Wirtschaftlichkeit Berufsethos Eine politisch-ökonomische Sicht. Vortrag Dialog Ethik vom Mascha Madörin

Transkript

1 Wirtschaftlichkeit Berufsethos Eine politisch-ökonomische Sicht Vortrag Dialog Ethik vom Mascha Madörin

2 Einleitung «It pains me to say this as a free-market advocate, but you have to have [the] government act in this case. Health care is very complex. Only at a systemic level can you figure out what works best based on the evidence, and what procedures and treatments are not worth the money.» (Daniel Vasella, zitiert von Fareed Zakaria in: The Washington Post vom 5/7/12) Ethik-Foren-Treffen Aarau 29. Mascha Madörin 2

3 Einleitung Worth the money? Was heisst das eigentlich? Preis-Leistungsverhältnis Es gibt im Gesundheitswesen keine Marktpreise, sie sind bürokratisch-technisch oder wie im Fall der Pharmaindustrie oligopolistisch festgelegt; Bsp. Preise für Medikamente im Fall von seltenen Krankheiten; Bundesgerichtsentscheid zu teuren Behandlungen; Neoliberalismus: Preise als objektive Gegebenheit Mascha Madörin 3

4 Einleitung Was heisst systemisch? Es gibt im Gesundheitswesen zwei Arten von Systemen: Das medizinische Behandlungssystem, von dem Vasella spricht Das System der Geldsteuerung: Was und wie behandelt und gepflegt wird, hängt wesentlich davon ab, was und wie bezahlt wird: Versicherungssystemen; Abgeltungssystemen: Fallpauschalen; Tarmed, Minütelen in der Spitex Mascha Madörin 4

5 Abgeltungssysteme Bsp.: Veränderung der Finanzierung eines Alters- und Pflegeheims im Emmental: Schwierigkeiten der Budgetierung der Personalkosten; Vorschlag eines Pflegers und ehemaligen Landwirts: Punktesystem für Pflegebedarfs-/aufwands (er hatte die Idee aufgrund seiner Erfahrungen auf dem Viehmarkt) Mascha Madörin 5

6 Einführung eines neuen Kalküls Budgetierung der Kosten aufgrund des Pflegebedarfs Sehr nützlich für Planung und Budgetierung, aber es wurden immer noch die effektiven Kosten finanziert. Defizite wurden nachträglich von Kanton gedeckt. Preise für InsassInnen Hingen von Zimmerqualität ab; Später nach Pflegeaufwand und Zimmer Mascha Madörin 6

7 Einführung eines neuen Kalküls Heute: Zum vornherein ist definiert, was ein Altersund Pflegeheim verrechnen kann (Pflegestufen) den Krankenkassen und InsassInnen. Es sind nicht mehr die effektiven Kosten, die bezahlt werden, sondern das Altersheim muss sich den Abgeltungssystemen anpassen. Neue Effizienzlogik! Selbst wenn gleich viel Geld für das Alters- und Pflegeheim zur Verfügung steht, muss anders abgerechnet werden. SYSTEMWECHSEL!! Mascha Madörin 7

8 Neues Kalkül andere Effizienzlogiken Der Unterschied zwischen Duschen und Abspritzen in einem Pflegeheim Aus der Sicht der Finanzierung des Pflegeheims: Es gibt keine unterschiedlichen Tarife für Duschen und Abspritzen. Es werden Pauschalen bezahlt. Je schneller geduscht wird, desto effizienter, auch wenn dabei abgespritzt wird. Aus der Sicht der Insassen: Abspritzen ist ineffizient, negativer Nutzen Aus der Sicht des Pflegepersonals: Ambivalenz Stress. Mascha Madörin 8

9 Neues Kalkül andere Effizienzlogiken Annahme der Markttheorien: Marktpreise führen/ zwingen zu Effizienz. Was, wenn Marktregelungen nicht funktionieren? Wie müssen dann Preise und Abgeltungssysteme gestaltet sein, damit eine möglichst gute medizinische Behandlung und eine möglichst gute Pflege kostengünstig stattfinden können? Eine Frage, die alles andere als beantwortet ist. Mascha Madörin 9

10 Andere Effizienzkriterien Effizienzkriterien und -prioritäten: Schweiz Unfall- und Krankenversicherungsgesetz (seit 1996): (medizinische) Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit Heute faktisch umgekehrte Reihenfolge: Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit zunehmend verstanden als kostensparend; nur noch Spielraum für Kostensenkung Zunehmende Definitionsmacht der Krankenkassen Mascha Madörin 10

11 Der Charme der Fallpauschalen - Versuch effektive Behandlungen und ihre Kosten staatlich zu kontrollieren, nachdem Medicare 1965 in den USA eingeführt wurde; - Zentrale Frage: Wie können Behandlungskosten dem Einzelnen zugeordnet werden und die Rechnungsstellung kontrolliert werden? - Wirtschaftsingenieure haben System der Fallpauschalen entwickelt: wurde als grosse Errungenschaft der Kostenkontrolltechnik gepriesen. - Erst 1983 wurden die Kostenkontrollen. Mascha Madörin 11

12 Irreführendes Denkmodell Zwei Produktionsfunktionen ähnlich wie bei Autoproduktion: 1. Ingenieure designen Autos = entspricht der Diagnose der ÄrztInnen 2. Input und Produktion: Designte Bestandteile des Autos werden auf dem Fliessband montiert entspricht dem Behandlungsbündel, das einer Diagnose bei den DRG zugeordnet ist und sozusagen am Patienten montiert wird. Am Schluss des Fliessbandes: Auto steht bereit, das verkauft werden kann zu einem (erhofften) Preis entspricht???? Mascha Madörin 12

13 Irreführendes ökonomisches Denken Ökonomische Theorien sind geprägt von der Entwicklung des industriellen Kapitalismus, von der Güterproduktion. Sie sind nicht oder nur sehr beschränkt anwendbar auf das Gesundheitswesen. Das gilt generell für personenbezogene Dienstleistungen. Die heutigen Abrechnungssysteme sind meines Erachtens nicht adäquat, sowohl, was die Arbeits- als auch die Entscheidungsprozesse anbelangt. Mascha Madörin 13

14 Grundlegend problematische Annahmen Kostenfunktionen fördern die Diagnosen mit hohem technischen Behandlungsaufwand. Sie sind Interventions- und Aktivitätsorientiert; Fördert kostenintensive Behandlungen und Aktivismus. Unterbewertung der Beziehungsarbeit. Klassisches Beispiel: natürliche Geburten-Kaiserschnitte. Ständiger Kostendruck wegen institutionalisiertem Kostenwettbewerb. Kostensenkungen: möglich bei Personalkosten und bei allen Inputs. Behandlungspfade sind weitgehend festgelegt. Zweckmässigkeit bleibt auf der Strecke. Mascha Madörin 14

15 Grundlegend problematische Annahmen DRG-Preise sind prinzipiell ein Problem, insbesondere aber für kleine Spitäler, weil die effektiven Kosten sehr stark variieren können. Schwierige PatientInnen werden zum Finanzierungsproblem. Trend zu Konzentration der Spitäler ist offensichtlich. Problematische regionalpolitische Entwicklung Grundversorgungs-Standards sind zunehmend in Frage gestellt (z.b. Geburtshilfe in Voralpengebiete) Lernprozesse und Innovationen? Mascha Madörin 15

16 Falsches ökonomisches Denken Wir sind alle darauf angewiesen, dass ÄrztInnen und Pflegende nach bestem Wissen und Gewissen entscheiden, behandeln und pflegen. Was passiert, wenn dafür die Spielräume zu klein sind? Recht auf gute Medizin und Pflege für PatientInnen nur realisierbar, wenn es auch ein Recht auf gute Medizin und Pflege für die ÄrztInnen und Pflegenden gibt für alle, die im Gesundheitswesen arbeiten? Mascha Madörin 16

17 Anderes ökonomisches Denken nötig Was genau ist der Unterschied zwischen der ökonomischen Logik einer Abfertigungsökonomie und einer Care- Ökonomie? Wie müssen Abgeltungs- und Versicherungssysteme ausgestaltet sein, damit sie eine Care-Ökonomie, gute Medizin und gute Pflege fördern? Entsprechende volks- und betriebswirtschaftliche Theorien sind noch kaum entwickelt. Sie können nicht entwickelt werden ohne Zusammenarbeit mit den im Gesundheitswesen Tätigen. Mascha Madörin 17