Rehabilitation unter einer Life span Perspektive und kritischen Verlaufszeitpunkten Prof. Dr. M. Linden

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1 Rehabilitation unter einer Life span Perspektive und kritischen Verlaufszeitpunkten (psychische Rehabilitation im Kontext sich wandelnder Arbeitswelten) Prof. Dr. M. Linden Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Charité Universitätsmedizin Berlin Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund BBS Institut für Verhaltenstherapie Berlin

2 Lebensspannenentwicklung Life Span Development Stages of man`s life from the cradle to the grave - The life and age of man (Litographie von William B. Burford, 1883)

3 LEBENSSPANNENENTWICKLUNG Life span development Individualentwicklung Der Mensch wird in seinen biologischen, psychologischen und sozialen Gegebenheiten als Wesen in Entwicklung, mit einer Vergangenheit und Zukunft verstanden und die verschiedenen Lebensphasen werden aus der Perspektive der damit verbundenen charakteristischen Entwicklungsaufgaben betrachtet. Kohorten- und Kontextentwicklung Zu berücksichtigen sind Individualentwicklungen und Kohortenentwicklungen

4 Was ist eine chronische Krankheit? z.b. wann ist eine Rhinitis (oder Rückenschmerzen, Depression, Fußpilz u.a.) chronisch? Wenn sie länger als ein halbes Jahr anhält (Dauer) Wenn sie trotz Behandlung nicht verschwindet (Behandelbarkeit) Wenn sie verschwindet, aber nur so lange eine Behandlung läuft (Behandlungsnotwendigket) Wenn sie verschwindet, aber immer wieder kommt (Rezidivfrequenz) Wenn hinter wiederholten Krankheitsepisoden derselbe Krankheitsfaktor wirksam ist, z.b. eine Allergie bei Husten im Frühjahr (Ätiologie) Wenn es von mal zu mal schlimmer wird (Progredienz) Wenn sie selten auftritt aber zu überdauernden Lebensproblemen führt, z.b. Latexallergie bei einem Chirurgen (Partizipationsstörung)

5 Sozialgesetzbuch IX vom (1) Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. 26 (1) Zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen werden die erforderlichen Leistungen erbracht, um Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu verhüten. 26 (2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere: 1. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und... andere Heilberufe. 2. Früherkennung und Frühförderung behinderter... Kinder 3. Arznei- und Verbandmittel 4. Heilmittel 5. Psychotherapie...

6 Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12- Monatsprävalenz nach Diagnose (40% sind komorbid!) DSM-IV Diagnosen Psychotische 2,6 Drogen 0,6 Alkohol 3,7 Zwangsstörungen Eßstörungen 0,3 0,7 Bipolare 1,3 Dysthymie 4,5 Depression 8,3 Phobien 12,6 GAE Panikstörungen Somatoforme 2,5 2, Prävalenz (%)

7 Beeinträchtigungstage in den vergangenen 4 Wochen % und mittlere Anzahl bei Betroffenen (Bundesgesundheitssurvey) % der Personen pro Gruppe mit mind. 1 Beeinträchtigungstag/Monat Soziale Phobie Panikstörung Generalisierte Angst Agoraphobie Spezifische Phobie Major Depression Alkoholabhängigkeit Magen-,Darmerkrankungen Diabetes Kardio-vaskuläre Erkrankungen keine psychische Störung mittlere Anzahl Beeinträchtigungstage/Monat

8 Kennzeichen einer Life Span orientierten Medizin (z.b. Migräne, Rhinitis, Depresion, Anpassungsstörung) Die Behandlung von Krankheitsentwicklungen ist wichtiger als die Behandlung von Krankheitsepisoden Die Verlaufsdiagnose ist wichtiger als die Querschnittsdiagnose Teilhabeeinschränkungen sind ebenso wichtig, wenn nicht wichtiger als Funktionsstörungen (Symptome) Die Behandlung muß sich an der Behandlungsvorgeschichte orientieren Primär wichtig ist die Langzeitbetreuung im Rahmen der Grundversorgung (Hausarzt) Die Hinzuziehung von Spezialisten erfolgt bei Critical Incidents im Verlauf

9 Rehabilitation unter einer Life-time Perspektive Krankheit Präventive und rehabilitative Interventionen Zur Verlaufsbeeinflussung Gesundheit Schwangerschaft Kindheit Mittleres Alter höheres Alter In Anlehnung an Wittchen et al, Roadmap for Mental Health Research, IJMPR, 2013

10 Verlaufs- und Rezidivdynamik bei Krankheitsverläufen Bottlender, R. & Möller, HJ, Verlaufsuntersuchungen zur Schizophrenie, 2006

11 Die Bedeutung des Verlaufs für die medizinische Rehabilitation: Diagnostik und Prognose Wann ist abzusehen, dass eine Erkrankung einen chronischen Verlauf nimmt? Risikofaktoren Art der Krankheit Art des bisherigen Verlaufs Wann ist mit einer Erwerbsminderung zu rechnen? Art der Störung Art des Verlaufs Wann ist eine Erwerbsminderung gegeben? Status Bisheriger Verlauf Bisherige Therapie Prognose

12 Die Bedeutung des Verlaufs für die medizinische Rehabilitation: Therapie zu welchem Zeitpunkt im Verlauf einer Erkrankung ist eine Therapie indiziert / kontraindiziert Wirksam Therapiewahl in Abhängigkeit von der Behandlungsvorgeschichte bereits erprobte oder neue Therapie Fortführung / Änderung / Absetzen laufender Therapien Mehrdimensionale Therapie Somato-, Pharmako-, Psycho-, Soziotheapie? Mono- oder Multi- oder Kombinationstherapie Einbeziehung von Dritten (Angehörigen, Arbeitgeber) Palliativtherapie Somato-, Pharmako-, Psycho-, Soziotherapeutisch Salutotherapie, Aktivierung von Ressourcen Sozialmedizinische Maßnahmen LTA, AU, befristete Rente wie lange ist eine Therapie indiziert kontinuierlich / episodisch / nach aktuellem Bedarf / prophylaktisch

13 Behandlungszeiten und zeitpunkte bei chronischen Erkrankungen Hausarzt Richtl.PT Akutklinik Facharzt stat.reha Selbsthilfe Lebens- und/oder Krankheitsjahre

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15 50 Prävalenz psychischer Behinderungen in der Bevölkerung und in Hausarztpraxen GHS_MHS 1998 DGS Alle 805 Pat. (18-60 Jahre) Männer Frauen Gesamt Psych. Beschwerden 50,6% Keine psych. Beschwerden 49,4% Akute psych. Beschwerden > 6 18,9% (8,0%) Chron. psych. Beschwerden > 6 Monate 81,1 % (42,6%) Rezidivierend 7,8 [22,4] (3,4%) persistierend > 6 Monate 92,2 [77,6%] (39,3%)

16 Behandlungszeiten in der Hausarztpraxis Patient in dieser Praxis - Bis 1 Jahr Jahre Jahre Jahre Jahre - >20 Jahre Praxisbesuche in letzten 6 Monaten Hauptproblem / Grund für Praxisbesuch - Körperlich - Psychisch - beides 22,8% 34,9% 19,9% 11,4% 5,2% 5,9% 8,5% 36,8% 31,6% 23,1% 47,9% 11,7% 40,4%

17 Rehacheckliste: Rehamaßnahmen von Hausärzten (1) Therapieoptimierung Med.-Dosisoptimierung / Verlaufskontrollen Spiegelbestimmung Med.-Augmentierung Med.-Wechsel Einzelpsychotherapie durch behandelnden Arzt Angehörigengespräche durch behandelnden Arzt Gruppenpsychother. durch behandelnden Arzt Einleitung sonstiger Therapien und Maßnahmen Richtlinien-Psychotherapie Überweisung zu Fachärzten oder Spezialisten Beratungsstellen Physiotherapie, Balneotherapie, Rehasport, Sport strukturierte Schulungsprogramme Antrag voll-/teilstat. med Reha Vermittlung in eine SelbsthilfegruppeSuchtgruppen Bescheinigungen und Anträge Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Atteste zu Leistungseinschränkungen, soz-med. Gutachten Rentenantrag

18 Rehacheckliste: Rehamaßnahmen von Vertragsärzten (2) Kontaktierung von Institutionen / Gesamtbehandlungskoordinierung Kontaktaufnahme mit Gemeinsamen Servicestellen Kontaktaufnahme mit Krankenkasse Kontaktaufnahme mit MdK AU-Management / Fallmanagement Rehaberatung Berufsbezogene Maßnamen Kontaktaufnahme mit Arbeitsamt Kontaktaufnahme mit Arbeitgebern Betrieblichen Eingliederungsmanagements gestufte Wieddereingliederung LTA (Umschulung, Weiterbildung, berufl. Training) Kontaktaufnahme mit Berufsförderungswerk Werkstatt für behinderte Menschen Berufliche Belastungserprobung Soziale Rehabilitation Förderung von Freizeitaktivitäten (z.b. Schachklub) Selbsthilfegruppen (z.b. für pflegende Angehörige) Haushaltshilfe Familienhilfe Wohnungshilfe Pflegedienste Betreutes Wohnen Tagesstätten Heilpädagogische Leistungen Förderung der Barrierefreiheit

19 Stufenplan der Rehabilitationsbehandlung Selbsthilfe und vorprofessionelle Unterstützung auf Spontanremission warten Lebensstil ändern (Schlaf, Aktivitäten) Beratung und Unterstützung durch Freunde angemessene Selbstmedikation Primärmedizinische Behandlung diagnostische Abklärung Beratung und Patientenführung angemessene Medikation und Dosierung Fach-Behandlung diagnostische Überprüfung Optimierung von Medikation und Dosis Hilfe bei der Belastungsbewältigung strukturierte Psychotherapie Stationäre Behandlung (z.b. Rehabilitationsklinik) Milieu Therapie intensivierte Diagnostik and Behandlung Modif. n. Helmchen u. Linden, Compr. Psychiat. 2000,41,1-7 Linden, Praxis Klin Verhaltensmed Rehab 2003,63,

20 Viele Wege und Kritische Verlaufspunkte Brandenburger Tor Europa Center Handlungstheoretische Verlaufsbeschreibung 3,7 km 1. Von Ebertstraße nach Südosten Richtung Behrenstraße starten, 450 m 2. Bei Lennestraße rechts abbiegen, 450 m 3. Weiter auf Tiergartenstraße, 1,4 km 4. Weiter auf Stülerstraße, 400 m 5. Weiter auf Budapester Str., 550 m 6. Weiter auf Nürnberger Str., 240 m 7. Bei Tauentzienstraße rechts abbiegen, 250 m 4 km 1. Straße des 17. Juni nehmen, 1,8 km 2. Bei Großer Stern die vierte Ausfahrt Hofjägerallee nehmen, 800 m 3. Bei Stülerstraße rechts abbiegen, 400 m 4. Weiter auf Budapester Str., 550 m 5. Weiter auf Nürnberger Str., 240 m 6. Bei Tauentzienstraße rechts abbiegen, 250 m

21 Indikationen für eine stationäre psychosomatische Rehabilitation nach dem Modell der Critical Incidents (CI) Sozialmedizinische CI Arbeitsunfähigkeit (AU-Management) Antrag auf Erwerbsminderungsrente (Reha vor Rente) Verlaufs-CI Übergang akut-chronisch (z.b. PTSD) stagnierende ungünstige Krankheitsentwicklung (z.b. Estörung) Exazerbation (z.b. Agoraphobie) Therapie-Non-Response (z.b. Zwangsstörung) negative Verlaufsänderung (z.b. Rezidiverhöhung bei Depression) Entwicklung von Komorbidität (z.b. Analgetikaabusus bei Schmerzstörung) Biographische CI Biographische Fehlentwicklung nach akuten Lebenskrisen (z.b. pathologische Trauer) strukturell negative Lebensbelastungen (z.b. Mobbing) Therapiebehindernde Lebenssituationen (z.b. Familienverhältnisse) Routine Case Work up (z.b. seit längerem krank) LINDEN M: Critical incidents und sozialmedizinische Weichenstellungen in der stationären psychosomatischen Rehabilitation. Prävention und Rehabilitation, 2013, 25, 62-70

22 Medizinischer Einweisungsstatus von Patienten der Abt. Psychosomatik des Rehazentrums Seehof

23 Aufgaben der (voll- bzw. teil-)stationären Reha (das therapeutische Milieu) Entlastungsraum (Herausnahme aus Pflichten) Schutzraum (Hilfe durch Therapeuten) Motivationshilfe (alle ziehen an einem Strang) Modell-Lernen (wie machen es andere Pat.?) Tagesstruktur (Aufstehen, Mahlzeiten, Termine) Erprobungsfeld (Toleranz wenn es nicht klappt) Anforderungsumfeld (soziale Einordnung, Pflichten) Kontaktfeld (viele Menschen und Gelegenheiten) Beobachtungsfeld (Diagnostik, sozialmedizinische Begutachtung) Interventionsraum (Mehrdimensionale und komplexe Therapien)

24 ICF (WHO 2001)

25 Beziehung zwischen ICD und ICF in der Diagnostik und Behandlungsplanung ICD Beschwerden Symptome ICF ICF Funktionsstörung Therapie Diagnostischer Algorithmus z.b. Mini-ICF-APP Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis ICF Kontextfaktoren ICF Partizipationsbeeinträchtigung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) ICF Fähigkeitsbeeinträchtigung Symptombehandlung Fähigkeitentraining Kontextänderung Salutotherapie

26 Krankheit ICIDH: Lineares Modell Leistungsminderung Behinderung ICF: Bio-psycho-soziales Modell: Man ist nicht behindert, man wird behindert Gesundheitsproblem oder Krankheit Geschädigte Körperfunktion und -struktur Beeinträchtigte Aktivitäten bzw. Fähigkeitsstörung Beeinträchtigte Partizipation Kontextfaktoren Umweltfaktoren Persönliche Faktoren

27 ICF-Diagnostik bei chronischen Krankheiten 1. Liegt eine Krankheit (F-Diagnose) oder ein Lebensproblem (Z-Diagnose) vor? 2. Welche Krankheit(en) liegt vor? 3. Welcher Krankheitsstatus (Funktionsstörungen / Symptomatik) liegt vor? 4. Ist der Krankheitsstatus chronisch oder pseudochronisch (adäquate Vorbehandlung)? 5. Gibt es noch zusätzliche Therapieoptionen unter stationären und spezialisierten Bedingungen (spezialisierte Rehaklinik)? 6. Welche Fähigkeitsbeeinträchtigungen folgen aus dem chronischen Krankheitsstatus? 7. Gibt es noch eine Reservekapazität, d.h. kann der Fähigkeitsstatus trotz unveränderlichem Funktionsstatus noch durch Training verbessert werden? 8. Welche Teilhabestörungen ergeben sich aus dem verbleibenden Fähigkeitsstatus? 9. Lassen sich durch Kontextänderungen (z.b. leidensgerechter Arbeitsplatz, LTA- Maßnahmen) Partizipationsstörungen bzgl. des eigenen Arbeitsplatzes reduzieren oder vermeiden? 10. Lassen sich durch Kontextänderungen (z.b. leidensgerechter Arbeitsplatz, LTA- Maßnahmen) Partizipationsstörungen bzgl. des allgemeinen Arbeitsmarkts reduzieren oder vermeiden? 11. Ist die Partizipationsstörung auch absehbar in der Zukunft unveränderlich (-> EU- Rente)? 12. Unabhängig von der Arbeit: ergeben sich salutotherapeutische Behandlungsansätze zur Förderung der Teilhabe am sozialen Leben und zur Kompensation chronischen Krankseins? LINDEN M: Critical incidents und sozialmedizinische Weichenstellungen in der stationären psychosomatischen Rehabilitation. Prävention und Rehabilitation, 2013, 25, 62-70

28 Mini-ICF-APP 1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen 2. Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit 4. Kompetenz und Wissensanwendung 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6. Proaktivität und Spontanaktivitäten 7. Widerstands- und Durchhaltefähigkeit 8. Selbstbehauptungsfähigkeit 9. Konversation und Kontaktfähigkeit zu Dritten 10. Gruppenfähigkeit 11. Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen 12. Fähigkeit zur Selbstpflege und Selbstversorgung 13. Mobilität und Verkehrsfähigkeit 0: keine, 1: gering/leicht (irrelevant), 2: mäßig/mittelgradig (störend), 3: hoch/erheblich (Unterstützungsbedarf), 4: voll/komplett (Entpflichtung)

29 Der Übergang von der Hand- zur Kopfarbeit machte Patienten mit schizophrenen Erkrankungen, der Übergang zur qualitätskontrollierten Arbeit Patienten mit Angsterkrankungen, Depression oder Persönlichkeitsstörungen arbeitsunfähig. Handarbeit Beschäftigungsrate Schizophrener im Vergleich zur Gesamtbevölkerung Kopfarbeit Kontrollierte, qualitätsgesicherte, getaktete Arbeit ohne Toleranzen Schädliches Mitarbeiter Ranking UBS: forced ranking system: 10% Note 5 Entlassungsturniere (z.b. Infineon, GE) Forcierter Konkurrenzkampf

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31 Weder die Zahl psychisch Kranker noch die Arbeitsunfähigkeitsraten noch die EM-Renten nehmen zu, sondern nur der relative Anteil diagnostizierter psychischer Störungen Veränderung in absoluten Zahlen GHS_MHS 1998 DGS sonstige Muskel psych 60 0 Männer Frauen Gesamt

32 Perspektiven der psychosomatischen Rehabilitation Höherer Normierungsgrad (WBP, PsychThG, IQM u.v.m.) Zunahme an Controlling, Benchmarking und Verwaltungseingriffen in Medizin Zunehmende Probleme psychisch Kranker am Arbeitsmarkt wegen qualitätsgesicherter-kontrollierter Arbeit Zunehmende Awareness von psychischen Störungen Zunehmendes ambulantes Behandlungsangebot AU-Management der Krankenkassen Neue Berufsgruppen Neue Therapieverfahren Höhere gesellschaftliche Ansprüche (Patientenrechte, Klientenperspektive, Kunstfehlervorwürfe) Zunahme an externen Experten Verkürzte Aufenthaltsdauer und erhöhter Patientendurchsatz Mangel an Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten Minderes Ansehen in der Fachöffentlichkeit, Medizin light, wenn überhaupt Mangel an klinischer Forschung und Evidenzbasierung Gedeckeltes Rehabudget, bzw. reduziert wegen neuer Leistungen (z.b. SWE) u.v.m.

33 Zusammenfassung Vorbehandlung: Chronisch sind nur Krankheiten nach adäquater Behandlung Critical Incidents: Die Frage ist nicht Reha ja/nein, sondern Reha warum, wann, wie, durch wen, wie lange? Behandlungsauftrag für stationäre Rehamaßnahmen: Die Frage ist nicht Heilung bzw. Arbeitsfähigkeit, sondern welche Unterstützung braucht der ambulante Behandler (Reha ist der gelbe Engel bzw. muß den ambulanten Behandler glücklich machen). Behinderung definiert sich über die Relation von Capacity (Fähigkeit) und Kontext

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