St.-Vinzenz-Hospital Haselünne. Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr. Bericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr.3 SGB V

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1 St.-Vinzenz-Hospital Haselünne Qualitätsbericht für das Berichtshr 216 Bericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr.3 SGB V Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 2 von 54

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 1 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 1 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 1 A-1 Gesamtfallzahlen... 1 A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Innere Medizin B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 3 von 54

3 Einleitung Das St.-Vinzenz-Hospital Haselünne wurde im Jahre 1862 gegründet und sorgt somit seit über 15 Jahren zuverlässig für das Wohl der Patienten. Heute leistet das St.-Vinzenz-Hospital die psychiatrische Vollversorgung des Emslandes. Betreut werden unsere Patienten in 179 Betten von mehr als 3 engagierten und qualifizierten Mitarbeitern. Damit zählt das Krankenhaus im Beschäftigungssektor zu den größten Arbeitgebern der Region. Um eine optimale Behandlungsqualität gewährleisten zu können, erfolgt die tägliche Arbeit in einem interdisziplinär agierenden Team aus Pflegekräften, Ärzten, Psychologen und Therapeuten. Darüber hinaus stellen umfangreiche Baumaßnahmen ein bestmögliches Behandlungsumfeld der Patienten sicher. Die St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH ist ein katholisches Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit den folgenden drei Fachabteilungen: Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ist ausgestattet mit 9 stationären Betten sowie weiteren 14 allgemeinpsychiatrisch tagesklinischen und 15 gerontopsychiatrisch tagesklinischen Plätzen. Die allgemeine Psychiatrie in der St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH bietet ein modernes und auf Patienten sowie ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Behandlungsprogramm für das gesamte Spektrum psychiatrischer Erkrankungen. Durch modernste Diagnoseverfahren ist auch eine Abklärung komplexer psychiatrischer Störungen möglich. Um auch weiterhin die Versorgung des Emslandes durch qualifizierte Behandlungsangebote gewährleisten zu können, hat das St.-Vinzenz-Hospital Haselünne sein Spektrum im Jahre 215 um eine Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 2 Betten erweitert. Schwerpunkt der Behandlung ist dabei die Psychotherapie in einem multiprofessionellen Team mit einer Verknüpfung tiefenpsychologischer und verhaltenstherapeutischer Elemente. Die Klinik für Innere Medizin verfügt über 4 Betten inklusive sechs Intensivbetten. Das medizinische Leistungsspektrum der Fachabteilung umfasst das gesamte Spektrum der Inneren Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Kardiologie, Pulmologie und Onkologie. Die Abteilung verfügt über alle modernen und gängigen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie wie der kompletten Video-Enderlogie einschließlich ERCP und Bronchoskopie mit interventionellen Verfahren, Echokardiographie einschließlich TEE (Schluckecho), duplexsonographische Gefäßdiagnostik, Herzschrittmacherimplantation, Bodyplethysmographie sowie Schlaf-Apnoe-Screening. Neben den genannten Fachabteilungen stehen im angegliederten kooperativen Ärztehaus die Fachabteilungen für Anästhesie inklusive einer Schmerzambulanz, Orthopädie/Rheumatologie, Chirurgie/Unfallchirurgie, Innere Medizin, Kinderheilkunde/Jugendmedizin sowie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde zur Verfügung. Dieser Qualitätsbericht soll dazu dienen, Patienten, Angehörige, Ärzte im niedergelassenen Bereich sowie Krankenkassen und sonstige interessierte Parteien über die Leistungsfähigkeit und das Qualitätsniveau unseres Krankenhauses zu informieren. In diesem Qualitätsbericht ist die Psychosomatische Abteilung in die Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie integriert. Darüber hinaus gilt ein besonderer Dank den Mitarbeitern und Kooperationspartnern unseres Hauses für die gute Zusammenarbeit zum Wohle unserer Patienten. Mit freundlichen Grüßen, Ihr Krankenhausdirektorium Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 4 von 54

4 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl. Pflegewirtin Renate Beckering Stellv. Pflegedirektorin / Ltg. QM 5961/ / r.beckering@krankenhaushaseluenne.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kfm. Walter Borker Verwaltungsdirektor 5961/ / walter.borker@niels-stensen-kliniken.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 5 von 54

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Niels-Stensen-Kliniken St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Hammer Str Haselünne Telefon: 5961 / 53 - Fax: 5961 / info_svh@niels-stensen-kliniken.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Dr. med Matthias Chwallek Ärztlicher Direktor, 5961 / / 53 - Dr.matthias.chwal- Chefarzt Innere Medizin lek@niels-stensen-klini- ken.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Helmut Hermes Pflegedirektor 5961 / / 53 - helmut.hermes@nielsstensen-kliniken.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Dipl.-Kfm. Walter Borker Verwaltungsdirektor 5961 / / 53 - walter.borker@niels-stensen-kliniken.de Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 6 von 54

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH (mit den Gesellschaftern Niels-Stensen-Kliniken GmbH und Bischöflicher Stuhl zu Osnabrück) Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP4 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapeutisches Angebot MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Ein Angebot für stationäre und ambulante Patienten MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapeutisches Angebot und teilweise Angebote über die Pflege. MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Spezielle Therapie der Physiotherapeuten bei neurologischen Kinder) Erkrankungen MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege gemäß Expertenstandard MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktiv... MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary In allen Bereichen ist die Bezugspflege etabliert. Nursing/Bezugspflege Casemanager sind ausgebildet. MP18 Fußreflexzonenmassage Physiotherapeutisches Angebot MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapibote Zwei Kunsttherapeuten bieten verschiedene Ange- an. Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 7 von 54

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapeutisches Angebot MP25 Massage Es werden unterschiedliche Formen von Massagen durch die Physiotherapeutische Abteilung angeboten MP27 Musiktherapie Innerhalb der Ergotherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie ist ein Physiotherapeutisches Angebot MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Im Rahmen der physikalischen Therapie werden z.b. Bädertherapien, Fango, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Die Abteilung für Physiotherapie bietet ein breites Spektrum spezifischer Behandlungsmöglichkeiten als Einzel- und/oder Gruppentherapie an. MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse wie z.b. Rückenschulung, Nordic Walking werden durch die Physikalische Abteilung angeboten. MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapeutisches Angebot MP37 Schmerztherapie/-management Im Rahmen des Konsilwesens MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie z.b. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Eine schnelle Versorgung mit Hilfsmitteln ist über ein angeschlossenes Sanitätshaus auf dem Krankenhausgelände gewährleistet. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapeutisches Angebot MP51 Wundmanagement Das Wundmanagement wird von einem speziell ausgebildeten Wundmanager unterstützt. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Ergotherapeutisches Angebot Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst bietet Beratung, Betreuung und Unterstützung bei persönlichen, familiären oder wirtschaftlichen Problemen an. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 8 von 54

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Jede Station verfügt über einen Aufenthaltsraum NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Ein-Bett-Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Die Unterbringung einer Begleitperson wird ermöglicht NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Alle Zwei-Bett-Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) Fernsehgeräte sind auf den Stationen der Inneren Medizin in jedem Zimmer vorhanden NM18 Telefon am Bett 2 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,2 EUR pro Minute ins Auf den Stationen der Inneren Medizin befinden sich gebührenpflichtige Telefone. deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Wertfächer befinden sich teilweise im Zimmer oder auf den Stationen. NM3 Klinikeigene Parkplätze für,5 EUR pro Stunde Die ersten 3 Minuten sind kostenfrei Besucher und Besucherinnen 4 EUR pro Tag sowie Patienten und Patientinnen NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Die Physikalische Abteilung nutzt das städtische Hallenbad für die Schwimm- bw. Bewegungstherapie. Die Temperatur beträgt hier 33 Grad, so dass es als Wärmebad genutzt werden kann. NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge Ein Krankenhausseelsorger ist täglich für unsere Patienten da. Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 9 von 54

9 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM49 NM6 NM67 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Andachtsraum Vielfältige Angebote werden für Patienten, aber auch deren Angehörigen gegeben. Insbesondere der Kontakt zu Selbsthilfegruppen ist hier zu erwähnen. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 179 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3733 Teilstationäre Fallzahl: 24 Ambulante Fallzahl: 1328 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 1 von 54

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 24,72 24,72 Ambulante Versorgung: 1,8 Stationäre Versorgung: 22,92 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: 1,7 Stationäre Versorgung: 12,3 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 11 von 54

11 Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 87,34 87,34 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 87,34 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,5 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 12 von 54

12 6,5 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,5 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1 1 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 13 von 54

13 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,4,4 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,4 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,7 2,7 Ambulante Versorgung: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 14 von 54

14 Stationäre Versorgung: 2,7 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 15 von 54

15 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 2,3 2,3 Kommentar/ Erläuterung : Ambulante Versorgung: 1,44 Stationäre Versorgung:,59 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,27 2,27 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 16 von 54

16 Ambulante Versorgung:,91 Stationäre Versorgung: 1,36 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte: 1,12 1,12 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,12 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 5,76 5,76 Ambulante Versorgung:,5 Stationäre Versorgung: 5,26 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 17 von 54

17 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 7,4 7,4 Ambulante Versorgung: 5,27 Stationäre Versorgung: 2,13 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 4,8 4,8 Ambulante Versorgung:,18 Stationäre Versorgung: 3,9 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Anzahl Personal mit di- Personal ohne Ambulante Stationäre Kommentar/ Personal: (Vollkräfte): rektem Be- schäftigungs- verhältnis: direktem Beschäftigungsverhältnis: Versorgung: Versorgung: Erläuterung: SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 4,16 4,16, 1,72 2,44 SP24 Psychologischer Psychotherapeut 2,26 2,26,,9 1,36 und Psychologische Psychotherapeutin Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 18 von 54

18 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: Fax: Dipl.-Pflegewirtin Renate Beckering Stellv. Pflegedirektorin / Ltg. QM / Risikomanagement r.beckering@krankenhaus-haseluenne.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Verwaltungsdirektor / Pflegedirektor / Ärztlicher Direktor, / Ltg.QM / ggf. MAV / ggf. Techn. Leiter / ggf. weitere Mitarbeiter bei Bedarf Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Ja, es liegen übergreifende QM/RM Dokumentationen z.b. in Form von Arbeitsanweisungen vor. Diese sind in unserem Dokumentenlenkungsprogramm hinterlegt Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 19 von 54

19 Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM4 Klinisches Notfallmanagement Ein Notfallmanagement ist eingeführt. In einem Medizinischen Notfallkonzept sind alle relevanten Dokumente hinterlegt. Zudem werden regelmäßig die Notfallausrüstungen auf den Stationen / Bereichen überprüft. Reanimationsübungen für alle Mitarbeiter finden regelmäßig verpflichtend statt RM6 Sturzprophylaxe Ein Sturzprophylaxe-Konzept ist eingeführt. Stürze sowie deren Einschätzung, Maßnahmen etc. werden im Krankenhausinformationssystem erfasst und dokumentiert RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe ist implementiert. Die Dekubituserfassung erfolgt im Krankenhausinformationssystem. Eine Schulung erfolgt in regelmäßigen Abständen RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Der Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen ist mit Maßnahmen dem zuständigen Amtsgericht abgestimmt und gere- gelt RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Das Entlassmanagement wird im Krankenhausinformationssystem (inkl. Pflegeüberleitungsbogen etc.) gesteuert. Unterstützt wird dieser Prozess durch unsere Casemanager und dem Sozialdienst Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 2 von 54

20 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Patientenidentifikationsarmbänder, Screening auf multiresistente Keime, Meldesystem für Beinahe- Fehler und Risiken, regelmäßige Begehung durch interne und externe Sachverständige Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: monatlich Nummer: EF EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: Monatlicher Austausch der Qualitätsbeauftragten im Verbund der Niels-Stensen-Kliniken KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 21 von 54

21 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Anzahl Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1 Externer Berater 2 jeweils für jede Fachabteilung (Innere und Psychiatrie) Hygienefachkräfte (HFK) 1 Externer Berater und 1 HFK in Ausbildung Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon: Fax: Dr.med. Mathias Chwallek Ärztlicher Direktor / Dr.matthias.chwal- Chefarzt Innere Medizin lek@niels-stensen-klini- ken.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: c) Beachtung der Einwirkzeit: d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: - steriler Kittel: - Kopfhaube: - Mund-Nasen-Schutz: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 22 von 54

22 - steriles Abdecktuch: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)): c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 23 von 54

23 A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 59,55 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 9,72 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM3 HM5 HM9 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen In- Health-Net Teilnahme an EurSafety fektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Lob- und Beschwerdemanagement Ja / nein Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ja eingeführt. Kommentar / Erläuterung Jeder Patient erhält bei seiner stationären oder ambulanten Aufnahme einen Patientenfragebogen (Meinungsbogen für Patienten). Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 24 von 54

24 Lob- und Beschwerdemanagement Ja / nein Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Be- Ja schwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang Ja mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang Ja mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schrift- Ja lich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Auf- Ja gaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Ja Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Kommentar / Erläuterung Jeder Meinungsbogen wird erfasst und die jeweiligen Beschwerden/Anregungen zeitnah bearbeitet. Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dipl. Pflegewirtin Renate Beckering Stellv. Pflegedirektorin / Ltg. QM / Risikomanage- ment Telefon: Fax: r.beckering@krankenhaus-haseluenne.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Günter Ostermann Patienten- und Angehörigenfürsprecher Telefon: Fax: r.beckering@krankenhaus-haseluenne.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 25 von 54

25 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 26 von 54

26 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Innere Medizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1 Innere Medizin Hausanschrift: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Klinik für Innere Medizin Hammer Straße Haselünne Telefon: 5961 / Fax: 5961 / praxis.dr.chwallek@krankenhaus-haseluenne.de Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Dr. med. Mathias Chwallek Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Chefarzt 5961 / / Dr.matthias.chwallek@niels-stensenkliniken.de Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 27 von 54

27 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. VI1 VI2 VI3 VI4 VI5 VI6 VI7 VI8 VI9 VI1 VI11 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI2 VI29 VI3 VI31 VI35 VI39 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Endoskopie Physikalische Therapie Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 28 von 54

28 Nr. VI43 VR1 VR2 VR3 VR4 VR1 VR11 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF11 Besondere personelle Unterstützung z.b. Lotsendienst durch Ehrenamtliche BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal B-1.5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 1754 Teilstationäre Fallzahl: B-1.6 Diagnosen nach ICD Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: I5 15 Herzinsuffizienz J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit R55 92 Synkope und Kollaps I48 77 Vorhofflimmern und Vorhofflattern Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 29 von 54

29 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: E86 64 Volumenmangel J18 62 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet R7 57 Hals- und Brustschmerzen I1 55 Essentielle (primäre) Hypertonie F1 36 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol R1 36 Bauch- und Beckenschmerzen B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Ganzkörperplethysmographie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Computertomographie des Schädels Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt B-1.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 3 von 54

30 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 7,45 235,44 Entspricht 7:26 Stunden Arbeitszeit 7,45 235,44 Entspricht 7:26 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 7,45 235,44 Entspricht 7:26 Stunden Arbeitszeit davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 2, 877 Entspricht 2: Stunden Arbeitszeit 2, 877 Entspricht 2: Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:,2 877 Entspricht :12 Stunden Arbeitszeit Stationäre Versorgung: 1,8 974,44 Entspricht 1:48 Stunden Arbeitszeit maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 31 von 54

31 Nr. AQ3 AQ23 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Arbeitsmedizin Innere Medizin Kommentar / Erläuterung: B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 22,94 76,46 Entspricht 21:58 Stunden Arbeitszeit 22,94 76,46 Entspricht 21:58 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 22,94 76,46 Entspricht 21:58 Stunden Arbeitszeit Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, 1754 Entspricht :57 Stunden Arbeitszeit 1, 1754 Entspricht :57 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 1, 1754, Entspricht :57 Stunden Arbeitszeit Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte:, Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 32 von 54

32 ,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 2, 877 Entspricht 1:55 Stunden Arbeitszeit Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 33 von 54

33 2, 877 Entspricht 1:55 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 2, 877, Entspricht 1:55 Stunden Arbeitszeit Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 34 von 54

34 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ2 PQ4 PQ5 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP4 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP4 ZP13 Qualitätsmanagement ZP13 ZP16 Wundmanagement ZP16 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 35 von 54

35 , Stationäre Versorgung:, Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 36 von 54

36 , Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,94,94, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, ,96 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 37 von 54

37 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:,3,3, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:,3 B-2 Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-2.1 Allgemeine Psychiatrie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 29 Allgemeine Psychiatrie Hausanschrift: St.-Vinzenz-Hospital Haselünne GmbH Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hammer Straße Haselünne Telefon: 5961 / Fax: 5961 / Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Dr. med. Gregory M. Hecht Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Chefarzt 5961 / / gregory.hecht@nielsstensen-kliniken.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 38 von 54

38 Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 39 von 54

39 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Psychiatrie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Psychiatrie Kommentar / Erläuterung VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP1 VP12 VP13 VP15 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, Schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Psychiatrie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF11 BF13 BF17 BF19 BF2 BF24 BF25 BF26 Besondere personelle Unterstützung Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal B-2.5 Fallzahlen [Klinik für Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1813 Teilstationäre Fallzahl: 242 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 4 von 54

40 B-2.6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F1 644 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Depressive Episode F33 36 Rezidivierende depressive Störung F41 11 Andere Angststörungen F2 16 Schizophrenie F19 99 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F6 68 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F43 53 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F12 44 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F25 42 Schizoaffektive Störungen B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Repetitive transkranielle Magnetstimulation [rtms] Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen Native Computertomographie des Schädels Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 41 von 54

41 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM2 Psychiatrische Institutsambulanz PIA nach 118 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-2.1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 42 von 54

42 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 17,27 14,98 Entspricht 16:4 Stunden Arbeitszeit 17,27 14,98 Entspricht 16:4 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung: 1,8 17,22 Entspricht 1:44 Stunden Arbeitszeit Stationäre Versorgung: 15,47 117,2 Entspricht 14:56 Stunden Arbeitszeit davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 12, 151,8 Entspricht 11:35 Stunden Arbeitszeit 12,, Ambulante Versorgung: 1,5 128,67 Entspricht 1:27 Stunden Arbeitszeit Stationäre Versorgung: 1,5 172,67 Entspricht 1:8 Stunden Arbeitszeit maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 43 von 54

43 Nr. AQ3 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Arbeitsmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 64,4 28,15 Entspricht 59:41 Stunden Arbeitszeit 64,4 28,15 Entspricht 59:41 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 64,4 28,15 Entspricht 59:41 Stunden Arbeitszeit Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,5 329,64 Entspricht 5:6 Stunden Arbeitszeit 5,5 329,64 Entspricht 5:6 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 5,5 329,64 Entspricht 5:6 Stunden Arbeitszeit Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 44 von 54

44 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, 1813 Entspricht :56 Stunden Arbeitszeit 1, 1813 Entspricht :56 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: 1, 1813, Entspricht :56 Stunden Arbeitszeit Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,4 4532,5 Entspricht :22 Stunden Arbeitszeit,4 4532,5 Entspricht :22 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung: Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 45 von 54

45 ,4 4532,5 Entspricht :22 Stunden Arbeitszeit Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,7 259 Entspricht :39 Stunden Arbeitszeit,7 259 Entspricht :39 Stunden Arbeitszeit, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:,7 259, Entspricht :39 Stunden Arbeitszeit Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Keine Belegabteilung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte:,, Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 46 von 54

46 , Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ2 PQ5 PQ1 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP3 ZP4 ZP6 ZP13 ZP16 Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Ernährungsmanagement Qualitätsmanagement Wundmanagement Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 47 von 54

47 B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 2,3 2,3, Ambulante Versorgung: 1,44 Stationäre Versorgung:,59 372,88 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte:,,, Ambulante Versorgung:, Stationäre Versorgung:, Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,27 2,27, Ambulante Versorgung:,91 Stationäre Versorgung: 1, ,9 Qualitätsbericht St.-Vinzenz-Hospital Haselünne für das Jahr 216 Seite 48 von 54