HOCHSCHULE FÜR ÖFFENTLICHE VERWALTUNG UND FINANZEN LUDWIGSBURG

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1 HOCHSCHULE FÜR ÖFFENTLICHE VERWALTUNG UND FINANZEN LUDWIGSBURG Die Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung mit erhöhter Beitragsautonomie zu mehr Solidarität, Wettbewerb und Nachhaltigkeit? Bachelorarbeit zur Erlangung des Grades einer Bachelor of Arts (B.A.) im Studiengang Public Management Rentenversicherung vorgelegt von Isabella Zipp Im Zinken Willstätt-Sand Studienjahr 2014/2015 Erstgutachter: Herr P. Schmeiduch Zweitgutachterin: Frau Prof. A. Diebold

2 Vorwort An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Beteiligten bedanken, die mich bei der Erstellung meiner Bachelorarbeit unterstützt haben. Besonderer Dank gilt hierbei meinem Erstgutachter Herrn Peter Schmeiduch für hilfreiche Anregungen und eine umfassende Betreuung. Für die Übernahme der Zweitkorrektur bedanke ich mich bei Frau Prof. Annemarie Diebold. Nachfolgenden Personen danke ich recht herzlich für ihre Zeit und ihr Engagement bei der Teilnahme an den Experteninterviews: - Herrn Tobias Rauber, Kundencenter-Leiter der AOK Baden-Württemberg, Bd. Südlicher Oberrhein in Offenburg - Frau Bettina Uhrmann, Pressereferentin der IKK classic in Ludwigsburg - Frau Julia Kunkel, Referentin für Politik beim BKK-Dachverband e.v. in Berlin - Herrn Kai-Helge Vogel, Leiter Gesundheit und Pflege bei der Verbraucherzentrale Bundesverband e.v. in Berlin - Frau Anne Scholz, Rechtsanwältin für Soziale Sicherung bei der Bundesvereinigung der deutschen Arbeitgeberverbände in Berlin. Willstätt-Sand, im April 2015 Isabella Zipp II

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort II Inhaltsverzeichnis III Abkürzungsverzeichnis V Abbildungsverzeichnis VII Verzeichnis der Anlagen VIII 1 Einführung Ausgangslage Die Finanzreformen ab GKV-WSG vom Der Gesundheitsfonds GKV-FinG vom Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der GKV Beiträge Kassenindividuelle einkommensabhängige Zusatzbeiträge Beitragsrechtliche Bedeutung SGB V als Grundvorschrift Durchschnittlicher Zusatzbeitrag nach 242 a SGB V Sonderkündigungsrecht Abschaffung Sozialausgleich und Bundeszuschuss Vollständiger Einkommensausgleich Rechtlicher Rahmen Technische Umsetzungsregelungen Weiterentwicklung des Morbi-RSA Solidaritätsprinzip in der GKV Solidarische Finanzierung nach 3 SGB V Einseitige Belastung der Mitglieder Zwischenfazit III

4 5 Wettbewerb im Gesundheitswesen Wettbewerbswirkungen Wettbewerbsmaßnahme Zusatzbeitrag Preisfunktion einkommensabhängiger Zusatzbeiträge Wettbewerbsverzerrungen durch Mitgliederbeschaffenheit Aussichten des Einkommensausgleichs Zwischenfazit Nachhaltige Finanzierung der GKV Beurteilung einkommensabhängiger Zusatzbeiträge Weiterentwicklung des Morbi-RSA Auswirkungen des Arbeitgeberanteils Der Gesundheitsfonds Zwischenfazit Fazit und Ausblick in die Zukunft Das Konzept einer Bürgerversicherung Einschätzung Anlagen Literaturverzeichnis Erklärung des Verfassers IV

5 Abkürzungsverzeichnis a.f. alte Fassung Abs. Absatz AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BBG Beitragsbemessungsgrenze BDA Bundesvereinigung der deutschen Arbeitgeberverbände BGBl. Bundesgesetzblatt BKK Betriebskrankenkasse BMF Bundesministerium für Finanzen BMG Bundesministerium für Gesundheit BVA Bundesversicherungsamt CDU christlich demokratische Union Deutschlands CSU christlich Soziale Union Bayern DCV deutscher Caritasverband e.v. ebd. ebenda DGB deutscher Gewerkschaftsbund e.v. eingetragener Verein GKV gesetzliche Krankenversicherung GKV-FinG GKV-Finanzierungsgesetz GKV-FQWG GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungsgesetz GKV-GRG GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 GKV-GSG GKV-Strukturverbesserungsgesetz GKV- Spitzenverband Spitzenverband Bund der Krankenkassen GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz grds. grundsätzlich GRV gesetzliche Rentenversicherung Hrsg. Herausgeber IKK Innungskrankenkasse V

6 m.e. Morbi-RSA PKV RSA RSAV SGB V SGB VI SGB SoVD SPD SWO meines Erachtens morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich private Krankenversicherung Risikostrukturausgleich Risikostruktur-Ausgleichsverordnung Fünftes Sozialgesetzbuch Sechstes Sozialgesetzbuch Sozialgesetzbuch Sozialverband Deutschland e.v. sozialdemokratische Partei Deutschlands soziale Wettbewerbsordnung VI

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Gesundheitsausgaben (nominal) in Mrd. EUR... 1 Abbildung 2: Gesundheitsfinanzierung mit Fonds... 6 Abbildung 3: GKV-Beitragssatz (Veränderungen ab 2015)... 9 Abbildung 4: Die Form des Zusatzbeitrags und die Kassenwahl der Versicherten Abbildung 5: Wechselanreize zur günstigsten Kasse ausgehend von einem Arbeitnehmeranteil von 0,9 Prozent VII

8 Verzeichnis der Anlagen Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Experteninterview mit Tobias Rauber, AOK BW Experteninterview mit Bettina Uhrmann, IKK classic Experteninterview mit Julia Kunkel, BKK-Dachverband Experteninterview mit Kai-Helge Vogel, Verbraucherzentrale Bundesverband e.v. Experteninterview mit Anne Scholz, BDA Folgende Anlagen sind auf CD beigefügt: Anlage 6 AOK Bürgerversicherung Anlage 7 AOK Geschichte der GKV-Reformen Anlage 8 Bundesgesetzblatt I, 1133 Anlage 9 Bundesgesetzblatt I, 2266 Anlage 10 Bundesgesetzblatt I, 2309 Anlage 11 Bundesgesetzblatt I, 378 Anlage 12 Bundesministerium für Gesundheit (BMG) - Bundestagsrede von Bundesgesundheitsminister Gröhe zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 13 BMG Demografischer Wandel Anlage 14 BMG Finanzierungsgrundlagen der GKV 2014 Anlage 15 BMG Gesundheitsfonds Anlage 16 BMG GKV-FQWG Anlage 17 BMG Risikostrukturausgleich Anlage 18 BVA GKV-Schätzerkreis schätzt die finanziellen Rahmenbedingungen der GKV für die Jahre 2014 und 2015 Anlage 19 Deutscher Bundestag Drucksache 17/3040 Anlage 20 Deutscher Bundestag Drucksache 18/1307 Anlage 21 Deutscher Bundestag Drucksache 18/1657 VIII

9 Anlage 22 Deutscher Bundestag Stellungnahme des DCV e.v. zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 23 Deutscher Bundestag Stellungnahme des DGB zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 24 Deutscher Bundestag Stellungnahme Dr. Gaßner zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 25 Deutscher Bundestag Stellungnahme Dr. Greß zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 26 Deutscher Bundestag Stellungnahme des SoVD e.v. zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 27 Deutscher Bundestag Stellungnahme des vdek e.v. zum Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 28 Deutscher Bundestag Stenografischer Bericht, 34. Sitzung, erste Beratung des von der Bundesregierung eingebrachten Entwurfs des GKV-FQWG Anlage 29 Deutscher Bundestag Wortprotokoll zur 13. Sitzung: Tagesprotokoll Öffentliche Anhörung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung: Entwurf des GKV-FQWG vom Anlage 30 Gerlinger Konzepte zur Ausgestaltung der Bürgerversicherung Anlage 31 GKV-Spitzenverband Die gesetzliche Krankenversicherung Anlage 32 GKV-Spitzenverband Finanzierung Anlage 33 GKV-Spitzenverband Krankenkassenliste Anlage 34 GKV-Spitzenverband Zusatzbeitrag Anlage 35 GKV-Spitzenverband Zusatzbeitragssatz Anlage 36 Paquet Vertragswettbewerb in der GKV und die Rolle der Selektivverträge Anlage 37 Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung Widerstreitende Interessen Ungenutzte Chancen IX

10 Anlage 38 Statistisches Bundesamt Gesundheitsausgaben 2012 übersteigen 300 Milliarden Euro Anlage 39 Zok Reaktionen auf Zusatzbeiträge in der GKV Anlage 40 Zwiener Finanzierungsalternativen für zusätzliche Gesundheitsausgaben X

11 1 Einführung Der demografische Wandel stellt Deutschland gesundheitspolitisch vor große Herausforderungen. Aufgrund rückläufiger Geburtenraten stehen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bis Mitte 2030 einer kleinen Anzahl an Beitragszahlern 1 eine höhere Anzahl an Rentnern gegenüber. 2 Steigende Gesundheitsausgaben für diese ältere, leistungsbedürftigere Versichertenschicht sind die Folge. Abbildung 1: Gesundheitsausgaben (nominal) in Mrd. EUR gaben/gesundheitsausgaben.html [ ] Die Statistik zeigt den Anstieg der Gesundheitsausgaben von ca. 240 Mrd. Euro im Jahr 2003 auf 300,4 Mrd. Euro im Jahr Damit sind diese allein in neun Jahren um ca. 60 Mrd. Euro gestiegen, und werden weiter steigen. 3 Finanzierungsengpässe bei den Krankenkassen sind Folgen dieser rasanten Entwicklung. Seit rund 30 Jahren bemüht sich die Politik darum, die GKV finanzierbar zu halten. Finanzierbar bedeutet, möglichst niedrige Beiträge von Arbeit- 1 Für einen einheitlichen Lesefluss wird ausschließlich die männliche Form verwendet, gemeint sind jedoch beide Geschlechter. 2 Vgl. BMG, 2014, Demografischer Wandel. 3 Vgl. Statistisches Bundesamt, 2014, Gesundheitsausgaben. 1

12 gebern und Arbeitnehmern zu verlangen, um die Lohnnebenkosten der Unternehmen zu begrenzen. 4 Sie dürfen die jüngeren Beitragszahler sowie die Arbeitgeber wirtschaftlich nicht überfordern. Mit den Gesundheitsreformen vergangener Jahre wurden bereits Schritte wie der lohnabhängige Beitragssatz oder die Finanzierung über Zusatzbeiträge umgesetzt, um dieser Überforderung entgegen zu wirken. 5 Allerdings war keine Reform bisher nachhaltig. In der Gesetzesbegründung zur neuesten Finanzreform, dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG), wirbt die schwarz-rote Regierung mit einer Stärkung des Kassenwettbewerbs durch einkommensabhängige Zusatzbeiträge sowie einem solidarischen und nachhaltigen Gesundheitssystem durch Entlastungen der Arbeitgeber. Ob diese Reform tatsächlich solidarisch ist, den Wettbewerb unter den Krankenkassen ankurbelt und nachhaltig die Finanzierungsengpässe lösen kann, wird in dieser Bachelorthesis untersucht. Der Beginn der Arbeit stellt die Finanzierung der GKV bisher an Hand der letzten beiden großen Finanzreformen von 2009 und 2011 dar. Damit wird die Ausgangslage bis aufgezeigt. Im dritten Kapitel werden die konkreten Neuregelungen im Rahmen des GKV-FQWG thematisiert. Grundsätzlich ist zu sagen, dass sich die vorliegende Arbeit lediglich auf die finanzierungsrelevanten Änderungen bezieht. Umgestaltungen hinsichtlich der Qualität sowie für Arbeitslosengeld- II-Empfänger werden aufgrund ihres Umfangs außer Acht gelassen. Anknüpfend an die Veränderungen wird die neue Finanzreform bezüglich ihrer Solidarität untersucht. Leistet die erhöhte Beitragsautonomie der Krankenkassen, wie durch die Gesetzesbegründung angekündigt, einen Beitrag zur Verbesserung des Solidaritätsgrundsatzes? Oder lässt sich durch die Ungleichheit der Beitragsverteilung gegenteiliges feststellen? 4 Vgl. AOK-Bundesverband, 2013, Geschichte der GKV-Reformen. 5 Vgl. BMG, 2014, Demografischer Wandel. 2

13 Im fünften Teil der Thesis findet eine Analyse bezüglich der Wettbewerbsfähigkeit des GKV-FQWGs statt. Seit der Finanzreform 2009 ist die Verbesserung des Wettbewerbs in der GKV oberste Priorität der Politik. Nun wird untersucht, ob auch hier die erhöhte Beitragsautonomie wie angekündigt zu mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen führt. Hierbei wird in erster Linie auf den Zusatzbeitrag als einzige Wettbewerbsmaßnahme und auf seine Preisfunktion eingegangen. Das sechste zentrale Thema beinhaltet die Einschätzung der Nachhaltigkeit des GKV-FQWG. Tragen die Neuregelungen langfristig zur Sicherung von Arbeitsplätzen bei? Ist die Reform zukunftsfest? Zu den nachfolgenden Ausarbeitungen wurden Experteninterviews geführt, welche direkt in die Überlegungen hinsichtlich Solidarität und Nachhaltigkeit einbezogen werden. 2 Ausgangslage Seit den 1970er Jahren ist die wirtschaftliche Entwicklung der GKV anhand zahlreicher Reformen zu beobachten. Während zu Beginn der Fokus der Politik vor allem auf den Ausweitungen von Leistungen lag, führte der Gesetzgeber ab den 1980er Jahren eine Reihe von Kostendämpfungsmaßnahmen ein. Absehbare Finanzierungsengpässe bedingt durch den demografischen Wandel und den medizinisch-technischen Fortschritt waren spürbar. Das GKV-WSG war die erste Reform, die strukturelle und organisatorische Neuerungen auf der Finanzierungsseite brachte Die Finanzreformen ab 2007 Im folgenden Kapitel werden die beiden letzten Finanzreformen, das GKV- WSG aus dem Jahr 2009 und das GKV-FinG von 2011 aufgezeigt. Des Weiteren wird die Funktionsweise des Gesundheitsfonds erläutert. Sie geben einen Überblick über die Änderungen der letzten Jahre sowie die Finanzierung bisher. 6 Vgl. Lauterbach et al., 2013, S.106 f. 3

14 Im dritten Kapitel erfolgt eine ausführliche Darlegung der Regelungen durch die neueste Finanzreform. Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der GKV wird mit seiner Gesetzesbegründung dargestellt GKV-WSG vom CDU/CSU und SPD stellten 2005 mit gänzlich unterschiedlichen Ansichten von einer künftigen GKV-Finanzierung die große Koalition im deutschen Bundestag. Während CDU/CSU für die Kopfpauschale bzw. prämie 7 mit steuerfinanziertem Sozialausgleich stand, wollte die SPD eine einheitliche Bürgerversicherung 8 unter Einbezug der privaten Krankenversicherung durchsetzen. Das mit Wirkung zum 1. Januar 2009 verabschiedete Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- WSG) 9 enthielt als Kompromiss der beiden nicht miteinander zu vereinbarenden Modelle die erstmalige Festsetzung eines einheitlichen Beitragssatzes für alle Krankenkassen auf 15,5 Prozent. 10 Zum 1. Juli 2009 wurde der allgemeine Beitragssatz im Rahmen des Konjunkturpakets II der Bundesregierung zur Stabilisierung der wirtschaftlichen Lage auf 14,6 Prozent gesenkt. 11 Die Einführung des Gesundheitsfonds und die Möglichkeit der Prämienausschüttung für Krankenkassen an ihre Mitglieder waren zusätzliche Beschlüsse. Des Weiteren bestand die Option der Erhebung eines Zusatzbeitrags bei potentieller Unterdeckung ihrer Finanzen. Dieser konnte, wahlweise pauschal oder einkommensabhängig, bis maximal ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten erhoben werden. In Folge dessen kam es zu einigen Kassenfusionen und Einsparungen, 12 da von 2010 bis 2012 bis zu 13 Krankenkassen aufgrund ihrer schlechten Finanzlage einen Zusatzbeitrag er- 7 Reformvorschlag für einen festen, einkommensunabhängigen Beitrag zur GKV. 8 Siehe Ausführungen in Kapitel 7. 9 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV vom (BGBl. I, 378). 10 Vgl. Schmitz-Elvenich, 2014, S Vgl. Simon, 2013, S.84 f. 12 Vgl. Schmitz-Elvenich, 2014, S

15 heben mussten. Dieser wurde jeweils pauschal in Höhe von acht Euro monatlich eingefordert Der Gesundheitsfonds Zum 1. Januar 2009 wurde im Rahmen des GKV-WSG der Gesundheitsfonds eingeführt. 14 Die seither einheitlichen Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern fließen gemeinsam mit Steuergeldern in den Gesundheitsfonds ein. Jede Krankenkasse erhält für ihre Versicherten eine einheitliche pauschale Zuteilung, die sich nach Alter, Geschlecht und expliziten Krankheitsfaktoren bestimmt. 15 Je nach Versichertenstruktur einer Krankenkasse werden zudem unterschiedliche Risikofaktoren berücksichtigt sowie Zu- und Abschläge zur genormten Leistungsdeckung gewährt. Krankenkassen mit einer Vielzahl an älteren, kranken Mitgliedern erhalten demnach höhere Zuweisungen als Kassen mit vergleichsweise jungen, gesunden Versicherten. 16 Auf diese Weise wird garantiert, dass Krankenkassen nicht aufgrund ihrer Mitgliederbeschaffenheit Wettbewerbsnachteile erlangen. Krankenkassen, die mit den Fondsmitteln nicht auskommen, können seit 1. Januar 2009 Zusatzbeiträge von ihren Versicherten erheben. Im ersten Jahr nach Einführung des Gesundheitsfonds musste die Finanzierung der Gesundheitsausgaben zu 100 Prozent aus dem Fonds erfolgen, danach zu 95 Prozent. Kassen, die nicht die vollen Zuteilungen benötigten, konnten bis ihre Überflüsse in Form von Prämien an ihre Mitglieder ausschütten Vgl. GKV-Spitzenverband, 2015, Zusatzbeitrag Vgl. Pressel, 2012, S Vgl. BMG, 2015, Gesundheitsfonds. 16 Vgl. BMG, 2014, Finanzierungsgrundlagen. 17 Vgl. Lauterbach et al., 2013, S.126 f. 5

16 Die Abbildung der Hans-Böckler-Stiftung veranschaulicht die Funktionsweise des Gesundheitsfonds seit seiner Einführung. Abbildung 2: Gesundheitsfinanzierung mit Fonds [ ] GKV-FinG vom Mit dem Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG) 18 vom mit Wirkung zum 1. Januar 2011 einfiel das Wahlrecht der Erhebungsform des Zusatzbeitrags. 19 Dieser sollte jetzt einheitlich einkommensunabhängig erhoben werden, um den Wettbewerb zu steigern. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass ein direkt von den Mitgliedern an die Krankenkasse zu zahlender Zusatzbeitrag in Euro ein höheres Preissignal auslöst als ein prozentualer Zusatz- 18 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der GKV vom (BGBl. I, 2309). 19 BGBl. I, 2309, S.2313 f. 6

17 beitrag. Dies würde zu einer höheren Wechselbereitschaft der Mitglieder führen und die Wirtschaftlichkeit der Kassen aufzeigen. Im Gegenzug wurde den Versicherten für diesen Fall ein Sonderkündigungsrecht eingeräumt. 20 Da jedoch in den Jahren zuvor die Zusatzbeiträge auch schon von nahezu allen Kassen einkommensunabhängig erhoben wurden, kam es zu keiner grundlegenden Änderung bzgl. der Erhebungsform. Im Rahmen des GKV-FinG wurde der Beitragssatz wieder auf 15,5 Prozent angehoben, 21 um die Finanzlage der Kassen zu verbessern. Falls trotz Erhöhung der Beiträge die Finanzen doch nicht ausreichen, sollte die Lücke durch Zusatzbeiträge geschlossen werden. 22 Zusätzlich wurde ein Sozialausgleich eingeführt. Dieser hatte die Aufgabe, soziale Überforderung der Mitglieder durch die zusätzlichen Beiträge zu vermeiden. Demnach wurden die Beitragszahlungen des Arbeitnehmers gekürzt, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahme des Versicherten überschritt. 23 Der durchschnittliche Zusatzbeitrag wird jedes Jahr vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf Empfehlung des GKV-Schätzerkreises 24 festgelegt. Einbezogen werden hierbei die voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen, die durch den Gesundheitsfonds nicht gedeckt werden. 25 Seit Oktober 2012 musste aufgrund der guten Konjunktur und einer verbesserten Finanzlage bedingt durch den erhöhten Beitragssatz keine Kasse mehr einen Zusatzbeitrag erheben. 26 Bis Ende 2014 hat demnach nie ein Sozialausgleich stattgefunden, da der durchschnittliche Zusatzbeitrag stets bei null Euro lag Vgl. Paulus/Schömann, 2014, S Vgl. BGBl. I, 2309, S Vgl. BT-Drs. 17/3040, 2010, S BGBl. I, 2309, S.2314 f. 24 Bestehend aus BVA, BMG und GKV-Spitzenverband. 25 Vgl. GKV-Spitzenverband, 2015, Zusatzbeitragssatz. 26 Vgl. GKV-Spitzenverband, 2015, Zusatzbeitrag Vgl. BMG, 2014, Finanzierungsgrundlagen. 7

18 3 Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der GKV Am 5. Juni 2014 wurde die neueste Finanzreform der GKV, das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) im deutschen Bundestag beschlossen. Sie ist nach abschließender Beratung im Bundesrat am 11. Juli 2014 zum 1. Januar 2015 in Kraft getreten. 28 Sie sieht hauptsächlich Neuregelungen in der Finanzstruktur der GKV vor. Diese sind insbesondere die Senkung des allgemeinen Beitragssatzes, die Einführung einkommensabhängiger Zusatzbeiträge in Verbindung mit einem vollständigen Einkommensausgleich sowie die Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA). Die folgenden Abschnitte zeigen die wesentlichen finanzrelevanten Änderungen auf und beleuchten diese näher. 3.1 Beiträge Der allgemeine Beitragssatz, der gem. 241 SGB V alte Fassung (a.f.) zuletzt bei 15,5 Prozent 29 lag, wird ab 1. Januar 2015 auf 14,6 Prozent abgesenkt. Der Arbeitgeberanteil bleibt hierbei bei 7,3 Prozent festgeschrieben. 30 Der Arbeitnehmeranteil wird von ursprünglich 8,2 Prozent auf ebenfalls 7,3 Prozent herabgesetzt, da der bislang von den Versicherten allein getragene Beitragssatzanteil von 0,9 Prozent abgeschafft wird. Der allgemeine Beitragssatz ist ab 1. Januar 2015 paritätisch 31 finanziert, gem. 241 SGB V. Jedoch äußert sich der abgeschaffte mitgliederbezogene Beitragsanteil jetzt in Form von einkommensabhängigen Zusatzbeiträgen, die gem. 242 SGB V von den Versicherten, jedoch nicht von den Arbeitgebern er- 28 Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der GKV vom (BGBl. I, 1133). 29 der ermäßigte Satz für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld lag gem. 243 SGB V bei 14,9 Prozent. 30 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und Arbeitnehmer. 8

19 hoben werden. Für Mitglieder, die ohne Anspruch auf Krankengeld versichert sind, wird der ermäßigte Beitragssatz gem. 243 Satz 3 SGB V ebenso um 0,9 Prozent von 14,9 auf 14,0 Prozent gesenkt. 32 Durch das gesetzliche Festsetzen des Arbeitgeberanteils auf 7,3 Prozent und das alleinige Tragen der Zusatzbeiträge durch die Mitglieder soll eine Steigerung der Lohnzusatzkosten im Bereich der GKV und eine einhergehende Belastung der Arbeitgeber verhindert werden. Möglichst geringe Beiträge haben die Aufgabe, Arbeitsplätze langfristig zu sichern, um so eine haltbare Grundlage für das solidarische Gesundheitssystem zu gewährleisten. 33 Abbildung 3: GKV-Beitragssatz (Veränderungen ab 2015) Quelle: rung.jsp#lightbox [ ] 32 Vgl. Algermissen, 2014, S.921 f. 33 Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 9

20 Die Abbildung zeigt die Veränderungen des Beitragssatzes 2015 im Vergleich zu Die gesetzlich festgelegte Absenkung von 15,5 Prozent auf 14,6 Prozent sowie die Möglichkeit der Erhebung eines kassenindividuellen Zusatzbeitragssatz sind in zwei Säulen dargestellt Kassenindividuelle einkommensabhängige Zusatzbeiträge Das Abschaffen einkommensunabhängiger und das Einführen einkommensabhängiger Zusatzbeiträge durch das GKV-FQWG stellt eine grundlegende Modifikation der Finanzierung dar. 35 Durch die Reduktion des Arbeitnehmeranteils auf 7,3 Prozent und die Abschaffung des Beitragssatzanteils von 0,9 Prozent haben die Krankenkassen mit einer Unterdeckung ihrer Finanzen in Höhe von elf Milliarden Euro jährlich zu rechnen. 36 Dies prognostiziert der GKV-Schätzerkreis in seinem Schätzergebnis für Um dieses Defizit zu kompensieren, werden gem. 242 SGB V kassenindividuelle einkommensabhängige Zusatzbeiträge erhoben. Diese sind als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahme der Mitglieder einzufordern, und nicht mehr wie bisher als pauschaler Eurobetrag. Prämienausschüttungen der Krankenkassen bei guter Finanzlage sowie Säumniszuschläge gem. 242 Abs. 2 SGB V a.f. werden durch das GKV-FQWG ebenfalls nicht mehr möglich sein Beitragsrechtliche Bedeutung Gemäß 220 Abs. 1 SGB V gelten Zusatzbeiträge als Beiträge nach 242 SGB V. Sie sind beitragsrechtlich Bestandteil des Krankenversicherungsbeitrags und dürfen als Mittel zur Deckung der Ausgaben verwendet werden. Der Begriff der Beiträge enthält somit auch die einkommensabhängigen Zu- 34 Vgl. GKV-Spitzenverband, 2015, Finanzierung. 35 Vgl. Algermissen, 2014, S Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. BVA, Schätzergebnis 2014/15, S Vgl. Algermissen, 2014, S

21 satzbeiträge, soweit nichts anderes geregelt ist. 39 Die Beträge aus den Zusatzbeiträgen sind für die Ermittlungen der Zuweisungen zum Gesundheitsfonds nach 266 und 270 SGB V gem. 271 Abs. 1 a SGB V nicht relevant. Sie sind in voller Höhe für den neu eingeführten Einkommensausgleich nach 270 a SGB V zu verwenden. 40 Somit sind sie auch nicht Angelegenheit der jährlichen Schätzungen durch den GKV-Schätzerkreis. Den generell gültigen Regeln des Beitragsrechts in der GKV folgen zukünftig auch die Vorschriften über die Erhebung, Tragung und Zahlung der Zusatzbeiträge. Das bedeutet, dass für alle Mitglieder, die Beiträge nach dem allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz zahlen bzw. für diese die Beiträge von Dritten getragen und gezahlt werden, Zusatzbeiträge erhoben werden können SGB V als Grundvorschrift 242 SGB V ist als bedeutsamste Weisung der Finanzreform von Grund auf geändert worden. 42 Gemäß Absatz eins hat eine Krankenkasse in ihrer Satzung die Erhebung eines einkommensabhängigen Zusatzbeitrags von ihren Versicherten anzuordnen, wenn ihr Finanzbedarf nicht durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gedeckt wird. In Satz zwei wird der kassenindividuelle Zusatzbeitrag als einkommensabhängiger Zusatzbeitrag legal definiert. Er wird als Prozentsatz von der beitragspflichtigen Einnahme des Mitglieds entrichtet. Dieser kassenindividuelle Zusatzbeitrag ist nach Satz drei so zu berechnen, dass die daraus hervorgehenden Einnahmen zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds sowie den sonstigen Einnahmen die im Haushaltsjahr wahrscheinlich zu leistenden Ausgaben und die beorderte Höhe der Rücklage decken. 39 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. ebd., S Vgl. Algermissen, 2014, S Dieser Abschnitt folgt Algermissen, 2014, S

22 Potentielle Folgen von Änderungen innerhalb eines Haushaltsjahres enthält Absatz zwei. In 242 Abs. 3 SGB V ist die Erhebung in Form des durchschnittlichen Zusatzbeitrags für bestimmte Personenkreise geregelt. Dies gilt auch bei Nichterhebung eines Zusatzbeitrags. Absatz drei Nummer eins bis sechs beruft sich auf diejenigen Personenkreise, für die die allgemeinen Beiträge von dritten Trägern übernommen werden. Das sind insbesondere Bezieher von Arbeitslosengeld II, aber auch Personen, die nach 242 Abs. 5 SGB V a.f. von der Erhebung von Zusatzbeiträgen ausgeschlossen waren. Liegen weitere beitragspflichtige Einnahmen vor, wird für diese Personen der einkommensabhängige Zusatzbeitragssatz nach 242 Abs. 1 SGB V angewandt. Absatz vier verweist auf die Vorschriften des zweiten und dritten Abschnitts im SGB IV. Hierbei werden die Zusatzbeiträge im Rahmen des Quellenabzugsverfahrens 43 durch den Arbeitgeber abgeführt und gelten damit als Teil des Gesamtsozialversicherungsbeitrags Durchschnittlicher Zusatzbeitrag nach 242 a SGB V Bisher wurde der durchschnittliche Zusatzbeitrag gem. 242 a SGB V a.f. als fester Euro- und Cent-Betrag durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), das Bundesministerium für Finanzen (BMF) sowie den GKV-Schätzerkreis bestimmt. Dieser wurde im Bundesanzeiger bis zum 1. November des Vorjahres veröffentlicht. Im Rahmen des GKV-FQWG wird dieser durch den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag nach 242 a SGB V ausgetauscht. Seine Höhe bemisst sich in Prozent und entspricht der detaillierten Formel gemäß 242 Abs. 1 SGB V: Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz ergibt sich aus der Differenz zwischen den voraussichtlichen jährlichen Ausgaben der Krankenkassen und den voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds, die für die Zuweisungen nach den 266 und 270 zur Verfügung stehen, geteilt durch die voraussichtlichen jährlichen beitrags- 43 Direkter Abzug der Steuer vor Auszahlung an den Steuerpflichtigen. 12

23 pflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen, multipliziert mit 100. Im Jahr 2015 beträgt der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz 0,9 Prozent. Er wurde am im Bundesanzeiger veröffentlicht. 44 Die Tragweite des durchschnittlichen Zusatzbeitrags liegt in der Transparenz für die Krankenkassen und Versicherten. Somit kann ein Vergleich zwischen kassenindividuellem Zusatzbeitrag der eigenen Krankenkasse und dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag aller Kassen hergestellt werden. Für die in 242 Abs. 3 SGB V genannten Personenkreise ist der durchschnittliche Zusatzbeitrag ebenso relevant, da der jeweilige Träger bzw. der Bund diesen aus verwaltungstechnischen Gründen entrichtet. 45 Laut Gesetzesbegründung zum GKV-FQWG räumt das neue System der kassenindividuellen Zusatzbeiträge den Kassen mehr Möglichkeiten ein, ihre Beiträge selbst und ohne Fremdeinwirkung zu gestalten. 46 Ihre Beitragsautonomie wird dadurch erhöht. Ab Oktober 2012 mussten von keiner Krankenkasse mehr pauschale Zusatzbeiträge erhoben werden. Dies ist auf die momentan guten Finanzrücklagen der Krankenkassen zurückzuführen. Deshalb streicht der Gesetzgeber den Zusatzbeitrag sowie den Sonderbeitrag der Arbeitnehmer von 0,9 Prozent mit der Begründung, wieder mehr Wettbewerbsanreize unter den einzelnen Krankenkassen schaffen zu wollen. Die derzeitigen Finanzüberschüsse von elf Milliarden Euro werden aufgebraucht, um den Wegfall des Sonderbeitrags zu kompensieren. Dementsprechend wird langfristig fast jede Krankenkasse einkommensabhängige Zusatzbeiträge erheben müssen. Wie hoch dieser ausfällt, hängt auch davon ab, wie wirtschaftlich eine Kasse arbeitet. Wenn ein Zusatzbeitrag eingefordert wird, haben die Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht. Diese Regelung erhöht den Anreiz für die Kassen, Die Regelungen zum durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz sowie zum GKV- Schätzerkreis sind bereits am in Kraft getreten. Somit konnte dieser für das Jahr 2015 schon zum festgesetzt und bekannt gemacht werden. Vgl. Algermissen, 2014, S.923 f. Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 13

24 eine qualitativ hochwertige Versorgung anzubieten und effizient zu wirtschaften. So werden Zusatzbeiträge möglichst gering gehalten Sonderkündigungsrecht 175 Abs. 4 SGB V regelt das Sonderkündigungsrecht der Versicherten im Falle einer Einführung oder Anhebung von Zusatzbeiträgen. In Anbetracht der Reform der einkommensabhängigen Zusatzbeiträge wurde 175 Abs. 4 SGB V geändert und mit Hinweispflichten der Krankenkassen versehen. 48 Gemäß 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V kann bei Erheben oder Erhöhen eines Zusatzbeitrags nach 242 Abs. 1 SGB V die Kündigung bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder erhöht wird. 49 Zusätzlich sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, spätestens einen Monat vor Ablauf des Monats, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder erhöht wird, ihre Mitglieder auf das Sonderkündigungsrecht und auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach 242 a SGB V hinzuweisen. Sie haben diese darüber in einem gesonderten Anschreiben zu informieren. 50 Der GKV-Spitzenverband hat gemäß 242 Abs.5 SGB V eine kontinuierlich überarbeitete Liste der Zusatzbeitragssätze im Internet zu veröffentlichen. Nach dieser Vorschrift melden die Krankenkassen dem GKV- Spitzenverband ihren Zusatzbeitragssatz. 51 Auch darauf müssen die Krankenkassen ihre Mitglieder aufmerksam machen. Übersteigt der neu erhobene oder erhöhte Zusatzbeitrag den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, weist die Krankenkasse zusätzlich auf einen Wechsel in eine günstigere Krankenkasse gemäß 175 Abs. 4 Satz 6 2.Halbsatz SGB V hin. An Hand des Preis- und individuellen Leistungsangebots der unterschiedlichen Krankenkassen können sich die Versicher- 47 Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 48 Vgl. Algermissen, 2014, S Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. BT-Drs. 18/1657, 2014, S Vgl. GKV-Spitzenverband, 2015, Krankenkassenliste. 14

25 ten für einen potentiellen Wechsel zur Konkurrenz entscheiden Abs. 4 Satz 7 SGB V beinhaltet die Rechtsfolge für den Fall, dass die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht verspätet nachkommt. Die Regelung stellt sicher, dass bei einem verspäteten Hinweis die Frist zur Ausübung des Sonderkündigungsrechts hinausgeschoben wird. Dann gilt eine erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben oder erhöht wird. Jedoch gilt dies nicht für Kündigungen, die bis zum Ablauf des Monats, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben oder erhöht wird, ausgeübt werden. 53 Das Sonderkündigungsrecht sorgt laut Gesetzgeber für mehr Transparenz. 54 Durch die vom GKV-Spitzenverband geführte Liste über alle Zusatzbeiträge kann jedes Mitglied direkt die Beitragshöhen der Krankenkassen vergleichen und bei Erhebung eines Zusatzbeitrages die Krankenkasse wechseln. Nach 175 Abs.4 SGB V sind versicherungspflichtige und versicherungsberechtigte Mitglieder mindestens 18 Monate an ihre Krankenkasse gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab 2002 ausüben. Das neue Sonderkündigungsrecht hebt diese Bindungsfrist auf. Dennoch muss der erhöhte Zusatzbeitrag im Zeitraum bis zum Kassenwechsel vom Versicherten getragen werden. 55 Die Regelung garantiert außerdem ein Hinausschieben der Frist zur Ausübung des Sonderkündigungsrechts bei einer verspäteten Mitteilung durch die Krankenkasse. Das gilt jedoch nicht für den Zeitpunkt des Krankenkassenwechsels. Dieser kann erst zu dem Zeitpunkt vollzogen werden, zu dem die Kündigung bei einer unterstellten fristgerechten Mitteilung ausgesprochen worden wäre. Dies wird durch die gesetzliche Annahme erfüllt, dass die Kündigung in dem Monat, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben oder erhöht wird, erfolgt Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. ebd., S Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 55 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. ebd., S

26 3.4 Abschaffung Sozialausgleich und Bundeszuschuss Mit der Umstellung von pauschalen, zu prozentualen Zusatzbeitragen entfällt die Erfordernis eines Sozialausgleichs. 242 b SGB V a.f. wird demnach aufgehoben. 57 Im Zuge dessen wird auch 221 b SGB V a.f. abgeschafft, der den Bundeszuschuss zur Finanzierung des Sozialausgleichs regelte. 58 Der Sozialausgleich kommt immer dann zum Tragen, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag die Grenze von zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen eines Mitglieds übersteigt. 59 Der Beitragszahler erhält dann einen Beitragsnachlass. 60 Ob dies zutrifft, prüfen Arbeitgeber und die gesetzliche Rentenversicherung. Der Sozialausgleich ist in der Praxis bisher nie zur Anwendung gekommen, da der einkommensunabhängige Zusatzbeitrag für das Jahr 2014 sowie für die Jahre zuvor durchschnittlich null Euro betragen hat. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds haben zur Deckung der Ausgaben stets ausgereicht. 61 Durch die Einführung der einkommensabhängigen Zusatzbeiträge wird der Sozialausgleich jetzt innerhalb der GKV vollzogen. 62 Ein steuerfinanzierter Sozialausgleich ist nicht mehr erforderlich, da Niedrigverdiener auf Grund der Einkommensabhängigkeit geringere Zusatzbeiträge als Besserverdiener zahlen. Da durch das GKV-FQWG der Zusatzbeitrag prozentual direkt vom Einkommen oder der Rente abgezogen wird, entfällt das aufwendige Einzugs- und Ausgleichsverfahren des bisherigen Zusatzbeitrags. Frühere Prämienausschüttungen sollen durch Entlastung der Mitglieder in Form von niedrigen Zusatzbeiträgen ersetzt werden. 63 Der Gesetzgeber will durch die Abschaffung des Sozialausgleichs den Bundeshaushalt künftig entlasten Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. ebd., S Vgl. BMG, 2014, Finanzierungsgrundlagen der GKV. 60 Vgl. Gasche, 2010, S Vgl. BMG, 2014, Finanzierungsgrundlagen der GKV. 62 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 64 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S

27 3.5 Vollständiger Einkommensausgleich Im Hinblick auf die Neugestaltung der Zusatzbeiträge wurde ein unbürokratischer und vollständiger Einkommensausgleich gemäß 270 a SGB V eingeführt. 65 Dieser soll, bedingt durch die unterschiedlichen hohen Verdienste der Versicherten mögliche Selektionsanreize und Wettbewerbsverzerrungen vermeiden. 66 Diese können entstehen, wenn Krankenkassen mit überdurchschnittlich verdienenden Versicherten bei übereinstimmendem Finanzbedarf einen niedrigeren individuellen Beitragssatz erheben, als Krankenkassen mit unterdurchschnittlich verdienenden Versicherten. Der Einkommensausgleich stellt sicher, dass alle Krankenkassen in Bezug auf ihre Einkommensstruktur finanziell gleichberechtigt sind. Alle sollen identische Wettbewerbsmöglichkeiten erhalten Rechtlicher Rahmen 270 a Abs.1 SGB V regelt prinzipiell den vollständigen Einkommensausgleich zwischen den Krankenkassen. Erhebt eine Kasse einen Zusatzbeitrag nach 242 SGB V, erhält sie gemäß Absatz zwei die Beträge aus dem Gesundheitsfonds, die sich nach dem Einkommensausgleich ergeben. Die Höhe dieser Mittel wird errechnet, indem der Zusatzbeitragssatz der Krankenkassen nach 242 Abs. 1 SGB V mit den voraussichtlichen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen und ihrer Mitgliederzahl multipliziert wird. 270 a Abs. 3 SGB V sorgt dafür, dass die nötigen Mittel zur Verrichtung des Einkommensausgleichs vorliegen. Es ist möglich, dass die Einnahmen aus den Zusatzbeiträgen in der Anfangszeit nicht völlig ausreichen. Durch das Aufbrauchen der Finanzreserven der Krankenkassen kann es zu einer geringen Unterfinanzierung kommen. Ist der Gesamtbetrag aus den Zusatzbeiträgen zu gering für die notwendigen Aufwendungen, wird- 65 Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. Paulus/Schömann, 2014, S Vgl. Algermissen, 2014, S

28 der Abweichungsbetrag aus den Finanzrücklagen des Gesundheitsfonds nach 271 Abs. 2 aufgebracht. Im Falle eines Überschusses wird er dieser zugeführt. 270 a Abs. 4 SGB V normiert schließlich das Durchführen des Einkommensausgleichs durch das Bundesversicherungsamt (BVA) Technische Umsetzungsregelungen Gemäß 270 a Abs. 4 Satz 3 SGB V erledigt die Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) die Realisierung des Einkommensausgleichs. Das BVA errechnet demnach die Höhe der Mittel, die die Krankenkassen aus dem Einkommensausgleich empfangen und führt gemäß 43 Abs.1 RSAV den Zahlungsverkehr durch. Absatz zwei sieht eine Ermittlung der vorübergehenden Höhe der Zuwendungen durch das BVA vor. Diese wird dann den Krankenkassen mitgeteilt. Zusätzlich ergeben sich nach dieser Vorschrift und in Anlehnung an 270 Abs. 2 SGB V die endgültigen monatlichen Zuwendungen für jede Kasse für den jeweiligen Ausgleichsmonat. Die mutmaßlichen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen werden mit dem einkommensabhängigen Zusatzbeitragssatz der Kasse und der Anzahl der Mitglieder multipliziert. Die Ausgleichszahlung erfolgt gemäß 39 Abs. 4 Satz 1 RSAV in Teilbeträgen. Diese richten sich nach den monatlichen Hauptfälligkeitszeitpunkten der beim Gesundheitsfonds einfließenden Beträge. Bis zum 15. des auf den ersten Monat der ersten Auszahlung folgenden Monats werden den Kassen die Zuwendungen für einen Ausgleichsmonat ganz gezahlt. 43 Abs. 3 RSAV sieht die Neuberechnung der vorläufigen Höhe der Mittel für jede Krankenkasse vor. Diese erfolgt auf der Grundlage der aktuellen Mitgliederzahlen aus den jeweils zum Ersten eines Monats erstellten Monatsstatistiken für die zurückliegenden Monate des Ausgleichsjahres. Außerdem wird die Vorgehensweise zum Ausgleich der Unterschiedsbeträge angewendet. 68 Vgl. Algermissen, 2014, S

29 Laut Absatz vier wird auch die Höhe der Zuwendungen für den Einkommensausgleich neu berechnet, wenn der Jahresausgleich für die Mittel nach 266 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollzogen wird. Die Vorgehensweise zum Ausgleich der Unterschiedsbeträge sowie die Mitteilung erfolgen demnach gemäß 41 Abs. 4 RSAV. 69 Im Ergebnis lässt sich sagen, dass sich die Durchführung des Einkommensausgleichs mit vergleichsweise geringem Aufwand vollziehen lässt. Sie ist in etablierte Strukturen des Gesundheitsfonds integriert und erfordert kein aufwendiges Verrechnungsverfahren innerhalb der Krankenkassen. Aufgrund der großen Unterschiede hinsichtlich der durchschnittlichen Einnahmen der Mitglieder müssten bei gleichem Finanzbedarf Kassen mit hauptsächlich gutverdienenden Mitgliedern einen geringeren Zusatzbeitrag erheben als Kassen mit überwiegend Geringverdienern. Dies würde wie bereits festgestellt Anreize zu Risikoselektion fördern und zu Wettbewerbsverzerrungen führen. Der vollständige Einkommensausgleich wird eingeführt, um eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Im Vordergrund sollen die Bedürfnisse der Mitglieder stehen. 70 Damit werden alle Krankenkassen in Bezug auf die beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Versicherten gleichberechtigt Weiterentwicklung des Morbi-RSA Einige Krankenkassen haben viele außerordentlich gut verdienende und gesunde Mitglieder, andere versichern hauptsächlich gering verdienende und kranke Menschen. Die Krankenkassen weisen dadurch eine unterschiedliche Versichertenstruktur auf Vgl. Algermissen, 2014, S Vgl. BT-Drs. 18/1307, 2014, S Vgl. BMG, 2015, GKV-FQWG. 72 Vgl. BMG, 2015, RSA. 19

30 Zum 1. Januar 1994 wurde der Risikostrukturausgleich (RSA) durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) eingeführt. 73 Er regelt einen Ausgleich der Risikounterschiede aufgrund der Versichertenstruktur zwischen den Krankenkassen mit dem Ziel, die Leistungsfähigkeit der Kassen, nicht aber ihre Risikostruktur auszudrücken. Wettbewerbsbedingungen sollen verbessert werden. 74 Vor der Einführung des GKV-WSG zum 1. Januar 2009 hat der RSA diese Unterschiede nur unzureichend berücksichtigt. Die Morbidität 75 der Versicherten wurde nur indirekt über die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung erfasst. Ergänzend wurden von auch chronisch Kranke gesondert berücksichtigt, wenn sie in einem zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm eingeschrieben waren. Mit der Einführung des GKV-WSG wurde der RSA weitestgehend reformiert. Er berücksichtigt seither auch den unterschiedlich hohen Versorgungsbedarf von Versicherten mit einer kostenintensiven chronischen o- der schwerwiegenden Krankheit. Die Krankenkassen erhalten seitdem für Versicherte, bei denen eine von 80 ausgewählten Krankheiten vorliegt, höhere Zuweisungen als zuvor. Die Krankenkassen sollen gezielt die Mittel zur Verfügung gestellt bekommen, die sie auch tatsächlich für ihre Ausgaben benötigen. 76 Mit dem GKV-FQWG werden gemäß 269 Abs. 1 und 2 SGB V für Zuweisungen zum Krankengeld und zu den Auslandsversicherten Sonderregelungen zur Verbesserung der Zielgenauigkeit geschaffen. Diese sind dazu geeignet, über Ausnahmeregelungen zum gesetzlich vorgeschriebenen Standardisierungsverfahren 77 die Zielgenauigkeit in den adäquaten Bereichen zu optimieren. 269 Abs. 3 SGB V legt das Verfassen von 73 Gesundheitsstrukturgesetz vom (BGBl. I, 2266). 74 Vgl. Lauterbach, 2013, S.113 f. 75 Häufigkeit von Krankheiten in einer Bevölkerung. 76 Vgl. BMG, 2015, RSA. 77 Gem. 268 Abs.1 Nr.2 SGB V orientieren sich die Zuweisungen an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben bestimmter Mitglieder. 20

31 Gutachten durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA fest. Unter Berücksichtigung des Standardisierungsverfahrens werden Muster zur zielsicheren Bestimmung der Zuwendungen zum Ausgleich der Krankengeldausgaben sowie der Aufwendungen für Auslandsversicherte geschaffen und kontrolliert. Das Nähere zur Umsetzung wird in Absatz 4 in der RSAV geregelt. 78 Gemäß 41 Abs. 1 Satz 2 RSAV in Verbindung mit 31 Abs. 5 RSAV werden für den Bereich der Auslandsversicherten die Zuteilungen für diese Versichertengruppe durchweg auf die Summe der verursachten Leistungsausgaben begrenzt. Damit soll eine Überdeckung der Gesamtausgaben künftig verhindert werden. 79 Für den Bereich Krankengeld ist nach 41 Abs. 1 Satz 3 RSAV die Hälfte der Zuwendungen für jede Kasse auf der Basis der Ausgaben für Krankengeld auszurechnen. Die Zuwendungen an die Krankenkassen werden zur einen Hälfte nach dem einstigen Standardisierungsverfahren und zur anderen Hälfte auf Basis der Ist-Ausgaben jeder Krankenkasse für Krankengeld bestimmt. Der Grundlohn 80 wird hierbei nicht berücksichtigt, da es laut Evaluationsbericht des wissenschaftlichen Beirats beim BVA keinen Zusammenhang zwischen Grundlohn und Deckungsquote beim Krankengeld gebe. 81 Da das BVA bei der Prüfung des Morbi-RSA Verbesserungsbedarf in den Bereichen Krankengeld und Auslandsversicherte sieht, führt der Gesetzgeber oben genannte Regelungen ein. Diese sollen jedoch nur als Übergangslösungen fungieren, bis ein endgültiges langfristiges Ergebnis gefunden ist. Die Berücksichtigung der Ist-Kosten hat die Aufgabe, zu einer verbesserten Zielgenauigkeit zu führen. Die in Auftrag gegebenen Gutachten zur Weiterentwicklung des Standardisierungsverfahrens sollen dies unterstützen. 78 Vgl. BT-Drs.18/1307, 2014, S Vgl. BT-Drs.18/1307, 2014, S Beitragspflichtiges Arbeitsentgelt, aus dem KV-Beiträge zu entrichten sind. 81 Vgl. Algermissen, 2014, S

32 4 Solidaritätsprinzip in der GKV Mit dem heute vorgelegten Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung legen wir einen Regelungsentwurf vor, der die solidarische Finanzierung unseres Gesundheitswesens zukunftsfest macht [ ].und den Beitragssatz der Arbeitgeber weiterhin bei 7,3 Prozent festschreiben. [ ] Damit vermeiden wir zusätzliche Belastungen durch höhere Lohnnebenkosten. 82 Der Gesundheitsminister betont in der Gesetzesbegründung zum GKV- FQWG, die Arbeitgeber durch das Festsetzen des Beitragsanteils bei 7,3 Prozent langfristig zu entlasten. Nur so können Arbeitsplätze gesichert und eine positive wirtschaftliche Entwicklung gewährleistet werden. Dies sei langfristig das Fundament eines nachhaltigen und solidarischen Gesundheitssystems. 83 Im vorherigen Kapitel sind die wesentlichen Neuregelungen durch das GKV-FQWG aufgezeigt worden. Eine erhöhte Beitragsautonomie der Krankenkassen durch die Beitragssatzsenkung und die Möglichkeit einkommensabhängiger Zusatzbeiträge wurden festgestellt. Ob das GKV-FQWG dadurch die Solidarität in der GKV zukunftsfest macht, wird in nachfolgenden Abschnitten analysiert. Zunächst wird der Grundsatz der solidarischen Finanzierung erläutert. Anschließend soll eine Stärkung des Solidaritätsgedankens im Hinblick auf die Beitragsautonomie durch einkommensabhängige Zusatzbeiträge thematisiert und bewertet werden. 4.1 Solidarische Finanzierung nach 3 SGB V Neben dem Sachleistungsprinzip, das den Anspruch auf Leistungen ohne finanzielle Vorleistung der Versicherten garantiert, ist ein tragendes Grundmerkmal der GKV das Solidaritätsprinzip BT, erste Beratung über Entwurf GKV-FQWG vom Vgl. BMG, 2014, Bundestagsrede zum Entwurf des GKV-FQWG. 84 Vgl. GKV-Spitzenverband, 2014, Die gesetzliche Krankenversicherung. 22

33 1 SGB V definiert die Aufgabe der Krankenversicherung als Solidargemeinschaft, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Jeder Versicherte hat ein einklagbares Recht auf medizinisch notwendige Leistungen unabhängig seines monatlichen Beitragsaufkommens. 85 Die solidarische Finanzierung der GKV ist in 3 SGB V geregelt. Leistungen und sonstige Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert, welche von Mitgliedern und Arbeitgebern entrichtet werden. Diese richten sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Demnach werden die Beiträge bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) in Abhängigkeit vom Arbeitsentgelt bzw. der Rente unabhängig von Alter und Geschlecht sowie individueller Risikofaktoren abgeführt. 86 Die Solidarität in der GKV basiert zwar für den Großteil der Versicherten nicht auf Freiwilligkeit, sondern ist durch die gesetzliche Versicherungspflicht erzwungen. Dennoch findet der Solidargedanke eine breite Zustimmung innerhalb der Versichertengemeinschaft. Dass sich die Beitragshöhe nach der jeweiligen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bemisst, gilt als Grundsatz sozialer Gerechtigkeit. Mit der Einführung einkommensunabhängiger Zusatzbeiträge im Rahmen des GKV-FinG wurde dieser Grundgedanke erstmals durchbrochen. 87 Pauschale Beiträge richten sich nämlich nicht nach dem individuellen Einkommen eines Einzelnen. Dass Zusatzbeiträge ab 1. Januar 2015 wieder einkommensabhängig erhoben werden, entspricht somit grundsätzlich dem Solidaritätsprinzip in der GKV. 85 Vgl. Simon, 2013, S.104 f. 86 Vgl. Jacobs/Schulze, 2013, S.26 f. 87 Vgl. Simon, 2013, S.105 f. 23