zeitverträglichkeit und Akkommodationsleistung, vor allem randomisierte maskierte multizentrische Studien, sind erforderlich und in Vorbereitung.

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1 Ophthalmologe : DOI /s y Leitthema: Akkommodative Intraokularlinsen M. Küchle N. X. Nguyen A. Langenbucher G. C. Gusek-Schneider B. Seitz Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen Zwei Jahre Erfahrung mit der akkommodativen Hinterkammerlinse 1 CU 820 Zusammenfassung Nachdem die optische Rehabilitation von Patienten mit Katarakt dank moderner mikrochirurgischer Techniken und der Entwicklung von faltbaren Hinterkammerlinsen (HKL) heute hervorragend ist, stellt die Therapie der Presbyopie nunmehr eine der großen ungelösten Fragen der Ophthalmologie dar. In den letzten Jahren wurde, basierend auf Konzepten von K.H. Hanna, mit Hilfe von Finite Elemente Computersimulationstechniken die akkommodative Hinterkammerlinse 1 CU entwickelt. Diese soll die verbliebenen Kontraktionskräfte des Ziliarmuskels in eine anteriore Bewegung der Kunstlinsenoptik im Auge umwandeln (Optik- Shift-Prinzip). Nach der Erstimplantation im Juni 2000 haben wir die 1 CU inzwischen bei über 90 Patienten implantiert. Die bisherigen Erfahrungen und Studien zeigen eine gute und sichere Implantierbarkeit, gute Zentrierung, fehlende kunstlinsenspezifische Komplikationen und guten Fernvisus. Im Vergleich zu Kontrollgruppen konnte bei Patienten mit der 1-CU-HKL ein signifikant besserer fernkorrigierter Nahvisus, eine größere Akkommodationsamplitude sowie mit dem IOL-Master (Zeiss) eine signifikant größere anterior-posteriore Bewegung der Kunstlinsenoptik nach medikamentöser Stimulation bzw. Lähmung des Ziliarmuskels nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse können als Bestätigung des Konzeptes des Optic-Shift- Prinzips der 1-CU-HKL interpretiert werden. Insgesamt erscheint das Konzept akkommodativer Kunstlinsen attraktiv und zukunftsträchtig.weitere Studien hinsichtlich Lang- zeitverträglichkeit und Akkommodationsleistung, vor allem randomisierte maskierte multizentrische Studien, sind erforderlich und in Vorbereitung. Schlüsselwörter Hinterkammerlinse Akkommodation Acrylat Phakoemulsifikation Kataraktchirurgie Presbyopie Optic-Shift-Konzept Die moderne Kataraktchirurgie mit faltbaren Hinterkammerlinsen (HKL) ermöglicht heute eine rasche und exzellente optische Rehabilitation von Patienten mit grauem Star. Ungelöst bleibt bisher jedoch das Problem der Presbyopie: Derzeit üblicherweise implantierte HKL erlauben eine exzellente Sehschärfe, jedoch keine echte Akkommodation, sodass pseudophake Patienten presbyop bleiben. Dieses Problem konnte auch durch die Entwicklung diffraktiver und bifokaler HKL [1, 2, 3, 4, 5] noch nicht vollständig befriedigend gelöst werden. Die bisher zur Therapie der Presbyopie vorgeschlagenen chirurgischen Methoden zeichnen sich entweder durch fragliche Wirksamkeit wie die sog. skleraexpandierenden Operationsverfahren [6, 7, 8] oder durch noch ungelöste Probleme wie bei der presbyopen photorefraktiven Keratektomie [9], der dezentrierten LASIK [10] oder der Implantation kornealer Inlays [11] aus. Mit keinem bisher versuchten Therapieansatz kann derzeit eine echte Akkommodation erzielt werden, und im besten Falle erlauben multifokale [1, 2, 4, 5] oder bifokale [3] HKL eine Verbesserung des unkorrigierten Nahvisus auf Kosten einer gleichzeitigen Reduktion der Kontrastempfindlichkeit [5]. Ein anderes experimentelles Konzept des mikrochirurgischen Ersatzes der Akkommodationsfähigkeit besteht in der Entfernung des Linseninhaltes durch eine kleine Öffnung der Vorderkapsel und des Auffüllens des Kapselsackes mit Silikongel [12, 13, 14] oder aufblasbaren intrakapsulären Ballons [15] ( Phako-Ersatz ). Wenngleich erste Operationsergebnisse an Primatenaugen ermutigende Ergebnisse erbrachten [12, 15], ist dieser originelle Ansatz bisher noch überwiegend Springer-Verlag 2002 Für die Erlanger Arbeitsgruppe akkommodative Kunstlinse (weitere Mitglieder: A.Hafner, S. Huber, P. Martus,T. Riedel, A.Viestenz). Mit Unterstützung des Freistaates Bayern (FUTUR-Programm) und des Neurozentrums der Universität Erlangen-Nürnberg. Die Autoren haben keinerlei kommerzielle oder finanzielle Interessen an der verwendeten Kunstlinse. Prof. Dr. Michael Küchle Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, Schwabachanlage 6, Erlangen, kuechle@augen.imed.uni-erlangen.de

2 Ophthalmologe : DOI /s y M. Küchle N. X. Nguyen A. Langenbucher G. C. Gusek-Schneider B. Seitz Two years experience with the new accommodative 1 CU intraocular lens Abstract After marked improvement of optical rehabilitation of cataract patients during the last decades due to small incision surgery and foldable intraocular lenses (IOL), presbyopia is now one of the great unsolved questions in ophthalmology. During recent years a new accommodative IOL, the 1CU lens, has been developed based on the concepts of K.D. Hanna and on finite element computer simulation models.the 1CU IOL is designed to transform contracting forces of the ciliary muscle into anterior movement of the IOL optic (optic-shift concept). After the first implantation of a 1CU IOL in Erlangen in June 2000, we have now successfully implanted the 1CU IOL in over 90 patients. Our experiences and the results of several clinical studies indicate good and safe implantability, good centration, no IOL-specific complications, and good distance visual acuity. In comparison to control groups with conventional IOL, patients with the 1CU enjoyed significantly better distance-corrected near visual acuity, a larger accommodative range, and increased anterior and posterior axial movement of the lens optic after medical stimulation or inhibition of the ciliary muscle.we interpret our results as confirmation of the optic-shift concept of the 1CU IOL. Overall, the concept of accommodative IOL appears attractive and may have a great potential in the future. Additional studies including randomized blind multicenter evaluation of the 1CU IOL are necessary to further evaluate long-term and accommodative results. Keywords Posterior chamber intraocular lens Cataract surgery Phacoemulsification Accommodation Presbyopia Optic-shift concept experimenteller Natur und relativ weit von einem möglichen klinischen Einsatz bei Patienten entfernt. Die akkommodative 1-CU-Hinterkammerlinse Als ein weiterer neuer Lösungsansatz des Problems der Presbyopie wurde bis zum Jahr 2000 eine neue Hinterkammerlinse mit dem Ziel der Akkommodation entwickelt, die 1-CU-HKL (Human- Optics, Erlangen). Die Grundkonzepte der Funktionsweise stammen von K.D. Hanna. Die Überlegungen zur Entwicklung der neuen 1-CU-HKL basieren dabei vor allem auf 2 Grundlagen: In mehreren Studien konnten mit Impedanzzyklographie [16], Ultraschallbiomikroskopie [17] und NMR-Tomographie [18] Indizien dafür gesammelt werden, dass der menschliche Ziliarmuskel auch im hohen Lebensalter einen wesentlichen Teil seiner Kontraktilität behält. Daher liegt es nahe, die auch beim älteren Menschen verbliebene Kontraktionskraft des Ziliarmuskels für eine pseudophake Akkommodation zu nutzen. Zum anderen ist es heute mit Hilfe von computergestützten Finite-Elemente-Computer-Simulations-Modellen möglich, die Vorgänge des Linsen-Zonula-Apparates beim Akkommodationsvorgang nachzuvollziehen und zu neuen Konzepten zur Realisierung akkommodativer Kunstlinsen umzusetzen. Aufbauend auf diesen Grundlagen der von Helmholtzschen Akkommodationstheorie [19] sowie bisher bekannten Ergebnissen anatomischer und funktioneller Ziliarkörper- und Akkommodationsforschung [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26], soll die 1-CU-HKL die kontrahierenden Kräfte der Fasern des Ziliarkmuskels in eine Vorwärtsbewegung der Linsenoptik und somit in eine Akkommodation umsetzen ( Optic-Shift-Prinzip ). Die 1-CU-HKL besteht aus faltbarem hydrophilem Acrylat, hat eine sphärische Optik, einen Optikdurchmesser von 5,5 mm und einen Gesamtdurchmesser von 9,8 mm (Abb. 1). Basierend auf der Akkommodationstheorie nach von Helmholtz [19, 25], soll die 1 CU eine Akkommodation dadurch ermöglichen, dass nach Implantation in den Kapselsack und Entfaltung der Haptiken eine Kontraktion des Ziliarmuskels zu einer Konfigurationsänderung der Haptiken und damit zu einer Vorwärtsbewegung der Optik führt. Hierzu besitzen die Haptiken in der Nähe des Ansatzes an der Optik spezielle Transmissionszonen. Pilot- und Sicherheitsstudien Nach der Erstimplantation im Patientenauge im Juni 2000 [27] führten wir zunächst eine prospektive Pilot- und Sicherheitsstudie zur Erprobung der neuen HKL 1 CU nach Bewilligung durch die Ethikkommission unserer Universi- Abb. 1 Schemazeichnung der 1-CU-HKL (HumanOptics) Der Ophthalmologe

3 Leitthema: Akkommodative Intraokularlinsen Abb. 2 Klinisches Bild der 1-CU-HKL im Kapselsack eine Woche nach Implantation Abb. 3 Klinisches Bild der 1-CU-HKL 3 Monate nach Implantation tät durch [28].Alle Operationen wurden von einem Operateur (M.K.) durchgeführt. Kurz zusammengefasst erfolgte nach Präparation eines 3,0 mm breiten sklerokornealen oder kornealen Tunnels eine zirkuläre fortlaufende Kapsulorhexis mit einem Durchmesser von 5,0 mm. Nach Phakoemulsifikation wurde die HKL in eine Injektorpatrone (MDJ, Fa. Deutschmann, Zittau) eingelegt, gefaltet und mit einem Lensinjektor (Fa. Deutschmann, Zittau) in den Kapselsack eingebracht. Sodann wurden die Haptiken mit einem Push-Pull-Häkchen im Kapselsack entfaltet und in vertikaler Position ausgerichtet. Als Ergebnisse dieser Studien [27, 28] zeigte sich eine gute Implantierbarkeit, eine nur sehr diskrete postoperative Beeinträchtigung der Blut-Kammerwasser-Schranke [29] sowie während der gesamten Nachbeobachtungszeit eine gute Zentrierung sowie stabile Refraktion und fehlende kunstlinsenspezifische Komplikationen (Abb. 2, 3). Es wurde nur eine geringe Fibrose der vorderen Linsenkapsel und des peripheren Kapselsackringes beobachtet, jedoch keine Schrumpfung oder Phimose des vorderen Kapselrings.Während der bisherigen Nachbeobachtung wurde bei 4 von 79 Augen (5%) ein optisch relevanter Nachstar beobachtet, der bisher bei 3 Augen komplikationslos mit dem Nd:YAG-Laser behandelt werden konnte, ohne dass es durch die Laserbehandlung zu einer Beeinträchtigung von Position oder Klarheit der Kunstlinse gekommen wäre. Definition pseudophaker Akkommodation Bezüglich der Terminologie von Akkommodationsvorgängen bei kunstlinsenhaltigen Augen gibt es bisher keinen Standard und wenig Übereinstimmungen. So werden in der Literatur ganz unterschiedliche Termini wie Akkommodation, Pseudoakkommodation und scheinbare Akkommodation ( apparent accommodation ) zum Teil synonym, zum Teil mit unterschiedlicher Bedeutung verwendet. Unsere Definition pseudophaker Akkommodation ist die einer dynamischen Brechkraftänderung des optischen Systems Auge einschließlich Kunstlinse, hervorgerufen durch Interaktion zwischen sich kontrahierendem Ziliarmuskel und dem Funktionsverbund Kunstlinse-Linsenkapsel-Zonulaapparat, mit dem Ergebnis einer Refraktionsänderung bei Nahfixation und bei Applikation von Parasympathomimetika. Hingegen bezeichnen wir als pseudophake Pseudoakkommodation die statischen optischen Eigenschaften des Systems Auge einschließlich Kunstlinse, die unabhängig von der Kontraktion des Ziliarmuskels eine Anhebung des fernkorrigierten Nahvisus bedingen können. Messung der pseudophaken Akkommodation Ein wesentliches Problem bei der Planung von Studien zur Untersuchung der Akkommodation besteht in der Auswahl und Anwendung geeigneter Messverfahren [30]. So muss bei der Interpretation von Ergebnissen von Ansätzen der Presbyopiebehandlung immer ein besonderes Augenmerk auf Details der eingesetzten Untersuchungsmethoden gerichtet werden: Die Mehrzahl der einsetzbaren Methoden ist subjektiver Natur und beruht auf Angaben der untersuchten Patienten. Dabei ist vor allem die Prüfung des Nahvisus in vielfältiger Weise problematisch und kann durch zahlreiche Faktoren wie Art der Brillenkorrektion, Beleuchtung, Abstand der Leseprobe, Art der Leseprobe und Abbruchkriterien beeinflusst werden. Selbst zwischen scheinbar eindeutig definierten vergleichbaren Lesetafeln kann es erhebliche Unterschiede geben [31]. Eine alleinige Angabe des möglicherweise zudem sine correctione bestimmten Nahvisus als Kriterium für eine erfolgreiche Presbyopietherapie erscheint uns daher sehr problematisch.vielmehr ist der Einsatz mehrerer unterschiedlicher Messmethoden für den wissenschaftlichen Nachweis und die Quantifizierung pseudophaker Akkommodation erforderlich. Besonders geeignet und somit Kriterien erster Wahl sind nach unserer Ansicht der mit einem Akkommodometer relativ einfach und reproduzierbar bestimmbare Nahpunkt mit bester Fernkorrektur, die Bestimmung der Akkommodationsbreite mittels Defokussierung sowie die objektiv mit dem IOL-Master bestimmbare Änderung der Vorderkammertiefe nach standardisierter medikamentöser Beeinflussung des Ziliarmuskels. Daneben sollten bei der Bestimmung des Nahvisus möglichst genaue und reproduzierbare Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommen. Immer muss bedacht werden, dass neben der echten pseudophaken Akkommodation auch Mechanismen von Pseudoakkommodation beteiligt sein können und berücksichtigt werden, so vor allem die Pupillenverengung bei Naheinstellung mit Vergrößerung der Tiefenschärfe im Sinne einer Pseudoakkommodation [32] sowie möglicherweise die sphärische Aberration und Multifokalität von Hornhaut und Kunstlinse [33]. Vergleichsstudien zwischen 1 CU und konventionellen Hinterkammerlinsen In mehreren prospektiven, allerdings nicht randomisierten und nicht maskierten Vergleichsstudien zwischen Patienten mit 1 CU und mit konventionellen Hinterkammerlinsen konnten wir bei Patienten mit 1-CU-HKL einen signifikant besseren fernkorrigierten Nahvisus, eine größere Akkommodationsam- 822

4 Abb. 4 Fehlerbalken mit 95%-Konfidenzintervall für die Mittelwerte des fernkorrigierten Nahvisus (mit Birkhäuser-Lesetafeln in 35 cm) bei 20 Patienten mit 1-CU-HKL und einer altersangeglichenen Kontrollgruppe von 20 Patienten. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist statistisch signifikant (p=0,001) Abb. 5 Box-Plots der Akkommodationsbreite (D), ermittelt über den subjektiven Nahpunkt bei 20 Patienten mit 1-CU-HKL und einer altersangeglichenen Kontrollgruppe von 20 Patienten. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist statistisch signifikant (p=0,001) plitude sowie mit dem IOL-Master (Zeiss) eine signifikant größere anterior-posteriore Bewegung der Kunstlinsenoptik nach medikamentöser Stimulation bzw. Lähmung des Ziliarmuskels nachweisen (Abb. 4) [34, 35]. Hierbei lag der fernkorrigierte Nahvisus bei Patienten mit 1-CU-HKL (mit Birkhäuser-Lesetafeln in 35 cm) im Median bei 0,3 und 0,4 und die Akkommodationsbreite (Abb. 5) je nach Messmethode im Mittel zwischen 1,2 und 1,7 dpt. Die anteriore Bewegung der Linsenoptik nach Stimulation des Ziliarmuskels betrug im Durchschnitt 0,63 mm, die posteriore Bewegung der Linsenoptik nach Zykloplegie 0,47 mm. Diese Ergebnisse zeigten übereinstimmend eine gegenüber herkömmlichen Hinterkammerlinsen nachweisbare statistisch signifikante Vergrößerung der Akkommodationsbreite bei Patienten mit der 1-CU-HKL sowie eine Verbesserung des Nahvisus. Unsere Daten zusammen mit der Beobachtung deutlich vermehrter anterior-posteriorer Bewegung des Kunstlinsenoptik können als Bestätigung des Funktionsprinzips der Optic-Shift-Hinterkammerlinsen gedeutet werden. In weiteren noch nicht veröffentlichen Studien konnten wir zeigen, dass Refraktion,Akkommodationsbreite und HKL-Position über 12 Monate nach 1- CU-Implantation stabil sind (Abb. 6) [36]. Somit gibt es bisher keinerlei Hinweise auf durch Schrumpfungsprozesse des Kapselsackes verursachte Komplikationen wie Dislokationen der 1-CU- HKL, wie sie beispielsweise bei einem Typ einer von Cumming entwickelten potenziell akkommodierbaren Silikonlinse beobachtet worden sind [37]. Andere Ansätze zur Entwicklung akkommodierbarer Kunstlinsen In den letzten Jahren wurden von Payer [38] und von Cumming [39, 40] jeweils Intraokularlinsen vorgestellt, die nach ähnlichen Prinzipien funktionieren und eine pseudophake Akkommodation ermöglichen sollen. Bei Patienten, bei denen die von Payer beschriebene BioCom- Fold-HKL implantiert worden war, wurden mittels A-Bild-Ultraschall durch Parasympathomimetika induzierbare Vorwärtsbewegungen der HKL gemessen, jedoch korrelierten diese nicht mit einer vergrößerten Akkommodationsamplitude [41]. Kürzlich berichteten Cumming et al. über sehr guten Nahvisus bei Patienten mit der von ihm entwickelten akkommodierbaren Silikon-HKL AT-45 (C & C Vision,Aliso Viejo, CA), allerdings ohne Mitteilung von Ergebnissen anderer Methoden der Messung der pseudophaken Akkommodation [40]. Zusammenfassung und Ausblick Unsere Ergebnisse können als Bestätigung des Konzeptes des Optic-Shift- Abb. 6 Fehlerbalken mit 95%-Konfidenzintervall für die Mittelwerte des sphärischen Äquivalentes der Fernrefraktion bei 15 Patienten 3, 6 und 12 Monate nach Implantation von 1-CU-HKL Prinzips der 1-CU-HKL interpretiert werden. Die Größe der mit diesem Prinzip von HKL erzielbaren pseudophaken Akkommodation ist prinzipiell limitiert und beträgt entsprechend der Gullstrand-Formel etwa 1,3 1,6 dpt pro Millimeter Vorwärtsbewegung der Linsenoptik [42]. Wenngleich das Ausmaß der messbaren pseudophaken Akkommodation bei unseren Patienten mit der 1- CU-HKL bisher relativ gering ist, so ist es doch unser klinischer Eindruck, dass die mit der 1-CU-HKL erzielte Akkommodationsbreite für die Mehrzahl operierter Patienten in ihrem täglichen Leben durchaus relevant ist und die Qualität des Nahsehens ohne zusätzliche Brillenglaskorrektur deutlich verbessert. Vor allem hat das Focus-Shift-Prinzip beispielsweise gegenüber Multifokal- HKL den prinzipiellen Vorteil einer tatsächlichen pseudophaken Akkommodation ohne Kompromisse hinsichtlich Kontrastempfindlichkeit und Dämmerungssehen. Sicherlich dürfte es sich bei der bisherigen Entwicklungsstufe der 1-CU-akkommodativen HKL um einen ersten, jedoch durchaus ermutigenden Schritt auf dem Weg zu einer neuen Dimension der optischen Rehabilitation von Kataraktpatienten durch Kunstlinsen handeln.weitere Studien hinsichtlich Langzeitverträglichkeit und Akkommodationsleistung, vor allem randomisierte maskierte multizentrische Studien, sind erforderlich und in Vorbereitung. Der Ophthalmologe

5 Literatur 1. Allen ED, Burton RL,Webber SK et al. (1996) Comparison of a diffractive and a monofocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 22: Gray PJ, Lyall MG (1992) Diffractive multifocal intraocular lens implants for unilateral cataracts in prepresbyopic patients. Br J Ophthalmol 76: Knorz MC, Seiberth V (1996) Die True-Vista- Bifokal-IOL. Ophthalmologe 93: Nowak MR, Jacobi KW (1990) Diffraktive multifokale Intraokularlinsen. Eine prospektive klinische Studie. Klin Monatsbl Augenheilkd 196: Steinert RF, Aker BL,Trentacost DJ, Smith PJ, Tarantino N (1999) A prospective comparative study of the AMO ARRAY zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens. Ophthalmology 106: Schachar RA (1992) Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation. Ann Ophthalmol 24: Elander R (1999) Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. J Refract Surg 15: Mathews S (1999) Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. Ophthalmology 106: Vinciguerra P, Nizzola GM, Bailo G, Nizzola F, Ascari A, Epstein D (1998) Excimer laser photorefractive keratectomy for prespyopia: 24-month follow-up in three eyes. J Refract Surg 14: Bauerberg JM (1999) Centered vs. inferior off-center ablation to correct hyperopia and presbyopia. J Refract Surg 15: Keates RH, Martines E,Tennen DG, Reich C (1995) Small-diameter corneal inlay in presbyopic or pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg 21: Haefliger E, Parel JM (1994) Accommodation of an endocapsular silicone lens (Phaco-Ersatz) in the aging rhesus monkey. J Refract Corneal Surg 10: Nishi O, Nishi K, Mano C, Ichihara M, Honda T (1997) Controlling the capsular shape in lens refilling. Arch Ophthalmol 115: Parel JM, Gelender H,Trefers WF, Norton EWD (1986) Phaco-Ersatz: cataract surgery designed to preserve accommodation. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 224: Nishi O, Nakai Y,Yamada Y, Mizumoto Y (1993) Amplitudes of accommodation of primate lenses refilled with two types of inflatable endocapsular balloons. Arch Ophthalmol 111: Leitthema: Akkommodative Intraokularlinsen 16. Swegmark G (1969) Studies with impedance cyclography on human ocular accommodation at different ages. Acta Ophthalmol 47: Bacskulin A, Gast R, Bergmann U, Guthoff R (1996) Ultraschallbiomikroskopische Darstellung der akkommodativen Konfigurationsänderungen des presbyopen Ziliarkörpers. Ophthalmologe 93: Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM, Munoz P, Gronlund-Jacob J, DeMarco JK (1999) Agerelated changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. Invest Ophthalmol Vis Sci 40: von Helmholtz H (1855) Über die Akkommodation des Auges. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1: Rohen J (1969) Akkommodationsapparat. In: Velhagen K (ed) Der Augenarzt, Bd 1. Thieme, Leipzig, S Weale R (1989) Presbyopia toward the end of the 20th century. Surv Ophthalmol 34: Flügel C, Lütjen-Drecoll E, Bárány E (1990) Über strukturelle Unterschiede im Aufbau des Ziliarmuskels des Primatenauges. Fortschr Ophthalmol 87: Tamm E, Lütjen-Drecoll E, Jungkunz W, Rohen JW (1992) Posterior attachment of ciliary muscle in young, accommodating old, presbyopic monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 32: Glasser A, Campbell MCW (1999) Biometric, optical and physical changes in the isolated human crystalline lens with age in relation of presbyopia.vis Res 39: Glasser A, Kaufman PL (1999) The mechanism of accommodation in primates. Ophthalmology 106: Ludwig K,Wegscheider E, Hoops JP, Kampik A (1999) In vivo imaging of the human zonular apparatus with high-resolution ultrasound. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 237: Küchle M, Gusek GC, Langenbucher A, Seitz B (2000) First and preliminary results of a new posterior chamber intraocular lens. Online Journal of Ophthalmology, September 2000 ( artikel/pciol.html) 28. Küchle M, Gusek-Schneider GC, Langenbucher A, Seitz B, Hanna KH (2001) Erste Ergebnisse der Implantation einer neuen, potenziell akkommodierbaren Hinterkammerlinse eine prospektive Sicherheitsstudie. Klin Monatsbl Augenheilkd 218: Nguyen NX, Langenbucher A, Huber S, Seitz B, Küchle M (2002) Short-term blood-aqueous barrier breakdown after implantation of the 1 CU accommodative intraocular posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg 28: Langenbucher A, Huber S, Nguyen XN, Seitz B, Gusek-Schneider GC, Küchle M (in press). Measurement of accommodation after implantation of a new accommodative posterior chamber intraocular lens (1CU). J Cataract Refract Surg 31. Horton JC, Jones MR (1997) Warning on inaccurate Rosenbaum charts for testing near vision. Surv Ophthalmol 42: Nakazawa M, Ohtsuki K (1984) Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamber intraocular lenses: optical analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 125: Fukuyama M, Oshika T, Amano S,Yoshitomi F (1999) Relationship between apparent accommodation and corneal multifocality in pseudophakic eyes. Ophthalmology 106: Küchle M, Nguyen NX, Langenbucher A, Gusek-Schneider GC, Seitz B, Hanna KD (2002) Implantation of a new accommodative posterior chamber intraocular lens. J Refract Surg 18: Küchle M, Nguyen NX, Langenbucher A, Gusek-Schneider GC, Seitz B (2001) Erste Sechs-Monats-Ergebnisse der Implantation einer neuen akkommodativen Hinterkammerlinse (1 CU). Spektrum Augenheikd 15: Küchle M, Nguyen NX, Langenbucher A, Gusek-Schneider GC, Huber S, Seitz B (2002) Stabilität von Refraktion und Akkommodation während eines Jahres nach Implantation der akkommodativen Hinterkammerlinse 1 CU. Poster auf der Jahrestagung der 100.Tagung der DOG 37. Kamann J, Dornbach G (2001) Empirical results regarding accommodative lenses. In: Guthoff R, Ludwig K (eds) Current aspects of human accommodation. Kaden, Heidelberg, S Payer H (1997) Ringwulstlinsen mit Zoomwirkung zur Verstärkung der Pseudoakkommodation und deren Erklärung aus erweiterter Akkommodationstheorie. Spektrum Augenheilkd 11: Cumming JS, Kammann J (1996) Experience with an accommodating IOL [letter]. J Cataract Refract Surg 22: Cumming JS, Slade SG, Chayet A (2001) Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating intraocular lens. Ophthalmology 108: Legeais JM,Werner L,Werner L, Abenhaim A, Renard G (1999) Pseudoaccommodation: BioComFold versus a foldable silicone intraocular lens. J Cataract Refract Surg 25: Holladay JT (1993) Refractive power calculations for intraocular lenses in the phakic eye. Am J Ophthalmol 116: