CBASP beim chronischen Schmerzsyndrom

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1 CBASP beim chronischen Schmerzsyndrom Dr. rer.med., Dr. phil., Dipl. Psych, Dipl. Soz. Päd. Iris Liwowsky

2 Cognitive behavioral Analysis System of Psychotherapy James P. McCullough Prof. E. Schramm Prof. E. Brakemeier Schulenübergreifende, integrative Methode zur Behandlung chronisch depressiver Patienten

3 Charakteristika chronischer Depression Bei 60-80% der chronisch depressiven Patienten bestehen frühkindliche traumatisierende Beziehungserfahrungen Therapeut stößt mit seinen traditionellen Therapiemethoden buchstäblich gegen die Wand. Chronisch depressive Patienten sprechen oft weniger gut auf antidepressive Behandlungen an

4 1. Grundannahme bei CBASP Patient mauert sich ein Wahrnehmung chronisch Depressiver ist von Umwelt entkoppelt gewünschtes interpersonelles Ergebnis wird nicht erreicht

5 2. Grundannahme Soziales Empathie-Defizit: (Mc.Cullough, 2000) Seelische und körperliche Traumatisierungen führen zu einer Blockierung der kognitiv-emotionalen Entwicklung Piagets Entwicklungstheorie (1981): kognitives Funktionsniveau in der präoperativen Phase (vier- bis siebenjährige Kinder) Präoperatorische Denkweise (nach Piaget) von chronisch Depressiven monologisierendes Sprechen präkausale/prälogische Denkweise Egozentrische Weltsicht kaum Beeinflussung der Denkweise durch Rückmeldung anderer wenig emotionale Kontrolle unter Stress wenig Empathiefähigkeit

6 Teufelskreis der chronischen Depression Entkopplung der Wahrnehmung Depression Kein Lernprozess Hilflosigkeit Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität

7 Charakteristische Gedanken Ich habe keinen Einfluss auf mein Leben. Keiner interessiert sich und hilft mir. Alle anderen sind besser dran als ich. Die Welt ist so, wie ich sie sehe, und zwar, weil ich weiß, dass das, was ich glaube, wahr ist.

8 Die 4 CBASP Therapieziele: Erkennen von Konsequenzen des eigenen Verhaltens Entwicklung von authentischer Empathie Anwendung sozialer Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien im Alltag Interpersonelle Heilungsprozesse bzgl. schädigender, früher Beziehungserfahrungen

9 Schmerz und Depression Bis zu 92% aller hospitalisierten depressiven Patienten geben Schmerzen an; bis zu 76% sogar multilokulär (Corruble & Guelfo, 2000) Im ambulanten Bereich berichten 40% aller depressiven Pat. Schmerzen die das tägliche Leben beeinträchtigen gegenüber 10% der psychiatrisch unauffälligen (Arnow et al.,2006)

10 Schmerz und Depression Ca. 10% der Deutschen leiden unter chronischen Schmerz 20% bis 35% der Patienten mit chronischen Schmerzen weisen depressive Beschwerden auf. ca. 2 Mio. Menschen in Deutschland leiden chronischem Schmerz und Depression. (Hegerl, 2010)

11 Schmerz und Depression Zentrales Kennzeichen der Depression ist eine dysphorische Stimmung Negative Stimmung beeinflusst die Schmerzwahrnehmung (Rainville et al., 2005)

12 Schmerz als Traumatisierung Shapiro (1998) weist darauf hin, dass die psychische Belastung eines (chronisch) körperlich kranken Menschen ähnlich hoch ist als die eines durch Kriegsereignisse, Vergewaltigung oder andere Katastrophen traumatisierten Menschen. vom eigenen Körper verraten worden zu sein, von Freunden / Familienangehörigen, dem medizinischen System im Stich gelassen worden zu sein, dem Schmerz ausgeliefert zu sein,

13 Vorangegangene Traumata (Unfälle, Operationen, Kindheitstraumata) unnötige und fehlgeschlagene medizinische Behandlungen und Eingriffe, wie z.b. unnötige operative Eingriffe, die zu weiteren Schmerzen führen Probleme im sozialen Feld, Partnerschaftsprobleme, Probleme am Arbeitsplatz Victimisierungen (Schmerzkranker als "Simulant", "doctorshopper", "Rentenneurotiker")

14 CLBP-Personen mit FME erleben eine größere Schmerzausbreitung (direkt) höhere Schmerzintensitäten höhere affektive und sensorische Schmerzempfindungen stärkere Beeinträchtigung durch den Schmerz

15 Frühe Traumatisierung: Dysfunktionale Stress- und Schmerzverarbeitung Unreife Konfliktbewältigung (Wendung gegen das Selbst, Projektion, Schwarz-Weiß-Denken, Katastrophisieren) Leistungsorientierung zur Selbstwertstabilisierung Eingeschränkte Affektwahrnehmung Unsicher-vermeidender Bindungsstil mit Auswirkung auf die Arzt-Patient- Beziehung Reinszenierung von Interaktionsmustern aus der Eltern-Kind-Beziehung (iatrogene Schädigung, nicht ernst nehmen, entwerten)

16 Schmerz und interpersonales Verhalten Im Vergleich mit der Normpopulation waren diese: zu selbstunsicher/ unterwürfig, zu ausnutzbar/nachgiebig und zu fürsorglich/freundlich

17 Interpersonales Verhalten Untersuchung 85 Patienten einer Schmerztagesklinik Unterschiede zur Normbevölkerung auf drei Skalen: zu selbstunsicher/ unterwürfig, ausnutzbar/nachgiebig und zu introvertiert/sozial vermeidend Wiesenberger, 2008 Dissertation

18 Chronischer Schmerz und Bindungsstil Chronische Schmerzpatienten weisen signifikant häufiger einen unsicheren Bindunsgstil auf (Pfeifer et al 2016) haben schmerzbezogen mehr Angst, Depression und Katastrophisieren (Ciechanowski et al 2005, Meridith et al 2005, 2006, 2007) erleben Schmerz bedrohlicher und fühlen sich schneller damit überfordert (Meridith et al 2005) berichten stärkere Schmerzintensität und stärkere Beeinträchtigung (McWilliams et al 2000, Rossi et al 2005) berichten insgesamt mehr körperliche Beschwerden (Schmidt et al 2002) Profitieren weniger gut von einer multimodalen Therapie

19 Invasive und nichtinvasive medizinischen Therapie Psycho- edukation Entspannung Schmerzbewältigung CBASP Schmerz Körper- übungen Korrigierende Beziehungserfahrung DPI/IDE Kiesler Kreis Training Situations- analysen Prägungen Ü-Hypthesen

20 Interdisziplinärer Ansatz Ärtzte Physiotherapeuten Pflegekräfte als Co-Therapeuten Psychologen Sporttherapeuten Sozialpädagogen

21 Psychoedukation Akuter chronischer Schmerz Bio-psycho-soziales Schmerzmodell Schlafhygiene Bewältigungsmodi Stress und Belastungsgrenzen Emotion und Schmerz

22 Entspannung PMR Achtsamkeit Atemübungen Phantasiereisen Fango Massage

23 Körperübungen Sanftes Yoga Qi Gong Körperwahrnehmung Nordic Walking Rückenschule Übungen im Trainingsraum und mit Hilfmitteln

24 Schmerzbewältigung Aufmerksamkeitsscheinwerfer Positive Aktivitäten Notfallübung Genusstraining Mandala / kreatives Gestalten Selbsthypnose

25 Prägung Übertragungshypothesen Alle die mit dem Patienten Kontakt haben, kennen dessen Prägungen und Übertragungshypothesen Sie kennen die Beziehungsfallen und nutzen diese proaktiv um den Patienten neue, heilsame Erfahrungen machen zu lassen.

26 Kieslerkreistraining Im Kieslerkreistraining lernen die Patienten ihren Beziehungsstil (und die daraus folgenden Konsequenzen) einzuschätzen Sowie ihren Stimuluscharakter = Wirkung auf andere Menschen (Familie, Freunde, Kollegen, Therapeuten, Pflegepersonal, Mitpatienten, etc.) Was löse ich bei meinen Mitmenschen aus? Was lösen Mitmenschen in mir aus?

27 Kieslerkreistraining Dominant Unterwürfig

28 Kieslerkreistraining Feindselig Freundlich

29 Kieslerkreistraining Feindselig- Dominant Dominant Freundlich- Dominant Feindselig Freundlich Feindselig- Unterwürfig Freundlich- Unterwürfig Unterwürfig

30 FEINDSELIG- DOMINANT Der Kiesler Kreis DOMINANT Offen FREUNDLICH- DOMINANT FEIND- SELIG Distanz Nähe FREUND- LICH FEINDSELIG- UNTERWÜRFIG Verschlossen UNTERWÜRFIG FREUNDLICH- UNTERWÜRFIG 30

31 Kiesler Kreis Training Feindselig- Dominant Dominant Freundlich- Dominant Feindselig Freundlich Feindselig- Unterwürfig Freundlich- Unterwürfig Unterwürfig 31

32 Kieslerkreistraining Das Kieslerkreistraining ist hilfreich nicht nur für die Patienten!!! Alle Therapeuten sind dadurch sensibilisiert für den Stimuluscharakter der Patienten Aber auch für den Stimuluscharakter des eigenen Verhaltens Unbedachtes Reagieren und Reinszenieren schmerzhafter Beziehungserfahrungen kommt so seltener vor

33 Situationsanalyse Zwischenmenschliche Situationen, die für die Patienten unbefriedigend verlaufen werden in der Situationsanalyse besprochen Dadurch lernt der Patient, Ziele zu formulieren und neue Verhaltensweisen auszuprobieren. Er erlebt in der Anwendung neuer Verhaltensweisen, dass er durch sein Verhalten sein Umfeld beeinflussen kann.

34 Situationsanalyse 1) Explorationsphase Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation der Situation Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis

35 Lösungsphase Schritt 1: Revision irrelevanter und unzutreffender Interpretationen plus handlungsleitenden Gedanken Schritt 2: Veränderung unangemessenen Verhaltens Schritt 3: Umsetzung und Zusammenfassung der Lernprozesse in der Situationsanalyse Schritt 4: Generalisierung und Übertragung des Gelernten auf den Alltag

36 Korrigierende Beziehungserfahrung Persönliche Beziehungsgestaltung durch umsichtige Selbstöffnung des Therapeuten (statt Neutralität)

37 Korrigierende Beziehungserfahrung Hilft den Patienten durch die persönliche Reaktion zu erkennen, dass feindseliges oder destruktives Verhalten verletzende Auswirkungen hat - Disciplined Personal Involvement (DPI) Vermittelt dem Pat. wie er mit anderen Menschen empathisch umgehen kann Persönliche Reaktionen des Therapeuten = Diskriminationskriterien, um Qualität der Beziehung mit früheren dysfunktionalen Bez. zu vergleichen ( IDÜ)

38 IDÜ IDÜ ist aktives Geschehen um dem Pat. neue Beziehungserfahrung anzubieten Pat. soll interpersonelle Konsequenzen unterscheiden lernen Pat. soll Differenzen zwischen alten und neuen Erfahrungen explizit benennen Beziehung zum Th. stellt neue Realität für den Pat. dar

39 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

40 Literatur