Antrag ANKER GANZ PRIVAT mit Wertanpassung

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1 Antrag ANKER GANZ PRIVAT mit Wertanpassung Die Versicherung wird nach Maßgabe der zum Versicherungsbeginn geltenden entsprechenden Allgemeinen sowie Ergänzenden Versicherungsbedingungen und allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen wie folgt beantragt: Der Anker Allgemeine Versicherungs-Aktiengesellschaft Firmensitz in Wien HG Wien, FN k DVR Ersetzt Pol.Nr.: Änderung der Pol.Nr.: Antragsteller Zuname, Vorname, Titel bzw. Firmenwortlaut lt. Firmenbuch Partner Nr.: Polizze Nr.: Geburtsdatum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr. Geschlecht Firma Verein Andere Beruf/Branche Staatsbürgerschaft Telefon privat selbstständig unselbstständig Telefon Firma Adresse: Straße, Hausnummer, Stiege, Stock, Tür LKZ*) Postleitzahl Ort Katastralgemeinde/Einlagezahl/Grundstücksnummern Ehegatte/-gattin bzw. Lebensgefährte/-gefährtin Zuname (wenn nicht ident mit Antragsteller) Vorname, Titel Geburtsdatum Geschlecht Versicherungsort (wenn nicht ident mit obiger Adresse) Im Haushalt lebende Kinder Name Geburtsdatum Geschlecht Name Geburtsdatum Geschlecht Adresse: Straße, Hausnummer, Stiege, Stock, Tür Postleitzahl Ort Katastralgemeinde/Einlagezahl/Grundstücksnummern Allgemeine Versicherungsdaten LD Betreuer -> Polizzenandruck Versicherungsbeginn jeweils 0 Uhr Versicherungsende Versicherungsdauer Vinklulierung 10 Jahre Sparte Name und Anschrift Geschäftszahl Soll eine Vinkulierung erfolgen? wenn ja, zu wessen Gunsten: (Vinkulierungen aus Vorverträgen gehen auf den neuen Versicherungsvertrag über, wenn keine Devinkulierungserklärung vorliegt.) Fragen zur Risikobeurteilung Wurde schon eine der beantragten Sparten von einem Versicherer abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst? Sparte Gesellschaft Grund Datum Datum Art des Schadens und Höhe Von wem wurde Entschädigung geleistet? Haben sich ein oder mehrere Schäden in den letzten 2 Jahren ereignet? Bestehen bereits Vor- bzw. Nebenversicherungen für die beantragten Sparten? Sparte Gesellschaft/Pol.Nr. Vers.Summe Prämie Ablauf Kündigungsdatum Ist das Risiko mindestens 9 Monate (270 Tage) im Jahr bewohnt? Befindet sich das Risiko in gefährdeter/exponierter Lage? Hat das Eigenheim eine betriebliche Nutzung über 40 %? Bestehen mehr als 3 Wohneinheiten? Handelt es sich um einen Gebäudeanteil? Ist das Risiko ganzjährig mit Löschfahrzeugen erreichbar? Ist das Eigenheim ein noch nicht bezogener auch nicht teilbezogener Rohbau? Intern: Polizzenversand Versicherungsnehmer (Regelfall) Antrag angenommen: Prolog erledigt: Antrag erledigt: Betreuer (Makler) + Zusatzkopie(n) V 1 - Nr.: Teilungsfaktor: Prov. Prod. V 2 - Nr.: Teilungsfaktor: Prov. Prod. Datum / Code / Paraphe Datum / Code / Paraphe Datum / Code / Paraphe Seite 1 *) Länderkennzeichen nur bei Auslandsadresse, z. B.: D für Deutschland.

2 GEBÄUDEBEWERTUNG E I G E N H E I M Gebäude-Baujahr:... Totalrenovierung im Jahr:... Der Antragsteller ist Keller 20 % Preisabschlag für Eigenheime ohne Keller 50 % Preisaufschlag für jedes Geschoß über dem Erdniveau (nicht aber für das 1. Geschoß über dem Erdniveau) 25 % Preisaufschlag für Dachbodenausbau oder Mansarde VORSORGE für besondere Gebäudeausstattung und für Nebenobjekte mit einer betrieblichen Nutzung von nicht mehr als 40 % wie z.b. Privatgarage, Geräteschuppen, Flugdach, Pergola, Sauna, Schwimmbecken bzw. Schwimmhalle, Gewächshaus etc., ferner Sonnenenergieanlagen Eigentümer Pächter Geschoße über dem Erdniveau Anzahl: Mieter Sonstiges: Dachbodenausbau oder Mansarde Länge x Breite = m 2 verbaute in Meter Fläche x = Höchstentschädigung ist die Versicherungssumme! Preis in pro m 2 Gesamtsumme Neubauwertsumme ANKER FEUER (es gelten die AFB 2005) Objekte wie oben angeführt Sämtliche auf dem Versicherungsgrundstück befindliche Kfz auf 1. Risiko zum Neuwert Versicherungssummen Jahresprämie Aufgelassene Landwirtschaftsdeckung 7.500, ANKER LEITUNGSWASSER inkl. Korrosionsschäden (es gelten die AWBG 2005 bzw. AWBK 2005) Gehobene Deckung; Objekte wie oben angeführt oder Klassische Deckung; Objekte wie oben angeführt ANKER STURM inkl. Katastrophendeckung (es gelten die AStBG 2005 bzw. AStBK 2005) Gehobene Deckung; Objekte wie oben angeführt oder Klassische Deckung; Objekte wie oben angeführt Aufgelassene Landwirtschaftsdeckung 7.500, ANKER HAUS- UND GRUNDBESITZHAFTPFLICHT (es gelten die AHVB/EHVB 2005) Pauschal-Versicherungssumme für Personen- und Sachschäden 1, , Objekte wie oben angeführt auf Basis Gebäude-Neubauwert ANKER TECHNIK (es gelten die AHTB 2005 bzw. AHAB 2005) Haustechnikversicherung; Objekte wie oben angeführt auf Basis Gebäude-Neubauwert oder Heizungsanlage; Objekte wie oben angeführt auf Basis Gebäude-Neubauwert ANKER GLASBRUCH (es gelten die ABG 2005) Objekte wie oben angeführt auf Basis Gebäude-Neubauwert ; Einzelwertbegrenzung von 1.000, ANKER HAUSHALT (es gelten die ABHG 2005 bzw. ABHK 2005 bzw. ABHM 2005) Versicherungssumme nach Quadratmeter m 2 x Preis pro m 2 = Versicherungssumme individuell inkl. Reserve für Neuanschaffungen Versicherungsvariante: Gehobene Deckung Klassische Deckung Mobilheim (Gartenhaus) mit klassischer Deckung Zusätzlich können versichert werden: Exklusiv-Deckung (nur bei gehobener Deckung) 2 ) Teilgewerbe Deckung (nur bei gehobener und klassischer Deckung) Heizungs-Deckung (nur bei gehobener und klassischer Deckung) Technik-Deckung , Technik-Mobil-Deckung , Mobilitäts-Hilfe Exekutiv-Deckung ) Privathaftpflichtversicherung: Pauschal-Versicherungssumme 1, , 2 ) Nähere Angaben (Rasse, Alter) des mitversicherten Hundes/Pferdes: ANKER RECHTSSCHUTZ (es gelten die ARB 2005) ohne Selbstbehalt mit Selbstbehalt ANKER Rechtsschutz Single Familien Senioren Zusatzdeckung: Lenker-RS ANKER Verkehrs-Rechtsschutz Krad Pkw Zusatzdeckung: Lenker-RS Fahrzeugvertr.-RS ANKER Exekutiv-Rechtsschutz Zusatzdeckung: Fahrzeug-RS inkl. Lenker-RS ANKER Individual-Rechtsschutz Schadenersatz- und Straf-RS für den Privat- und Berufsbereich Kennzeichen: Übertrag Seite 2

3 ANKER UNFALL (es gelten die AUVB 2005) Versicherte Person 1 Versicherte Person 2 Versicherte Person 3 Zuname: Vorname, Titel: Geb.Datum: Beruf: 1 ) Fragen zur Risikobeurteilung und Versicherungsumfang Versicherte Person -> Haben Sie Unfälle mit Dauerfolgen erlitten? Datum/welche Dauerfolgen: Liegen Gebrechen oder Beeinträchtigungen Ihrer Gesundheit vor? Sind Sie Brillenträger ab 8 Dioptrien? links / rechts Bestehen besondere Gefahren in der Freizeit (z.b. Kite-Surfen)? Üben Sie Sportarten gegen Entgelt / Aufwandsentschädigung aus? Versicherungssumme(n) Jahresprämie Versicherte Person 1 Dauernde Invalidität mit Progression Dauernde Invalidität mit Progression Familienunfall (Versicherungssummen für versicherte Person 1 und versicherte Person 2 sind ident) Unfallrente Seniorenunfall; ab dem 65. Lebensjahr obligat Todesfall Unfallkosten bis zu Taggeld ab dem. Tag Kostenersatz Urlaubsschutz Exekutiv-Deckung Versicherte Person 2 Dauernde Invalidität mit Progression Dauernde Invalidität mit Progression Unfallrente Seniorenunfall; ab dem 65. Lebensjahr obligat Todesfall Unfallkosten bis zu Taggeld ab dem. Tag Kostenersatz Urlaubsschutz Exekutiv-Deckung Versicherte Person 3 Dauernde Invalidität mit Progression Dauernde Invalidität mit Progression Unfallrente Seniorenunfall; ab dem 65. Lebensjahr obligat Todesfall Unfallkosten bis zu Taggeld ab dem. Tag Kostenersatz Urlaubsschutz ANKER HAFTPFLICHT (es gelten die AHVB/EHVB 2005) Versicherungssumme pauschal für Personen- und Privathaftpflicht Tierhaltung Sachschäden Berufshaftpflicht Wasserfahrzeuge Amts- und Organhaftpflicht inkl. Kfz , /15.000, , /15.000, Risikobeschreibung: Sonstige Vereinbarung Zahlungsart jährlich 1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich nur bei Lastschrift Inkassoart Abbuchungsauftrag besteht bereits zu Pol.Nr.: Erlagschein Abbuchungsauftrag für die Prämienzahlung: Hiermit wird die ANKER Versicherung widerruflich ermächtigt, die zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Antragstellers mittels Lastschrift abzubuchen. Name des Geldinstitutes Bankleitzahl Konto-Nr. Übertrag GESAMTPRÄMIE 1 / jährlich 1 ) Genaue Bezeichnung der derzeit ausgeübten Tätigkeit. Seite 3 Die Richtigkeit sämtlicher vorheriger Angaben wird mit der (den) umseitigen Unterschrift(en) auf Seite 4 bestätigt!

4 ERKLÄRUNGEN bezüglich des Abschlusses dieser beantragten Versicherung Schlusserklärungen Anzuwendendes Recht: Auf diesen Vertrag ist ausschließlich österreichisches Recht anzuwenden. Ist der Versicherungsnehmer Unternehmer, so wird das für 1010 Wien sachlich zuständige Gericht vereinbart. Bindungsdauer, Zustandekommen des Vertrages: An diesen Antrag ist der Antragsteller 6 Wochen gebunden. Der Vertrag kommt erst mit Zustellung der Polizze zustande. Vor diesem Zeitpunkt besteht kein Versicherungsschutz, sofern nicht vorläufige Deckung gewährt wurde. Verantwortlichkeit für den Antrag: Der Antragsteller und die versicherte(n) Person(en) erklären, dass sie den Antrag richtig, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt haben. Jeder Gefahrenumstand, nach dem ausdrücklich gefragt wurde, gilt als erheblich. Die ANKER Versicherung kann bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht gem. 16, 17 und 22 VersVG (Versicherungsvertragsgesetz) vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen anfechten und leistungsfrei sein. Der Vermittler ist nicht berechtigt, verbindliche Erklärungen insbesondere über die Bedeutung und Erheblichkeit der Fragen an die zu versichernde(n) Person(en) namens der ANKER Versicherung abzugeben. Sonstige Abreden: Es wurden keine mündlichen Abreden getroffen. Die mit der Vermittlung von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt, mündliche Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben. Sämtliche Erklärungen sind nur wirksam, wenn sie von der ANKER Versicherung schriftlich bestätigt werden. Versicherungssteuer: In der Prämie ist die Versicherungssteuer in der jeweils gesetzlichen Höhe inkludiert. Zuständigkeit bei Beschwerden: Für den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden ist die Finanzmarktaufsichtsbehörde, Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht, 1020 Wien, Praterstraße 23, zuständig. Nebengebühren: Dem Antragsteller werden Nebengebühren gem. 41b VersVG verrechnet, insbesondere die Erlagscheingebühr und Mahnspesen sowie Verzugszinsen im gesetzlich geregelten Ausmaß. Zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird dem Versicherungsnehmer verrechnet. Unterjährige Zahlungsweise: Die Vereinbarung unterjähriger Zahlungsweise (monatlich-, viertel- und halbjährlich) beeinträchtigt nicht die Fälligkeit der Jahresprämie. Bei Nichteinhaltung der unterjährigen Zahlungsweise ist die ANKER Versicherung zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt. Bündelversicherung: Bündelpolizzen bestehen aus Einzelverträgen, die rechtliche Selbstständigkeit besitzen. Laufzeit: Der Versicherungsvertrag ist auf die vereinbarte Dauer abgeschlossen. Sofern dies den Bedingungen entspricht, verlängert sich die Laufzeit jeweils um ein Jahr, wenn der Vertrag nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf von einem der Vertragsteile gekündigt worden ist. Rücktrittsrecht nach 3 Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens gehört, ist berechtigt sofern der Antrag außerhalb der von der ANKER Versicherung dauernd benützten Räume unterfertigt wurde vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen einer Woche erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Hat der Antragsteller die geschäftliche Beziehung zum Zwecke der Schließung des Vertrages selbst angebahnt, steht ihm das Rücktrittsrecht nicht zu. Rücktrittsrecht nach 3a Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der Antragsteller kann binnen einer Woche schriftlich vom Antrag oder vom Vertrag zurücktreten, wenn für seine Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maßgebliche Umstände sind insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Diese Frist beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten sind und er eine schriftliche Belehrung über dieses Rücktrittsrecht erhalten hat. Dieses Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages. Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er wusste oder wissen musste, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechts mit dem Antragsteller individuell vereinbart wurde oder sich die ANKER Versicherung zu einer angemessenen Anpassung des Vertrages bereit erklärt. Rücktrittsrecht nach 5b und 165a Versicherungsvertragsgesetz: Die ANKER Versicherung weist darauf hin, dass der Antragsteller binnen zweier Wochen vom Vertrag zurücktreten kann. Der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Die Rücktrittsfrist beginnt erst nach Ausfolgung der Polizze zu laufen und erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Polizze. Datenschutzerklärung Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) sind gemäß 16 VersVG verpflichtet die Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die ANKER Versicherung die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person(en) richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann die ANKER Versicherung unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von Daten: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass die ANKER Versicherung 1. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie sonstigen vom Antragsteller bzw. der versicherten Person(en) in Anspruch genommenen Einrichtungen der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf, 2. zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht; sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht; über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht, 3. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adresse) im Rahmen des Zentralen Informationssystems ZIS des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem isd 4 Z 13 Datenschutzgesetz 2000), an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an die ANKER Versicherung übermittelt werden. Das Zentrale Informationssystem - ZIS ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und Versicherungsbetruges. Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen Schweigepflicht kann vom Antragsteller und der (den) versichernde(n) Person(en) gemäß den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des VersVG im Einzelfall widerrufen werden. Datenschutzklausel Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ferner zu, dass die ANKER Versicherung Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z.b. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet und dass ihnen auch telefonisch, per Fax, usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf der ANKER Homepage ( zu finden oder können telefonisch (01/534 74) erfragt werden. Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit möglich. Datenschutzklausel zugestimmt: Die oben stehenden Erklärungen hat der Antragsteller gelesen. Sie enthalten Informationen unter anderem über Datenschutz, Rücktrittsrechte und Hinweise auf Vertragsgrundlagen. Mit der Unterschrift macht der Antragsteller diese Erklärungen zum Inhalt dieses Antrages. Ort und Datum Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers; Bei Minderjährigen Unterschrift des bei Vollmacht (gesetzlicher) Vertreter gesetzlichen Vertreters inkl. Name und Adresse Seite 4 Unterschrift versicherte Person 1 Unterschrift versicherte Person 2 Unterschrift versicherte Person 3

5 ERLÄUTERUNGEN zur Unfallversicherung Bezugsberechtigt bei Einzel-Unfallversicherung im Falle des Todes ist der Überbringer der Polizze. Bezugsberechtigt bei Familien-Unfallversicherung im Falle des Todes des Hauptversicherungsnehmers: die namentlich genannte erwachsene Person; der namentlich genannten erwachsenen Person: der Hauptversicherungsnehmer; des Hauptversicherungsnehmers und der namentlich genannten erwachsenen Person: die Erben; eines Kindes: mit Zustimmung des Erziehungsberechtigten der Überbringer der Begräbniskostenrechnung. Für die versicherten Kinder werden im Rahmen der Todesfall-Versicherungssumme jedoch nur die aufgewendeten Begräbniskosten ersetzt. Bezugsberechtigt bei Jugend-Unfallversicherung im Falle des Todes sind die gesetzlichen Erben. Generaldirektion: 1011 Wien, Hoher Markt 10-11, T (01) , F (01) Regionaldirektionen: 1011 Wien, Hoher Markt 12, T (01) , F (01) Linz, Landstraße 86, T (0732) 69 27, F (0732) Innsbruck, Andreas-Hofer-Straße 2-4, T (0512) , F (0512) Graz, Joanneumring 16, T (0316) , F (0316) Ein Unternehmen der Schweizer Helvetia Patria Gruppe F Seite 5