesellt sich ein dritter Faktor, die Flexibilität. Eine flexible Konzeption der Immobilien ist heute überlebenswichtig. Viele Spitäler haben 3

2 2 aber sehr rigide Bauten, die Anpassungen kaum zulassen. Sie mögen einwenden, dass das Eigentum an den Immobilien ebenfalls ein wichtiger Faktor ist. Ich bin da anderer Meinung und habe dies anlässlich eines Vortrags vor den Baudirektorenkonferenz auch begründet. Das Referat finden Sie auf unserer Homepage. Nicht das Eigentum an den Immobilien ist wichtig, sondern der Grad der Verfügungsgewalt. Das Eigentum an den Liegenschaften wird immer wieder als wichtiger Faktor bei Kreditgesuchen angeführt. Banken haben mir aber bestätigt, dass sie Kredite aufgrund der Ertragskraft der Spitäler und von Bürgschaften gewähren. Spitalimmobilien sind Spezialimmobilien, die kaum anderweitig nutzbar sind. Zudem stehen öffentliche Spitäler meist in der Zone für öffentliche Bauten. Das Grundstück ist somit für private Investoren nur wenig Wert. Weitgehende Verfügungsrechte sind aber mit andern Eigentumsformen denkbar. Auch Mietverträge lassen Regelungen zu, die dem Mieter weitgehende Rechte einräumen. Das beweisen die gängigen Geschäftsmietverträge. Entscheidungsfreiheit Entscheidungsfreiheit Was wollen wir tun? Wie wollen wir es tun? Wann wollen wir es tun? Wo wollen wir es tun? Das Spital kann selber bestimmen, wofür es investieren will. Die Eigenverantwortung für die Investitionen löst aber ein Paradigmenwechsel aus: nicht mehr das Wünschbare wird gebaut, sondern das, was tragbar ist. Die faktische Defizitgarantie des Kantons fällt dahin. Die Baunutzungskosten werden jetzt zum Wettbewerbsfaktor. Fehlinvestitionen belasten das Budget über Jahre. Wahl der Partner Heute Alle Immobilienaktivitäten werden durch kantonale Organe wahrgenommen (Zwangskonsum) Künftig wahlweise Kantonale Immobilienorgane Eigenes Immobilienorgan Einkauf der Leistungen auf dem Markt Wie wollen wir es tun? Heute unterliegen öffentliche Spitäler dem sogenannten Zwangskonsum. Sie müssen mit den kantonalen Immobilienorganen ihre Projekte realisieren. Künftig werden sie die Wahl haben, ob sie mit den kantonalen Immobilienorganen zusammenarbeiten, ein eigenes Organ aufbauen oder die Leistungen am Markt einkaufen wollen. Variante Eigenes Immobilienorgan 5 Bemessung Umsatz etwa 5 7 Mio Franken Projektleiter und Jahr. Neuwert der Immobilien mittleres Spital etwa 300 Mio Franken. Mittlere Lebensdauer der Investitionen etwa 25 Jahren 12 Mio Franken pro Jahr 2 Projektleiter sind ausreichend Entscheidungsfreiheit umfasst nach meinem Verständnis folgende Dimensionen: 4 Fragen Ist ein so kleines Team sinnvoll (Know-How-Aufbau, Stellvertretung, Fluktuationen, )? Wer begleitet die sporadischen Grossprojekte? Was wollen wir tun? Wie wollen wir es tun? Wann wollen wir es tun? Wo wollen wir es tun? Gehen wir der Reihe nach. Was wollen wir tun? Erlauben Sie mir ein paar Bemerkungen zur Varianten eigenes Immobilienorgan. Die Verlockung ist gross, die neu gewonnene Freiheit dazu zu nutzen, auch im Immobilienmanagement aufzurüsten. Aber ist das auch sinnvoll? Ein Projektleiter Bauherr kann pro Jahr etwa 5 7 Mio Franken betreuen. Ein mittleres Spital hat Immobilien mit einem Neuwert von etwa 300 Mio Franken. Daraus resultiert bei einer mittleren Lebensdauer der Investitionen von 25 Jahren eine Abschreibung und somit ein Instandsetzungsbedarf von 12 Mio Franken pro Jahr. Das entspricht 6

3 3 zwei Projektleitern. Es stellen sich ein paar Fragen. Ist ein so kleines Team sinnvoll? Wohl kaum, wenn wir an das Know How denken, das bei jeder Fluktuation abgeht, wenn wir an die Stellvertretung denken oder an die Motivation. Eine solche Stelle ist keine Herausforderung für eine ambitionierte Persönlichkeit. Zudem kann eine solche Organisation die sporadischen Grossprojekte nicht abwickeln. Dazu hat sie nicht die nötige Erfahrung. des Kantons ( 25). Somit hat der Kantonsrat bei neuen Ausgaben ab 3 Mio Franken eine Mitbestimmung und ab 6 Mio Franken gilt das fakultative Reverendum. Finanzierung versus Tragbarkeit Wann wollen wir es tun? Finanzierung Tragbarkeit Nicht die Grossen werden die Kleinen fressen, sondern die Schnellen die Langsamen. Ich weiss nicht, wer diesen Satz geprägt hat. Er wird aber immer wieder zitiert. Wenn er stimmt, dann ist die Freiheit, Investitionen zu terminieren, ein ganz entscheidender Punkt. Das ist ja heute wohl der wichtigste Kritikpunkt: Investitionen der öffentlichen Hand dauern vor allem wegen dem Genehmigungsverfahren sehr lange. Leider ist es auch ein noch sehr offener Punkt. Während private Spitäler sich am Markt refinanzieren können, müssen sich die öffentlichen Spitäler der Kantons Zürich weiterhin beim Kanton refinanzieren. Wer dabei was zu sagen hat ist noch völlig offen. Damit besteht weiterhin die Gefahr, dass Investitionen der Spitäler für politische Ziele missbraucht und/oder verzögert werden. Wo wollen wir es tun? Gegenüber den andern drei Freiheiten ist die Ortswahl von untergeordneter Bedeutung. Wir haben das Thema im Rahmen der strategischen Entwicklungsplanung für das Universitätsspital durchexerziert. Die vermeintliche Freiheit in der Standortwahl wird rasch relativiert, wenn die vielfältigen Beziehungen eines Spitals mit seiner Umgebung, das fehlende Angebot an brauchbaren Grundstücken und der Zwang zur etappenweisen Realisierung berücksichtigt werden. Investition Baunutzungskosten Das bedeutet einerseits lange Wege für Investitionsentscheide und andererseits politische Einflussnahme auf Entscheide. Einzelne Parteien oder Kantonsräte würde ihre Zustimmung sehr wahrscheinlich mit politischen Anliegen verknüpfen, etwa Sicherheiten für das Personal oder ökologischen Auflagen. Damit ist der Grundsatz verletzt, wonach alle Spitäler gleichlange Spiesse haben sollen. Im Rahmen des Projekts SEP sind wir zurzeit am abklären, wie wir das Projekt von den Launen der Politik fernhalten können. Wenn der Kanton den eigenen Spitälern die Möglichkeit der Finanzierung durch Dritte vorenthalten will, dann muss sein Finanzierungsentscheid analog dem von Banken bei ihren Finanzierungsentscheiden erfolgen. Bereits 2009 habe ich in einem Referat am ImmoHealthCare-Kongress gefordert, dass der Kanton die Beurteilung von Investitionen in Spitäler einer Bank, zum Bespiel der Zürcher Kantonalbank, überträgt und so der Politik entzieht. 7 Finanzierung Die Finanzierung ist in aller Mund. Die Finanzierung an sich ist nicht das Problem. Sie finden immer jemand, der Spitalliegenschaften finanzieren wird, solange der Kanton eine Bürgschaft übernimmt. Nun dürfen aber kantonale Spitäler bisher keine Mittel bei Dritten aufnehmen. So steht im Gesetz über das Universitätsspital Zürich in 24, Das Universitätsspital darf keine Fremdmittel aufnehmen. Auch für die kantonalen Spitäler gilt die Unterstellung unter das Finanzhaushaltsrecht Spitalfinanzierungsgesetz 12: 1 Der Regierungsrat kann den Listenspitälern Darlehen bis zu 100% der Mittel gewähren, die für die Erstellung oder Beschaffung von für die Spitalversorgung notwendigen Anlagen erforderlich sind. 2 Darlehen werden nur gewährt, wenn sie für einen Betriebsstandort im Kanton benötigt werden und wenn der Betrag 1 Mio. Franken übersteigt. 3 Darlehen werden nur bis zu dem Umfang gewährt, der bei wirtschaftlicher Betriebsführung erforderlich ist. 4 Anstelle der Gewährung von Darlehen kann der Regierungsrat die Aufnahme von Fremdkapital bei privaten Geldgebern durch die Gewährung von Sicherheiten erleichtern. Abs. 2 und 3 gelten sinngemäss. 8

4 4 Unsere Arbeitsgruppe hat möglicherweise eine Lösung für dieses Dilemma gefunden. Paragraph 12 des Spitalfinanzierungsgesetzes SPFG erlaubt die Ausrichtung von Darlehen des Kantons an Listenspitäler. Lösungsansatz Darlehen Darlehen des Kantons Darlehen sind gebundene Ausgaben Regierungsrat kann sie abschliessend genehmigen. Darlehen von Privaten Entlassung aus dem Finanzhaushaltgesetz nötig Regierungsrat kann Sicherheiten stellen. Aber: Bürgschaft des Kantons gilt als Ausgabe Evt. KR-Beschluss nötig Das USZ und die Gesundheitsdirektion haben aufgrund des vorgesehenen Leistungsangebots und angenommener Fallzahlen den Umsatz errechnet. Dabei gingen wir davon aus, dass etwa 12% der verhandelten Basispreise zur Deckung der Baunutzungskosten zur Verfügung stehen werden. Für die Kosten gingen wir vom Grobraumprogramm aus, das in einer Testplanung verifiziert wurde. Den Funktionsflächen wurden spezifische Investitionskosten zugeordnet. Daraus konnten die Investitionskosten ermittelt werden und daraus wiederum die Baunutzungskosten (Abschreibungen, Kapitalkosten, Betriebskosten). Dabei gilt: der Zuschlag zu den verhandelten Basispreisen muss die Baunutzungskosten decken, sonst ist die Investition nicht tragbar. Darlehen gelten als gebundene Ausgaben und können somit vom Regierungsrat abschliessend genehmigt werden. Entscheide könnten so rasch und unpolitisch gefällt werden. Sogar Finanzierungen durch Private wären mit dem neuen Gesetz denkbar. Der gleiche Artikel gibt dem Regierungsrat nämlich auch die Möglichkeit, Sicherheiten zu stellen, so dass sich Spitäler bei privaten Instituten finanzieren lassen können. Die Bürgschaft des Kantons gilt aber als Ausgabe. Damit ein Spital eine private Finanzierung vornehmen darf, muss es aus dem Finanzhaushaltgesetz entlassen werden. 9 Flexibilität Damit kommen wir zum dritten Aspekt der unternehmerischen Handlungsfreiheit. Flexibilität bei der Flächennutzung Beispiel USZ Geometrie der Gebäude stimmt nicht mehr (teilweise Achsraster: 4.0 m x 4.0 m) Geschosshöhe generell zu gering Tragkraft ebenso (teilweise 150 kg/m2) Steigschächte zu eng Tragbarkeit Umsatz Kosten 11 Leistungsangebot Fallzahlen Umsatz Zuschlag für Investitonen Flächen Flächenkosten Investitionen Baunutzungskosten Zuschlag zu den verhandelten Basispreisen muss die Baunutzungskosten decken, sonst ist die Investition nicht tragbar Die Flexibilität bei der Nutzung der Flächen ist bei den meisten Spitälern ein grosses Problem. Gemäss einem Bericht der PWC sind 70% der Flächen 40 Jahre alt oder älter. Spitäler sind einem raschen Wandel unterworfen, Nutzungen und Betriebseinrichtungen wechseln rasch. Gebäude, die in den Siebzigerjahren gebaut wurden, können nicht mehr angepasst werden. Ein weiteres Problem ist die Tragbarkeit der Investitionen. Die Tragbarkeit ist auch beim strategischen Entwicklungsplan für das Universitätsspital Zürich ein zentraler Punkt, der immer wieder überprüft werden muss. Es gibt noch kein Bauprojekt. Wir haben das in erster Näherung wie folgt gemacht: 10 Etwa die Hälfte der Gebäude des USZ wurden Ende der Vierzigerjahre und Anfang der Fünfzigerjahre erstellt. Kurz nach dem Krieg waren Baumaterialien teuer. Die Bauten haben ein Achsraster von 4 mal 4 Meter. Die Gebäudetiefe ist zu gering. Es resultieren lange Verkehrswege. Die Zimmer sind zu schmal für die heutigen Betten. Die Geschosshöhe erlaubt keine Leitungsführungen an den Decken. Die Tragkraft ist für die heutigen Geräte zu gering. Die Steigzonen sind zu klein dimensioniert. Die Geometrie der

5 5 Gebäude stimmt nicht mehr. Es gibt keine Alternative zu Abbruch und Neubau. Vorher müssen wir aber noch Denkmalpflege und Heimatschutz von dieser Radikallösung überzeugen. Zwei Strategien Systemtrennung Langlebige Tragstruktur Fassaden, Dach, Hautechnikzentralen, Steigleitungen mit mittlerer Lebensdauer Ausbau und Haustechnik kurzlebig «Wegwerfarchitektur» (Industriebau) Alle Teile auf eine mittlere Lebensdauer auslegen Unterhalt möglichst vermeiden, Bauten herunterfahren Am Ende der Lebensdauer Neubau Soweit ich es überblicken kann, gibt es heute zwei Strategien im Spitalbau. Die eine besteht darin, die Systeme zu trennen. Die Tragstruktur wird auf 50 bis 100 Jahre ausgelegt. Die Fassade, das Dach, Haustechnikzentralen und Steigleitungen werden auf vielleicht 30 Jahre ausgelegt. Ausbau und Haustechnik dagegen sind kurzlebiger. Ein Beispiel für diese Strategie ist das INO des Inselspitals Bern. Die zweite Strategie folgt dem Industriebau. Das Gebäude wird auf eine mittlere Dauer ausgelegt und während der Lebensdauer möglichst wenig verändert. Am Schluss wird es ersetzt durch einen Neubau. Man könnte von Wegwerfarchitektur sprechen. Beispiele dafür findet man in Deutschland. Welches die sinnvollere Strategie ist, kann ich nicht sagen. Auch Wegwerfarchitektur kann ökologisch vertretbar sein, wenn am Schluss rezikliert wird % der Gesamtkosten eines Spitals. Meist sind aber die Instrumente noch zu wenig ausgebaut, um Kosten und Nutzen der Bauten gezielt zu steuern. Die Rahmenbedingungen für die öffentlichen Spitäler lassen diesen noch nicht genug unternehmerischen Spielraum. Die Gesetzgebung würde ihn aber zulassen, sofern die Politik bereit ist, ihn zu gewähren. Die Bauten der meisten Spitäler sind nicht geeignet für die künftigen Veränderungen. Da sie meist schon weitgehend abgeschrieben sind, ist ein Abbruch mit Neubau oft die beste Lösung. Welche Strategie die bessere ist, die Systemtrennung oder die Wegwerfarchitektur, kann zurzeit kaum beantwortet werden. Thomas Maurer, Amtschef Baudirektion Kanton Zürich Walcheplatz 1, Postfach 8090 Zürich Fazit Fazit Immobilienmanagement im Spitalbereich hat eine grosse Bedeutung Baunutzungskosten liegen zwischen 10% und 20% der Gesamtkosten eines Spitals. Meist sind Instrumente noch zu wenig ausgebaut, um Kosten und Nutzen der Bauten gezielt zu steuern. Rahmenbedingungen für öffentlichen Spitäler lassen nicht genug unternehmerischen Spielraum. Die Gesetzgebung würde ihn aber zulassen, sofern die Politik bereit ist, ihn zu gewähren. Die Bauten der meisten Spitäler sind nicht geeignet für die künftigen Veränderungen. Abbruch mit Neubau oft die beste Lösung. Welche Strategie besser ist, Systemtrennung oder die Wegwerfarchitektur, kann zurzeit kaum beantwortet werden. 13 Dem Immobilienmanagement im Spitalbereich kommt eine grosse Bedeutung zu. Die Baunutzungskosten liegen irgendwo zwischen 10% und