Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
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- Irma Waltz
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1 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Universitäts Kinder-Frauenzentrum Prof. Dr. med. R. Berner Prof. Dr. G. Fitze Prof. Dr. med. P. Wimberger Deckblatt Name bzw. Patienten-Aufkleber: Geb. Station Aufnahmedatum: Diagnose: DRG: OPS: 1 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
2 Inhaltsverzeichnis: Deckblatt S. 1 Ablaufschema mit Ansprechpartnern S. 3 Meldebogen an das Jugendamt (zur Meldung eines Verdachtes auf Kindeswohlgefährdung beim Jugendamt Dresden) S. 4-5 Diagnostik Kind S. 6-7 Sozialanamnese S Entlassungsplanung Checkliste 12 Kurzprotokoll Fallkonferenz (3x) S Pflegerische Dokumentation 1 - Besucherverzeichnis S. 19 Pflegerische Dokumentation 2 - Interaktion Kategorien S. 20 Pflegerische Dokumentation - Beurteilungsbogen S Gesprächsnotizen S Schweigepflichtsentbindung S. 25 Kontaktadressen S Elterngespräche S Universitäts Kinder- Frauenzentrum
3 Universitätsklinik Carl Gustav Carus Universitäts Kinder-Frauenzentrum Klinischer Pfad bei Verdacht auf mütterlichen Drogenkonsum Vorstellung einer Mutter mit (Verdacht auf) Drogenkonsum / positiver Drogentest Ansprechpartner für KSG / FamilieNetz Sozialanamnese Postpartal GYN S1 KIK S3, S5, S7 KCH S1, S2 Tel.: 2320 Präpartal GYN S1 Tel.: ITS KIK S8 Tel.: In Kooperation mit KIK S6 Tel.: Schweigepflichtsentbindung Aufklärung über Kontaktaufnahme zum Jugendamt durch Eltern bis 12:00 Uhr nächster Werktag, andernfalls über KSG/FN Faxmeldebogen Gynäkologe(in)/ Neonatologe(in) 1. Gespräch mit Mutter, Vater Inhalt: Überwachungspflicht des Neugeborenen wegen Gefahr von Intoxikation/ Schädigung; Aufnahme in Kinderklinik; Stillen nicht empfohlen wegen unbekannter Risiken für das Kind Stations-/Oberarzt Diagnostik /Therapie (Leitlinie NAS), Schwangerschaftsanamnese Diagnostikbogen Pflege Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung Pflegedokumentationsbogen 24-h-Kinder- und Jugendnotdienst: 0351/ kinderschutz@ dresden.de Diese Dokumente finden Sie: -in der Gelben Mappe -im Internet unter 1. Interne Kurz-Fallkonferenz Gemeinsame Betrachtung des Falles, Festlegung weiteres Procedere: Diagnostik, Konsile, Aufgabenverteilung, Rücksprache mit ambulanten Kinderarzt; Information Pflege, Information KSG/FamilieNetz Kurzprotokoll Fallkonferenz 2. Fallkonferenz mit Jugendamt Inobhutnahme Planung poststationäre Betreuung (Jugendamt) Hilfeplan Planung Entlassung mit Zustimmung des JA Planung Elterngespräch Kurzprotokoll Fallkonferenz Bei Entlassung Teilnehmer Fallkonferenz 1: Sozialarbeiter KSG / FamilieNetz Stationsarzt / Oberarzt Pflege Teilnehmer Fallkonferenz 2: Siehe Fallkonferenz 1 + ggf. Jugendamt + ggf. Drogenberatung 3. Fallkonferenz (mit Jugendamt) Entlassungsplanung Checkliste Kurzprotokoll Fallkonferenz Entlassungscheckliste Teilnehmer Fallkonferenz 3: Siehe Fallkonferenz 2 + ggf. Jugendamt + ggf. Drogenberatung 3 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
4 Meldebogen an das Jugendamt bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung gem. 8a SGB VIII Kinderschutznotruf 24 Stunden 0351 / Fax 24 Stunden 0351/ kinderschutz@dresden.de Bei akuter Gefahr und sofortigem Handlungsbedarf bitte immer telefonisch! Datum: Uhrzeit: Ist bereits eine telefonische Meldung beim Jugendamt erfolgt? ja, am: um: Kontaktperson beim Jugendamt: Telefon: Klinik/Institution/Name des Melders: Sitz/Station/Adresse: Ansprechperson: Telefon: Fax: Mail: Name des Kindes: Geburtsdatum: Aktueller Aufenthaltsort des Kindes mit Adresse: Geschlecht: Erziehungsberechtigter/Amtsvormund: Mutter Vater beide Elternteile Amtsvormund unbekannt Sonstige: Nähere Angaben zu den Erziehungsberechtigten: Name: Name: Adresse: Adresse: Telefon: Telefon: Wurden die Sorgeberechtigten über die Meldung informiert? ja (empfohlen!) nein, weil.. 4 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
5 Familiensituation Anzahl Geschwister: Kind lebt bei den Eltern Mutter / Vater / Sonstige: Ambulante Vorstellung am: Stationäre Aufnahme seit: Begründung des Verdachtes der Kindeswohlgefährdung (siehe Anlage): sonstige Hinweise (z. B. Zeugen, minderjährige Eltern, familiengerichtliche Entscheidung, Strafanzeige): Wie ist die Gefährdung einzuschätzen? akut (kurze Begründung): latent Datum Unterschrift / Stempel 5 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
6 Diagnostik Name bzw. Patienten-Aufkleber: Geb. Station Schwangerschaftswoche: Geburtsgewicht: Geburtsgröße: Mütterliche Infektionen: Hepatitis B Hepatitis C HIV weitere: Anzahl der präpartalen Vorsorgeuntersuchungen: Fetale Auffälligkeiten ja, welche nein Wurde während der Schwangerschaft geraucht? ja, Zigaretten am Tag nein Wurde während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert? ja, bis zur SSW nein 6 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
7 Drogenscreening Mutter präpartal: ja, siehe Präpartaler Anamnesebogen nein Drogenscreening Mutter unter Geburt: positiv, auf: negativ Drogenscreening Kind Tag 1: positiv, auf negativ Tag 3: positiv, auf negativ Tag 7: positiv, auf negativ Klinische Auffälligkeiten beim Kind ja, welche: nein Fehlbildungsdiagnostik Schädelsonographie Nierensonographie weitere: Wurde die Mutter abgestillt? ja nein Datum Unterschrift 7 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
8 Sozialanamnese Name bzw. Patienten-Aufkleber: Geb. Station 1) Daten der Kindeseltern Name Mutter: geb.: Adresse: Tel.: Name Vater/ Partner: geb.: Adresse: Tel.: 2) Sorgerecht Mutter Vater Amtsvormund Sonstige: 3) Familiäre Situation Eltern leben zusammen getrennt leben getrennt geschieden (seit: ) neuer Lebenspartner Beruf Mutter: aktuell berufstätig? Nein Ja, als Beruf Vater/Partner: aktuell berufstätig? Nein Ja, als Geschwister: 1. m/w Alter: whf.: 4. m/w Alter: whf.: 2. m/w Alter: whf.: 5. m/w Alter: whf.: 3. m/w Alter: whf.: 6. m/w Alter: whf.: 8 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
9 4) Erkrankungen Psychische Erkrankungen ja, wer welche? nein Andere Erkrankungen ja, wer: welche? nein 5) Wohnverhältnisse Eigene Wohnung ja nein, sondern: Umzug geplant? ja: nein 6) Finanzielle Situation Einkommen aus Erwerbstätigkeit ALG I ALG II Rente Elterngeld Kindergeld Unterhalt Unterhaltsvorschuss kein Einkommen Einmalige Beihilfen ja, welche nein Schulden ja, nein 9 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
10 7) Ausstattung für das Kind vorhanden nicht vorhanden teilweise vorhanden ausstehend: 8) Psychosoziale Unterstützung Familiäre / Soziale Unterstützung Großeltern: Tel.: Tel:: Verwandtschaft: Tel.: Freunde / Bekannte: Tel.: Sonstige : Tel.: Professionelle Unterstützung: Jugendamt: Tel.: Beratungsstelle: Tel.: Betreuer: Tel.: Sonstige: Tel.: Keine 9) Behandelnde Ärzte / Nachsorge Hausarzt: Tel.: Frauenarzt: Tel.: Hebamme: Tel.: Kinderarzt: Tel.: Andere (z.b. Therapeut): Tel.: 10 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
11 10) Konsumverhalten Welche Substanzen, wann zuletzt? Erfolgt Substitutionstherapie? Mit welcher Substanz, in welcher Dosis? Bei wem? Besteht Beikonsum? Besteht bereits Kontakt zur Drogenberatung? ja, seit bei nein Erfolgte in der Vergangenheit bereits ein (stationärer) Entzug? ja, wann wo? nein Konsumiert der Kindesvater? ja, seit folgende Substanzen nein Kontakt zur Drogenberatung: unbekannt ja, seit nein Konsumiert der ggf. neue Lebenspartner? ja, seit folgende Substanzen nein Kontakt zur Drogenberatung: unbekannt ja, seit nein Datum Unterschrift 11 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
12 Entlassungsplanung - Checkliste Name bzw. Patienten-Aufkleber: Faxmeldebogen Jugendamt Schweigepflichtsentbindung Inobhutnahme Geb. Station erfolgt nicht erfolgt beendet am Entlassung des Kindes erfolgt nach Hause ja, mit folgender Hilfe: Sozialpädagogische Familienhilfe Familienhebamme Haushaltshilfe Sonstige keine nein, sondern Mutter-Kind-Einrichtung Pflegefamilie Heim Sonstige Kinderarzt (innerhalb einer Woche nach Entlassung): Termin Entwicklungsambulanz (nach 3/6/12 Monaten): Hebamme: Jugendamt: Drogenberatung: Entlassbriefe an Kooperationspartner o Jugendamt o Kinderarzt o Kreischa Zscheckwitz o Drogenberatung o Andere Nachverfolgung: 12 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
13 Kurz-Protokoll Fallkonferenz bei V. a. Kindeswohlgefährdung Name bzw. Patienten-Aufkleber: Fallkonferenz Nr. am Teilnehmer: Geb. Station Kinderschutzgruppe / FamilieNetz: KM/ KV Pflege: Jugendamt (s.u.): Stationsarzt/Ärztin: Stations-OA: Suchtberatung: Psychologe/in: Sonstige: Diagnostik/Befunde (erfolgt/geplant): Drogenscreening KM Drogenscreening K Sonstige: klinische/ anamnestische Verdachtsmomente und Befunde: Pflege (Eindruck, Beobachtungen): Sozialdienst (familiäre Situation, Bedarf, bisherige Unterstützung): 13 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
14 Eltern (Einschätzung des Unterstützungsbedarfs): Jugendamt (Einschätzung/ Procedere): Suchtberatung (Einschätzung/ Procedere): Sonstige: Procedere: Offene Aufgaben (Wer macht was? Protokoll: 14 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
15 Kurz-Protokoll Fallkonferenz bei V. a. Kindeswohlgefährdung Name bzw. Patienten-Aufkleber: Fallkonferenz Nr. am Teilnehmer: Geb. Station Kinderschutzgruppe / FamilieNetz: KM/ KV Pflege: Jugendamt (s.u.): Stationsarzt/Ärztin: Stations-OA: Suchtberatung: Psychologe/in: Sonstige: Diagnostik/Befunde (erfolgt/geplant): Drogenscreening KM Drogenscreening K Sonstige: klinische/ anamnestische Verdachtsmomente und Befunde: Pflege (Eindruck, Beobachtungen): Sozialdienst (familiäre Situation, Bedarf, bisherige Unterstützung): 15 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
16 Eltern (Einschätzung des Unterstützungsbedarfs): Jugendamt (Einschätzung/ Procedere): Suchtberatung (Einschätzung/ Procedere): Sonstige: Procedere: Offene Aufgaben (Wer macht was? Protokoll: 16 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
17 Kurz-Protokoll Fallkonferenz bei V. a. Kindeswohlgefährdung Name bzw. Patienten-Aufkleber: Fallkonferenz Nr. am Teilnehmer: Geb. Station Kinderschutzgruppe / FamilieNetz: KM/ KV Pflege: Jugendamt (s.u.): Stationsarzt/Ärztin: Stations-OA: Suchtberatung: Psychologe/in: Sonstige: Diagnostik/Befunde (erfolgt/geplant): Drogenscreening KM Drogenscreening K Sonstige: klinische/ anamnestische Verdachtsmomente und Befunde: Pflege (Eindruck, Beobachtungen): Sozialdienst (familiäre Situation, Bedarf, bisherige Unterstützung): 17 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
18 Eltern (Einschätzung des Unterstützungsbedarfs): Jugendamt (Einschätzung/ Procedere): Suchtberatung (Einschätzung/ Procedere): Sonstige: Procedere: Offene Aufgaben (Wer macht was? Protokoll: 18 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
19 Name bzw. Patienten-Aufkleber: Pflegerische Dokumentation 1 Besucherverzeichnis Geb. Station Datum/ Uhrzeit von bis Besucher Aufenthaltsort(Station, Gelände) Besondere Vorkommnisse 19 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
20 Pflegerische Dokumentation Eltern-Kind-Interaktion Name bzw. Patienten-Aufkleber: Kategorien: 1) Kommunikation mit Kind - Sprechen - Singen - Vorlesen 2) Körperkontakt zum Kind - Streicheln/ Hand auflegen - Känguruhen - Kuscheln 3) Versorgen - Wickeln - Füttern - Baden Geb. Station 4) Erkennen kindlicher Bedürfnisse und adäquate Reaktion - prompte und adäquate Reaktion 5) Kooperationsbereitschaft mit dem Personal - Verhalten auf Station 6) Bereitschaft, Hinweise anzunehmen 7) Fähigkeit, Hinweise umzusetzen Bewertungsskala: 0 = nicht beurteilbar 1 = überhaupt nicht vorhanden, keine Mitwirkung, keine Kontaktaufnahme zum Kind 2 = wenig vorhanden, wenig Mitwirkung, geringe Kontaktaufnahme zum Kind 3 = vorhanden, Mitwirkung angemessen, Kontaktaufnahme zum Kind angemessen 4 = sehr ausgeprägt vorhanden, Mitwirkung sehr ausgeprägt, Kontakt zum Kind sehr ausgeprägt 20 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
21 Pflegerische Dokumentation Eltern-Kind-Interaktion Legende siehe Seite 20 Datum Dauer Signum Kommunikation mit dem Kind Körper kontakt zum Kind Versorgen des Kindes Erkennen kindl. Bedürfnisse / Reaktion Kooperationsbereitschaft zum Personal Bereitschaft, Hilfen anzunehmen Fähigkeit, Hilfen umzusetzen 21 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
22 Datum Dauer Signum Kommunikation mit dem Kind Körper kontakt zum Kind Versorgen des Kindes Erkennen kindl. Bedürfnisse / Reaktion Kooperationsbereitschaft zum Personal Bereitschaft, Hilfen anzunehmen Fähigkeit, Hilfen umzusetzen 22 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
23 Name bzw. Patienten-Aufkleber: Notizen, Gespräche Bitte alle weiteren Besonderheiten/ Auffälligkeiten notieren! Geb. Station Datum/ Uhrzeit Name/ Handzeichen Gesprächsnotiz/Beobachtung/Vorfall etc. bei externen Kontakten,/ Anrufern immer Name und Telefonnummer notieren 23 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
24 Name bzw. Patienten-Aufkleber: Notizen, Gespräche Bitte alle weiteren Besonderheiten/ Auffälligkeiten notieren! Geb. Station Datum/ Uhrzeit Name/ Handzeichen Gesprächsnotiz/Beobachtung/Vorfall etc. bei externen Kontakten,/ Anrufern immer Name und Telefonnummer notieren 24 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
25 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Universitäts Kinder-Frauenzentrum Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med. R. Berner Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie Direktor: Prof. Dr. G. Fitze Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Prof. Dr. med. Pauline Wimberger Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr Dresden Einwilligungserklärung Ich stimme einem Datenaustausch zum Schutz des Kindeswohls und zum Schutz des ungeborenen Kindes zu. Damit ist der Austausch relevanter Daten zum weiteren gesundheitlichen und sozialen Verlauf meines Kindes zwischen Jugendamt und den behandelnden Ärzten meines Kindes möglich. Hiermit entbinde ich sowohl die behandelnden Ärzte, den Sozialdienst, den Kinderschutz, das FamilieNetz als auch das Jugendamt sowie die zuständige Drogenberatungsstelle von der jeweiligen Schweigepflicht. Ich habe die Möglichkeit meine Einwilligung zum Datenaustausch jederzeit zu widerrufen. Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden Anstalt des öffentlichen Rechts des Freistaates Sachsen Fetscherstraße Dresden Telefon (0351) Name, Vorname Geboren am: Wohnhaft: Vorstand: Prof.Dr.med. D.Michael Albrecht (Sprecher) Wilfried E.B. Winzer Vorsitzender des Aufsichtsrates: Prof.Dr. med. Peter C. Scriba Dresden, Bankverbindungen: Dresdner Bank AG Dresden Konto-Nr BLZ Ostsächsische Sparkasse Dresden Konto-Nr BLZ / Unterschrift des / der Sorgeberechtigten (Falls nur ein Sorgeberechtigter unterschreibt, wird auch das Einverständnis des zweiten Sorgeberechtigten bestätigt oder das alleinige Sorgerecht des Unterzeichners erklärt.) Deutsche Kreditbank AG Konto-Nr BLZ Commerzbank Dresden Konto-Nr BLZ Ust-IDNr.: DE Ust-Nr. : Universitäts Kinder- Frauenzentrum
26 Hilfreiche Adressen Drogenberatungsstellen Dresden Jugend- und Drogenberatungsstelle Dresden Richard-Wagner-Straße Dresden Tel.: 0351 / Suchtberatungs- und Behandlungsstelle der Caritas Görlitzer Straße Dresden Tel.: 0351 / Suchtberatungsstellen der Diakonie Glacisstraße 42 Fetscherstraße Dresden Dresden Tel.: 0351 / Tel.: 0351 / Fax: 0351 / Fax: 0351 / SZL Suchtzentrum ggmbh Horizont Kesselsdorfer Str Dresden Tel.: 0351/ Fax: 0351/ GESOP ggmbh Suchtberatung- und Behandlungsstelle Gasanstaltstraße Dresden Tel.: 0351/ Mobiler Suchtdienst des Sozialamtes für sozial benachteiligte chronisch Suchtkranke Junghansstraße 2, Zimmer 301/304, Dresden Tel.: 0351/ /-89 /-95 Fax: 0351/ Universitäts Kinder- Frauenzentrum
27 Erreichbarkeit Kinderschutz Jugendamt / Stand September 2013 Stadtteilsozialdienst Plauen/ Altstadt Tel.: (03 51) Nöthnitzer Str Dresden Stadtteilsozialdienst Neustadt/ Tel.: (03 51) Klotzsche/Weixdorf Hoyerswerdaer Str Dresden Stadtteilsozialdienst Pieschen Tel.: (03 51) Bürgerstraße Dresden Stadtteilsozialdienst Blasewitz Tel.: (03 51) Loschwitz/ Schönfelder Hochland Grundstraße Dresden Stadtteilsozialdienst Prohlis Tel.: (03 51) Prohliser Allee Dresden Stadtteilsozialdienst Leuben Tel.: (03 51) Prohliser Allee Dresden Stadtteilsozialdienst Tel.: (03 51) Cotta/ Gompitz/ Mobschatz Lübecker Str Dresden Rund um die Uhr erreichbar: Kinder- und Jugendnotdienst (24 h) Rudolf - Bergander - Ring Dresden Kinderschutznotruf: Fax: kinderschutz@dresden.de 27 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
28 Krisendienste Psychosozialer Krisendienst Georgenstraße Dresden Tel.: 0351 / (Mo.-Fr Uhr) Telefon des Vertrauens: 0351 / ( Uhr, auch am Wochenende und an Feiertagen) Sozialpsychiatrischer Dienst Dresden-West - Braunsdorfer Straße 13 - Telefon (03 51) Dresden-Nord - Große Meißner Straße 16 - Telefon (03 51) Dresden-Mitte - Wormser Straße 25 - Telefon (03 51) Dresden-Süd - August-Bebel-Straße 29 - Telefon (03 51) Kliniken Sächsisches Krankenhaus Arnsdorf Hufelandstraße Arnsdorf Tel.: Evangelische Fachkliniken Heidehof ggmbh Fachklinik Weinböhla Heidehof Weinböhla Tel.: / PIA Psychiatrische Institutsambulanz Dresden Friedrichstadt Friedrichstraße 41 Haus B, Erdgeschoss Tel.: Fax: Universitäts Kinder- Frauenzentrum
29 29 Universitäts Kinder- Frauenzentrum
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Klinischer Pfad Kindeswohlgefährdung Kinderschutzgruppe am UKS
1 1-3h Bei Verdacht auf Kindesmisshandlung Bei erhärtetem Verdacht D-Arzt / Päd. D-Arzt / Päd. D-Arzt / Päd. O-Arzt / Päd. D-Arzt / Päd. Anamnese Eltern Kind Fremdmelder Klinische Untersuchung Vitalfunktionen?
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Bogen 1: Probleme und Ziele Name des Kindes/Jugendlichen: Bogen ausgefüllt von: Wer hat die Vorstellung in unserer Praxis empfohlen? Beschreiben Sie konkret das bestehende Problem: Alter: Datum: Seit wann
Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. E-Mail. Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen
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Drogen im Fokus Drogenbabys- Was fällt uns auf? Dresden, 20. September 2016; Lydia Starke (Gesundheits-/Kinderkrankenpflege) Häufigkeit des opioid- und des methamphetamin-induzierten Neonatalen Abstinenz
II. Vorstellungsanlass 1. Aus welchem Grund stellen Sie Ihr Kind in unserer Abteilung vor?
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik Prof. Dr. med. M. Schulte-Markwort Ärztlicher Direktor Zentrum für Psychosoziale Medizin Martinistraße 52 20246 Hamburg Sekretariat
Anamnesebogen. Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie München Dr. med. Anton Lindermüller. Kind / Jugendlicher. Eltern / Sorgeberechtigte
Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie München Dr. med. Anton Lindermüller Kind / Jugendlicher Anamnesebogen Name / Vorname Eltern / Sorgeberechtigte Mutter Name / Vorname Vater Name / Vorname Sorgerecht:
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geb. am: Geschlecht: Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:
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Anamnesebogen zu Kind und Familie Kind Heutiges Datum: Name des Kindes: Geburtsdatum (Kind): Adresse: Telefonnummern: Email-Adresse: Hausarzt/Kinderarzt: Telefon Haus-/Kinderarzt: Adresse des Haus-/Kinderarztes:
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Anmeldung in der Sehr geehrte Eltern, Ihr Kind soll in der im Klinikum Delmenhorst vorgestellt werden. Bevor wir Ihnen einen Termin geben können, möchten wir Sie bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen.
Bogen 1: Probleme und Ziele
Bogen 1: Probleme und Ziele Bogen ausgefüllt von: Wer hat die Vorstellung in unserer Praxis empfohlen? Beschreiben Sie konkret das bestehende Problem: Alter: Datum: Seit wann besteht das Problem? Auslöser
Neuburger Str. 128, Passau Tel.: 0851/ , Fax: 0851/ Homepage:
CARITAS-FRÜHFÖRDERUNGSDIENST IM EUROPARK PASSAU/KOHLBRUCK Neuburger Str. 128, 94036 Passau Tel.: 0851/951688-0, Fax: 0851/951688-30 E-Mail: ff-dienst@caritas-passau.de Homepage: www.fruehfoerderung-passau.de
Mit wem lebt das Kind/ der Jugendliche zusammen? privat. Name der Krankenkasse. Bei wem ist das Kind mitversichert?
1 Anmeldebogen Kind/ Jugendlicher: Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit E-Mail-Adresse Handynummer Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater andere
Stellenzeichen: Telefon: Datum: : Meldung von: Anonym ja nein. Anlass der Meldung:
Bezirksamt von Berlin Berlineinheitlicher für eine Mitteilung bei eventueller Kindeswohlgefährdung (vgl. AV Kinderschutz Nr. 3. Abs. 1 u. 5) (Für Fachkräfte der RSD) Stellenzeichen: Telefon: Datum: : Meldung
Fragebogen. Festnetz-Telefonnummer/Handy. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Sozialpädiatrisches Zentrum / Frühdiagnosezentrum Ärztlicher Leiter: OA Dr. M. Häußler Stv.: OA Dr. F. Maier Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geboren am : Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Sozialpädiatrisches Zentrum Weiden Sekretariat
Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Festnetz: Mobil:
Fragebogen vor Aufnahme der Behandlung Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: PLZ: Wohnort: Telefon Festnetz: Mobil: Krankenkasse:
Angaben zum Kind Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (Straße, Ort):
UKSH, Campus Kiel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Sozialpädiatrisches Zentrum, Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel Campus Kiel Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Besucheradresse: Schwanenweg
Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Sozial-Pädiatrisches Zentrum (SPZ) Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C2 72076 Tübingen Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Wohnort, Straße Landkreis
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Jörg Reichert 6. Dresdner Symposium für Neonatologie und Pädiatrische Intensivpflege Drogen im Fokus, 20.09.2016 Frau Z. Anamnese: 31 Jahre, 3 Kinder Beruf, Wohnung, Partnerschaft Schwangerschaft in 30.
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Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte zum Lebensumfeld, zur Entwicklung und zum Verhalten des Kindes; Zur Familie: Name: Geb. Datum: Beruf Name des Kindes Geb. Datum des Kindes Mutter: Vater:
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt Erwitte
Vorname des Kindes: An Dr. med. Günay Aydincioglu Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Am Markt 15 59597 Erwitte Name: Geb. am: Geschlecht: Straße, Haus-Nr: PLZ, Ort: Krankenkasse:
Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen
dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden:
Liebe Eltern / Sorgeberechtigte, liebe Jugendliche, dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Für die Neuvorstellung wurde folgender Termin vereinbart:...... (Datum) (Uhrzeit)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)
Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstrasse. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:
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ANAMNESEBOGEN Kind / Jugendliche(r) Name: Vorname(n): Lebenssituation Situation der Eltern (Pflege-, Stief- oder Adoptiveltern) leben zusammen getrennt seit geschieden seit Wer ist sorgeberechtigt? Eltern
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Fragebogen zur Entwicklung des Kindes Schwangerschaft Wunschkind o ja Traten in der Schwangerschaft Komplikationen auf? Gab es Erkrankungen der Mutter, Unfälle, Operationen oder auch seelische Belastungen?
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Bezirksamt Treptow-Köpenick von Berlin 1 Abteilung Jugend und Schule Abteilung Soziales und Gesundheit Netzwerk Kinderschutz Kooperationsvereinbarung zwischen dem Bezirksamt Treptow Köpenick Abt. Jugend
Amtsleitung Claus Lippmann III/ Fax: Sekretariat
Jugendamt Dresden Postanschrift: Landeshauptstadt Dresden, Jugendamt, Postfach 12 00 20, 01001 Dresden E- Mail: jugendamt@dresden.de, 4 88 47 41 Sitz:, 01067 Dresden 24-Stunden Kinderschutznotruf: 2 75
Dokumentationsbogen bei Verdacht einer Kindeswohlgefährdung (KWG) in der KITA. Alter und Geschlecht des Kindes: (Hier keine Namen nennen!
Bogen 2 Inhalte und Verlauf Alter und Geschlecht des Kindes: (Hier keine Namen nennen!) Eventuell Kürzel zur Identifikation Seit wann machen Sie sich Sorgen? Wann fand die erste Besprechung statt? mit
Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
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Im ersten Gespräch erhobene Befunde
Dr.med. Antje Tria Eichendorffstraße 6 38440 Wolfsburg,, geb. Im ersten Gespräch erhobene Befunde Psychisch Körperlich Diagnose Besonderheiten Geplant: Verlaufstermine hier Medikamente Diagnostik- IQ,
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