Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e. V. hervorgegangen aus Clinical Research in Cardiology Supplements

Transkript

1 Der Kardiologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e. V. hervorgegangen aus Clinical Research in Cardiology Supplements Elektronischer Sonderdruck für N.C. Wunderlich Ein Service von Springer Medizin Kardiologe : DOI /s Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.v. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 N.C. Wunderlich S. Kische G. D Ancona H. Ince Interventionelle Mitralklappentherapie Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Kardiologe : DOI /s Online publiziert: 3. Dezember 2014 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.v. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion P. Stawowy, Berlin 3 Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eakademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.cme und e.tutorial in der Springer Medizin e.akademie zur Verfügung. e.cme: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements e.tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.med-abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit wurde in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie erstellt und ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Das Fortbildungsangebot ist auch über erreichbar. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel kundenservice@springermedizin.de CME Zertifizierte Fortbildung N.C. Wunderlich 1 S. Kische 2 G. D Ancona 2 H. Ince 2 1 Kardiovaskuläres Zentrum Darmstadt, Darmstadt 2 Klinik für Innere Medizin Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Vivantes Klinikum im Friedrichshain und Am Urban, Berlin Interventionelle Mitralklappentherapie Zusammenfassung Die Mitralklappenvalvuloplastie hat sich als erstes perkutanes Verfahren auf dem Gebiet der interventionellen Mitralklappentherapie etabliert. Das Spektrum an perkutanen Interventionsmethoden und -möglichkeiten hat sich zwischenzeitlich erheblich erweitert, sodass mittlerweile sowohl Mitralinsuffizienzen unterschiedlicher Ätiologien als auch paravalvuläre Mitralklappenlecks mit Kathetertechniken erfolgreich behandelt werden können. Im Folgenden sollen Kriterien besprochen werden, anhand derer Patienten adäquat für die jeweiligen Prozeduren selektiert werden können. Des Weiteren werden die prozeduralen Schritte für die jeweiligen Verfahren skizziert und assoziierte Komplikationen beschrieben. Schlüsselwörter Mitralstenose Ballonvalvuloplastie Mitralinsuffizienz MitraClip Paravalvuläres Leck Der Kardiologe

3 Lernziele Nach Lektüre des Beitrags kennen Sie F die Einsatzbereiche der Mitralklappenvalvuloplastie, F die Kriterien, anhand derer Patienten adäquat für die jeweiligen Prozeduren selektiert werden können, F die prozeduralen Schritte für die jeweiligen Verfahren und assoziierte Komplikationen. Einleitung Mit der kontinuierlichen Erweiterung interventioneller therapeutischer Methoden und Möglichkeiten lässt sich eine Zunahme an minimalinvasiven Kathetereingriffen bei selektierten Patienten mit hohem chirurgischem Risiko beobachten. Auf dem Gebiet der interventionellen Mitralklappentherapie sind neben der Ballonvalvuloplastie, die sich als erstes Verfahren im Bereich der Mitralklappentherapie zur Behandlung einer rheumatischen Mitralklappenstenose (MS) etabliert hat, rekonstruktive Verfahren an der Mitralklappe (MK) zur Therapie einer Mitralinsuffizienz (MI) möglich geworden, und paravalvuläre Leckagen (PVL) können interventionell verschlossen werden. Selbst transkutane Valve-in-Valve (TVIVI) und Valve-in-Ring (TVIRI)-Implantationen werden durchgeführt, und es wurde bereits über die ersten Mitralklappenersätze per Katheter beim Menschen berichtet. Im Folgenden sollen im Wesentlichen die interventionellen Verfahren an der Mitralklappe näher erläutert werden, die bereits Eingang in den klinischen Alltag gefunden haben: F die perkutane Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP), F das MitraClip -Verfahren und F der Verschluss von paravalvulären Mitralklappenlecks (PVML). Mitralklappenvalvuloplastie Hauptursache für die Entwicklung einer Mitralklappenstenose ist ein rheumatisches Fieber Der Krankheitsverlauf ist durch eine lebenslange kontinuierliche Progression charakterisiert Hauptursache für die Entwicklung einer MS ist ein rheumatisches Fieber (RF; [1]), das im Krankheitsverlauf zu einer Verklebung und somit Fusion der Kommissuren der MK führt wodurch sich die Mitralklappenöffnungsfläche (MKÖF) verkleinert und die MK obstruiert. Die Prävalenz eines RF nimmt zwar in industrialisierten Ländern kontinuierlich ab [1], in Entwicklungsländern ist aber ein RF insbesondere bei Kindern und Jugendlichen auch heutzutage immer noch die häufigste Ursache für eine Herzerkrankung [2]. Schätzungsweise gibt es weltweit über 15 Mio. Menschen mit einer rheumatischen Herzerkrankung, einhergehend mit Todesfällen pro Jahr und neu auftretenden Fällen pro Jahr [3]. Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel und durch eine lebenslange kontinuierliche Progression charakterisiert. Typischerweise schreitet der Progress in jüngeren Jahren langsamer voran, in späteren Lebensjahren sind Klappenveränderungen oft rascher progredient. Eine Aggravierung kann durch eine Schwangerschaft oder durch das Auftreten von Komplikationen wie Vorhofflimmern oder embolischen Ereignissen induziert werden. Das Auftreten von Symptomen ist in der Regel mit einer Interventional mitral valve therapy Abstract Mitral balloon valvuloplasty for rheumatic mitral valve stenosis was the first percutaneous intervention to gain wide acceptance in the field of mitral interventions; however, over time the range of interventional treatment options has rapidly evolved and new techniques have recently been developed to successfully treat degenerative and functional mitral regurgitation as well as paravalvular mitral leaks by the use of catheter techniques. This article provides criteria for adequate patient selection for percutaneous treatment of each of these entities. In addition, the procedural steps along with associated complications for each of the entities are discussed Keywords Mitral stenosis Balloon valvuloplasty Mitral regurgitation MitraClip Paravalvular leak 478 Der Kardiologe

4 Tab. 1 Zweidimensionale echokardiographische Beurteilung der Mitralklappe nach dem Wilkins-Score. (Adaptiert nach [8]) Segelmobilität Segelverdickung 1= hoch mobile Segel, nur die Segelspitzen sind eingeschränkt 1= normale oder fast normale Segeldicke (4 5 mm) beweglich 2= die mittleren und basalen Segelanteile weisen noch eine normale Mobilität auf 3= die Klappensegel bewegen sich in der Diastole noch vorwärts, hauptsächlich von der Basis ausgehend 4= keine oder nur minimale Vorwärtsbewegung der Segel in der Diastole Segelverkalkung 2= mittlere Segelanteile normal, erhebliche Verdickung der Segelränder (5 8 mm) 3= die Verdickung betrifft alle Segelanteile (5 8 mm) 4= ausgeprägte Verdickung des gesamten Segelmaterials (>8 10 mm) Subvalvuläre Ausdehnung 1= vereinzelte helle Echoreflexe 1= minimale Verdickung der Sehnenfäden direkt unterhalb der Mitralsegel 2= multiple Areale mit hellen Echoreflexen, auf die Segelränder begrenzt 3= helle Echoreflexe bis in die mittleren Segelanteile reichend 4= extensive helle Echoreflexe im gesamten Segelbereich 2= Verdickung der Sehnenfäden bis zu einem Drittel der Gesamtlänge 3= Verdickung der Sehnenfäden bis zum distalen Drittel reichend 4= exzessive Verdickung und Verkürzung aller Sehnenfadenstrukturen mit Ausdehnung bis zu den Papillarmuskeln Der maximale Score beträgt 16. Mit einem Score >8 ist die Klappe nicht optimal für eine Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP) geeignet. deutlich eingeschränkten Prognose assoziiert, wenn keine Intervention zur Behebung der MS erfolgt [1, 2]. Vor Einführung der perkutanen MKVP war die chirurgische Kommissurotomie (in den späten 1940er-Jahren erstmalig beschrieben) Behandlungsmethode der Wahl. Seit Einführung des Inoue-Ballon-Katheters durch Kanji Inoue [4], ein japanischer Herzchirurg, im Jahr 1984, hat sich die perkutane MKVP als eine sichere und effektive Methode bei Patienten mit rheumatischer MS etabliert. Bei selektierten, symptomatischen Patienten mit geeigneter MK-Morphologie wird die MKVP einem chirurgischen Vorgehen vorgezogen [5, 6]. Das Öffnen ( splitting ) der Kommissuren bei einer rheumatischen MS stellt den Mechanismus für die Vergrößerung der MKÖF durch eine MKVP dar. Folglich kann eine MKVP nur bei einer Beteiligung der Kommissuren effektiv sein, und die kommissurale Fusion ist dementsprechend als morphologische Voraussetzung für eine erfolgreiche MKVP anzusehen. Bei einer degenerativen Mitralklappenstenose, wie sie zumeist bei Älteren oder bei Patienten mit einer schweren Nierenerkrankung und sekundärem Hyperparathyreoidismus auftritt, ist in der Regel eine ausgeprägte Verkalkung des Mitralklappenannulus Ursache der verkleinerten MKÖF. Der degenerative Prozess dominiert an der Basis der Mitralsegel, während bei einer rheumatischen MS primär die Kommissuren und die freien Enden der Mitralsegel betroffen sind. Andere, seltenere Ursachen für eine MS (kongenitale MS, MS im Rahmen chronisch entzündlicher oder infiltrativer Erkrankungen, Herzbeteiligung beim Karzinoid, oder durch Medikamente induzierte MS) führen in der Regel zu einer Verdickung und zu einer Restriktion der Mitralsegel. Da diese Veränderungen in der Regel nicht primär die Kommissuren betreffen, ist eine MKVP in diesen Fällen zumeist nicht zur Therapie geeignet. Das Auftreten von Symptomen ist in der Regel mit einer deutlich eingeschränkten Prognose assoziiert Eine perkutane Mitralklappenvalvuloplastie kann nur bei Beteiligung der Kommissuren effektiv sein Patientenselektion Die Evaluierung einer MS, die in der Regel mittels Echokardiographie [transthorakal (TTE) sowie transösophageal (TEE)] durchgeführt wird, beinhaltet die Bestimmung des Schweregrades der MS, der hämodynamischen Auswirkungen sowie eine detaillierte Charakterisierung der Klappenmorphologie und der Ausdehnung der Erkrankung [5, 6, 7]. Im Falle einer Diskrepanz zwischen echokardiographisch erhobenen Parametern und klinischer Symptomatik oder bei asymptomatischen Patienten mit schwerer MS, sollte ein Belastungstest durchgeführt werden [5, 6]. Morphologische Merkmale der MK wie die Beweglichkeit der Mitralsegel, Segeldicke, Segelverkalkung, subvalvuläre Veränderungen sowie kommissurale Fusion und Kalzifizierung werden in verschiedenen Scores herangezogen, um das Ausmaß der Erkrankung zu erfassen und die Eignung für Der Kardiologe

5 Rheumatische MS Sehr schwere MS MKÖF 1 cm 2 T ½ 220ms Schwere MS MKÖF 1,5 cm 2 T ½ 150ms Progressive MS MVA >1,5 cm 2 T ½ <150ms asymptomatisch symptomatisch asymptomatisch symptomatisch Ausschluss anderer Ursachen nein Günstige Klappenmorphologie 1 Kein LA- Thrombus Keine oder milde MI ja Günstige Klappenmorphologie 1 Kein LA- Thrombus Keine oder milde MI nein NYHA III-IV Symptome ja Hohes OP-Risiko nein ja Neu aufgetretenes VHF ja nein Günstige Klappenmorphologie 1 Kein LA- Thrombus Keine oder milde MI ja nein PCWP >25 mmhg Unter Belastung ja nein Kontrollen MKVP MKVP MKE MKVP Kontrollen MKVP Kontrollen Abb. 1 8 Entscheidungswege bei Vorliegen einer rheumatischen Mitralstenose. (Adaptiert von den ACC/AHA-Guidelines 2014 [6]). MS Mitralstenose, T 1/2 Druckhalbwertszeit, MKVP Mitralklappenvalvuloplastie, MKE Mitralklappenersatz, VHF Vorhofflimmern, MI Mitralinsuffizienz, PCWP pulmonalkapillärer Verschlussdruck ( pulmonary capillary wedge pressure ). Grünes Farbfeld: Klasse-I-Empfehlung, gelbes Farbfeld: Klasse-IIa-Empfehlung, orangenes Farbfeld: Klasse-IIb-Empfehlung. 1 Siehe Tab. 2 Die Scores sollten nur als Teilaspekt in der Gesamtevaluation gewertet werden eine MKVP zu prüfen. Der Einsatz dieser Scores hat sich als nützlich erwiesen, auch wenn die prädiktive Aussagekraft bezüglich postinterventioneller MKVP-Ergebnisse limitiert ist. Am gebräuchlichsten ist der Wilkins-Score ([8],. Tab. 1). Mittels transthorakaler Echokardiographie werden der Schweregrad und die Ausdehnung der Segelverdickung, das Ausmaß der Kalzifizierung und die Einbeziehung des subvalvulären Apparates beurteilt. Jedes dieser Merkmale wird auf einer Skala von 1 4 bewertet. Maximal kann der Score somit 16 betragen. Ein Score >8 weist darauf hin, dass die Klappe nicht optimal für eine MKVP geeignet ist. Neben einigen weiteren Scores, die im Wesentlichen ebenfalls auf Parametern der 2-dimensionalen (2-D) Echokardiographie basieren, wurde kürzlich ein Score eingeführt, der Parameter der 3-D- Echokardiographie als Beurteilungsgrundlage implementiert [9]. Bislang hat sich keiner der Scores als eindeutig überlegen herausgestellt, und die Scores sollten insgesamt nur als Teilaspekt in der Gesamtevaluation gewertet werden. Neben der Eignung der Klappe für eine MKVP müssen Kontraindikationen [5] vor einer Prozedur ausgeschlossen werden. Diese umfassen: F MKÖF >1,5 cm 2, F Vorhandensein eines Thrombus im linken Vorhof (LA) oder im Vorhofohr, F mehr als leichtgradige MI, F schwere oder bikommissurale Verkalkung, F keine kommissurale Fusion vorhanden, F schwere begleitende Aortenklappenerkrankung oder schwere kombinierte Triskuspidalklappenstenose und -insuffizienz, F begleitende koronare Herzerkrankung, die eine Bypassoperation erforderlich macht. Die Entscheidung, welche Art der Therapie für den Patienten am geeignetsten ist, und die Determinierung des optimalen Zeitpunkts für eine Intervention ist abhängig von der klinischen Symptomatik, dem funktionellen Status, dem individuellen chirurgischen Risiko des Patienten, der Klappenanatomie, Begleiterkrankungen und der zur Verfügung stehenden institutionellen Expertise. Die. Abb. 1 (adaptiert von den ACC/AHA-Guidelines 2014 [6]) gibt einen Überblick über Entscheidungswege beim Vorliegen einer rheumatischen MS. 480 Der Kardiologe

6 Tab. 2 Günstige und ungünstige klinische und morphologische Charakteristika für eine Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP) Günstige klinische Charakteristika Ungünstige klinische Charakteristika Jüngeres Alter (<65 Jahre) Höheres Alter (>65 Jahre) Sinusrhythmus NYHA Klasse IV Keine pulmonale Hypertonie Chirurgische/interventionelle Kommissurotomie in der Vorgeschichte Permanentes Vorhofflimmern Schwere pulmonale Hypertonie Günstige morphologische Charakteristika Ungünstige morphologische Charakteristika Wilkins-Score <8 Wilkins-Score >8 Größere MKÖF vor und nach der Prozedur Kleinere MKÖF vor und nach der Prozedur Gute Segelmobilität Fortgeschrittene Verkalkung der Kommissuren, der Klappe selbst, aber auch des subvalvulären Mitralklappenapparates Geringe kommissurale Verkalkung MI präinterventionell 2+ und postinterventionell 3+ Kein Kalknachweis in der Durchleuchtung Schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz Keine Involvierung des subvalvulären Mitralklappenapparates MI postinterventionell 2 NYHA New York Heart Association-Klassifikation, MI Mitralinsuffizienz, MKÖF Mitralklappenöffnungsfläche. Klinische und morphologische Charakteristika, die mit günstigeren und ungünstigeren postinterventionellen Ergebnissen nach MKVP einhergehen, sind in. Tab. 2 aufgelistet. Viele Interventionalisten ziehen heutzutage eine MKVP in Betracht, wenn eine kommissurale Fusion vorhanden ist und andere klinische Faktoren günstig sind. Prozedur Für die Durchführung einer MKVP stehen verschiedene Ballontypen zur Verfügung, der gebräuchlichste ist der Inoue-Ballon (Toray Medical Co, Ltd;. Abb. 2a,b). Der Einsatz des Inoue-Ballons war über die letzte Dekade mit einer niedrigen Hospitalitätsmortalität assoziiert, die Erfolgsraten liegen bei 95%, die MKÖF vergrößert sich im Durchschnitt auf 1,9 2,0 cm 2, und gute Akutergebnisse können in ca. 89% der Fälle erzielt werden [10]. Die Prozedur wird im Regelfall im Herzkatheterlabor durchgeführt und mittels Angiographie und echokardiographischem Monitoring begleitet. Eine Intubationsnarkose ist meist nicht notwendig. Vor der Prozedur sollte mittels einer TEE ein Thrombus sicher ausgeschlossen werden. Zum besseren Tolerieren der TEE-Sonde empfiehlt sich eine Sedierung. Im Falle eines detektierten Thrombus sollte die Prozedur verschoben werden, bis sich der Thrombus unter Antikoagulationstherapie für 3 bis 6 Monate (Ziel-INR um 3,0) bei TEE-Kontrollen aufgelöst hat. Zu Beginn der Prozedur wird zunächst mittels Standardtechniken eine transseptale Punktion in einer vorzugsweise posterior-superior gelegenen Region der Fossa ovalis durchgeführt. Die Größenauswahl des Ballons ist von entscheidender Bedeutung, da bei Einsatz eines zu großen Ballons Verletzungen der Mitralsegel sowie des gesamten Mitralklappenapparates gehäuft auftreten können; ein zu kleiner Ballon dagegen wäre ineffektiv. Bei der Auswahl der Ballongröße schlagen wir eine echokardiographische Methode vor, die sich nach dem maximal gemessenen kommissuralen Durchmesser in der Diastole richtet. Mit dieser Methode zeigten sich gute postinterventionelle MKÖF, die Häufigkeit und der Schweregrad einer MI waren signifikant erniedrigt [11]. Der gewählte Ballon wird dann in die stenotische MK dirigiert (. Abb. 2c zeigt ein Beispiel einer typischen rheumatischen MS). Eine Entfaltung des Ballons in der subvalvulären Region sollte unbedingt vermieden werden, da dies Abrisse von Sehnenfäden, Einrisse der Mitralsegel und Verletzungen der Papillarmuskeln verursachen kann. Der Ballon wird im Folgenden schrittweise aufgedehnt (. Abb. 2b). Hierbei muss sorgfältig auf hämodynamische Auswirkungen geachtet werden, da der aufgeblasene Ballon die MKÖF komplett verschließt (. Abb. 2d). Das Öffnen der Kommissuren wird zunächst angiographisch bei voller Inflation des Ballons verifiziert. Einschnürungen im Die Prozedur wird im Regelfall im Herzkatheterlabor durchgeführt Die Größenauswahl des Ballons ist von entscheidender Bedeutung Der Kardiologe

7 Abb. 2 8 Mitralklappenvalvuloplastie (MKVP) mit dem Inoue-Ballon. Über einen transfemoral venösen Zugang wird eine transseptale Punktion durchgeführt, um Zugang zum linken Atrium zu erhalten. Der Inoue-Ballon wird in der Mitralklappe positioniert und aufgedehnt. a Schematische Darstellung. b Konfiguration des Inoue-Ballons in unterschiedlich aufgedehnten Stadien. c Beispiel einer typischen rheumatischen Mitralstenose mit kommissuraler Fusion (gelbe Pfeile) in einer 3-dimensionalen (3-D) transösophagealen Darstellung von linksatrial. Die residuale Mitralklappenöffnung ähnelt einem Knopfloch. d Aufgedehnter Inoue-Ballon (roter Stern) in der Mitralklappe in einer 2-D-TEE (transösophageale Echographie)-Darstellung. Im linken Vorhof (LA) sind dichte Spontanechos als Ausdruck der Stase sichtbar. e Angiographisches Beispiel eines komplett aufgedehnten Inoue-Ballons (roter Stern). Die gelben Pfeile weisen auf die Taille des Ballons hin, die keinerlei Einkerbungen mehr aufweist, was auf ein Öffnen beider Kommissuren hinweist. Der schwarze Pfeil weist auf die TEE-Sonde hin. (a und b mit Genehmigung der Fa. Nicolai Medizintechnik GmbH, Langenhagen, Deutschland). VCI V. cava inferior, RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, LV linker Ventrikel, Ao Aorta, LAA linkes Vorhofohr Eine perkutane Mitralklappenvalvuloplastie ist erfolgreich, wenn die resultierende Mitralklappenöffnungsfläche 1,5 cm 2 beträgt und keine Komplikationen auftreten Bereich der Taille des Ballons verschwinden in dem Moment, wenn sich die Kommissuren öffnen (. Abb. 2e). Die Prozedur wird beendet, wenn eine MKÖF >1 cm 2 /m 2 erzielt wird, eine komplette Öffnung zumindest einer Kommissur verifizierbar ist oder die Zunahme einer MI > Grad 1+ eintritt. Ist das Ergebnis nicht zufriedenstellend, wird die Ballongröße schrittweise um je 1 2 mm größer gewählt, bis sich eine befriedigende MKÖF zeigt oder eine Verschlechterung der MI auftritt. Als erfolgreich wird eine MKVP in der Regel dann gewertet, wenn die resultierende MKÖF 1,5 cm 2 beträgt und keine Komplikationen auftreten (MI > Grad 2/4; [5]). Komplikationen Die periprozedurale Mortalität liegt bei 0,5 4% [5]. Ein Hämoperikard tritt in 0,5 10% der Fälle [5] auf und ist bedingt durch eine inkorrekte transseptale Punktion oder durch eine Verletzungen der Wand des linken Vorhofs (LA) oder des linken Vorhofohres (LAA) durch Drähte oder Katheter. Eine weitere Komplikation besteht in dem Ablösen von nicht detektiertem, wandständigem thrombotischem Material im LA oder LAA durch Draht- oder Kathetermanipulationen mit konsekutiver Emboliegefahr (0,5 5%; [5]). 482 Der Kardiologe

8 Abb. 3 8 Echokardiographisch erhobene morphologische Kriterien für die Eignung zum MitraClip -Verfahren am Beispiel einer a primären (degenerativen = organischen) und einer b sekundären (funktionellen) Mitralinsuffizienz. a Primäre Mitralinsuffizienz bei Prolaps im mittleren Segment (Defekt im zentralen Bereich der Klappe, optimal für eine MitraClip -Implantation) des posterioren Segels (PML); links in einer 2-dimensionalen (2-D) transösophagealen Echokardiographie (TEE)-Darstellung mit und ohne Farb-Doppler, rechts in einer 3-D-TEE-Ansicht von linksatrial. Das PML schlägt in den linken Vorhof (LA) zurück, wodurch eine exzentrische Mitralinsuffizienz zur Gegenseite entsteht (Farb-Doppler). Der Abstand zwischen der Spitze des anterioren Segels (AML) und des PML beim Klappenschluss wird Flail-Gap genannt (gelbe Klammer; optimal <10 mm). Die Länge des PML sollte optimal >10 mm sein. Die Breite des Prolaps ist rechts in der 3-D-Ansicht dargestellt (rote Klammer; optimal ist eine Breite des Prolapses/ Flails 15 mm). b Beispiel einer sekundären Mitralinsuffizienz bei eingeschränkter linksventrikulärer (LV) Funktion; links 2-D-TEE-Bilder mit und ohne Farb-Doppler, rechts 3-D-TEE-Ansicht von linksatrial. Durch Verlagerung der Papillarmuskeln werden die Mitralsegel zeltartig ( tenting ) in den LV gezogen. Die Tenting-Höhe wird ab der Basis des Mitralrings (grüne gestrichelte Linie) gemessen (gelber Doppelpfeil; optimal <11 mm). Die roten Pfeile verweisen auf die verbleibende Koadaptationslänge (Überlappung der Spitzen des PML und des AML). Diese Überlappung sollte optimal 2 mm betragen. Ao Aorta Abb. 4 8 MitraClip -System. a Überblick über das MitraClip -System, das im Wesentlichen der Steuerung des Clips dient. Der Clip selbst ist am Ende des Systems (weißer Pfeil) befestigt. b Detailaufnahme des geöffneten MitraClips. Die Clipärmchen sind mit gelben Pfeilen markiert, die kleinen Greifärmchen mit roten Pfeilen. Die Mitralsegel werden, wenn der Clip geschlossen wird, zwischen den Clipärmchen und den Greifärmchen fixiert. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Abbott Laboratories, Abbott Park, II, USA) Der Kardiologe

9 Abb. 5 8 Prozedurale Schritte bei der MitraClip -Implantation. a Transseptale Punktion. Die Punktionsnadel (roter Stern) kann im Verlauf von rechtsatrial nach linksatrial in einer 3-dimensionalen (3-D) transösophagealen Echokardiographie (TEE)-Darstellung verfolgt werden. b Position des steuerbaren Führungskatheters im LA (weißer Pfeil) in einer 3-D-TEE-Aufsicht. c Die 3-D-TEE-Ansicht von linksatrial zeigt die Ausrichtung des MitraClips (schwarzer Stern) zur Koadaptationslinie (optimaler Winkel: 90 ). d Der Clip ist in den linken Ventrikel (LV) vorgebracht (2-D-TEE mit Farb-Doppler). e Angiographische Aufnahme des freigesetzten Clips. f In der 3-D-TEE-Aufsicht von linksatrial ist die resultierende Doppelöffnung der Mitralklappe nach zentraler Clipplatzierung mit neu entstandener Gewebebrücke (schwarzer Stern) zu sehen. IAS interatriales Septum, LA linker Vorhof, RA rechter Vorhof Chirurgische Notfalleingriffe nach einer perkutanen Mitralklappenvalvuloplastie sind selten Eine signifikante MI nach MKVP tritt in 2 10% der Fälle auf [5]. Ursache für eine aggravierte oder neu aufgetretene MI können Einrisse im Bereich der Kommissuren oder auch im Bereich anderer Segelanteile sein. Auch ein insuffizienter MK-Schluss durch stark verkalkte Segel oder eine Ruptur eines Teiles des Mitralklappenhalteapparates (z. B. Sehnenfäden oder Papillarmuskeln) können eine MI verschlechtern oder neu auftreten lassen. Chirurgische Notfalleingriffe nach einer MKVP sind aber insgesamt selten (<1%; [5]). Die iatrogenen interatrialen Septumdefekte (ASD), die nach transseptaler Punktion bei einigen Patienten persistieren können, sind in der Regel klein und nicht mit einer eingeschränkten Prognose assoziiert. Interventionelle Therapie der Mitralklappeninsuffizienz Eine Mitralinsuffizienz stellt den häufigsten Herzklappenfehler mit steigender Prävalenz dar Eine MI stellt aktuell den häufigsten Herzklappenfehler mit steigender Prävalenz im Rahmen einer zunehmenden Alterung der Bevölkerung dar [12]. In Europa ist eine MI der zweithäufigste Klappenfehler, der einer Operation zugeführt wird [2], die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Intervention älter als 65 Jahre [12]. Europäische Daten [2] belegen, dass ca. ein Drittel der Patienten mit einem schweren, symptomatischen Klappenfehler keiner Operation zugeführt werden hauptsächlich aufgrund eines höheren Alters, niedrigeren linksventrikulären Ejektionsfraktionen und/oder multiplen Komorbiditäten. 484 Der Kardiologe

10 Tab. 3 Übersicht über optimale, suboptimale und ungeeignete Morphologien der Mitralklappe für eine MitraClip -Therapie Optimale Klappenmorphologie (in Anlehnung an die EVEREST- Kriterien) Suboptimale Klappenmorphologie, bei der eine erfolgreiche Therapie möglich ist Ungeeignete Klappenmorphologie Gültig sowohl bei primärer (degenerativer = organischer) als auch bei sekundärer (funktioneller) MI Zentrale Lokalisation des MI-Jets (A2/P2-Segmente) Lokalisation des MI-Jets im Bereich der 1er- (lateral) oder 3er-Segmente (medial) Perforierte Mitralsegel oder Clefts Keine Kalzifizierung im Bereich der Greifzone MKÖF >4 cm 2 Mobile Länge des posterioren Segels >10 mm Qualitativ stabiles Segelmaterial im Greifbereich MKÖF >3 cm 2 und <4 cm 2 bei guter Segelmobilität (z. B. nach Annuloplastie mit Ringimplantation) Mobile Länge des posterioren Segels 7 10 mm Ausgedehnte Pathologie, die >2 Clipimplantationen erforderlich macht, wenn der Mitralring ausreichend groß ist Segelrestriktion in der Systole Schwere Kalzifizierung in der Greifzone MKÖF <3 cm 2, mittlerer Dopplerdruckgradient >5 mmhg Mobile Segellänge posterior <7 mm Qualitativ unzureichendes/fehlendes Segelmaterial (insbesondere posterior) Rheumatische Mitralstenose (Segelrestriktion in der Systole und in der Diastole) Schwere multisegmentale Pathologien (z. B. multisegmentale Prolapse beim Morbus Barlow) Gültig bei primärer(degenerativer = organischer) MI Flail-Breite 15 mm Flail-Breite >15 mm, wenn >2 Clipimplantationen Flail-Gap 10 mm notwendig sind und der Mitralring ausreichend groß ist Gültig bei sekundärer (funktioneller) MI Koadaptationstiefe <11 mm Koadaptationstiefe 11 mm Koadaptationslücke zwischen Koadaptationslänge >2 mm anteriorem und posteriorem Segel >2 mm MI Mitralinsuffizienz, MKÖF Mitralklappenöffnungsfläche. Tab. 4 Prozedurale Schritte bei einer MitraClip -Implantation 1. Transseptale Punktion 2. Einführen des steuerbaren Führungskatheters in den linken Vorhof 3. Vorbringen des Clipfreisetzungssystems in den linken Vorhof 4. Positionierung des Clips linksatrial oberhalb der Mitralklappe und Ausrichtung der Clipärmchen im 90 -Winkel zur Koadaptationslinie 5. Vorbringen des Clips in den linken Ventrikel 6. Greifen der Segel und Evaluation einer korrekten Segelinsertion 7. Ablösen des Clips Der Pathomechanismus einer MI wird entweder als primäre Abnormalität der Klappe selbst (primäre = degenerative = organische MI;. Abb. 3a) oder als Abnormalität infolge einer veränderten LV-Geometrie klassifiziert (sekundäre = funktionelle MI;. Abb. 3b; [5, 6]). Beide Mechanismen kommen auch in Kombination vor. Patienten mit einer sekundären MI haben generell eine schlechtere Prognose als Patienten mit einer primären Klappenerkrankung [5, 6]. Ist eine chronische MI auf eine primär degenerative Veränderung der Klappe zurückzuführen, ist eine Rekonstruktion der MK oder ein Mitralklappenersatz indiziert [5, 6]. Ein chirurgisches Vorgehen bei einer sekundären MI wird dagegen kontrovers diskutiert. Konsistente Daten, die bei diesen Patienten ein verbessertes Ergebnis in Bezug auf Überleben oder Lebensqualität nach Operation belegen, existieren bislang nicht [13]. Patienten mit einer sekundären Mitralinsuffizienz haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit einer primären Klappenerkrankung Der Kardiologe

11 Abb. 6 8 Darstellung verschiedener Okkluder der Amplatzer-Familie, die für den Verschluss eines paravalvulären Mitralklappenlecks benutzt werden. a Amplatzer Vascular Plug III (AVP III), b Amplatzer Septal Occluder (ASO), c Amplatzer Muscular VSD Occluder, d Amplatzer Vascular Plug II (AVP II), e Amplatzer Duct Occluder (ADO). (Mit freundl. Genehmigung der Fa. St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA) Entsprechend den unterschiedlichen Ätiologien einer MI wurden in den letzten Jahren zahlreiche Ansätze für Kathetertherapien einer MI entwickelt, die sich in unterschiedlichen Entwicklungsstadien befinden. Einige dieser Konzepte sollen im Folgenden kurz vorgestellt werden. Perkutane Strategien, die indirekt auf ein Remodelling des Mitralklappenannulus abzielen, basieren im Wesentlichen auf dem Konzept der Koronarsinus (CS)-Annuloplastie z. B. mit dem CA- RILLON TM Mitral Contour System (Cardiac Dimensions, Kirkland, Wisconsin, USA), das in Europa kommerziell zur Verfügung steht. Die Sicherheit und Effektivität auf lange Sicht wird aktuell in einem prospektiven Post-market-Register (PRIME) bei bis zu 300 Patienten untersucht. Mit der Mitral Cerclage (NIH, Rockville, USA) steht ein (etwas invasiveres) System zur Verfügung, mit dem es im Unterschied zu Koronarsinusdevices möglich ist, ein zirkumferenzielles Remodelling des Mitralannulus zu erzielen. Es wird eine Schlinge um den Mitralannulus und den linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) geschaffen, die über den CS und dann über eine anteriore interventrikuläre Vene vorgeführt wird. Durch eine Myopardpunktion, die entweder im rechten Ventrikel austritt und dann über die anteriore Trikuspidalklappenkommissur in den rechten Vorhof (RA) zum Ostium des CS zurückgeführt wird, oder durch eine direkte Punktion des RA wird die Schlinge komplettiert. Die Cerclage wird dann zugezogen und nahe dem Ostium des CS fixiert. Andere Verfahren, die direkt am Mitralklappenannulus ansetzten, zielen auf eine Raffung des Mitralklappenannulus mit diversen Techniken (z. B. Mitralign TM ; Miralign, Tewksbury, Massachusetts, USA/AccuCinch TM ; Guided Delivery Systems; Santa Clara, California, USA/Valtech Cardioband TM Annuloplasty System; Valtech Cardio Ltd., Or Yehudar, Israel) oder auf eine Schrumpfung (z. B. mittels Thermik: QuantumCor; QuantumCor, Inc., Lake Forest, California, USA) ab. Auch Ansätze einer Beeinflussung des Mitralannulus über ein primäres Remodelling des linken Ventrikels (LV) wurden konzipiert (Coapsys und i-coapsys, Myocor Inc., Maple Grove, Minnesota, USA). Die erfolgreiche Implantation von artifiziellen Sehnenfäden (z. B. NeoChord, Inc., Eden Prairie, MN, USA; CE Zeichen vorhanden) ist ebenfalls beschrieben. Middle Peak Medical (Palo Alto, California, USA) hat eine interessante Technik entwickelt (präklinisches Entwicklungsstadium), bei der minimalinvasiv oder mittels Kathetertechnik ein posteriores neues Segel ( neoleaflet ) implantiert wird, das unabhängig vom MI-Mechanismus (primär oder sekundär) die Koadaptation wieder herstellen kann. Das native posteriore Segel verbleibt dabei inaktiv in situ, wodurch komplexe Reparaturstrategien vermieden werden. Perkutane Techniken, die direkt an den Mitralsegeln ansetzen, umfassen in Anlehnung an eine chirurgische Nahttechnik, die von Alfieri [14] in den frühen 1990er-Jahren eingeführt wurde das Verbinden des anterioren mit dem posterioren Mitralsegel. Die beiden Mitralsegel werden dabei entweder mit einer Naht (MOBIUS Leaflet Repair System, Edwards Lifescience Corp., Irvine, California, USA) oder mit einem Clip verbunden (MitraClip ; Abbott Laboratories, Abbott Park, II, USA). 486 Der Kardiologe

12 MitraClip -Verfahren Abb. 7 8 Uhrenmodell zur Beschreibung der Lokalisation eines paravalvulären Mitralklappenlecks. Die mechanische Mitralklappe ist in einer 3-dimensionalen linksatrialen Ansicht mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) dargestellt. Die Aorta (anterior) ist auf 12 Uhr positioniert. Posterior ist als gegenüberliegend (6 Uhr) definiert, lateral bei 9 Uhr und medial bei 3 Uhr. Dazwischen liegende Defekte können mit anteromedial, anterolateral sowie posteromedial und posterolateral näher beschrieben werden. Das paravalvuläre Leck (gelber Pfeil) ist in diesem Fall anterolateral gelegen. Ao Aorta Das MitraClip -Verfahren ist bislang die einzige interventionelle Technik zur Behandlung einer MI, mit dem es aktuell möglich ist, sowohl die Klappenmorphologie als auch die annulären Diameter zu beeinflussen und somit sowohl eine primäre als auch eine sekundär bedingte MI erfolgreich zu behandeln. In Anlehnung an die Alfieri-Technik entwickelte Frederick St. Goar mit dem MitraClip -System ein katheterbasiertes Verfahren mit dem Ziel, eine MI durch Verbinden beider Mitralsegel mit einem Clip zu reduzieren. Das MitraClip -System sowie eine Detailaufnahme des Clips sind in. Abb. 4 dargestellt. Eine erste Sicherheitsstudie (EVEREST I) konnte die Sicherheit und Machbarkeit der Methode belegen [15]. Es folgte die EVEREST-II-Studie [16], eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie in der das MitraClip -Verfahren gegen ein chirurgisches Vorgehen (entweder MK-Rekonstruktion oder MK-Ersatz) untersucht wurde. Eingeschlossen wurden Patienten mit schwerer MI ( 3+), die Kandidaten für eine Operation waren. Entsprechend wurden Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion [Ejektionsfraktion (EF) 25%, LV enddiastolische Diameter >55 mm] ausgeschlossen. Die 279 Patienten dieser Studie wurden in einer 2:1-Weise zugunsten der MitraClip -Therapie randomisiert. Beide Gruppen erreichten nach 1 Jahr ähnliche Ergebnisse bezüglich einer MI-Reduktion (Chirurgie: 80% MR 2+; MitraClip : 79% MR 2+). In der 4-Jahres-Nachuntersuchung gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen der EVEREST-II-Studie bezüglich Mortalität (17 vs. 18%, p=0,9) oder dem Grad der MI. Eine MI 3+ trat bei 22% der Patienten in der MitraClip -Gruppe vs. 25% in der chirurgischen Gruppe auf (p=0,745). Es benötigten aber 25% der mit einem MitraClip behandelten Patienten vs. nur 5,5% der chirurgisch behandelten Patienten einen erneuten chirurgischen Eingriff bei persistierender MI 3+ (p<0,001), zumeist innerhalb des ersten Jahres nach primärer Intervention [17]. Additive zumeist nicht randomisierte Studien haben zwischenzeitlich gezeigt, dass Patienten, die einer perkutanen Kathetertherapie mit dem MitraClip zugeführt werden, in der Regel älter sind als chirurgische Patienten, ein höheres chirurgisches Risiko haben [definiert durch den The Society of Thoracic Surgeons (STS) oder EuroScore] und eine niedrigere Ejektionsfraktion bei der Eingangsuntersuchung aufweisen [18]. Im Jahr 2008 erhielt die MitraClip -Technologie das CE-Zeichen, und im Oktober 2013 wurde das MitraClip -Verfahren von der FDA (Food and Drug Administration) in den USA zur Behandlung einer primären (degenerativen) MI zugelassen. Insgesamt wurden weltweit bislang mehr als Patienten behandelt, die meisten davon in Europa. Das MitraClip -Verfahren ist die einzige interventionelle Technik, um sowohl eine primäre als auch eine sekundär bedingte Mitralinsuffizienz erfolgreich zu behandeln Patientenselektion Um für eine MitraClip -Prozedur infrage zu kommen, muss eine MI Grad 3+/-4+ vorliegen. Die Graduierung der MI wird entsprechend aktuellen kardiologischen Richtlinien echokardiographisch vorgenommen [7]. Des Weiteren müssen bestimmte morphologische Echokardiographiekriterien erfüllt sein. In den EVEREST-Studien [15, 16] wurden morphologische Einschlusskriterien definiert, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Diese schließen eine zentrale Lokalisation des MI-Jets ein (A2/P2-Segmente der MK). Des Weiteren sollte keine Kalzifizierung im Implantationsbereich des Clips vorliegen, und das per se kürzere posteriore Segel sollte lang genug und qualitativ stabil genug sein, um ein sicheres Greifen und Inserieren in den Clip zu ermöglichen (optimale Länge >10 mm). Bei einer primären MI sollten eine ausgedehnte Breite eines Flails oder Prolapses (>15 mm) sowie ein großer Abstand zwischen den Spitzen des anterioren und posterioren Mitralsegels (Flail-Gap >10 mm) ausgeschlossen Um für eine MitraClip -Prozedur infrage zu kommen, muss eine Mitralinsuffizienz Grad 3+/-4+ vorliegen Der Kardiologe

13 Abb. 8 8 Mögliche Zugangswege für den Verschluss eines paravalvulären Mitralklappenlecks. a Antegrader Zugang entweder transfemoral über die inferiore V. cava (IVC; durchgehende Linie) oder transjugulär über die superiore V. cava (SVC; gestrichelte Linie). b Retrograder Zugang über die A. femoralis und die Aorta in den linken Ventrikel (LV). Von dort wird der Draht retrograd durch das paravalvuläre Leck in den linken Vorhof (LA) vorgeführt (durchgehende Linie). Im LA kann der Draht dann ggf. mittels einer Fangschlinge, die von transvenös (femoral) über eine transseptale Punktion in den LA vorgebracht wird, gefangen werden (gestrichelte Linie). c Über einen transapikalen Zugang kann sowohl ein medial gelegenes Leck (gestrichelte Linie) als auch ein lateral gelegenes Leck (durchgehende Linie) sondiert werden. Der schwarze Stern in a, b und c markiert die Fossa ovalis. RA rechter Vorhof, RV rechter Ventrikel, Ao Aorta werden. Eine gewisse Überlappung der Ränder beider Segel (Koadaptationslänge, optimal >2 mm) sollte bei sekundärer MI ebenfalls noch gewährleistet sein, die Koadapatationstiefe sollte optimalerweise <11 mm sein, und die MKÖF sollte nicht kleiner als 4 cm 2 sein, um eine relevante MS postprozedural zu vermeiden. Außerhalb dieser genannten optimalen Morphologien konnte zwar in erfahrenen Zentren über Therapieerfolge bei weniger günstigen Pathologien berichtet werden, hier kann aber keine generelle Therapieempfehlung ausgesprochen werden. Die Messungen der oben aufgeführten morphologischen Echokardiographieparameter (Flail-Gap, Flail-Breite, Koadaptationslänge und -tiefe) sind in. Abb. 3 integriert und erläutert. Die. Tab. 3 gibt eine Übersicht über optimale, bedingt behandelbare (Therapieerfolge sind beschrieben) und ungeeignete Morphologien für eine MitraClip -Implantation. Patientengruppen, die nach aktueller Datenlage von einer MitraClip -Therapie signifikant profitieren, umfassen: F Patienten mit primärer MI, die inoperabel sind [19], F Patienten mit schwerer Herzinsuffizienzsymptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie und Patienten mit schwer eingeschränkter LV-Funktion ohne Besserung unter optimaler medikamentöser Therapie [20, 21], F Patienten mit schwerer, symptomatischer Herzinsuffizienz trotz CRT (kardiale Resynchronisationstherapie)-Implantation ( CRT-non-Responder ; [22]). In den ESC-Richtlinien finden sich 2012 erstmalig Empfehlungen zur MitraClip -Therapie Entsprechend finden sich [5, 23] erstmalig Empfehlungen zur MitraClip -Therapie. Eine MitraClip -Therapie kann demzufolge bei Patienten mit einer symptomatischen, schweren primären (degenerativen) MI, die echokardiographisch eine geeignete Morphologie aufweisen, ein hohes Operationsrisiko haben (Beurteilung durch ein Herzteam ) und deren Lebenserwartung >1 Jahr beträgt, erwogen werden (Empfehlung Klasse IIb, Evidenzlevel C). Diese Empfehlung wird auch in den neuen ACC/AHA-Guidelines von 2014 aufgegriffen (Empfehlung Klasse IIb, Evidenzlevel B; [6]). Auch bei Patienten mit schwerer sekundärer (funktioneller) MI, die trotz optimaler medikamentöser Therapie (einschließlich CRT-Implantation, wenn indiziert) symptomatisch sind, die die echokardiographischen Morphologiekriterien erfüllen und durch ein Herzteam als inoperabel oder mit hohem Operationsrisiko eingestuft werden und eine Lebenserwartung >1 Jahr haben, kommen als Kandidaten für eine MitraClip -Implantation infrage (Empfehlung nur in den ESC-Richtlinien [5]: Klasse IIb, Evidenzlevel C). 488 Der Kardiologe

14 Abb. 9 8 Antegrade Verschlussprozedur eines medial gelegenen paravalvulären Mitralklappenlecks (PVML) nach mechanischem Mitralklappenersatz (Björk Shiley-Prothese; jeweils mit rotem Stern gekennzeichnet) 29 Jahre zuvor und nach transkutanem Aortenklappenersatz mit einer CoreValve -Prothese (Medtronic, Minneapolis, MN, USA; jeweils mit blauem Pfeil gekennzeichnet). a Visualisierung des PVML (weißer Pfeil) mittels 2-dimensionaler transösophagealer Echokardiographie (TEE) in einem 4-Kammer-Blick mit Farb-Doppler. b Linksatriale 3-D-TEE-Aufsicht der mechanischen Klappe; das PVML (weißer Pfeil) ist nach dem Uhrenmodell zwischen 3 und 4 Uhr also medial lokalisiert. c Angiographie: Sondierung des PVML (weißer Pfeil) von antegrad. In b ist angiographisch der positionierte, noch mit dem Freisetzungskabel konnektierte Amplatzer Vascular Plug III Okkluder (St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA; gelber Pfeil) dargestellt. e Nach Ablösen des Okkluders (gelber Pfeil) zeigt sich in der 2-D-TEE im 4-Kammer-Blick kein Restshunt mehr durch das PVML. f Finale Okkluderposition (gelber Pfeil) von linksatrial in 3-D Die randomisierten RESHAPE (Europa) und COAPT (USA)-Studien untersuchen aktuell den Vorteil einer MitraClip -Therapie im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie. Potenziell können die Ergebnisse dieser Studien einen höheren Empfehlungsgrad bei zukünftigen kardiologischen Richtlinien unterstützen. Prozedur Die MitraClip -Prozedur (. Abb. 5) wird in der Regel im Katheterlabor in Intubationsnarkose mit entsprechendem Monitoring und Instrumentarium (wie z. B. invasive arterielle Blutdruckmessung, zentraler Venenkatheter, Pulsoxymetrie) durchgeführt. Geführt wird die Prozedur neben der Angiographie im Wesentlichen mittels einer TEE (in 2- und 3-dimensionaler Technik), der eine elementare Bedeutung bei der Steuerung der Prozedur zukommt, da die Mitralsegel angiographisch nicht sichtbar sind. Über eine transseptale Punktion (. Abb. 5a), die mittels Standardtechniken im superior-posterioren Teil des interatrialen Septums durchgeführt wird, wird zunächst ein steuerbarer Führungskatheter in den LA vorgeführt (. Abb. 5b). Über diesen Führungskatheter wird das Clipfreisetzungssystem in den LA eingebracht. Der Clip wird nun oberhalb der MK positioniert und in geöffnetem Zustand über der Undichtigkeit der MK im 90 -Winkel zur Koadaptationslinie ausgerichtet (. Abb. 5c). Im nächsten Schritt wird der Clip- zumeist in geöffneter Konfiguration- in den LV vorgebracht (. Abb. 5d). Dann werden beide Segel von LV-Seite aus gegriffen und zwischen den Clipärmchen und den Greifärmchen fixiert. Nachdem der Clip geschlossen ist, wird das funktionel- Die MitraClip -Prozedur wird im Katheterlabor in Intubationsnarkose mit entsprechendem Monitoring und Instrumentarium durchgeführt Der Kardiologe

15 Abb Beispiel einer transkutanen Valve-in-Ring-Implantation (TVIRI). a Angiographische Darstellung der finalen Position einer 29-mm-Edwards-SAPIEN-XT-Klappe (markiert mit einem schwarzen Stern in a und b) in einem 32-mm-Carpentier-Edwards-Physioring in Mitralklappenposition. b CT-Rekonstruktion des gleichen Patienten. LA linker Vorhof, LV linker Ventrikel, TEE transösophageale Echokardiographie, ICD implantierbarer Kardioverter- Defibrillator Neben einer residualen Mitralinsuffizienz muss auch die Mitralklappenstenose-Komponente beurteilt werden le Ergebnis bezüglich einer adäquaten MI-Reduktion beurteilt. Ist das Ergebnis nicht zufriedenstellend, kann der Clip wieder geöffnet und neu platziert werden. Auch die Implantation von zusätzlichen Clips kann notwendig sein, um eine befriedigende Reduktion der MI zu erzielen. Ist das Ergebnis zufriedenstellend, wird der Clip abgelöst (. Abb. 5e). Die Clipplatzierung resultiert in der Regel in einer Doppelöffnung der MK (. Abb. 5f) mit konsekutiver Verkleinerung der MKÖF, demnach muss neben einer residualen MI auch die MS-Komponente beurteilt werden. Mittlere Dopplerdruckgradienten 5 mmhg und eine MKÖF >1,5 cm 2 werden als akzeptabel angesehen. Die einzelnen prozeduralen Schritte sind in. Tab. 4 zusammengefasst. Komplikationen Jedes Manöver im linken Ventrikel sollte mit besonderer Vorsicht und unter sorgfältigem echokardiographischem Monitoring durchgeführt werden Komplikationen, die während einer MitraClip -Prozedur auftreten können, beinhalten Perikardergüsse und -tamponaden, verursacht durch eine inadäquate transseptale Punktion oder eine Perforation des LA oder des LV mit Drähten oder Kathetern. Falls eine Drainage des Hämoperikards nicht ausreicht, muss der Patient einer Operation zugeführt werden. Ebenfalls können, bedingt durch die große Schleuse, die als Zugangsweg dient, Luftembolien auftreten. Diesbezüglich muss auf ein sorgfältiges Spülen und Aspirieren der Schleuse geachtet werden. Bei Insertion von Material in die Einführungsschleuse oder beim Entfernen von Material muss darauf geachtet werden, dass die Schleusenöffnung unterhalb des Herzniveaus liegen. An eingeführtem Fremdmaterial wie Drähten, Katheter und Clips kann sich thrombotisches Material anlagern. Es sollte deshalb während der Prozedur darauf geachtet werden, dass die ACT ( activated clotting time ) zwischen 250 und 300 s liegt. Ebenfalls beschrieben wurden Fälle, bei denen der Clip lediglich ein Segel greift (sekundäres Ablösen des Clips von einem Segel, oder es wurde primär nur ein Segel gefasst). Dies ist in der Regel auf eine inadäquate Clippositionierung (selten auf eine Fehlfunktion des Clips) zurückzuführen. Zur Vermeidung sollte sehr sorgfältig echokardiographisch auf eine adäquate Segelinsertion in den Clip geachtet werden. Eine Embolisation des Clips (Ablösen des Clips von beiden Segeln) ist eine Rarität. Durch ein inadäquates Manövrieren des Clips im LV kann es zum Einklemmen oder sogar zum Abriss von Sehnenfäden kommen. Jedes Manöver im LV sollte daher mit besonderer Vorsicht und unter besonders sorgfältigem echokardiographischem Monitoring durchgeführt werden. Jedes als Fremdmaterial eingebrachte Device birgt das Risiko einer Endokarditis. Hierauf muss bei Nachkontrollen geachtet werden. Der iatrogene ASD, der nach transseptaler Punktion bei 9/10 Patienten nach 1 Monat noch sichtbar ist, ist in der Regel hämodynamisch irrelevant und bedarf nach aktuellem Kenntnisstand keiner Therapie, es sei denn, es kommt akut zu einer Desaturierung durch den Links-Rechts-Shunt während der Prozedur. In diesem Fall sollte der ASD noch intraprozedural verschlossen werden. 490 Der Kardiologe

16 Interventionelle Therapie paravalvulärer Mitralklappenlecks Die Entwicklung eines paravalvulären Lecks (PVL) nach chirurgischem MK-Ersatz stellt den häufigsten Grund für eine Reoperation dar. Zumeist entsteht ein PVL aufgrund einer Nahtdehiszenz oder als Komplikation einer Endokarditis; 60% der PVLs treten innerhalb des ersten Jahres nach chirurgischer Intervention auf. PVLs können in Assoziation mit jedem Klappentyp isoliert oder multipel auftreten. Die meisten Lecks sind und bleiben klein und asymptomatisch. Klinisch signifikante PVLs treten nach einem chirurgischen Klappenersatz bei 1 5% der Patienten auf [24]. Klinisch relevante paravalvuläre Mitralklappenlecks (PVML) treten häufiger in Assoziation mit mechanischen Klappen als mit biologischen Klappen auf und sind zumeist (76%) in den Regionen der anterolateralen und der posteromedialen Kommissur lokalisiert. Wird ein klinisch signifikantes PVL diagnostiziert ist in der Regel eine Reoperation indiziert. Mit jeder erneuten Operation steigen jedoch die Mortalität sowie auch das Risiko für das erneute Auftreten eines PVLs substanziell an (1. Operation: Mortalität 13%, Risiko eines erneuten PVL 8%; 2. Operation: Mortalität 15%, Risiko eines erneuten PVL 20%; 3. Operation: Mortalität 37%, Risiko eines erneuten PVL 42% [25, 26]). Dieser relevante Mortalitätsanstieg bei Reoperationen rechtfertigt die Erwägung alternativer Therapiemöglichkeiten. Im Jahr 1992 berichteten daher Hourihan et al. [27] über die ersten erfolgreichen Katheterverschlüsse eines PVL. Seitdem wurden einzelne Fallberichte und kleinere Fallserien publiziert, die ein breites Spektrum verschiedener Devices zum Verschluss beschreiben und die über sehr variable klinische Ergebnisse (54 100%) und technische Erfolgsraten (63 100%) berichten. Für den Verschluss von PVLs wurden im Wesentlichen Okkluder der Amplatzer-Familie genutzt (St. Jude Medical Inc., Saint Paul, USA; zuvor AGA Medical). Die. Abb. 6 zeigt einige von den häufiger implantierten Devices. In den ACC/ AHA-Richtlinien von 2014 [6] wird ein perkutaner Verschluss eines PVLs bei Patienten mit einer prothetischen Herzklappe und nicht behandelbarer Hämolyse oder einem Herzinsuffizienzstadium NYHA III/IV, die ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen und deren Defekte morphologisch für einen katheterbasierten Verschluss geeignet sind, empfohlen, sofern die Prozedur in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird. (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzlevel B). Die Entwicklung eines paravalvulären Lecks nach chirurgischem Mitralklappenersatz ist der häufigste Grund für eine Reoperation Mit jeder erneuten Operation steigt die Mortalität an Präprozedurale Evaluation eines paravalvulären Mitralklappenlecks und Patientenselektion Um ein PVML korrekt zu identifizieren, zu quantifizieren und die genaue Anzahl der Leckagen und deren Konfiguration zu determinieren, ist eine TEE erforderlich, da PVML von transthorakal aufgrund von Auslöschungsphänomenen insbesondere nach mechanischem Klappenersatz übersehen werden können. In der Regel sind die Lecks irregulär geformt, und multiple echokardiographische Anlotungen sind erforderlich, um die exakte Lokalisation und den Schweregrad adäquat zu bestimmen. Das charakteristische Merkmal eines PVMLs ist die Präsenz eines Farb-Doppler-Jets außerhalb des implantierten Mitralrings. Um den Schweregrad zu bestimmen, kann der Regurgitationsjet bei Durchtritt durch das Leck 2-dimensional gemessen werden. Vitarelli et al. [28] schlugen 1 2 mm vor, um eine milde, 3 6 mm, um eine moderate, und >6 mm, um eine schwere paravalvuläre Regurgitation zu charakterisieren. Additiv ist eine multimodale Evaluation unter Einbeziehung semiquantitativer und quantitativer Parameter entsprechend der Beurteilung nativer Klappen [5, 6, 7] erforderlich. Insgesamt bleibt die Einschätzung eines PVML aber oft schwierig, da die Leckagen zumeist exzentrisch sind, was deren Beurteilung und Quantifizierung erschwert. Die TEE spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle bei einer Verschlussprozedur: Die bevorzugte transseptale Punktionsstelle muss determiniert werden, eine korrekte Passage von Drähten und Katheter durch das PVML, das verschlossen werden soll, muss bestätigt werden, ebenso die adäquate Auswahl der Devicegröße und -morphologie für den entsprechenden Defekt. Nach der Deviceplatzierung muss das prozedurale Ergebnis beurteilt werden. Dies schließt die Bestätigung einer normalen Klappenfunktion mit ein, die Analyse einer residualen paravalvulären Leckage und die prompte Detektion von Komplikationen. Es hat sich gezeigt, dass der zusätzliche Einsatz der 3-D-Technik bei der TEE bei all diesen prozeduralen Schritten entscheidende Vorteile bietet. Mittels TEE werden ebenfalls Kontraindikationen für einen PVML-Verschluss evaluiert. Patienten, die eine mechanische Instabilität der protheti- Das charakteristische Merkmal eines paravalvulären Mitralklappenlecks ist die Präsenz eines Farb-Doppler-Jets außerhalb des implantierten Mitralrings Die transösophageale Echographie spielt eine entscheidende Rolle bei einer Verschlussprozedur Nach der Deviceplatzierung muss das prozedurale Ergebnis beurteilt werden Der Kardiologe

17 schen Klappe aufweisen (sichtbar durch eine deutliche Beweglichkeit der Klappe in Diskonkordanz mit dem umgebenden Gewebe während des kardialen Zyklus), sowie Patienten mit großen Leckagen (nach unseren Erfahrungen, wenn >30% der Zirkumferenz betroffen sind) sind nicht primär für einen Deviceverschluss geeignet. Patienten, die Zeichen einer aktiven Endokarditis oder einen intrakardialen Thrombus aufweisen, sollten ebenfalls nicht für einen perkutanen Verschluss in Betracht gezogen werden. Prozedur Während der Prozedur ist ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring erforderlich Die Prozedur wird mittels Angiographie und kontinuierlichem transthorakalem Echographiemonitoring geführt und begleitet Das Device kann nach Komplettierung der Schlinge sowohl von antegrad als auch von retrograd platziert werden Für einen PVML-Verschluss liegen keine randomisierten Studien oder Richtlinien vor, die ein bestimmtes technisches Vorgehen favorisieren würden. Folglich ist das technische Vorgehen bei jeder Prozedur individuell und abhängig vom Einzelfall. So können z. B. bei ein und demselben Patienten mit multiplen PVLs durchaus unterschiedliche Vorgehensweisen und Strategien für unterschiedliche Defektlokalisationen und -morphologien zum Einsatz kommen. Während der Prozedur ist ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring erforderlich, da Drähte oder Katheter, die während einer Prozedur durch eine mechanische Klappe fehlgesteuert werden, diese behindern und hämodynamische Konsequenzen nach sich ziehen können. Auch können durch Katheter- und/oder Drahtmanipulationen im LV ventrikuläre Tachykardien induziert werden. Um die Kommunikation zwischen dem Echokardiographeur und Interventionalisten periprozedural zu vereinfachen, empfiehlt es sich, die MK in 3-D von linksatrial im Sinne einer Uhr darzustellen (. Abb. 7). Die Prozedur wird in der Regel mittels Angiographie (Darstellungen, die die Klappe in orthogonalen Projektionen zeigen, sind in der Regel am hilfreichsten) und kontinuierlichem TEE (2-D und 3-D)-Monitoring geführt und begleitet. Da die Prozeduren oft technisch anspruchsvoll und zeitintensiv sind, empfiehlt sich in vielen Fällen eine Intubationsnarkose zur besseren Toleranz der TEE- Sonde. Für einen PVML-Verschluss kommen verschiedene Zugangswege infrage, diese sind in. Abb. 8 illustriert. Meistens wird der Defekt von antegrad erreicht (. Abb. 8a). Über einen Zugang in der Femoralvene wird über Standardtechniken eine transseptale Punktion durchgeführt, um einen Zugang zum LA zu schaffen. Ist das Leck septal gelegen ist, kann alternativ ein Zugang über die V. jugularis in Betracht gezogen werden. Das PVML wird z. B. mit einem diagnostischen rechts- oder linkskoronaren Judkins-Katheter und einem hydrophilen Draht (in der Regel 0,035, gelegentlich kann auch ein dünnerer Draht hilfreich sein) sondiert. Ist der Defekt sondiert, wird der hydrophile Draht gegen einen steifen Führungsdraht ausgetauscht, und eine Freisetzungsschleuse (die Größe richtet sich nach dem gewählten Okkluder) wird über den Defekt in den LV vorgeschoben. Im LV wird dann die proximale Scheibe des Devices freigesetzt, und der Okkluder wird vorsichtig an den Mitralring herangezogen. Wenn sich sowohl in der TEE (2-D und 3-D) als auch angiographisch eine korrekte Okkluderposition und -ausrichtung verifiziert, wird im nächsten Schritt die LA-Scheibe freigesetzt. Die. Abb. 9 gibt einen Überblick über einzelne prozedurale Schritte beim Verschluss eines PVML in medialer Position mit antegradem Zugangsweg. In Fällen, die eine vermehrte Stabilität der Führungsschiene erfordern (bei antegradem Zugang eher selten), kann eine venös-arterielle Schlinge geschaffen werden, indem über einen zweiten, arteriellen Zugang eine Schlinge über die Aorta und den linken Ventrikel durch das Leck in das linke Atrium vorgebracht wird, wo der primär von venös/transseptal eingeführte Draht gefangen wird. Dieser Draht wird dann über die Femoralarterie externalisiert. Prinzipiell kann das Device nach Komplettierung der Schlinge sowohl von antegrad als auch von retrograd platziert werden. Wird primär ein retrograder Zugang gewählt (. Abb. 8b; z. B. wenn aufgrund einer schweren paravalvulären Regurgitation der Defekt nicht gegen die Strömungsrichtung des Regurgitationsjets von antegrad sondiert werden kann), werden über einen Zugang in der Femoralarterie ein Draht sowie ein koronarer Katheter [z. B. ein rechtskoronarer Judkins-Katheter (4.0) oder ein Multipurpose-Katheter] über die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorgebracht. Das PVML wird dann mit einem langen, hydrophilen Draht vom LV aus sondiert. Im nächsten Schritt wird der Draht im LA über einen zweiten venös/transseptalen Zugang im LA gefangen und über die Femoralvene externalisiert, was eine stabilere Führungsschiene schafft (in den meisten Fällen zu empfehlen). Wird das Device von retrograd implantiert, wird die entsprechende Freisetzungsschleuse vom LV über den 492 Der Kardiologe

18 Defekt nach linksatrial vorgeführt, die LA-Scheibe wird zuerst geöffnet, der Okkluder wird dann an den Ring der prothetischen Klappe herangezogen, und bei korrekter Positionierung wird die LV- Scheibe im nächsten Schritt freigesetzt. Eine Deviceplatzierung von antegrad ist ebenfalls möglich. Ein transapikaler Zugang (. Abb. 8c) wird in der Regel für Defekte benutzt, die weder antegrad noch retrograd sondierbar sind. Manche Autoren favorisieren diesen Zugangsweg aber sogar primär für medial (septal) gelegene Defekte. Ist das Device platziert, aber noch am Freisetzungskabel konnektiert, werden echokardiographisch und angiographisch die Position sowie die Stabilität des Okkluders (ggf. wird ein Zug auf das Device ausgeübt) geprüft. Eine mechanische Beeinträchtigung benachbarter Strukturen insbesondere einer prothetischen MK muss ausgeschlossen werden. Des Weiteren muss die residuale Regurgitation beurteilt werden. Ist das Ergebnis zufriedenstellend, wird der Okkluder freigesetzt. Komplikationen Wie auch bei den oben genannten anderen Prozeduren besteht die Gefahr eines Hämoperikards und einer Perikardtamponade durch eine inadäquate transseptale Punktion oder eine Verletzung des LA oder LV. Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien können durch eine mechanische Reizung induziert durch Drähte oder Katheter ausgelöst werden, was ein kontinuierliches EKG- Monitoring erforderlich macht. Auch Luftembolien kommen bei jedem Einsatz großer Schleusen vor, ebenso wie Thrombenauflagerungen auf dem eingebrachten Fremd- und Devicematerial (wie bereits oben beschrieben). Spezifische Probleme/Komplikationen, die bei einem PVML-Verschluss auftreten können, umfassen z. B. Schwierigkeiten beim Vorschieben der Freisetzungsschleuse durch die Defekte aufgrund eines zu großen Widerstandes dieser zumeist irregulären Defekte. Hier können hydrophile Schleusen hilfreich sein. Die Navigation mit Kathetern und Drähten im 3-D-Raum (relativ große Herzhöhlen) hin zum Defekt kann ebenfalls schwierig sein. Steuerbare Schleusen (z. B. Agilis-Schleuse, St. Jude Medical) sind hier von Vorteil. Diese können zum Defekt hin dirigiert werden, was das Sondieren mit dem Draht erleichtert. Potenziell kann ein in einem PVML positionierter Okkluder eine mechanische Klappe behindern. Eine Umpositionierung oder die Wahl eines anderen Okkluders kann dieses Problem manchmal beheben. Ist das Device aber bereits freigesetzt und behindert die Klappe, muss es zumeist chirurgisch entfernt werden. Während der Prozedur kann sich ein Draht in einer mechanischen Klappe beim Sondierungsversuch des Lecks verhaken. Auch dies kann dazu führen, dass chirurgisch interveniert werden muss. Persistierende residuale PVML sind aus verschiedenen Gründen häufig: In vielen Fällen liegt ein Missverhältnis von Devicekonfiguration und Defektmorphologie vor, ebenfalls können multiple Lecks vorliegen, oder die Endothelialisierung ist im Verlauf verzögert oder bleibt ganz aus. In diesen Fällen kann bei relevanter persistierender Leckage ein zweiter Okkluderverschluss erwogen werden; alternativ kommt ein chirurgisches Vorgehen in Betracht, insbesondere wenn sich Leckagen im Verlauf vergrößern, was für einen fortschreitenden Prozess spricht. Ein weiteres Problem, das auftreten kann, ist eine Hämolyse. Diese tritt zumeist kurz nach dem Eingriff auf und bessert sich häufig mit zunehmender Endothelialisierung des Okkluders. Multiple und kleinere Lecks sind häufiger mit einer Hämolyse assoziiert. Bluttransfusionen können notwendig werden. Persistiert die Hämolyse, kann ein weiterer Okkluderverschluss oder alternativ ein chirurgisches Vorgehen erwogen werde. Ein instabil positioniertes Device kann embolisieren. Periinterventionell können embolisierte Okkluder oft mit einer Schlinge (z. B. Amplatz Goose Neck, ev3, Minnesota, USA, oder Lassos, Dr. Osypka, Deutschland) gefangen und entfernt werden. Ein chirurgisches Vorgehen ist selten nötig. Die iatrogenen ASDs nach transseptaler Punktion sind wie bei den anderen beschriebenen Prozeduren zumeist klein und bedürfen keiner spezifischen Therapie. Ein kontinuierliches EKG-Monitoring ist erforderlich Steuerbare Schleusen sind bei der Navigation von Vorteil Transkutane Valve-in-Valve- und Valve-in-Ring-Implantationen Sowohl bei degenerierten Aortenklappenbioprothesen [29, 30] als auch bei degenerativen Bioprothesen in MK-Position [31, 32] konnten transkutane Valve-in-Valve-Implantationen (TVIVI) erfolgreich und effektiv durchgeführt werden. Bei den Implantationen in MK-Position wurde bislang fast ausschließlich die ballonexpandierbare Edwards SAPIEN-Klappe (Edwards Lifesciences, Inc. Irvine, CA, USA) beim Menschen eingesetzt. Der Kardiologe

19 Die meisten der Prozeduren wurden über einen transapikalen Zugang durchgeführt Sowohl transkutane Valve-in-Valveals auch Valve-in-Ring-Implantationen können im Einzelfall als Option für inoperable Patienten in Erwägung gezogen werden Ebenso gibt es einzelne Fallberichte und kleine Fallserien, die über eine erfolgreiche perkutane Klappenimplantation (ebenfalls mit der ballonexpandierbaren Edwards SAPIEN-Klappe) nach einer fehlgeschlagenen MK-Rekonstruktion mit Implantation verschiedener Ringsysteme bei Patienten mit hohem chirurgischem Risiko berichten (transkutane Valve-in-Ring-Implantation, TVIRI; [33]). Die meisten der Prozeduren in MK-Position wurden über einen transapikalen Zugang durchgeführt, aber auch ein rein perkutanes Vorgehen (über Femoralvene und transseptale Punktion) wird erfolgreich beschrieben (. Abb. 10). Es konnte gezeigt werden, dass sowohl TVIVI als auch TVIRI durchführbar sind, und frühe Ergebnisse kleinerer Fallserien weisen postprozedural auf günstige hämodynamische Ergebnisse hin. Somit können beide Prozeduren im Einzelfall als Option für inoperable Patienten in erfahrenen Zentren in Erwägung gezogen werden, generelle Empfehlungen können zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht abgeleitet werden. Randomisierte Studien über einen längeren Beobachtungszeitraum, die die Stabilität und Haltbarkeit der Ergebnisse nach TVIVI und TVIRI belegen, sind im Verlauf erforderlich. Auch der optimale Zugangsweg für die Prozeduren ist noch nicht in größeren Fallstudien evaluiert. Technische Weiterentwicklungen und verbesserte Klappendesigns können in Zukunft die Ergebnisse möglicherweise weiter positiv beeinflussen. Perspektiven Möglicherweise kann ein Mitralklappenersatz per Katheter zu einer Alternative bei einer selektierten Gruppe von Patienten werden Aktuelle Techniken zur interventionellen MK-Reparatur zielen auf selektierte Patientengruppen mit klar definierter Pathologie der MK und klar definiertem MI-Mechanismus ab. Zahlreiche Patienten mit schwerer, interventionsbedürftiger MI weisen jedoch multiple MK-Pathologien in Kombination auf. In Zukunft kann möglicherweise ein MK-Ersatz per Katheter zu einer Alternative bei einer selektierten Gruppe von Patienten heranreifen, die ein hohes Operationsrisiko aufweisen und die einer Kombination unterschiedlicher interventioneller Techniken bedürfen würden, um ein befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Die Anforderungen an eine solche per Katheter implantierte Klappe sind gewaltig: Die MK-Morphologie ist komplex, und ganz unterschiedliche Strukturen sind in feinem Zusammenspiel an einer intakten Klappenfunktion beteiligt (z. B. das anteriore und posteriore Mitralsegel, der MK-Annulus, Sehnenfäden, Papillarmuskeln sowie der LA und der LV). Als besondere morphologische Herausforderung hat z. B. der MK-Annulus eine variable Größe und Form und verändert seine Konfiguration zyklisch während eines Herzschlages; zudem bewegt sich die Herzbasis, und ein entsprechendes Device muss stabil genug und ausreichend gut verankert sein, um Dislokalisationen vorzubeugen, ohne einzelne Komponenten des MK-Apparates zu beeinträchtigen. Ebenso muss der Sattelform der MK Rechnung getragen werden, und für unterschiedliche MI-Ätiologien sind unter Umständen unterschiedliche Verankerungsmechanismen erforderlich. Auch mögliche Komplikationen wie das Auftreten von PVLs nach Klappenimplantation oder eine Obstruktion des LVOT müssen ins Kalkül gezogen werden. Einige Klappen wurden bereits beim Menschen im Rahmen von First-in-man-Studien implantiert [z. B. die TMVI-TF-Klappe der Firma CardiAQ (CardiAQ Valve Technologies, Inc., Winchester, Massachusetts, USA), die Tiara TM -Klappe (Neovasc, Inc., Richmond, Bristish Columbia, Canada), die FORTIS-Klappe (Edwards Lifesciences, Inc., Irvine, CA, USA) und die Tendyne/Lutter-Klappe (Tendyne Medical, Inc., Baltimore, MD, USA)]. Bis jedoch eines dieser Klappensysteme Eingang in den klinischen Alltag finden wird, werden realistisch betrachtet noch Jahre ins Land gehen. Fazit für die Praxis F Bei selektierten, symptomatischen Patienten mit rheumatischer MS und geeigneter MK-Morphologie hat sich die MKVP als Behandlungsmethode der Wahl etabliert. F Die chirurgische Intervention ist Therapie der ersten Wahl zur Behandlung einer primären MI. F Eine MitraClip -Implantation kann bei Patienten mit einer symptomatischen, schweren primären oder sekundären MI, die trotz optimaler medikamentöser Therapie (einschließlich CRT- Implantation) symptomatisch bleiben und die eine geeignete MK-Morphologie aufweisen, ein hohes Operationsrisiko haben und deren Lebenserwartung >1 Jahr beträgt, erwogen werden. F Ein perkutaner Verschluss eines PVMLs kann bei Patienten mit therapierefraktärer Hämolyse oder einem Herzinsuffizienzstadium NYHA III/IV, die ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen 494 Der Kardiologe

20 und deren Anatomie für einen katheterbasierten Verschluss geeignet ist, in Betracht gezogen werden. F Sowohl TVIVI als auch TVIRI sind durchführbar. Diese Prozeduren können als Option für inoperable Patienten in erfahrenen Zentren in Erwägung gezogen werden, generelle Empfehlungen können zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht abgeleitet werden. F Perkutaner MK-Ersatz wurde beim Menschen bereits durchgeführt, befindet sich aber in frühen Entwicklungsstadien. Korrespondenzadresse Dr. N.C. Wunderlich Kardiovaskuläres Zentrum Darmstadt Dieburgerstrasse 31c, Darmstadt wunderlich@kardio-darmstadt.de Prof. Dr. H. Ince Klinik für Innere Medizin Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Vivantes Klinikum im Friedrichshain und Am Urban Landsberger Allee 49, Berlin Hueseyin.Ince@vivantes.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. N.C. Wunderlich: Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen der Firmen Abbott, St. Jude Medical und Philips. H. Ince: Proctor für Abbott. S. Kische und G. D Ancona geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Wood P (1954) An appreciation of mitral stenosis, I: clinical features. Br Med J 4870: Iung B, Baron G, Butchart EG et al (2003) A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 24: Seckeler MD, Hoke TR (2011) The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol 3: Inoue K, Owaki T, Nakamura T et al (1984) Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 87: Borger MA, Carrel TP, De Bonis M et al (2012) Guidelines on the mangagement of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 33: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al (2014) 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 63(22): Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A et al (2013) Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 14(7): Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM et al (1988) Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 60: Anwar AM, Attia WM, Nosir YF et al (2010) Validation of a new score for the assessment of mitral stenosis using real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 23(1): Iung BL, Garbarz E, Michaud P et al (1999) Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings and predictive factors. Circulation 99: Sanati HR, Zahemehr A, Shakerian F et al (2012) Percutaneous mitral valvuloplasty using echocardiographic intercommissural diameter as reference for balloon sizing: a randomized controlled trial. Clin Cardiol 35(12): Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN et al (2006) Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 368: Enriquez-Sarano M, Loulmet DF, Burkhoff D (2008) The conundrum of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 51: Alfieri O, Maisano F, DeBonis M et al (2001) The edge-to-edge technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 122: Feldman T, Kar S, Rinaldi M et al (2009) Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVE- REST (Endovascular Valve Edge-to- Edge REpair Study) cohort. J Am Coll Cardiol 54: Feldman T, Foster E, Glower DD et al (2011) Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 364: Der Kardiologe