Gesuch um ordentliche Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton Graubünden und in der Bürgergemeinde/Gemeinde:...

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1 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Gesuch um ordentliche Einbürgerung in der Schweiz, im Kanton Graubünden und in der Bürgergemeinde/Gemeinde:... Einbürgerungsgesuch Nr.... (wird vom Amt für Migration und Zivilrecht ausgefüllt) Personalien Ehemann/-frau oder eingetragene/r Partner/in muss im Formular eingetragen werden, auch wenn sie/er sich nicht einbürgern lassen will. Kinder werden nur eingetragen, wenn sie mit eingebürgert werden sollen. Familienname Ledigname Vorname(n) Geburtsort/ -staat Staatsangehörigkeit Muttersprache Konfession Wohnadresse Gesuchstellende Person Ehegatte/Partner Version Telefonnummern (tagsüber erreichbar) Zivilstand der gesuchstellenden Person Wird der Ehegatte in die Einbürgerung einbezogen? Wurde in der Vergangenheit bereits ein Einbürgerungsgesuch gestellt? Beruf/Tätigkeit Aktueller Arbeitgeber* (Name, Adresse und Telefonnummer) *falls selbständig bitte angeben Privat Mobile Geschäft Privat Mobile Geschäft ledig (noch nie verheiratet) verwitwet seit... verheiratet seit... getrennt seit... geschieden seit... in eingetragener Partnerschaft seit... in aufgelöster Partnerschaft seit... Ja Nein Nein Grund Nein Ja Ablehnungsgrund Ja Ablehnungsgrund

2 Kinder unter 18 Jahren, die in die Einbürgerung miteinbezogen werden (ab 4. Kind bitte ein Zusatzblatt verwenden) Familienname Vorname(n) M F M F M F Geburtsort/ -staat Staatsangehörigkeit Konfession Aufenthalt in der Schweiz Wohnort Gesetzliche Vertretung bei den Eltern bei den Eltern bei den Eltern bei der Mutter bei der Mutter bei der Mutter beim Vater beim Vater beim Vater Eltern Eltern Eltern Mutter Mutter Mutter Vater Vater Vater Beistand Beistand Beistand Aufenthalt in der Schweiz Gesuchstellende Person Ehegatte/Partner Aktueller Wohnort seit Wohngemeinde von/bis Wohngemeinde von/bis Frühere Wohnorte (mindestens 10 Jahre Aufenthalt in der Schweiz, davon 3 in den letzten 5 Jahren) Aufenthalt erfüllt Ja Nein Ja Nein (wird vom Amt ausgefüllt) (wird vom Amt ausgefüllt) Referenzpersonen mit Schweizerbürgerrecht (Bitte keine Familienmitglieder angeben) Familienname Vorname Wohnort Adresse Telefonnummer 2 / 4

3 Ermächtigung und Unterschriften Die Unterzeichnenden ermächtigen die Einbürgerungsorgane, alle Erhebungen zu treffen, die für die Beurteilung der Einbürgerungsvoraussetzungen nötig sind, insbesondere Einblick beim Schweizerischen Zentralstrafregister. Ebenso werden sie ermächtigt bei Arbeitgebern, Referenzpersonen, Strafjustizbehörden, eidgenössischen, kantonalen und kommunalen Polizeistellen, Fremdenpolizeibehörden, Betreibungs- und Konkursbehörden, Sozialversicherungsanstalten, bei der IV-Stelle Graubünden, Lehrpersonen und Schulbehörden sowie bei Sozial- und Steuerbehörden Auskünfte einzuholen. Gleichzeitig ermächtigen sie diese sowie Privatpersonen, den Einbürgerungsorganen auf Befragen oder aus eigenem Antrieb Angaben zu machen, die für die Beurteilung der Einbürgerungsvoraussetzungen notwendig sind. Die Unterzeichnenden nehmen zur Kenntnis, dass die Einbürgerung innert 8 Jahren für nichtig erklärt werden kann, wenn sie durch falsche Angaben oder Verheimlichung erheblicher Tatsachen erschlichen worden ist (Art. 36 Bürgerrechtsgesetz). Die Unterzeichnenden nehmen zur Kenntnis, dass die Einbürgerung in der Schweiz unter Umständen den Verlust der bisherigen Staatsangehörigkeit zur Folge haben kann. Verbindliche Auskünfte darüber können nur die dafür zuständigen Behörden des jeweiligen Heimatstaates erteilen (Konsulate und Botschaften). Ort und Datum Unterschrift der gesuchstellenden Person Unterschrift des Ehegatten/PartnerIn (sofern in die Einbürgerung einbezogen) Unterschrift der Kinder über 16 Jahren (wenn in die Einbürgerung einbezogen) Unterschrift der sorgeberechtigen Eltern (bei selbständigem Gesuch eines Kindes unter 18 Jahren) Unterschrift der gesetzlichen Vertretung (bei umfassender Beistandschaft, bitte Vollmacht beilegen) Beilagen Wichtige allgemeine Hinweise Die aufgeführten Dokumente sind, wenn nichts anderes vermerkt ist, im Original beizulegen. Die eingereichten Unterlagen werden in der Regel nicht zurückgegeben; sie werden beim Amt für Migration und Zivilrecht archiviert. Dokumente dürfen nicht älter als 2 Monate sein. Einzureichende Dokumente Für welche Person Niederlassungsbewilligung C (Kopie) Gesuchsteller/in Wohnsitzbescheinigungen für die letzten Einbezogene/r Ehegatte/PartnerIn 10 Jahre Einbezogene Kinder Reisepass / Identitätskarte (Kopie) Gesuchsteller/in Ehegatte/PartnerIn Einbezogene Kinder Zivilstandsdokument, ausgestellt durch das Zivilstandsamt am schweizerischen Wohnort Gesuchsteller/in 3 / 4

4 Sprachnachweis, siehe Merkblatt Gesuchsteller/in Ehegatte/PartnerIn Einbezogene Kinder Lebenslauf (bitte Formular des Amtes für Gesuchsteller/in Migration und Zivilrecht benutzen) Einbezogene/r Ehegatte/PartnerIn Einbezogene Kinder ab 10 Jahren Arbeitgeberbestätigung (bitte Formular des Amtes für Migration und Zivilrecht benutzen) Gesuchsteller/in (Kinder unter 16 Jahren: Arbeitsbestätigung der Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils) Einbezogene/r Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) Einbezogene Kinder Jahresabschlüsse der letzten 2 Jahre Selbständig erwerbende/r Gesuchsteller/in Selbständig erwerbende/r Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) Auszug aus dem Betreibungsregister für die letzten 5 Jahre (anzufordern beim zuständigen Betreibungsamt oder online unter Steuerbescheinigung (Download: Angaben müssen bei der kantonale Steuerverwaltung, Abteilung Rechnungswesen, Steinbruchstrasse 18, 7000 Chur eingeholt werden) Schriftliche Bestätigung über allfällige Schulden (bitte bestätigen Sie selbständige ob Sie Schulden in Form von z. B. Kleinkredit, Privatkredit, Leasingvertrag, Hypothekarkredit haben oder nicht) Bescheinigung Sozialamt für die letzten 10 Jahre (bitte Formular des Amtes für Migration und Zivilrecht benutzen) Nachweis über die elterliche Sorge (z.b. Scheidungsurteil, Gerichtsurteil) Ernennungsurkunde der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Gesuchsteller/in (Kinder unter 16 Jahren: Betreibungsregisterauszüge der Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils) Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) Gesuchsteller/in (Kinder unter 16 Jahren Steuerbescheinigung der Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils) Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) Gesuchsteller/in (Kinder unter 16 Jahren: Schriftliche Bestätigung über allfällige Schul-den der Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils) Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) Gesuchsteller/in (Kinder unter 16 Jahren: Bescheinigung der Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils) Ehegatte/PartnerIn (auch wenn nicht im Einbürgerungsgesuch einbezogen) - Nicht verheiratete/r Gesuchsteller/in bei Miteinbezug von Kindern unter 18 Jahren oder bei selbständiger Gesuchseinreichung eines Kindes unter 18 Jahren - Unter umfassender Beistandschaft stehende/r Gesuchsteller/in Bitte das Gesuch inkl. Beilagen nicht in Sichtmappen, Bewerbungsmappen, etc. einreichen. Das Gesuch samt Beilagen ist an folgende Adresse einzureichen: 4 / 4

5 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Lebenslauf und Selbstdeklaration Jede Person ab 10 Jahren, die sich einbürgern lassen möchte, muss dieses Formular ausfüllen. Angaben zur Person Familienname Vorname(n) Ausbildung Haben Sie Schulen/Ausbildungen in der Schweiz besucht? Schule/Ausbildung, Ort Dauer von/bis Haben Sie Schulen/Ausbildungen im Ausland besucht? Schule/Ausbildung, Ort Dauer von/bis

6 Listen Sie Ihre beruflichen Tätigkeiten der letzten 10 Jahre auf. Tätigkeit, Name des Arbeitgebers, Arbeitsort Dauer von/bis Teilnahme am Wirtschaftsleben oder Erwerb von Bildung Bitte kreuzen Sie den zutreffenden Abschnitt an: Berufliche Integration Ich bin angestellt. Ich bin selbständig erwerbend. Ich bin erwerbslos und finanziere meinen Lebensunterhalt mit meinem Vermögen. Anderes: Ich kümmere mich um Kinder/Haushalt. als: als: Rechtsanspruch auf Leistungen Dritter Ich beziehe Arbeitslosentaggelder. Ich beziehe andere Leistungen Dritter. (z.b. AHV/IV, SUVA, KVG, Pension, Alimenteoder Unterhaltszahlungen, Stipendien etc.) Dauer Restanspruch: Teilnahme am Erwerb von Bildung Ich bin in Aus- oder Weiterbildung. als: 2 / 4

7 Sprachkenntnisse Kreuzen Sie bitte an, was für Sie zutrifft (nur ein Feld ankreuzen): Ich bin vom Sprachnachweis befreit, denn ich spreche und schreibe als Muttersprache: Deutsch Italienisch Romanisch habe während mindestens 5 Jahren die obligatorische Schule in deutscher/italienischer/ romanischer Sprache besucht. (Bitte Schulbestätigungen oder Schulzeugnisse beilegen) habe eine Ausbildung auf Sekundarstufe II (Gymnasium, Fachmittelschule, Berufslehre) oder Tertiärstufe (Universität, Fachhochschule) in deutscher/italienischer/romanischer Sprache abgeschlossen. (Bitte Kopie des Abschlusses beilegen) habe bereits eine Deutsch-/Italienisch-/Romanischprüfung der Niveaustufen B1 und A2 bestanden. (Bitte entsprechendes Dokument gemäss Merkblatt beilegen) Ich kann die Sprachkenntnisse nicht nachweisen Ich kann nicht genügend Deutsch/Italienisch/Romanisch und bin auch nicht fähig es zu lernen. Bitte erklären Sie Ihre Situation. Beschreiben und belegen Sie die Bemühungen, die Sie gemacht haben, um eine Kantonssprache zu lernen, z.b. Arztzeugnis, Bestätigungen von Deutschkursen, etc. Bemerkung: Beachtung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung betreffend Strafrecht Bitte kreuzen Sie die zutreffende/n Aussagen an: Vorstrafen Wenn Sie Vorstrafen haben können Sie nicht eingebürgert werden. Das gilt auch für Straftaten, die Sie im Ausland gemacht haben, falls die Tat auch in der Schweiz strafbar ist. Haben Sie ungelöschte Vorstrafen in der Schweiz oder im Ausland? Nein Ja, in der Schweiz Ja, im Ausland weiss ich nicht Sind laufende Strafverfahren in der Schweiz oder im Ausland gegen Sie hängig? Nein Ja, in der Schweiz Ja, im Ausland weiss ich nicht Haben Sie Straftaten verübt, für die Sie in der Schweiz oder im Ausland mit einer Strafverfolgung oder einer Verurteilung rechnen müssen? Nein Ja, in der Schweiz Ja, im Ausland weiss ich nicht 3 / 4

8 Wohnort Familie und Verwandtschaft Bitte geben Sie Eltern, Geschwister und Kinder an. Familienname Vorname(n) Verwandtschaftsgrad Mitgliedschaft in Vereinen Sind Sie Mitglied in einem Verein? ja nein Name des/der Vereins/Vereine Einbürgerungsmotiv Bitte geben Sie kurz wider warum Sie Schweizer/in werden möchten. Erklärung und Unterschrift Ich bestätige, dass ich alle Angaben wahrheitsgetreu ausgefüllt habe. Ich verpflichte mich, das Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden oder meine Bürgergemeinde sofort zu informieren, wenn sich diese Angaben während des Einbürgerungsverfahrens ändern (z.b. Verlust der Arbeit, Strafverfahren, Heirat, Scheidung, Geburt, etc.). Ich nehme Kenntnis davon, dass meine Einbürgerung innert acht Jahren für nichtig erklärt werden kann (Art. 36 Bürgerrechtsgesetz), falls ich falsche Angaben gemacht habe oder erhebliche Tatsachen verheimlicht habe. Ort/Datum: Unterschrift: 4 / 4

9 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Steuerbescheinigung zuhanden der Einbürgerungsbehörden Das Formular ist bei der kantonalen Steuerverwaltung, Abteilung Rechnungswesen, Steinbruchstrasse 18, 7000 Chur einzureichen. (vom/von der Gesuchsteller/in / bei Minderjährigen: von den Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils auszufüllen) Ehegatte/Partner (ist von Verheirateten oder in eingetragener Part- Personalien Gesuchstellende Person nerschaft Lebenden in jedem Fall auszufüllen) Namen, Vorname Steuerregisternummer Strasse PLZ, Wohnort Datum:... Unterschrift:... Die Steuerverwaltung bestätigt, dass die obgenannte/n Person/en die in den letzten fünf Jahren zugestellten provisorischen sowie definitiven Rechnungen für Kantons- und Gemeindesteuern ordnungsgemäss bezahlt hat/haben bzw. keine Steuerschulden für rechtskräftig veranlagte Kantons- und Gemeindesteuern bestehen. dass die obgenannte/n Person/en die in den letzten fünf Jahren zugestellten provisorischen sowie definitiven Rechnungen für direkte Bundessteuern ebenfalls ordnungsgemäss bezahlt hat/haben. dass gegen die obgenannte/n Person/en in den letzten fünf Jahren kein Verfahren wegen Steuerhinterziehung eingeleitet wurde. dass gegen die obgenannte/n Person/en in den letzten zwei Jahren keine Betreibungen wegen nicht bezahlter Steuern eingeleitet wurden. dass die aktuellen Steuerfaktoren der obgenannten Person/en für die Steuerperiode... wie folgt lauten: steuersatzbestimmendes Einkommen:... Reinvermögen:... dass die obgenannte/n Person/en quellensteuerpflichtig ist/sind. Bemerkungen/Mitteilungen der Steuerverwaltung Ort: Datum: Stempel/Unterschrift: Hinweis für den/die Gesuchsteller/in: Gemäss kantonaler Bürgerrechtsverordnung haben Sie sich über den geregelten Zustand Ihrer steuerlichen Verpflichtungen der vergangenen fünf Jahre auszuweisen. Für die Ausstellung der Bescheinigung kann die kantonale Steuerverwaltung eine Gebühr erheben.

10 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Bescheinigung des Sozialamtes (vom/von der Gesuchsteller/in / bei Minderjährigen: von den Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils auszufüllen) Personalien Gesuchstellende Person Ehegatte/Partner (ist von Verheirateten oder in eingetragener Partnerschaft Lebenden in jedem Fall auszufüllen) Namen, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Wohnort Angaben durch das Sozialamt (vom Sozialamt auszufüllen) Das Sozialamt der Gemeinde/Stadt bestätigt, dass die obengenannte/n Person/en in den letzten 10 Jahren keine Sozialhilfe bezogen hat/haben. dass die obengenannte/n Person/en in den letzten 10 Jahren Sozialhilfe bezogen, diese aber vollständig zurückbezahlt hat/haben. dass die obengenannte/n Person/en in den letzten 10 Jahren Sozialhilfe bezogen hat/haben in der Höhe von: Aktueller offener Saldo: Bemerkungen/Mitteilungen Ort, Datum Stempel, Unterschrift Hinweis für Bewerbende Sie müssen nachweisen, dass Sie in den letzten 10 Jahren vor Einreichen des Gesuchs keine Sozialhilfe bezogen haben und falls ja, dass kein offener Saldo mehr besteht. Wenn Sie in diesem Zeitraum an mehreren Orten gewohnt haben, müssen Sie von all diesen Orten eine Bescheinigung des Sozialamtes einholen. Für die Ausstellung der Bescheinigung kann das Sozialamt Gebühren erheben. Dieses Dokument ist eine Beilage zum Einbürgerungsgesuch. Version

11 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Arbeitgeberbestätigung Ist für jede Person, die angestellt ist auszufüllen (vom/von der Gesuchsteller/in / bei Kindern unter 16 Jahren: von den Eltern bzw. des sorgeberechtigten Elternteils auszufüllen) Personalien Gesuchstellende Person Ehegatte/Partner (ist von Verheirateten oder in eingetragener Partnerschaft Lebenden in jedem Fall auszufüllen) Namen, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Wohnort Arbeitsverhältnis (vom Arbeitgeber auszufüllen) Arbeitgeber Strasse, Nr. PLZ, Ort Funktion Angestellt seit Arbeitspensum (in %) Anstellungsverhältnis ungekündigt gekündigt befristet, bis Jahreslohn (brutto) Kontaktperson Ort, Datum Stempel, Unterschrift Name Telefonnummer Hinweis für den Arbeitgeber: Dieses Dokument dient als Beilage zum Einbürgerungsgesuch. Version

12 Amt für Migration und Zivilrecht Graubünden Uffizi da migraziun e da dretg civil dal Grischun Ufficio della migrazione e del diritto civile dei Grigioni Bestätigung über Aus- oder Weiterbildung Ist für jede Person, die in Aus- bzw. Weiterbildung ist, auszufüllen (vom/von der Gesuchsteller/in auszufüllen) Personalien Gesuchstellende Person Namen, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Wohnort Aus-/Weiterbildung (vom Bildungsinstitut auszufüllen) Lehrbetrieb/ Ausbildungsinstitut Strasse, Nr. PLZ, Ort In Ausbildung als Im Studium zum Ausbildungsdauer (von/bis voraussichtlich) Kontaktperson Name Telefonnummer Ort, Datum Stempel, Unterschrift Hinweis für Ausbildungsinstitut: Dieses Dokument dient als Beilage zum Einbürgerungsgesuch. Version