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Rainer Winkler
vor 5 Jahren
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1 ANAMNESEBOGEN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Sie haben vn der Pensinsversicherungsanstalt ein Heilverfahren für aktive Gesundheitsvrsrge (GVA) bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates bewilligt bekmmen. Um uns ptimal auf Ihr Kmmen vrbereiten zu können, ist es erfrderlich, dass Sie die nachstehenden Fragen beantwrten und den Fragebgen mittels vrfrankiertem Antwrtkuvert an uns zurückschicken. Ihre Antwrten sind nur dem medizinischen Persnal der Gesundheitseinrichtung zugänglich. Was erwarten Sie vn dem Heilverfahren für aktive Gesundheitsvrsrge (GVA)? Wrin liegt Ihre persönliche Zielsetzung? Haben Sie grundsätzlich Interesse, sich im Rahmen der GVA verstärkt mit dem Thema Psychische Gesundheit auseinanderzusetzen? Ja Nein Welche der flgenden Beschreibungen trifft am ehesten auf Sie zu? Was erwarten Sie vn der GVA? Ich bewege mich gerne und betreibe regelmäßig Sprt. Vn der GVA erwarte ich mir Anregungen zur Verbesserung. Ich bewege mich nicht s gerne. Sprt betreibe ich selten, unregelmäßig der gar nicht. Vn der GVA erwarte ich mir Unterstützung dabei, Freude an Bewegung zu finden. Ich fühle mich in Beruf und/der Privatleben psychisch belastet. Ich bin müde, abgeschlagen und kann mich zu zusätzlichen Betätigungen außerhalb des Alltags nicht aufraffen. Vn der GVA erwarte ich mir Unterstützung dabei, wie ich damit in Zukunft besser umgehen kann. Wir bitten Sie zur Kenntnis zu nehmen, dass die endgültige Therapiezuteilung erst nach der Anfangsuntersuchung durch Ihre betreuende Ärztin in der GVA-Einrichtung erflgen wird. Bei der Therapiezuteilung werden die Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung swie Ihre Angaben auf diesem Fragebgen berücksichtigt.

2 Ihre Stammdaten: Familien- und Vrname, Titel: Versicherungsnummer: Sind Sie berufstätig? ja seit: erlernter Beruf: dzt. ausgeübter Beruf: im Krankenstand seit: arbeitsls seit: Reha-Geld Bezug seit: Beziehen Sie eine Pensin? ja seit: zuletzt ausgeübter Beruf: Ihre Größe? cm Ihr Gewicht? kg Welche schweren Krankheiten gibt der gab es in Ihrer Familie?

3 Welche schweren Erkrankungen hatten Sie früher der haben Sie nch immer? (wann?/seit wann bekannt? - bitte mit Jahresangabe) Herzklappenfehler Herzrhythmusstörungen Herzinfarkt Schlaganfall Durchblutungsstörung Magengeschwür Epilepsie/Ohnmachtsanfälle Osteprse/Ostepenie Asthma/COPD Tuberkulse Gelenksentzündung Krebserkrankung Psychische Erkrankung Schilddrüsenüberfunktin Bluter-Krankheit (Hämphilie) Gefäßerkrankungen (z.b. PAVK, Mrbus Raynaud, Thrmbse, Lungenemblie) rezidivierende Harnwegsinfekte / Blasenentzündungen / Scheidenpilzinfektinen chrnisch entzündliche Darmerkrankungen (z.b. Mrbus Crhn) Gallensteine Hepatitis/Gelbsucht Nierenentzündung Nierensteine Lungenentzündung HIV-Infektin Hauterkrankungen (z.b. Neurdermitis, Schuppenflechte, Ekzeme, Fußpilz, Melanm, Basalim) Snstige: Welche Operatinen und Unfälle hatten Sie früher? (bitte mit Jahresangabe) Herzklappe Herz: Stent/Bypass Halsschlagader rechts links Beinarterien rechts links Meniskus rechts links Kniegelenk rechts links Schilddrüse schwere Verletzung Hüftgelenk rechts links Mandeln Brust rechts links Leistenbruch rechts links Krampfadern rechts links künstlicher Ausgang (Darm, Harnblase) Gallensteine Magen Darm Blinddarm Gynäklgisch Prstata Knchenbruch rechts links Regin Snstige Haben Sie Metallimplantate im Körper? (z.b. künstliche Gelenke, Platten, Nägel, Schrauben, Stents, Kupferspirale) Haben Sie elektrnische Geräte im Körper? (z.b. Insulinpumpe, Schrittmacher, Defibrillatr, Lp-Recrder)

4 Sind Sie zuckerkrank? Leiden Sie an Bluthchdruck? Haben Sie hhe Blutfette bzw. ein hhes Chlesterin? Haben Sie eine hhe Harnsäure (Gicht)? Müssen Sie eine Diät einhalten? (z.b. wegen, Laktse-, Histamin-, Fruktse-, Gluten-, Srbit-Unverträglichkeit, Zuckerkrankheit, erhöhtem Chlesterin, erhöhter Harnsäure, etc.) Rauchen Sie? : seit wann? wie viel täglich? Anzahl der Entwöhnungsversuche? Unterstützung durch? seit wann nicht mehr? Tägliche Trinkmenge? (durchschnittlich) Liter Wie ft trinken Sie Alkhl? nie 3 6x/Wche 1 x/mnat mehrmals im Mnat 1 2x/Wche täglich JA was und wie viel? Kur- und Rehabilitatinsaufenthalte der letzten 10 Jahre (Jahr, Einrichtung)? Zuletzt durchgeführte Behandlungen (z. B. Medikamentös, Physitherapie, Strmbehandlungen, Massagen, etc.)?

5 Welche sprtlichen Aktivitäten üben Sie aus? Wie ft (gesamt/wche)? Wie lange (gesamt/wche)? Stunden Welche Hbbies haben Sie? Bitte geben Sie an, welche Aussagen Ihren heutigen Gesundheitszustand am besten beschreiben, indem Sie ein Kreuz (X) in ein Kästchen jeder Gruppe machen: Beweglichkeit/Mbilität Ich habe keine Prbleme herumzugehen Ich habe einige Prbleme herumzugehen Schmerzen/Körperliche Beschwerden Ich habe keine Schmerzen der Beschwerden Ich habe Schmerzen der Beschwerden Bitte geben Sie im Flgenden die Stärke Ihrer Schmerzen an. Kreuzen Sie auf der unten angeführten Linie an, wie stark Sie Ihre Schmerzen empfinden (unter Ihrer üblichen Medikatin) KEIN SCHMERZ STÄRKSTE VORSTELLBARE SCHMERZEN

6 Angst/Niedergeschlagenheit Ich bin nicht ängstlich der deprimiert Ich bin mäßig ängstlich der deprimiert Ich bin extrem ängstlich der deprimiert Hatten Sie in den letzten 4 Wchen Schwierigkeiten zu Hause der im Beruf (bei nrmaler beruflicher Belastung)? SCHWIERIGKEITEN JA a. Ich knnte nicht s lange wie üblich tätig sein 1 2 b. Ich habe weniger geschafft als ich wllte 1 2 c. Ich knnte nicht s srgfältig wie üblich arbeiten 1 2 Wie war Ihr Befinden / wie ft haben Sie sich in den letzten vier Wchen gefühlt? BEFINDEN Immer Meistens Ziemlich ft Manchmal Selten Nie a. vller Schwung b. vller Energie c. glücklich d. ruhig und gelassen e. müde f. erschöpft g. entmutigt und traurig h. sehr nervös i. s niedergeschlagen, dass Sie nichts aufheitern knnte

7 Haben Sie Allergien der Unverträglichkeiten vn Medikamenten, Nahrungsmitteln, Snstigem? JA, welche? Welche Medikamente nehmen Sie DERZEIT ein? 1. Bitte füllen Sie unbedingt nch zu Hause diese Medikamentenliste aus! 2. Tragen Sie in jeder Zeile in Blckbuchstaben den genauen Namen des Medikaments und seine Stärke ein (z.b. ASPIRIN, 100 mg) und führen Sie an, wann Sie wie viele Tabletten am Tag einnehmen (Dsierung z. B /2). 3. Falls Sie Insulin spritzen, geben Sie dieses ebenfalls hier an, ebens Blut verdünnende Medikamente, Hrmne und hmöpathische Mittel! 4. Bei Unklarheiten besprechen Sie sich bitte mit Ihrem Hausarzt. Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? (z.b. Thrmb-ASS, Marcumar, Sintrm, Plavix, Xarelt, Pradaxa, Lixiana) WICHTIG: Bringen Sie all Ihre Medikamente in der Originalverpackung und in ausreichender Menge mindestens für die gesamte Dauer Ihres Aufenthaltes mit! Name des Medikamentes früh mittags abends spät

8 Ihre Muttersprache: Ihre Deutschkenntnisse: gut mäßig schlecht Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? JA Ptentiell möglich Datum: Unterschrift der Patientin: Wir bedanken uns für Ihre Mithilfe, Sie helfen uns bei der ptimalen Vrbereitung auf Ihren Aufenthalt! Bitte bringen Sie Röntgen- der Labrbefunde, Arztbriefe, Blutdruckmessgerät der Blutzuckermessgerät nur sfern bereits vrhanden! zur ärztlichen Anfangsuntersuchung mit.

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