Januar Arbeitspapier Nr. 08. Die Gesundheitspolitik Bulgariens vor dem Hintergrund einer marktwirtschaftlichen Transformation

Transkript

1 UNIVERSITÄT LEIPZIG Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Institut für Theoretische Volkswirtschaftslehre Zentrum für Balkanstudien Prof. Dr. Spiridon Paraskewopoulos Januar 2003 Arbeitspapier Nr. 08 Die Gesundheitspolitik Bulgariens vor dem Hintergrund einer marktwirtschaftlichen Transformation Von Frank Eheleben Zentrum für Balkanstudien Marschnerstraße Leipzig Telefon: 0341 / Fax: 0341 / balcom@wifa.uni-leipzig.de ISSN Alle Rechte vorbehalten Zentrum für Balkanstudien

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 2 Gesundheitswesen im Kontext der wirtschaftlichen Umstrukturierung... 3 Theoretische Überlegungen zur Transformation des Gesundheitswesens... 4 Organisation des Gesundheitswesens in Bulgarien... 5 Finanzierung des Gesundheitssystems... 6 Leistungserbringung Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Medizinisches Personal Pharmazeutische Versorgung... 7 Schlussbemerkung... Literatur

3 1 Einleitung Die Transformation postsozialistischer Gesellschaften ist mit einer umfassenden Änderung der wesentlichen Grundlagen dieser Gesellschaften verbunden. Während zu sozialistischen Zeiten das politische und ökonomische System als Einheit galten werden diese nun in ihrer Verfasstheit und Grundstruktur vollständig verändert. 1 Eine gleichsam enge Verknüpfung bestand auch zwischen dem Gesundheitssystem als Teil des Systems sozialer Sicherung und dem Wirtschaftssystem. Die strikte Verbindung zwischen Politik und Wirtschaft wurde im Lauf der Transformation aufgehoben. 2 Im Folgenden werden Auswirkungen der politischen und ökonomischen Transformation auf das Gesundheitswesen dargestellt, um zu zeigen, dass auch ohne ausdrückliche Neugestaltung im Gesundheitsbereich das Gesundheitswesen einem Wandel unterliegt. Einige Kernbereiche der Transformation sind allgemeingültig, sie setzen an den wesentlichen Elementen einer marktwirtschaftlichen Ordnung an. Dabei werden regelmäßig unter anderem folgende Bereiche genannt: Privatisierung, Preisliberalisierung, makroökonomische Stabilisierung, Außenhandelsliberalisierung. 3 Nach theoretischen Überlegungen zur Einführung einer sozialen Krankenversicherung wird die Organisation des Gesundheitswesens erläutert um darauf aufbauend die Finanzierung und Leistungserbringung mit den jeweiligen Schwierigkeiten darzustellen. 2 Gesundheitswesen im Kontext der wirtschaftlichen Umstrukturierung Beim Prozess der Privatisierung stellt sich die Frage, welche Institutionen in Privateigentum überführt werden und welche in staatlicher Trägerschaft bleiben sollen. Bezogen auf das Gesundheitswesen musste entschieden werden wie mit Arztpraxen, Apotheken und Krankenhäusern zu verfahren ist. Von den ökonomischen Neuerungen im Bereich der Privatisierung ging folglich ein Impuls aus, auch im Gesundheitswesen selbstständige Wirtschaftseinheiten zuzulassen. 4 Mit der Freigabe der staatlich festgesetzten Preise kam es in Bulgarien genauso wie in den anderen Transformationsländern für fast alle Güter und Dienstleistungen zu einer Preissteigerung. Dieser Preisschub spiegelte einerseits den Mangel an Waren und andererseits einen Geldüberhang wieder. Auch auf dem Markt für Gesundheitsgüter bildeten sich in 1 Vgl. Rinck, S. (2000), S. 1, 2. 2 Vgl. Beek, K. (2001), S Vgl. Rinck, S. (2000), S Vgl. Beek, K. (2001), S. 132,

4 Folge der Liberalisierung freie Preise. Neben denen für medizinische Heil- und Hilfsmittel stiegen vor allem die Preise für Arzneimittel sofort an und führten, durch die noch bestehende Kostenübernahme des Staates, zu einer erheblichen finanziellen Belastung des Staatshaushaltes. 5 Da die Mitarbeiter im Gesundheitswesen Staatsangestellte waren und es dem Staat kaum möglich war, die Einkommen sofort an die Preisentwicklung anzupassen, erlitt das Personal des Gesundheitsbereiches, wie nahezu jeder Einkommensbezieher Bulgariens, erhebliche Realeinkommensverluste, was die Bereitschaft zur Abwanderung in die Schwarzarbeit erhöhte. Die Preissteigerungen in allen Bereichen des Gesundheitswesens und die Einkommensverluste der Anbieter von Gesundheitsleistungen führten zu einer Verschärfung der Versorgung mit Gesundheitsgütern. 6 Des weiteren wurde der sozialpolitische Handlungsspielraum der Regierung stark eingeschränkt, da die angestrebte makroökonomische Stabilisierung eine Reduzierung bzw. Verhinderung einer unangemessenen Staatsverschuldung bedingte. Mit den dadurch abnehmenden zur Verfügung stehenden Mitteln sanken auch die Budgets für das Gesundheitswesen auf 26% (1997) bzw. 41% (1998) dessen was 1990 ausgegeben wurde. 7 Neben den sich verringernden Einkommen der Angestellten des Gesundheitswesens, kam es zu einem Zerfall der Infrastruktur von Gesundheitseinrichtungen. 8 Eine andere Ursache für die Kostensteigerungen ist in der Liberalisierung der Außenwir t- schaft zu sehen. Zwar eröffnete sich damit einerseits die Möglichkeit neue Medikamente und technische Geräte zu importieren, andererseits mussten sich jedoch die bestehenden Produzenten und Produkte auf dem Weltmarkt behaupten, wo sie, zumindest zu Beginn der Transformation, kaum konkurrenzfähig waren. Die so durch die Außenwirtschaftsliberalisierung geschaffenen Chancen der Therapie von Krankheiten (durch höherwertige Produkte) sind demzufolge nur zu erhöhte Kosten (Importpreise) umsetzbar. 9 3 Theoretische Überlegungen zur Transformation des Gesundheitswesens Eines der ersten Ziele der Transformation des Gesundheitswesens ist es, ein soziales Krankenversicherungssystem als Basisversorgung einzuführen. Diese, die gesamte Bevölkerung 5 Vgl. Vogler, S. (1999), S. 36, Vgl. Beek, K. (2001), S. 132, Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Beek, K. (2001), S. 134, Vgl. Vogler, S. (1999), S. 36, 168,

5 umfassende, Grundsicherung kann öffentlich oder privat bereitgestellt werden und individuell durch freiwillige Zusatzversicherungen ergänzt werden. 10 Da es zu Beginn der Transformation an einer ausreichenden ökonomischen Entwicklung als Grundlage jeglicher sozialpolitischer Konzeption fehlte (hohe Arbeitslosigkeit, hohe Inflation, hohes Budgetdefizit, geringe Investitionen), erschien es wenig realistisch das gesamte staatliche Gesundheitswesen möglichst schnell (Big Bang) in ein Krankenversicherungssystem umzuwandeln. 11 Dort wo es ökonomisch sinnvoll und möglich ist sollten allerdings die entsprechenden Änderungen in der Gesundheitsversorgung stattfinden. Der Übergang von dem bestehenden staatlichen System zu einem sozialen Versicherungssystem kann demnach nur Schritt für Schritt erfolgen. 12 Wie diese Schritte im Einzelnen zu gestalten sind wird nachfolgend näher betrachtet. Das System einer gesetzlichen Basisversicherung mit einer privaten Zusatzversicherung kann zuerst für diejenigen eingeführt werden, deren wirtschaftliche Lage es zulässt. Personen deren geringe Beiträge nicht zur wirtschaftlichen Beständigkeit des Sozialversicherungssystems beitragen würden, müssten (vorübergehend) im steuerfinanzierten staatlichen Gesundheitssystem verbleiben. Die Haushalte die, gemessen am Einkommen, als wir t- schaftlich leistungsfähig eingestuft werden unterliegen dann (gegebenenfalls nach Übergangsfristen) einer Pflichtmitgliedschaft. Wird diese absolute Einkommensgrenze, als Schwelle für die Zugangsberechtigung zum sozialen Versicherungssystem, für die Zukunft festgeschrieben, so werden mit zunehmender wirtschaftlicher Entwicklung unweigerlich immer mehr Menschen in das System aufgenommen. Diese allmähliche Einführung hat für die Versicherten den Vorteil, dass sie in ein ökonomisch funktionsfähiges Versicherungssystem wechseln, welches sie mit ihren Beiträgen finanzieren. Anfangs finanzieren sie zwar gleichzeitig mit ihren Steuern das staatliche Gesundheitswesen, welches langfristig aber an Bedeutung verlieren wird. 13 Durch die Schaffung von entsprechenden rechtlichen Grundlagen, wird ein privates Angebot an medizinischen Gütern und Dienstleistungen ermöglicht. In der Übergangsphase werden sich die Gesundheitseinrichtungen nicht nur mittels des staatlichen Budgets sondern auch schon durch Verträge mit den Versicherungen finanzieren. Folglich wird auch 10 Vgl. Beek, K. (2001), S Vgl. Genov, N. (2000), S. 89; Rinck, S. (2000), S Vgl. Beek, K. (2001), S Vgl. Beek, K. (2001), S

6 der Strukturwandel im Bereich der Bereitstellung von Gesundheitsleistungen Etappenweise vonstatten gehen. 14 Mit der zunehmenden Absicherung der Patienten über Versicherungsverhältnisse sinkt das staatliche Budget für die Leistungserbringer und es wird eine Honorierung hauptsächlich durch die neuen Vergütungssysteme stattfinden. Auf die vielfältigen Möglichkeiten der Ausgestaltung dieser Vergütungssystemen (Bemessungsgrundlage, Höhe der Vergütung, Anreizkomponenten) unter dem Blickwinkel der unterschiedlichen Ziele der ärztlichen Entlohnung (Steuerung von Art und Umfang der medizinischen Leistung, Verteilung der Ausgaben) wird im theoretischen Teil nicht weiter eingegangen, da dabei Fragestellungen auftreten, die in einem fortgeschritteneren Stadium des Transformationsprozesses zu beantworten sind. Die allmähliche Einführung der Elemente der Grundversorgung im Gesundheitswesen bringt die Vorteile mit, dass allen beteiligten Institutionen die Möglichkeit gegeben wird einen Lernprozess zu durchlaufen. Eventuell auftretende Fehler oder Fehlkalkulationen sind in den Anfängen leichter zu korrigieren. Diese sukzessive Transformation hin zu einer Pflichtversicherung für elementare Bedürfnisse bezüglich der Gesundheit und der Herausbildung einer privaten Zusatzversicherung ist einerseits politisch durchsetzbar und andererseits ökonomisch zweckmäßig Organisation des Gesundheitswesens in Bulgarien Das bis Anfang der 90er Jahre stark zentralistisch ausgeprägte Gesundheitssystem erfuhr im Prozess der Transformation in vielen Bereichen eine Dezentralisierung. So fand seit 1991 eine umfassende Privatisierung des Pharmasektors statt, und mit der Zulassung privater Praxen kam es zu einem Anstieg der Anzahl privater Ärzte und Zahnärzte. 16 Mit dem Gesetz über die Gründung des Sozialversicherungsfonds vom wurde die direkte Anbindung der sogenannten Sozialversicherung an das Staatsbudget offiziell aufgegeben. Seit dem wird in Bulgarien das Krankengeld, die Rentenversicherung sowie die Unterstützung der Familien durch den Sozialversicherungsfonds abgewickelt. Nach außen agiert der Fond wie ein selbstständiger Parafisci, deren Beitragssatz jedoch durch das Parlament festgelegt wird. Das Zusammenwirken so unterschiedlicher Bereiche der sozia- 14 Vgl. Beek, K. (2001), S Vgl. Beek, K. (2001), S. 158, Vgl. European Observatory on Health Care Systems (1999), S. 54, Schneider, M. (2001), S

7 len Sicherung in einer Institution entspringt der sozialistischen Ausgestaltung und erweist sich als Hindernis bei grundlegenden Reformen. 17 Die Anfänge von Reformen im Gesundheitssystem sind in den Gesetzen über die Einführung der nationalen Krankenversicherung und der Zulassung von Berufsverbänden der Zahnärzte und Ärzte1998 ebenso zu sehen, wie in dem Krankenhausgesetz von Die soziale Krankenversicherung soll dabei zunächst den Bereich der Primärversorgung und später auch den der Krankenhausversorgung übernehmen. Die Pflichtbeiträge der einzigen gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Sozialversicherung eingezogen. 19 Die Aufgabe der Krankenversicherung ist es in Verhandlungen mit den bulgarischen Ärzteund Zahnärztevereinigungen den Umfang der Leistung festzulegen, der durch die Versicherung abgedeckt wird. Dieses Leistungspaket beruht auf den durch das Gesundheitsministerium festgelegten Leistungen der Grundversorgung. Zusammenfassend soll die Krankenversicherung den Charakter einer Grundversicherung mit weitreichenden Selbstbeteiligungen haben Finanzierung des Gesundheitssystems Die bedeutendsten Änderungen die durch die Reform der Systeme der Gesundheitsversorgung eingetreten sind, betreffen die Finanzierung. Abgesehen von den Zuzahlungen durch die privaten Haushalte 21 wurde das Gesundheitssystem bis 1999 über allgemeine Steuern aus dem Staats- und Gemeindebudgets bezahlt wurde ein Krankenversicherungssystem erst für ambulante Behandlung und dann 2001 für stationäre Behandlungen eingeführt. Dabei sind die Pflichtbeiträge der staatlichen Krankenversicherung an das Einkommen gebunden. 23 Der Beitragssatz von 6% ist zu gleichen Teilen von Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu zahlen. Ein zusätzlicher Prozentsatz vom Einkommen wird für mitversicherte Familienmitglieder abgezogen. Selbstständige müssen ihre Versicherungsbeiträge in 17 Vgl. Bakardjieva, R., Sowada, C. (1998), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Schneider, M. (2001), S. 68, Vgl. Bakardjieva, R., Sowada, C. (1998), S Die Zuzahlungen hatten etwa einen Anteil von 20% an den Einnahmen für die Gesundheitsversorgung. 22 Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S

8 voller Höhe selbst zahlen, für die Anteile der nicht arbeitenden Bevölkerung kommen der Staat (Pensionäre) oder die Gemeinden (Arbeitslose) auf. 24 Ein wichtiger Bestandteil des neuen Systems ist die Möglichkeit des Abschlusses von Verträgen zwischen den Leistungserbringern, der gesetzlichen Krankenversicherung und den freiwilligen Krankenversicherungen. 25 Dafür werden die Polikliniken in Allgemeinarztpraxen bzw. in Diagnose- und Beratungszentren umgewandelt in denen sich Allgemein-, Primärfach- und Laborärzte die Räumlichkeiten teilen und einen gemeinsamen Vertrag mit den NHIF (National Health Insurance Fund) haben. 26 Des weiteren haben alle Bürger Bulgariens die Pflicht eine Krankenversicherung so abzuschließen, dass eine vorgeschriebene medizinische Grundversorgung garantiert wird. Die gesetzliche Unabhängigkeit der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Parteien (Leistungserbringer, Patient, Versicherung) in Verbindung mit der Einführung eines Vertragssystems sind wichtige Voraussetzungen um einen Gesundheitsmarkt mit wettbewerblichen Elementen im Interesse des Patienten zu etablieren. 27 Mit diesem System wird beabsichtigt die Finanzierung der Leistungserbringer mit der Leistungserstellung und der Qualität der Versorgung zu verbinden und die Autonomie der Einrichtungen sicherzustellen. Internationale Vergleiche der Aufwendungen für Gesundheitsversorgung sind sehr schwer, da die Definition der gesundheitsstatistischen Basisgrößen zwischen verschiedenen Lä n- dern zu unterschiedlich ausfallen. Aus diesem Grund sollten diese und folgende Daten mit Vorsicht verwendet werden betrug der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP 3,4% und machte 11% der gesamten Staatsausgaben aus. Das nationale Budget für Gesundheitsausgaben sank 1998 auf 41% dessen was im Jahr 1990 ausgegeben wurde Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. International Social Security Association, (1995), S Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S. 30, Vgl. Schneider, M. (2001), S

9 6 Leistungserbringung 6.1 Ambulante Versorgung Die in Bulgarien nach dem Territorialprinzip organisierte Primärversorgung ermöglicht zwar jedem den Zugang zu Gesundheitsleistungen, kann jedoch auch als Ursache für eine Überversorgung mit Ärzten auslegt werden. Die medizinische Erstversorgung ist in vier unterschiedliche Systeme aufgegliedert: neben der Versorgung der allgemeinen Bevölkerung gibt es spezielle Versorgungssysteme für Schulkinder sowie für Militärbedienstete und Transportarbeiter einschließlich deren Familienangehörigen. 30 In den Städten findet die ambulante Versorgung durch freie oder durch an Krankenhäuser angeschlossene Polikliniken statt. 31 Wobei in den größeren Polikliniken durchaus auch Dienstleistungen von Spezialisten (Dermatologen, Neurologen, Augenärzten) angeboten werden. Einzelne Praxen von Allgemein- bzw. Hausärzten sind am ehesten in Dörfern anzutreffen, derweil die Anzahl von Privatpraxen insgesamt gering ist. 32 Die Vergütung der Allgemeinärzte basiert ab dem Jahr 2000 hauptsächlich auf Kopfpauschalen mit einem Ausgleichsystem für unterschiedliche Ausgangsbedingungen zum Beispiel der Altersstruktur der jeweiligen Patienten. Mitarbeiter der Diagnosezentren werden nach Einzelleistungen honoriert bzw. bei Allgemeinärzten wiederum nach Kopfpauschalen. 33 In gewisser Weise lässt sich die Zulassung von Privatpraxen als eine Legalisierung der weitverbreiteten Anwendung der Zahlung von Dankbarkeitshonoraren ansehen. 34 Langsam hat auch die Einführung des gate-keeping, also die Steuerung der Überweisungen innerhalb des Versorgungssystems zu Spezialeinrichtungen durch die primärärztliche Versorgung, begonnen, obwohl die dafür nötigen Voraussetzungen schon durch ein Gesundheitsgesetz 1996 geschaffen wurden. 35 Für künftige Reformen stellen die aufgezeigten Überlappungen in der Leistungserbringung große Herausforderungen dar, da die Parallelsysteme von Polikliniken und anderen Primärversorgungseinrichtungen unterschiedlichen Ministerien und Institutionen unterstellt sind Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. European Observatory on Health Care Systems (1999), S. 52, 54; Schneider, M. (2001), S Vgl. International Social Security Association, (1995), S Vg l. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Schneider, M. (2001), S

10 6.2 Stationäre Versorgung Die stationäre Versorgung wird auf drei Ebenen; von lokalen -, von Bezirks- und von nationalen Krankenhäusern erbracht. Für Mitarbeiter des Militärs und des Transportwesens gibt es gesonderte Krankenhäuser. Den Krankenhäusern ist meistens eine Poliklinik angeschlossen. Vom Prinzip her ist es den Patienten frei gestellt das Krankenhaus zu wählen in dem sie behandelt werden wollen. Die städtischen Krankenhäuser, die ein Viertel aller Krankenhausbetten stellen, sind hauptsächlich in den Bereichen innere Medizin, Chirurgie, Kinderheilkunde und Geburtshilfe/ Gynäkologie tätig. Kleinere, größtenteils in ländlichen Gegenden ansässige, Krankenhä u- ser verfügen über sogenannte Dorfambulanzzentren und in jedem Fall über zahnärztliche Versorgung. Regional gibt es 32 Bezirkskrankenhäuser (sie stellen ein Drittel der Krankenhausbetten) welche stationäre Versorgung und fachkundige Beratung für die anwo h- nende Bevölkerung zur Verfügung stellen. Auf der nationalen Ebene sind 5 medizinische Universitäten und 12 Universitätskrankenhäuser aktiv und bieten hochqualifizierte medizinische Behandlungen für die gesamte Bevölkerung an. 37 Während zwischen 1985 und 1997 die Zahl der Betten pro Einwohner in allen Referenzländern sank, stieg sie in Bulgarien um 13% an. Dies lag an der im gleichen Zeitraum signifikant abnehmenden Bevölkerung. Nichtsdestotrotz lag mit Betten auf Einwohner Bulgarien nicht nur an der Spitze der MOEL, sondern auch weit über den Durchschnitt der EU mit 687 Betten auf Einwohner. Der Vorteil eines so dichten Krankenhausnetzes liegt gewiss in dem Zugang den jeder Bulgare dadurch zur stationären Versorgung hat. Die Nachteile dieses Überangebotes andererseits sind eine schlechte Wartung der medizinischen Geräte, eine ineffiziente Leistungserbringung und fehlende Finanzierung. 38 Um diese Kernprobleme anzugehen wurde 1997 mit der Schließung von Krankenhäusern die zu wenig ausgelastet und/ oder in schlechtem Zustand sind begonnen. 39 Die Zahl der Krankenhausbetten verringerte sich daraufhin in den Jahren 1998 und 1999 um fast 27% und stand im Jahr 2000 bei 743 Betten pro Einwohner Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Vrabevski, M. (2002), o. S. 39 Vgl. Schneider, M. (2001), S. 76, European Observatory on Health Care Systems (1999), S Vgl. Ministry of Health, National Center of Health Informatics (2001), S. 29; Europäische Kommission, WHO (2001), S

11 6.3 Medizinisches Personal Mit 344 Ärzten auf Einwohner erreicht Bulgarien annähernd den EU Durchschnitt von 353 Ärzten auf Einwohner und einen der höchsten Werte im Vergleich zu anderen Balkanstaaten. Seit 1985 stieg die Zahl der Ärzte um etwa 20%, was annähernd der durchschnittlichen Entwicklung der Referenzländer entspricht hatte Bulgarien auf Einwohner 83 Zahnärzte (EU 68,6), 13 Apotheker (EU 81,7), und 612 Krankenschwestern Pharmazeutische Versorgung Mit der Auflösung des staatlichen Pharmaunternehmens 1991, welches zuvor alle Aufgaben der Versorgung mit Arzneimitteln wahrnahm, wurde die Monopolsituation beendet und der Prozess der Dezentralisierung eingeleitet. 43 Derzeit sind etwa 30 verschiedene staatseigene Unternehmen mit der Produktion und Distribution der pharmazeutischen Produkte beschäftigt, und stehen auf unterschiedlichen Stufen des Prozesses der Privatisierung. 44 Die Anzahl der staatlichen Apotheken sank von 1220 im Jahr 1991 auf etwa 800 im Jahr 1997, wohingegen über 1600 privaten Apotheken registriert waren. Die Kosten für Arzneimittel stiegen aufgrund der zunehmenden Importe relativ teurer ausländischer Medikamente und des Preisanstiegs inländischer Produkte drastisch an Schlussbemerkung Mittlerweile haben sich viele Illusionen, die am Anfang der Transformation gegenwärtig waren verflüchtigt. Die schwerwiegenste war die, dass allein durch den Wegfall von politischen Einschränkungen alle Wege in eine bessere Zukunft geöffnet sind. Inzwischen ist bekannt, dass es mehrere Wege der Transformation gibt und es gar nicht so eindeutig ist welcher der förderlichste ist. 46 An der Bereitschaft der Politik in Bulgarien auch unpopuläre Maßnahmen zu treffen, z.b. bezüglich Selbstbeteiligungen, Dezentralisierung und Privatisierung, ist eine Änderung der Haltung zu erkennen die für bevorstehende Reformen notwendig ist. Um dabei die Unter- 41 Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Ministry of Health, National Center of Health Informatics (2001), S Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Europäische Kommission, WHO (2001), S Vgl. Schneider, M. (2001), S Vgl. Genov, N. (2000), S

12 stützung der Bevölkerung beizubehalten ist eine beständige Verbesserung der medizinischen Versorgung nötig. Die Zufriedenheit des medizinischen Personals (niedrige Gehä l- ter, schlechte Arbeitsbedingungen und geringe soziale Anerkennung) und der Patienten (schlechte Qualität der medizinischen Dienstleistungen, weiterhin beschränkte Arztwahl, Dankbarkeitshonorare ) ist allerdings nicht durchweg gegeben. 47 Einer der wichtigsten Gesichtspunkte der Transformation des Gesundheitssystems ist die Reduktion des staatlichen Einflusses um die Teile die durch Privatisierung und Marktmechanismus ersetzt werden. Die Regierung wird in einigen Bereichen nur noch kontrollierend und regulierend eingreifen können. 48 Als Vorteil stellt sich heraus, dass die in der wirtschaftlichen Schwächephase (nur) schrittweise durchgeführten Reformen des Gesundheitswesens zu dem Ergebnis führen, dass Bulgarien jetzt die Möglichkeit hat die Fehler die in anderen Ländern Mittel- und Osteuropas gemacht wurden zu vermeiden Vgl. European Observatory on Health Care Systems (1999), S Vgl. IMF (2002), S Vgl. European Observatory on Health Care Systems (1999), S

13 Literatur Bakardjieva, Radostina / Sowoda, Christoph (1999): The Employment Crisis, Pensions and Poverty in Bulgaria Trends- Consequences- Preventative Measures, Finanzwissenschaftliche Diskussionsbeiträge, Special Series: Industrial and Social Policies in Countries in Transition, Nr. S /99, Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliche Fakultät, Universität Potsdam. Beek, Kornelia van der (2001): Systemtransformation des Gesundheitswesens in den Lä n- dern Mittel- und Osteuropas, Frankfurt am Main u.a. Europäische Kommission, WHO Regional Office for Europe (2001): Highlights on Health in Bulgaria, Kopenhagen. European Observatory on Health Care Systems (1999): Health Care Systems in Transition Bulgaria, Kopenhagen. Genov, Nikolai (2000): Sozialstruktureller Wandel und soziale Probleme in Bulgarien, in: Gabanyi, Anneli Ute / Sterbling, Anton (Hrsg.): Sozialstruktureller Wandel, soziale Probleme und soziale Sicherung in Südosteuropa, München. Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.v. (Hrsg.) (1994): Soziale Sicherung in West-, Mittel- und Osteuropa, Baden- Baden. IMF (2000): Bulgaria: Selected Issues and Statistical Appendix, IMF Country Report No. 00/54, April 2000, Washington D.C. International Social Security Association (1994): Umstrukturierung der sozialen Sicherheit in Mittel- und Osteuropa: Trends - Politiken Optionen, Genf. Rinck, Sabine (2000): Soziale Sicherung als Teil des Transformationsprozesses postsozialistischer Gesellschaften: dargestellt am Beispiel der Rußländischen Föderation, Hamburg. Ministry of Health, National Center of Health Informatics (2001): Public Health Statistics Annual Bulgaria 2000, Sofia. Schneider, Markus / Cerniauskas, Gediminas / Murauskiene, Ljuba (2000): Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropa = Health systems of Central and Eastern Europe, Augsburg. 13

14 Vogler, Sabine / Habl, Claudia; Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen ÖBIG im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales (1999): Gesundheitssysteme in Mittel- und Osteuropa, Wien. Vrabevski, Milen; Comac Medical (2002): Clinical Trials in Bulgaria;