Ökonomisierung der Medizin?

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1 Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin 19. Leipziger Fortbildungsveranstaltung und 7. Februar 2015 Ökonomisierung der Medizin? Prof. Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp, Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik Prof. Dr. Heinz Naegler, Hochschule für Wirtschaft und Recht Berlin 1

2 Agenda Das Projekt Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus Zielsetzung und Methodik Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Folgen der Ökonomisierung notwendige Konsequenzen 2

3 Agenda Das Projekt Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus Zielsetzung und Methodik Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Folgen der Ökonomisierung notwendige Konsequenzen 16

4 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ökonomisierung ist das Ausrichten patientenbezogener und unternehmerischer Entscheidungen nicht nur an den Individual- Interessen der Patienten (= medizinische Kriterien), sondern auch an den Bedürfnissen anderer Stakeholder (= nicht-medizinische Kriterien). 17

5 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ökonomisierung ist das Ausrichten patientenbezogener und unternehmerischer Entscheidungen nicht nur an den Individual- Interessen der Patienten (= medizinische Kriterien), sondern auch an den Bedürfnissen anderer Stakeholder (= nicht-medizinische Kriterien). Andere Stakeholder sind unter anderem die Mitarbeiter, die Gesellschaft, der Krankenhaus- Eigentümer und die Krankenkassen. 18

6 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Mit Hilfe der Ökonomisierung patientenbezogener und unternehmerischer Entscheidungen sollen Gewinne erwirtschaftet bzw. Verluste vermieden werden. Warum Gewinne benötigt werden und/oder Verluste drohen, dazu später mehr. 19

7 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Das zentrale, im Zusammenhang mit der Ökonomisierung der Medizin zu lösende Problem ist das Schaffen eines Ausgleichs zwischen den verschiedenen Interessen, die bei patienten-bezogenen und unternehmerischen Entscheidungen berücksichtigt werden sollen. Berücksichtigt werden können nur die Interessen, die als legitim akzeptiert werden. 20

8 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Interessenausgleich ist schwierig, weil Patienten und die übrigen Stakeholder für das Durchsetzen ihrer Anliegen unterschiedlich starken Einfluss ausüben können. 21

9 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Wirtschaftlichkeit ist ein Maß, das uns zeigt, ob ein erwünschtes Krankenhaus-Sachziel (= Behandlung einer vereinbarten Zahl von Patienten) mit dem geringstmöglichen Ressourcen-Einsatz erreicht worden ist. 22

10 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Erstes Zwischen-Fazit ökonomisierte patientenbezogene Entscheidungen welche Maßnahmen wirtschaftliches Handeln möglichst geringer Mitteleinsatz 23

11 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Es gilt aber auch: Je konsequenter das Gebot der Wirtschaftlichkeit wirksam wird, umso mehr nimmt der Druck auf die Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen ab. 24

12 Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Es gilt aber auch: Je konsequenter das Gebot der Wirtschaftlichkeit wirksam wird, umso mehr nimmt der Druck auf die Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen ab. Ein Gewinn kann nämlich auch dann effiziente Behandlungs-, Support- und Betriebsführungsprozesse vorausgesetzt erwirtschaftet werden, ohne dass Grundregeln guter medizinischer Praxis verletzt werden. 25

13 Agenda Das Projekt Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus Zielsetzung und Methodik Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Folgen der Ökonomisierung notwendige Konsequenzen 26

14 Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Agenda Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Instrumente der Ökonomisierung Zusammenfassung 27

15 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Faktoren, die zusätzlich zu medizinischen Aspekten patientenbezogene Entscheidungen beeinflussen» demografische Entwicklung der Bevölkerung» medizinischer und medizin- technischer Fortschritt» Erwartungen der Patienten Patientenbezogene Entscheidungen Rahmenbedingungen für patientenbezogene Entscheidungen Unternehmerische Entscheidungen» Ziele des Krankenhauses Diverse externe Einflußfaktoren:» Ergebnisse politischer Entscheidungen wie zum (Beispiele) Beispiel die Reduzierung staatlicher Investitionsförderung oder der nicht bedarfsgerechte Abbau von Überkapazitäten» Dividende für Eigentümer 28

16 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Demografische Entwicklung der Bevölkerung Medizinischer und medizin-technischer Fortschritt Erwartungen der Patienten Ergebnisse politischer Entscheidungen» Rückläufige Bereitstellung von Fördermitteln» Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab» Überkapazitäten und Wettbewerb» Differenz zwischen Veränderungswert und tatsächlicher Kostenentwicklung Ziele des Krankenhauses 31

17 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert 32

18 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen 33

19 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren 34

20 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten 35

21 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten Protokoll-Nr. 2.12: Die Krankenhäuser müssen Gewinne erzielen können, um damit Investitionen finanzieren zu können. 36

22 Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten Protokoll-Nr. 2.12: Die Krankenhäuser müssen Gewinne erzielen können, um damit Investitionen finanzieren zu können. Protokoll-Nr. 4.9: Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Krankenhäuser ändern ihre strategische Ausrichtung. Rosinenpickerei nimmt zu. Dieses sowohl auf der Ebene des Krankenhauses, indem bestimmte Behandlungs-Angebote aus dem Portfolio des Krankenhauses gestrichen werden. Auf der Abteilungsebene werden bestimmte Leistungen entweder generell oder für einzelne Patienten nicht mehr erbracht. 37

23 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten Protokoll-Nr : [ ] Kliniken, die wirtschaftlich arbeiten wollen, stoßen alles ab, was wenig Geld bringt, [ ] 38

24 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten Protokoll-Nr : [ ] Kliniken, die wirtschaftlich arbeiten wollen, stoßen alles ab, was wenig Geld bringt, [ ] Protokoll-Nr. 8.5: Das Ziel ist, das Krankenhaus von Patienten zu entlasten, bei denen die Erlös-Kosten-Relation besonders ungünstig ist. 39

25 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bereitstellung von Fördermitteln ist rückläufig zwischen 1993 und 2008 wurde das Fördermittel-Volumen von 3,9 Mrd. auf 2,7 Mrd. reduziert Investitionsbedarf hat dagegen eher zugenommen Krankenhäuser müssen Investitionen selbst finanzieren sie müssen deshalb Gewinne erwirtschaften mittels» Steigerung der Zahl der Fälle und Leistungen und dadurch der Erlöse und/oder» Senkung der Kosten Protokoll-Nr. 15.4: Man spricht darüber, dass die Beatmungspatienten das meiste Geld bringen. Und es hat sich auch herumgesprochen, wie lang einer liegen muss, um die DRG zu optimieren. Dafür sorgt schon der Controller. Protokoll-Nr 8.6: Deshalb (Anm.: um Gewinne erwirtschaften zu können HN) wird versucht, die Zahl der operativen Eingriffe zu steigern, vor allem in der Herzchirurgie. 40

26 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. 42

27 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. Krankenhäuser neigen dazu, die drohenden Verluste durch vermehrte Fallzahlen und das Erbringen von zusätzlichen Leistungen zu vermeiden. 43

28 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. Krankenhäuser neigen dazu, die drohenden Verluste durch vermehrte Fallzahlen und das Erbringen von zusätzlichen Leistungen zu vermeiden. Dabei wird nicht immer nach der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung gefragt 46

29 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. Krankenhäuser neigen dazu, die drohenden Verluste durch vermehrte Fallzahlen und das Erbringen von zusätzlichen Leistungen zu vermeiden. Dabei wird nicht immer nach der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung gefragt Protokoll-Nr : Das DRG-System verleitet auch dazu, Eingriffe durchzuführen, deren Indikation medizinisch nicht sichergestellt ist. 47

30 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. Krankenhäuser neigen dazu, die drohenden Verluste durch vermehrte Fallzahlen und das Erbringen von zusätzlichen Leistungen zu vermeiden. Dabei wird nicht immer nach der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung gefragt Protokoll-Nr : Das DRG-System verleitet auch dazu, Eingriffe durchzuführen, deren Indikation medizinisch nicht sichergestellt ist. Protokoll-Nr. 19.5: Man macht einen noch sensitiveren Troponin-Test und schafft es damit, den Indikationsbereich für Herzkatheter noch breiter zu ziehen und kathetert noch mehr und das bringt cash für die Klinik- [ ]. 48

31 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Bewertungsrelationen des G-DRG-Systems bilden die Kostenstruktur des Krankenhauses nur unzureichend ab Es gibt Diagnosen, deren Bewertungsrelationen zu gering sind und die fixen und die Vorhalte-Kosten nicht sachgerecht abbilden; die Behandlung dieser Diagnosen führt zu Verlusten. Krankenhäuser neigen dazu, die drohenden Verluste durch vermehrte Fallzahlen und das Erbringen von zusätzlichen Leistungen zu vermeiden. Dabei wird immer nach der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung gefragt Protokoll-Nr. 6.7: Wenn Krankenhäuser wie schon gesagt mehr Patienten mit positivem Deckungsbeitrag behandeln, dann immer nur dann, wenn die medizinische Indikation eindeutig ist. Eine nur ökonomische Indikation wird abgelehnt. 50

32 Überkapazitäten Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Deutschland verfügt so ist verschiedenen Studien zu entnehmen im internationalen Vergleich über eine sehr hohe Zahl an Krankenhausbetten und über andere Behandlungskapazitäten (Geräte, Personal u.a.m.) in ebenfalls nicht erforderlichem Ausmaß. 51

33 Überkapazitäten Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Deutschland verfügt so ist verschiedenen Studien zu entnehmen im internationalen Vergleich über eine sehr hohe Zahl an Krankenhausbetten und über andere Behandlungskapazitäten (Geräte, Personal u.a.m.) in ebenfalls nicht erforderlichem Ausmaß. Die Folgen der Überkapazitäten sind hohe Fixkosten, die zu Verlusten führen, wenn nicht eine möglichst große Zahl von Fällen mit jeweils hohem Deckungsbeitrag abgerechnet werden kann. 52

34 Überkapazitäten Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Deutschland verfügt so ist verschiedenen Studien zu entnehmen im internationalen Vergleich über eine sehr hohe Zahl an Krankenhausbetten und über andere Behandlungskapazitäten (Geräte, Personal u.a.m.) in ebenfalls nicht erforderlichem Ausmaß. Die Folgen der Überkapazitäten sind hohe Fixkosten, die zu Verlusten führen, wenn nicht eine möglichst große Zahl von Fällen mit jeweils hohem Deckungsbeitrag abgerechnet werden kann. Protokoll-Nr. 6.2: Die Krankenhäuser sind deshalb gezwungen, Erlöse auf der Basis der Basisfallwerte zu erhöhen. Die Zahl der Fälle wird gesteigert mit Diagnosen, die einen positiven Deckungsbeitrag erbringen. Sie versuchen außerdem, mehr Wahlleistungspatienten zu behandeln. 53

35 Überkapazitäten Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Deutschland verfügt so ist verschiedenen Studien zu entnehmen im internationalen Vergleich über eine sehr hohe Zahl an Krankenhausbetten und über andere Behandlungskapazitäten (Geräte, Personal u.a.m.) in ebenfalls nicht erforderlichem Ausmaß. Die Folgen der Überkapazitäten sind hohe Fixkosten, die zu Verlusten führen, wenn nicht eine möglichst große Zahl von Fällen mit jeweils hohem Deckungsbeitrag abgerechnet werden kann. Protokoll-Nr. 6.2: Die Krankenhäuser sind deshalb gezwungen, Erlöse auf der Basis der Basisfallwerte zu erhöhen. Die Zahl der Fälle wird gesteigert mit Diagnosen, die einen positiven Deckungsbeitrag erbringen. Sie versuchen außerdem, mehr Wahlleistungspatienten zu behandeln. Protokoll-Nr : Wirtschaftlich belohnt werden vor allem procedures also Röntgenbilder, Coloskopien, Herzkatheder, irgendeine Aktion machen. 54

36 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Überkapazitäten (2) Ausbau der Überkapazitäten In nahezu allen Interviews wird darauf hingewiesen, dass weil Gewinne erwirtschaftet werden müssen in jene Leistungsbereiche investiert wird, in denen Gewinne realisiert werden können. 58

37 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Überkapazitäten (2) Ausbau der Überkapazitäten In nahezu allen Interviews wird darauf hingewiesen, dass weil Gewinne erwirtschaftet werden müssen in jene Leistungsbereiche investiert wird, in denen Gewinne realisiert werden können. Der Ausbau gewinnträchtiger Abteilungen über den Bedarf hinausgehend wird gefördert. Die einen bestimmten Bedarf deckenden, aber eher verlustreichen Abteilungen und Disziplinen verlieren an Betten, Einfluss und Ansehen. 59

38 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Überkapazitäten (2) Ausbau der Überkapazitäten In nahezu allen Interviews wird darauf hingewiesen, dass weil Gewinne erwirtschaftet werden müssen in jene Leistungsbereiche investiert wird, in denen Gewinne realisiert werden können. Der Ausbau gewinnträchtiger Abteilungen über den Bedarf hinausgehend wird gefördert. Die einen bestimmten Bedarf deckenden, aber eher verlustreichen Abteilungen und Disziplinen verlieren an Betten, Einfluss und Ansehen. Protokoll-Nr. 8.7 : Die medizinischen Bereiche, in denen Hochleistungsmedizin betrieben wird und die gute Erträge versprechen, werden besonders gefördert. 60

39 Faktoren, die ärztliches Handeln beeinflussen Überkapazitäten (2) Ausbau der Überkapazitäten In nahezu allen Interviews wird darauf hingewiesen, dass weil Gewinne erwirtschaftet werden müssen in jene Leistungsbereiche investiert wird, in denen Gewinne realisiert werden können. Der Ausbau gewinnträchtiger Abteilungen über den Bedarf hinausgehend wird gefördert. Die einen bestimmten Bedarf deckenden, aber eher verlustreichen Abteilungen und Disziplinen verlieren an Betten, Einfluss und Ansehen. Protokoll-Nr. 8.7 : Die medizinischen Bereiche, in denen Hochleistungsmedizin betrieben wird und die gute Erträge versprechen, werden besonders gefördert. Protokoll-Nr. 10.2: Das Portfolio wird erweitert, wenn dieses sowohl bedarfsgerecht ist als auch finanziell begründet werden kann. Die Portfolio- Erweiterung setzt auch voraus, dass angenommen werden kann, dass die neuen Leistungen langfristig von der Bevölkerung angenommen werden. Wenn es sich rechnet, wird in neue Geschäftsfelder investiert. 61

40 Instrumente der Ökonomisierung Wie setzt die Geschäftsführung das Befriedigen nicht nur der Patienten-Bedürfnisse, sondern auch das der Anliegen anderer Stakeholder durch? Mit Hilfe von unter anderem Normen Zielvereinbarungen Bonusverträgen Abteilungsbudgets (technisch-organisatorische Dimension) 63

41 Instrumente der Ökonomisierung Wie setzt die Geschäftsführung das Befriedigen nicht nur der Patienten-Bedürfnisse, sondern auch das der Anliegen anderer Stakeholder durch? Auch durch Überzeugen Einsatz von Macht (soziale Dimension) 64

42 Zielvereinbarungen Instrumente der Ökonomisierung Die Geschäftsführung und der Chefarzt vereinbaren die Ziele, die im Geschäftsjahr erreicht werden sollen. 70

43 Zielvereinbarungen Instrumente der Ökonomisierung Die Geschäftsführung und der Chefarzt vereinbaren die Ziele, die im Geschäftsjahr erreicht werden sollen. Protokoll-Nr. 6.8: Die Steuerung des betrieblichen Geschehens erfolgt auf der Grundlage einer Zielvereinbarung. Diese hat den CMI und Kosten zum Gegenstand. 71

44 Instrumente der Ökonomisierung Zielvereinbarungen Die Geschäftsführung und der Chefarzt vereinbaren die Ziele, die im Geschäftsjahr erreicht werden sollen. Protokoll-Nr. 6.8: Die Steuerung des betrieblichen Geschehens erfolgt auf der Grundlage einer Zielvereinbarung. Diese hat den CMI und Kosten zum Gegenstand. Protokoll-Nr : Chefs unterschreiben Verträge mit Vorgaben über Leistungen. Wenn sie die nicht erfüllen, fliegen sie raus. Deshalb übertragen die den Druck auf ihre Mitarbeiter. 72

45 Instrumente der Ökonomisierung Zielvereinbarungen Die Geschäftsführung und der Chefarzt vereinbaren die Ziele, die im Geschäftsjahr erreicht werden sollen. Protokoll-Nr. 6.8: Die Steuerung des betrieblichen Geschehens erfolgt auf der Grundlage einer Zielvereinbarung. Diese hat den CMI und Kosten zum Gegenstand. Protokoll-Nr : Chefs unterschreiben Verträge mit Vorgaben über Leistungen. Wenn sie die nicht erfüllen, fliegen sie raus. Deshalb übertragen die den Druck auf ihre Mitarbeiter. Protokoll-Nr : [ ] der Chirurg muss OP-Zahlen einhalten was dazu führt, dass Private noch mit 99 am Ileus operiert werden. 73

46 Bonusverträge Instrumente der Ökonomisierung Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. 74

47 Bonusverträge Instrumente der Ökonomisierung Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. Protokoll-Nr : Aber vieles erklärt sich durch die heutigen Knebelverträge für Chefärzte mit erfolgsabhängigen Gehaltsanteilen, da wird man passiv zum Unternehmer..., [ ]. 75

48 Instrumente der Ökonomisierung Bonusverträge Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. Protokoll-Nr : Aber vieles erklärt sich durch die heutigen Knebelverträge für Chefärzte mit erfolgsabhängigen Gehaltsanteilen, da wird man passiv zum Unternehmer..., [ ]. Protokoll-Nr. 1.20: Der variable Teil der Chefarzt-Vergütung ist abhängig von dem Realisieren des vereinbarten CMI. 76

49 Instrumente der Ökonomisierung Bonusverträge Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. Protokoll-Nr : Aber vieles erklärt sich durch die heutigen Knebelverträge für Chefärzte mit erfolgsabhängigen Gehaltsanteilen, da wird man passiv zum Unternehmer..., [ ]. Protokoll-Nr. 1.20: Der variable Teil der Chefarzt-Vergütung ist abhängig von dem Realisieren des vereinbarten CMI. Protokoll-Nr : Jeder Mitarbeiter des Unternehmens erhält eine Erfolgsprämie, die von den erbrachten Leistungen und von einem wirtschaftlichen Ressourcen-Einsatz abhängig ist. Die Kriterien werden konzernweit ermittelt. 77

50 Bonusverträge (2) Instrumente der Ökonomisierung Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. Protokoll-Nr. 3.6: Wenn Ziel- bzw. Bonusvereinbarungen getroffen werden unter anderem mit dem Inhalt, Mehrleistungen zu honorieren, und wenn diese Mehrleistungen ohne ausreichende medizinische Begründung erbracht werden, dann ist dieses abzulehnen. 78

51 Instrumente der Ökonomisierung Bonusverträge (2) Mit den Chefärzten werden Bonusverträge abgeschlossen. In diesen wird ein Zuschlag zum Gehalt zugesagt, wenn mindestens vereinbarte Leistungen erbracht werden. Protokoll-Nr. 3.6: Wenn Ziel- bzw. Bonusvereinbarungen getroffen werden unter anderem mit dem Inhalt, Mehrleistungen zu honorieren, und wenn diese Mehrleistungen ohne ausreichende medizinische Begründung erbracht werden, dann ist dieses abzulehnen. Protokoll-Nr : Eine direkte Kopplung zwischen Einkommen und Eingriffszahl gibt es nicht (mehr). Die Korrektur wurde im Sinne einer langfristigen Strategie vorgenommen, um nicht in den Verdacht zu geraten, falsche Kriterien als Leistungsanreize zugrunde zu legen. 79

52 Instrumente der Ökonomisierung Weisungen des Geschäftsführers und des Controllers In verschiedenen Interviews wird darauf hingewiesen, dass der Geschäftsführer und/oder der Controller ausgehend von deren Fixierung auf die Realisierung des Krankenhaus-Formalziels in medizinische Entscheidungen der Ärzte mittelbar, gelegentlich auch unmittelbar eingreifen. 80

53 Instrumente der Ökonomisierung Weisungen des Geschäftsführers und des Controllers In verschiedenen Interviews wird darauf hingewiesen, dass der Geschäftsführer und/oder der Controller ausgehend von deren Fixierung auf die Realisierung des Krankenhaus-Formalziels in medizinische Entscheidungen der Ärzte mittelbar, gelegentlich auch unmittelbar eingreifen. Protokoll-Nr. 15.4: Haben andere Sorgen: wirtschaftliche Entwicklung des Klinikums. 81

54 Instrumente der Ökonomisierung Weisungen des Geschäftsführers und des Controllers In verschiedenen Interviews wird darauf hingewiesen, dass der Geschäftsführer und/oder der Controller ausgehend von deren Fixierung auf die Realisierung des Krankenhaus-Formalziels in medizinische Entscheidungen der Ärzte mittelbar, gelegentlich auch unmittelbar eingreifen. Protokoll-Nr. 15.4: Haben andere Sorgen: wirtschaftliche Entwicklung des Klinikums. Protokoll-Nr. 14.3: Chefärzte in hoher Abhängigkeit von Geschäftsführung. Dadurch Einflussnahme auf die Medizin. 82

55 Zusammenfassung Ökonomisierung der Medizin wird praktiziert patientenbezogene und unternehmerische Entscheidungen werden offenbar nicht nur im Interesse der Patienten, sondern auch unter Berücksichtigung der Anliegen anderer Stakeholder gefällt 86

56 Zusammenfassung Ursachen Fördermittel fehlen als Ersatz werden Gewinne benötigt 87

57 Zusammenfassung Ursachen Fördermittel fehlen als Ersatz werden Gewinne benötigt Krankenhäusern fahren Verluste ein 88

58 Zusammenfassung Ursachen Fördermittel fehlen als Ersatz werden Gewinne benötigt Krankenhäusern fahren Verluste ein Vorhandene Überkapazitäten müssen genutzt werden, um weitere Verluste zu vermeiden 89

59 Zusammenfassung Ursachen Fördermittel fehlen als Ersatz werden Gewinne benötigt Krankenhäusern fahren Verluste ein Vorhandene Überkapazitäten müssen genutzt werden, um weitere Verluste zu vermeiden Gewinnbringende Überkapazitäten werden ausgebaut und gewinnbringend genutzt 90

60 Zusammenfassung Ursachen Fördermittel fehlen als Ersatz werden Gewinne benötigt Krankenhäusern fahren Verluste ein Vorhandene Überkapazitäten müssen genutzt werden, um weitere Verluste zu vermeiden Gewinnbringende Überkapazitäten werden ausgebaut und gewinnbringend genutzt Fehlanreize des G-DRG-Systems 91

61 Zusammenfassung Krankenhäuser reagieren mit steigenden Fallzahlen sowie mit mehr Leistungen und erwirtschaften damit steigende Deckungsbeiträge. 92

62 Zusammenfassung Nicht jede Aufnahme in die stationäre Behandlung und nicht jede im Rahmen der Behandlung erbrachte Leistung ist medizinisch indiziert. 93

63 Zusammenfassung (2) Nicht jede Aufnahme in die stationäre Behandlung und nicht jede im Rahmen der Behandlung erbrachte Leistung ist medizinisch indiziert. Mit Zielvereinbarungen, Bonusverträgen, Abteilungsbudgets und anderen Instrumenten setzt das Krankenhausmanagement die Realisierung des Krankenhaus-Formal-Zieles durch. 94

64 Agenda Das Projekt Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus Zielsetzung und Methodik Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Folgen der Ökonomisierung notwendige Konsequenzen 95

65 Aspekte der Ökonomisierung Verdichtung der Arbeit, steigende Belastung Veränderungen des Charakters der Medizin Veränderungen der Versorgungspraxis und Auswirkungen auf Patienten Der Charakter des Krankenhauses verändert sich Veränderungen der Arztrolle Investition in gewinnversprechende Leistungsbereiche Rationierung Gefahr der Entsolidarisierung 96

66 Agenda Das Projekt Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus Zielsetzung und Methodik Ökonomisierung was verstehen wir darunter? Ursachen und Instrumente der Ökonomisierung Folgen der Ökonomisierung notwendige Konsequenzen 116

67 Notwendige Konsequenzen Auf der Makroebene unter anderem Investitions-Finanzierung neu ausrichten 117

68 Notwendige Konsequenzen Auf der Makroebene unter anderem Investitions-Finanzierung neu ausrichten Überkapazitäten beseitigen 118

69 Notwendige Konsequenzen Auf der Makroebene unter anderem Investitions-Finanzierung neu ausrichten Überkapazitäten beseitigen Grund- und Regelversorgung neu definieren (*) (*) Quelle: Augurzky, B. etal: Krankenhausplanung 2.0, Endbericht zum Forschungsvorhaben des Verbandes der Ersatzkrankenkassen e.v. (vdek), Essen 2014, S. 29 ff. 119

70 Notwendige Konsequenzen Auf der Makroebene unter anderem Investitions-Finanzierung neu ausrichten Überkapazitäten beseitigen Grund- und Regelversorgung neu definieren (*) Bewertungsrelationen an Kostenstrukturen anpassen (*) Quelle: Augurzky, B. etal: Krankenhausplanung 2.0, Endbericht zum Forschungsvorhaben des Verbandes der Ersatzkrankenkassen e.v. (vdek), Essen 2014, S. 29 ff. 120

71 Notwendige Konsequenzen Auf der Mikroebene unter anderem Unternehmensleitbild ausrichten auf das Wahrnehmen der Verantwortung gegenüber» Patient,» Mitarbeiter, 121

72 Notwendige Konsequenzen Auf der Mikroebene unter anderem Unternehmensleitbild ausrichten auf das Wahrnehmen der Verantwortung gegenüber» Patient,» Mitarbeiter,» Gesellschaft und» Krankenhaus-Eigentümer 122

73 Notwendige Konsequenzen Auf der Mikroebene unter anderem Unternehmensleitbild ausrichten auf das Wahrnehmen der Verantwortung gegenüber» Patient,» Mitarbeiter,» Gesellschaft und» Krankenhaus-Eigentümer Behandlungsleitbild auf Qualität und Effizienz ausrichten und verbindlich machen 123

74 Notwendige Konsequenzen Auf der Mikroebene unter anderem Unternehmensleitbild ausrichten auf das Wahrnehmen der Verantwortung gegenüber» Patient,» Mitarbeiter,» Gesellschaft und» Krankenhaus-Eigentümer Behandlungsleitbild auf Qualität und Effizienz ausrichten und verbindlich machen Förderung der argumentativen, dialogischen Verständigung und der Pflicht zur Begründung von Entscheidungen 124