aus Sicht des Arztes

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1 Erfahrungen mit Patientenverfügungen aus Sicht des Arztes Prof. Dr. Frank Erbguth Klinik für Neurologie -- Klinikum Nürnberg Paracelsus Medizinische Privatuniversität Patientenverfügung: Hoffnungen und Wirklichkeit i Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg Klinik für Neurologie

2 Gliederung Ambivalenz: zu viel oder zu wenig Medizin? Arzt und Lebenserhalt: Ethik und Recht Vorsorge für den Ernstfall: was will ich (nicht) Anwendung / Umsetzung einer PV im Alltag Unsicherheiten und Probleme Was hätten wir gerne?

3 2x FAS 2015: Ambivalenz Kampf um das Leben Ärzte kämpfen zu als Unglück wenig ums Leben

4 Gesellschaftliche Ambivalenz Zuviel Medizin Angst vor.. Zuwenig Medizin Maak mij niet dood Abwehr medizinischer Maßnahmen Einforderung medizinischer Maßnahmen

5 Ambivalenz in der Realität 2015: Verstorbene in Deutschland 48% Krankenhäuser (permanent e steigend) 39% Stationäre Pflegeeinrichtungen 3% Stationäre Hospizeinrichtungen 10% Zu Hause (permanent sinkend!!!) Gefordert: Übernahme von Verantwortung

6 Ambivalenz: Beispiel Schlaganfall Patient 1 (11/2015): H.K., 87 Jahre; dement, Pflegestufe 2; keine PV, schwere Halbseitenlähmung läh + Sprachstörung, CT: bereits schwerste Hirnschädigung => Normalstation Schwere Anwürfe durch Schwiegertochter: unterlassene Therapie, fordert Intensivstation Patient 2 (07/2014): E.W., 76 Jahre; fitter Mittelständler; wasserdichte PV + VB (Sohn); mittelschwer betroffen + Aphasie; keine Lyse wg. Zeitfenster; stabil; Schwere Anwürfe durch Sohn an Tag 2: warum der Vater immer noch lebe

8 Ärztliche Pflicht zum Lebenserhalt? Lebenserhalt um jeden Preis Der Arzt soll und darf nichts anderes tun, als Leben erhalten, ob es ein Glück oder Unglück sei, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an.. "Die Verhältnisse des Arztes", Neues Journal d. practischen Heilkunde", Bd. 16,1806 Lebenserhalt nicht um jeden Preis: Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht daher nicht unter allen Umständen.... palliativ- medizinische Versorgung (tritt) in den Vordergrund... Grundsätze der BÄK zur ärztlichen Sterbebegleitung 2011

9 Arzt und Pflege = Körperverletzer Es sei denn es gibt: (1) eine medizinische Indikation (Voraussetzung für (2)) (2) die Zustimmung des Patienten z.b. Deutsches Reichsgericht 1894:.. so gewiss ist der derselbe Kranke auch befugt, der Anwendung jedes Heilmittels, seien es innerlich wirkende Medikamente, seien es äußere operative Eingriffe, rechtswirksame Weigerung entgegenzusetzen, auch wenn dies dem Arzt unvernünftig erscheint

10 Abwehrrecht Der Patient hat ein Abwehrrecht gegen medizinische Maßnahmen 1. Entscheidungsfähig: Ablehnung, Nicht- Einwilligung in der Ist-Situation 2. Nicht-Entscheidungsfähig: Vertreter (Betreuer, Bevollmächtigter) (außer Notfall) Inhaltlich vorausbestimmt = vor der Ist-Situation Patientenverfügung

12 Was wird gefürchtet? Seelenlose Apparatemedizin Zwischen Maschinen und Schläuchen Angst vor Scheinleben Intensivstationen / High-Tec = kaum das Problem sondern Sonde PEG

13 PEG Ernährungssonde

14 Tätowierte Patientenverfügung

16 PV: Verbreitung: ca. 25% Arzt prüft die medizinischen i i Möglichkeiten / Indikation Betreuer / Bevollmächtigter und Arzt erörtern diese gemeinsam, auf der Basis des vorausverfügten Patientenwillens Betreuungsgericht nur im Konfliktfall ll Patientenverfügungsgesetz: BGB

17 Untersuchungen zur PV zeigen Nur 20-40% liegen vor / werden vorgelegt Oft von Ärzten nicht angemessen beachtet, ernst genommen auch wenn eindeutig Aber: unterschiedliche Interpretationen hinsichtlich des Zutreffens einer PV auf die konkrete Krankheitssituation v.a. auf die Prognose: - zwischen Ärzten - zwischen Ärzten und Vertretern im Willen 50% der Ärzte kennen ihre Spielräume zu wenig 50% der Ärzte und Pfleger äußern juristische Unsicherheit

18 Was darf man verfügen anweisen. und was darf der Arzt vollziehen Unterlassen von Behandlungen (lebensrettend, lebenserhaltend) Beendigung / Abbruch von Behandlungen z.b. Dialyse, Beatmung, Ernährung und dabei auch Gabe von leidenslindernden Medikamenten die das Leben verkürzen. was darf der Arzt nicht vollziehen Anwendung gezielter todbringender Maßnahmen ( 216 StGB Tötung auf Verlangen )

19 Anforderung: möglichst konkret Ursache des Streits: Uneinigkeit von Angehörigen BGH Urteil 6. Juli 2016: Az XII ZB 61/16 Nein!!! Rolle rückwärts: BGH vom : Az XII ZB 604/15 Merkwürdige Vorinstanzen: z.b. LG Landshut (GA F.E.) Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Klinikum Nürnberg Nürnberg Universitätsklinik Prof. Dr. für Frank Neurologie Erbguth Prof. Dr. Frank Erbguth

20 Der Abbruch darf aktiv sein! Wachkoma nach Hirnblutung BGH 2010: 76 J., Wachkoma nach Hirnblutung Heim will Ernährung nicht einstellen obwohl Arzt: keine Indikation Tochter: keine Einwilligung RA Putz rät zum Abschneiden LG Fulda: Totschlag BGH: Beendigung der Behandlung darf aktiver Abbruch sein Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg Klinik Prof. Dr. für Frank Neurologie Erbguth

21 Sterben = nicht verboten Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg Klinik Prof. Dr. für Frank Neurologie Erbguth

22 Empfehlenswerte Elemente einer PV Schreiben Sie, was.. Sie nicht wollen mit Nennung der Situationen und der Aussichten» z.b. bei dauerhafter Bewusstseinsstörung, keine Aussichten auf selbständiges Leben, )» auch wenn Besserung nicht 100%-ig auszuschließen ist Muster sind hilfreich

23 Broschüren und Textbausteine

24 Broschüren und Textbausteine Ca. 250 Angebote z.t. kostenpflichtig

25 Die gemeinte Situation Formulierung: Wenn infolge einer Gehirnschädigung g meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidun- gen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte oder Ärztinnen aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

26 Die gemeinte Situation Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich ist. Wenn ich in folge eines sehr weit fortgeschritte- nen Hirnabbauprozesses (z.b. bei Demenz) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

28 Umsetzung Probleme im Alltag Weiß man vorher wieviel iel Einschränkung ng man in Kauf nimmt? Schreiben einer PV => Chance und Bürde der Vorausentscheidung Form: schriftlich, formloser Widerruf möglich (S ( Sagt ein Lächeln mehr als tausend dworte!?) Je konkreter / situationsbezogener, desto bindender / enger wieviel Chance will ich nutzen, zeitliche Korridore des Abwartens vorgeben

29 Umsetzung Probleme im Alltag Definierte Rollen / Pflichten für Arzt, Betreuer er und Gericht => lässt Spielräume für Kommunikation und Entscheidungen Abwarten und Geduld, Druck aus der Situation nehmen damit => Unterlassungspflicht für später (z.b. Therapiebeginn bei bakterieller Hirnhautentzündung)... keine Therapie bei wahrscheinlicher Dauerbehinderung...Kalkulation: 25% tot, 50% guter Ausgang, 25% schwere Behinderung

30 .. Gut, dass ich das überlebt habe.. 38

31 Umsetzung - Probleme Isolierte Patientenverfügung erfüg ng im Schreibtisch ohne Einbeziehung der Angehörigen = problematisch Fehlende Absprache: Betrauter Vertreter weiß nichts von seiner Aufgabe Innere Konflikte des betrauten Vertreters: Vollzugs-Beauftragter Vollzugs-Beauftragter liebender Angehöriger; evtl. distanzierteren Freund für Gesundheitsfragen auswählen / einbeziehen i Konflikte der Beteiligten: => Partner Kinder Geschwister

33 Eine PV sollte Instrument PV mit einer bevollmächtigten Person verbunden werden, die davon u. den Hintergründen weiß eine gewisse Aktualität haben nicht zwingend eingebettet sein in eine Auseinandersetzung mit den nahestehenden Personen und evtl. auch medizinischen Bezugspersonen Teil einer gesundheitlichen Vorausplanung sein z.b. chronischer h KH /Alt Alter Ohne PV muss der mutmaßliche Wille ermittelt / rekonstruiert werden

34 Friedhof in Kramsach Hier ruht mein lieber Arzt Herr Grimm und alle die er heilte neben ihm