Embryologie, Fehlbildungen und Struktur des Penis

Transkript

1 Embryologie, Fehlbildungen und Struktur des Penis Matthias Maruschke a * und Oliver W. Hakenberg b a Urologische Klinik, Helios Hanseklinikum Stralsund, Stralsund, Deutschland b Klinik f ur Urologie, Universit atsklinikum Rostock, Rostock, Deutschland Die Entwicklung des Penis in der Embryonalphase erfolgt von einer zun achst undifferenzierten Anlage der Geschlechtsorgane hin zu einer m annlich differenzierten unter hormonellem Einfl ussen. Störungen dieser Entwicklung können zu definierten Fehlbildungen f uhren. F ur das Verst andnis der am Penis möglichen operativen Techniken bei Korrekturen von Fehlbildungen wie auch bei anderen Erkrankungen sind ein Verst andnis der Embryologie und der anatomischen Strukturen notwendig. 1 Entwicklung des Penis Das Geschlecht eines Menschen wird durch die Befruchtung festgelegt, aber die Entwicklung der außeren Geschlechtsorgane in der fr uhen Embryonalperiode verl auft zun achst bisexuell. Um die 3. Woche entstehen vor der Kloakenmembran die Geschlechtshöcker, das Tuberculum genitale und dahinter die Geschlechtsfalten, die beidseits von den Geschlechtsw ulsten umgeben werden. Die Geschlechtsfalten begrenzen die dazwischen befindliche Geschlechtsspalte (Sulcus urogenitalis), welche zun achst von der Urogenitalmembran verschlossen ist, die sp ater einreißt und zur Öffnung der Harnröhre wird (Abb. 1a und b) (Yiee und Baskin 2010). Die geschlechtsspezifische Differenzierung beginnt in der 7. Woche, beim m annlichem Geschlecht induziert durch Testosteron, dessen Produktion durch plazentares humanes Choriongonadotropin (hcg) gesteuert wird. Die Hoden entwickeln sich aus den primitiven Keimstr angen, gesteuert vom SRY-Gensignal ( sex determining region ). Zuerst bilden sich Sertoli-Zellen, welche dann die Ausdifferenzierung von Keimzellen und Leydig-Zellen induzieren. Deren eigene Testosteronproduktion steuert nach Konversion in Dihydrotestosteron (DHT) die eigentliche genitale Differenzierung (Sinclair et al. 1990; Koopman 2010). Eine Reihe weiterer Gene ist f ur die m annliche Genitaldifferenzierung von Bedeutung. Diese sind nicht nur auf den Geschlechtschromosomen lokalisiert, sondern uber das gesamte Genom verteilt. Das SRY-Genprodukt aktiviert beispielsweise das SOX9-Gen auf Chromosom 17, dessen determiniertes Produkt, das SOX9-Protein, von den Vorl aufern der m annlichen Gonaden in großer Menge sezerniert wird und das zusammen mit weiteren Regelfaktoren in den Sertoli-Zellen die Bildung von Anti-M uller-hormon (M ullerian-inhibiting factor MIF) aktiviert. Das Anti-M uller- Hormon induziert die Regression der rudiment aren Anlagen von Uterus und Eileitern. L angenwachstum des Tuberculum genitale f uhrt zur Ausbildung des Penis. Die mesodermalen Geschlechtshöcker verl angern sich zu den Corpora cavernosa. Die Urogenitalspalte wird durch Verschmelzung der Geschlechtsspalten zu einem Rohr geschlossen, w achst in die L ange und das Endoderm bildet die Harnröhre. Vordere Urethra und der Meatus entstehen aus Zellen des Ektoderms, die von der Penisspitze aus der Urethra entgegenwachsen und durch Rekanalisierung die Fossa navicularis bilden (Abb. 2). * matthias.maruschke@helios-kliniken.de Seite 1 von 11

2 a Genitalhöcker b Meatus urethrae Glans Sulcus coronarius Kloakenmembran Penisschafthaut Labioskrotalwulst Urethralfalte Skrotum Raphe scroti Analfalte Anus Abb. 1 a Geschlechtsneutrale Ausbildung des außeren Genitales im Stadium der 5./6. Woche: Genitalhöcker und Genitalw ulste (Labioskrotalwulst). Die Genitalspalte (Sulcus urogenitalis) wird anf anglich von der Urogenitalmembran verschlossen. b Ausgebildetes m annliches außeres Genitale am Ende der 16. Schwangerschaftswoche Die Vorhaut (Pr aputium) entsteht durch eine von distal einwachsende Epithelmanschette. Die Glandulae bulbourethrales (Cowper-Dr usen) entwickeln sich aus entodermalem Gewebe und m unden in die hintere Urethra. An der kaudalen Fl ache des Sulcus urogenitalis verwachsen die Geschlechtsfalten in der Mittellinie von dorsal nach ventral, wodurch das Corpus spongiosum mit Glans entsteht. Die flankierenden Geschlechtsw ulste vereinigen sich in der Mittellinie zum Skrotum. In der Woche ist die Differenzierung der außeren Genitalien abgeschlossen, in der weiteren Entwicklung wachsen die inneren und außeren Genitalorgane dann lediglich mit (Yiee und Baskin 2010). Nach der Geburt ubernimmt die Hypophyse die Steuerung der Hormonsynthese. Es werden große Mengen an gonadotropen Hormonen gebildet, insbesondere follikelstimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH). Zusammen mit dem Wegfall des Östrogens aus der Plazenta, das w ahrend der Gravidit at einen hemmenden Einfluss auf die Hypophyse hatte, kommt es vor ubergehend zu einer deutlichen testikul aren Testosteronproduktion beim Neugeborenen. Diese sistiert relativ rasch, danach spielen die Sexualhormone in der kindlichen Entwicklung f ur etliche Jahre keine Rolle. Die Pubert at setzt bei Jungen heute zwischen dem 11. und 12. Lebensjahr ein, es kommt zu einem Anstieg der Gonadotropine und der Sexualhormone und dadurch zum Wachstum und zur Ausreifung der prim aren und sekund aren Geschlechtsmerkmale. Die pulsatile Freisetzung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus steuert die hypophys are Synthese von FSH und LH, welche die testikul are Testosteronbildung einerseits und die Ausreifung der Spermiogenese andererseits steuern. Neben der allgemeinen körperlichen Entwicklung mit L angenwachstum, Zunahme der Muskelmasse, Bildung von Schambehaarung, Bartwuchs, Stimmbruch und Akne kommt es bei Seite 2 von 11

3 Ektoderm Entoderm Urethralplatte Urethralrinne fast verschlossene Urethralrinne Urethra Corpus spongiosum Abb. 2 Ausformung der Urethra durch Einst ulpung der Urethralfalte aus entodermalem Ursprung in der 6./7. Woche Jungen zu einer deutlichen Vergrößerung von Hoden und Penis. Im Allgemeinen ist diese Entwicklung bei Jungen zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr abgeschlossen. 2 Embryologisch bedingte Fehlbildungen des Penis 2.1 Störungen des Verschlusses der Urogenitalspalte Hieraus resultieren Fehlm undungen des distalen urethralen Meatus, die meist als Hypospadie auftreten. Ursache ist eine Entwicklungshemmung zwischen der 9. und 13. Woche als ventrale Spaltbildung oder Fehlm undung, mit einer Inzidenz von 3:1000. Die M undung des außeren Meatus liegt bei der Hypospadie an der penilen Ventralseite und kann von der Glans bis skrotal oder perineal lokalisiert sein, wobei die distalen Minimalformen deutlich h aufiger auftreten (Kraft et al. 2011). Die Seite 3 von 11

4 Maximalvariante bei komplett fehlender Verschmelzung der Urethralfalten ist ein persistierender sagittaler Spalt entlang der gesamten ventralen Penisl ange. Als Epispadie wird die Fehlm undung der Urethra auf der Oberseite des Penis bezeichnet. Sie ist deutlich seltener (Inzidenz ca. 1:30.000) und dann oft mit einer Blasenexstrophie kombiniert (Wood und Woodhouse 2011). 2.2 Störungen aufgrund von mangelnder Androgenbildung Bei mangelnder Wachstumsstimulation des außeren Genitales durch Androgenmangel aufgrund unzureichender hypothalamischer oder hypophys arer Stimulation kann es zur Entstehung eines Mikropenis kommen (Wiygul und Palmer 2011). 2.3 Störung der Vereinigung der Urogenitalfalten Ein völliges Ausbleiben der Vereinigung resultiert in einer Penisagenesie, bei inkompletter oder fehlerhafter Vereinigung von Urogenitalfalten und Genitalhöckern kann ein Doppelpenis (Penis bifidus) oder eine gedoppelte Glans resultieren (Srinivasan et al. 2011; Wiygul und Palmer 2011). 3 Chirurgische Anatomie Die Funktion des Penis sind Kopulation und Fortpflanzung. Aus diesem Grund beziehen sich die anatomischen Begriffe ventral und dorsal beim Penis auf den erigierten Zustand. Anatomisch wird der Penis in Peniswurzel, -schaft und -spitze (Eichel, Glans) unterteilt. Die Peniswurzel ist fest am Becken fixiert, durch die Verwachsungen der fibrös auslaufenden Crura mit den unteren Rami des Os pubis und durch das Lig.suspensorium an der Symphyse. Der Penis besteht aus 3 Komponenten, den dorsal liegenden paarigen Corpora cavernosa und dem ventral gelegenen Corpus spongiosum, das die Harnröhre umschließt (Abb. 3). Die Funktion der kavernösen Schwellkörper ist die Erektion, deren Stabilit at durch die Fixation am Beckenskelett gew ahrleistet wird. Die 3 Schwellkörper sind von lockerem Bindegewebe ohne Fettschicht umschlossen, das von außerer Haut bedeckt wird. Die Haut umkleidet den Penisschaft locker und ist leicht verschieblich. Die Schafthaut bildet distal durch Faltung auf sich selbst die Vorhaut mit außerem und innerem Vorhautblatt und bedeckt die Glans. Nahe der Glans ist die Schafthaut durch Bildung des Frenulums als L angsverdickung des inneren Vorhautblatts mit dem Harnröhrenmeatus verbunden und fixiert. 3.1 Penile Faszien Die Strukturen unter der Penisschafthaut bilden zwei Faszienschichten. Die oberfl achliche Fascia superficzialis (Colles-Faszie) ist d unn, mit der Schafthaut locker verbunden und setzt sich in die Vorhaut zwischen innerem und außerem Blatt fort (Abb. 4). In ihr verlaufen die Vena dorsalis superficialis und ein dichtes Netz von kleineren Gef aßen und Nerven. Die darunter gelegene Buck- Faszie ist dicker, elastischer und mit der Tunica albuginea der Schwellkörper verbunden. 3.2 Schwellkörper Die Corpora cavernosa bestehen aus dem kavernösen sinusoidalen Gewebe, einer stark vaskularisierten Bindegewebenetzstruktur, die mit glatter Muskulatur ausgekleidet ist. Dieses Gewebe ist umschlossen von einer 1,5 3 mm dicken derben Bindegewebeschicht, der Tunica albuginea, die aus einer außeren L angs- und einer inneren zirkul ar angeordneten Faserschicht besteht (Abb. 5). Die Äußere L angsfaserschicht fehlt an der Ventralseite, in dieser Rinne liegt das Seite 4 von 11

5 Glans Corpora cavernosa Corpus spongiosum Crus Bulbus Corpora cavernosa Urethra Abb. 3 Anatomische Bestandteile des Penis Glans Corpus spongiosum Bulbus Ligamentum suspensorium penis Corpus cavernosum Os pubis Buck's Faszie Colles' Faszie Haut Corpus spongiosum Bulbus Abb. 4 Struktur und Faszien des Penis Corpus spongiosum. Im Schaftbereich sind die Tunicae albugineae der beiden Corpora cavernosa in der Mitte verschmolzen und bilden das gemeinsame Septum, welches zahlreiche vaskul are Verbindungen enth alt. Bei einer Epispadie sind beide Corpora cavernosa separat ausgebildet, die mediane Fusion ist ausgeblieben. Seite 5 von 11

6 Penisschafthaut dorsales neurovaskuläres Bündel Septum intercorporale Corpus cavernosum Tunica albuginea Buck's Faszie kavernöse Zentralarterie Colles' Faszie Corpus spongiosum Abb. 5 Anatomische Struktur des Penis im Querschnitt im Schaftbereich Urethra Das Corpus spongiosum umkleidet die Urethra, distal bildet es die Glans, proximal den dickeren Bulbus, der am Diaphragma urogenitale fixiert ist und in den die Urethra eintritt. Das Schwellkörpergewebe des Corpus spongiosum ist von einer deutlich d unneren und elastischeren Bindegewebsschicht umschlossen und strukturell dem der Corpora cavernosa ahnlich. Bei der Erektion ist der Druck im Corpus spongiosum deutlich niedriger als in den Corpora cavernosa, um eine ungehinderte Ejakulation zu erlauben; daher tr agt das Corpus spongiosum strukturell zur Erektion nicht bei. Die Glans bildet an ihrem distalen Rand eine dorsale Vorwölbung (Corona), unmittelbar distal davon eine Einschn urung (Cervix glandis) oder Sulcus coronarius. Corona und Cervix der Glans sind dicht mit kleinen Talgdr usen besetzt (Glandulae Tysoni). 3.3 Bandaufh angung Der Penis ist am Beckenskelett mit Bandstrukturen fixiert. Dies sind in der Penismitte das Ligamentum suspensorium und das Ligamentum fundiforme und proximal die Verwachsung der Corpora cavernosa mit den Schambein asten. Das Ligamentum suspensorium verbindet die Mittellinie der Peniswurzel mit der Region der Symphyse als dorsale Aufh angung, es enth alt zahlreiche elastische Fasern (Abb. 6). Das Ligamentum fundiforme (auch Luschka-Ligament) bildet eine f acherförmige ventrale Aufh angung (Yacchia 2007). 3.4 Urethra Die m annliche Harnröhre misst cm, je nach L ange des Penis. Sie ist unterteilt in die prostatische Urethra (2 3 cm), die membranöse (1,5 2 cm), die bulb are (3 4 cm) und die penile Harnröhre mit konstantem Durchmesser im außeren Penisschaft. Der distale Teil in der Glans ist die weitere Fossa navicularis, die dann an der Glansspitze als vertikaler Schlitz den Meatus urethrae externus bildet. Im Bereich der membranösen Urethra m unden die erbsgroßen, paarigen Cowper- Dr usen in die Harnröhre (Abb. 7). Der Bulbus und die bulb are Urethra sind umschlossen von dem glattmuskul aren M. compressor urethrae, dessen Kontraktionen den ejakulatorischen Transport des in die Urethra exprimierten Sekrets von Prostata, Samenblasen und Cowper-Dr usen nach distal unterst utzt. Seite 6 von 11

7 paariges Ligamentum fundiforme penis (Luschka) Ligamentum suspensorium penis Abb. 6 Bandaufh angung des Penis am knöchernen Becken Prostata Urethra Crus Bulbus Corpus cavernosum Corpus spongiosum Lacunae urethrales (Morgagni) Glandulae urethrales (Littre) Fossa navicularis Abb. 7 Corpus spongiosum und Urethra (l angs aufgeschnitten) 3.5 Muskelapparat Die Crura der Corpora cavernosa sind jeweils von einem relativ d unnen, quergestreiften Muskel (M. ischiocavernosus) bedeckt, der willk urlich oder reflektorisch das Blut aus den Crura in den Penisschaft dr uckt. Der Bulbus des Corpus spongiosum wird vom M. bulbospongiosus umschlossen, der den Harnröhreninhalt bei der Ejakulation mit auspresst (Leonhardt 1976). Seite 7 von 11

8 3.6 Blutversorgung Die Blutversorgung kommt beidseits aus der A. pudenda interna, einem parietalen Ast der A. iliaca interna. Die Arteria pudenda interna verl auft lateral an den proximalen Schwellkörpern nach distal und dann paarig als A. dorsalis penis neben der V. penis profunda, zusammen mit Nervenb undeln im dorsalen neurovaskul aren B undel des Penis. Ebenfalls aus der A. pudenda interna kommen die A. profunda penis (A. cavernosa), die als kavernosale Zentralarterien bis zur Spitze der Corpora cavernosa ziehen (Abb. 8 und 9). Die A. bulbaris versorgt den Bulbus und die urethralen Arterien. Zwischen allen arteriellen Ästen bestehen anastomotische Verbindungen. Die Dorsalarterien (A. dorsalis penis) verlaufen unter der Buck-Faszie bis zur Glans und bewirken bei Erektion die Glansf ullung. 5 6 paarige zirkumflexe Äste laufen von den Dorsalarterien nach ventral zum Corpus spongiosum. Fast alle arteriellen Äste laufen bis zur Glans und dort beginnen auch die ersten venösen Gef aße. Drei abgestufte venöse Systeme drainieren den Penis. Die oberfl achliche Dorsalvene (V. dorsalis superficialis) drainiert die Penishaut und die Strukturen oberhalb der Buck-Faszie in die externen Pudendal aste der V. saphena. Die tiefen dorsalen und zirkumflexen Venen drainieren das Corpus spongiosum und die distalen Corpora cavernosa. Die V. dorsalis profunda ist eine einzige Vene in der Mittellinie. Der lymphatische Abfluss aus Penis- und Skrotalhaut erfolgt in die inguinalen Lymphknoten, die als region are Lymphknoten f ur das Peniskarzinom von Bedeutung sind. dorsale Vene vena dorsalis penis Paarige Dorsalarterien (A. dorsalis penis) Abb. 8 Oberfl achliche Blutversorgung des Penis und der Schwellkörper. Dorsal zentral die V. dorsalis penis, lateral jeweils die paarige A. dorsalis penis Seite 8 von 11

9 Corpus cavernosum Arteria dorsalis penis mit Nervus dorsalis penis Bulbus Corpus spongiosum Arteria profunda penis Urethra Arteria pudenda interna (mit Nervuspudendus) Abb. 9 Tiefe Blutversorgung der Schwellkörper. Aus der A. pudenda interna geht ein Ast als zentral im cavernösen Schwellkörper verlaufende A. profunda penis (A. cavernosa) ab, ein weiterer Ast auf jeder Seite zieht nach dorsal außen zum Schwellkörper als A. dorsalis penis 3.7 Penile Nervenversorgung Es besteht eine reiche vegetative und somatische Innervation. Der Dorsalnerv ist der eine Endast des N. pudendus, der andere versorgt die Skrotalhaut. Zusammen mit der A. pudenda interna l auft er durch das Diaphragma urogenitale zum Penis. 3.8 Drüsen Die Cowper-Dr usen liegen dicht an der membranösen Urethra, ihr Sekret ist Teil des Ejakulats. Die gesamte Pars spongiosa der Harnröhre enth alt zahlreiche kleine Dr usen (Glandulae urethrales, Littre). Die Corona der Glans ist von zahlreichen Talgdr usen besetzt, deren Sekret zusammen mit abgeschilferten Epithelzellen von Glans und innerem Vorhautblatt ein Sekret (Smegma) bilden. 3.9 Skrotum Das Skrotum ist ein sackartiges Anhangsgebilde aus Haut und speziellen Faszienstrukturen, welches Hoden, Nebenhoden und Samenstrang h alt. Die paarigen H alften sind in der Mittellinie durch die verschmolzene Dartosfaszie miteinander verbunden (skrotales Septum). Die Skrotalhaut unterscheidet sich von anderer Haut dadurch, dass sie glatte Muskulatur enth alt. Darunter und fest mit der Skrotalhaut verwachsen ist die Tunica dartos, eine relativ dicke glattmuskul are Schicht (Abb. 10). Die Blutversorgung des Skrotums speist sich aus Ästen der A. pudenda externa (aus der A. femoralis f ur die Vorderseite des Skrotums) und der A. pudenda interna (aus der A. iliaca interna f ur die Hinterseite des Skrotums). Der venöse Abfluss erfolgt uber pelvine venöse Geflechte, die in die internen iliakalen Venen drainieren, sowie aus der vorderen Skrotalwand in die V. dorsalis superficialis des Penis. Die dorsale Skrotalwand wird von Ästen des N. pudendus (Nn. scrotales posteriores) versorgt, lateral von Ästen des N. cutaneous femoris posterior, die Vorderwand durch den N. ilioinguinalis und den N. genitofemoralis (f ur Haut und M. cremaster). 4 Prinzipien peniler Chirurgie Viele Eingriffe am Penis sind rekonstruktiver Natur, nur wenige ablativ. Die Zugangswege richten sich nach der Art des Eingriffs. Seite 9 von 11

10 Samenstrang Musculus cremaster Tunica dartos Skrotalhaut Abb. 10 Strukturen und Schichten des Skrotums Der Zugang zu allen 3 Schwellkörpern wird durch Zirkumzisionsschnitt im Sulcus coronarius und komplette Mobilisation der Schafthaut ( degloving ) ermöglicht. Die Vorhaut kann dabei belassen werden, kann aber durch gestörten Lymphabfluss anschließend ödematös werden, sodass die gleichzeitige Entfernung der Vorhaut zur besseren Wundheilung sinnvoll sein kann. Der Penis kann pr aparatorisch in seine einzelnen Kompartimente durch Trennung von Corpus spongiosum mit Glans von den Corpora cavernosa zerlegt werden ( deassembling ). Eine vor ubergehende Blutleere durch Anlage eines Tourniquets erleichtert Eingriffe an den Schwellkörpern. Der direkte Zugang nur zu den Corpora cavernosa kann von ventral (perineoskrotal) oder dorsal (infrapubisch) erfolgen. Offene Eingriffe an der Urethra brauchen je nach Lokalisation einen ventralen oder perinealen Zugang. Rekonstruktive Eingriffe erfordern oft einen Gewebetransfer. Haut, Blasen- und Wangenschleimhaut sind f ur penile Rekonstruktionen geeignet. Ein Gewebegraft wird komplett exzidiert, transferiert und w achst im neuen Umfeld ein. In der Initialphase (48 h) uberlebt der Gewebegraft aufgrund der Aufnahme von Gewebefl ussigkeit und N ahrstoffen aus dem Wundbett, erst in den darauf folgenden 48 h bildet sich eine neue Mikrozirkulation (Jordan und Schlossberg 2007). Bei der Verwendung von Spalthaut wird diese mit einem Dermatom z. B. vom Oberschenkel entnommen. Spalthaut besteht aus Epidermis und oberfl achlicher Dermis mit Mikrovaskulatur. Das Hautst uck wird mit systematisch angelegten Schlitzen eingeschnitten, f ur penile Rekonstruktionen nicht so sehr zur Vergrößerung des Grafts, sondern um den Abfluss von Sekretion aus dem Wundbett zu ermöglichen (Thakar und Dugi 2013). Gewebetransfer als Lappen bedeutet, dass die Gewebeschicht in der Regel mit eigener Blutversorgung transferiert wird. Gestielte Lappen können als reine Hautlappen (z. B. plastische Deckung von Defekten) oder als muskulokutane oder fasziokutane Lappen transferiert werden. 5 Zusammenfassung Entwicklung des Penis: von unisexueller Anlage der Genitalorgane zu m annlich differenzierter ab der 7. Embryonalwoche. Seite 10 von 11

11 Wichtige Schritte der normalen Entwicklung, bei deren Störung typische Fehlbildungen auftreten: Verschluss der Urogenitalspalte (Fehlen f uhrt zu Hypospadie oder Epispadie), ausreichende Androgenproduktion (Ausbleiben f uhrt zu Mikropenis), Vereinigung der Urogenitalfalten (Störung kann zu Penis- oder Glansdoppelung f uhren). Penis besteht aus 3 Schwellkörpern und der in das Corpus spongiosum integrierten Urethra. Stabilit at der Erektion wird durch Bandaufh angung und Fixation der proximalen Schwellkörper am Beckenring gew ahrleistet, unterst utzt durch ischiokavernöse Muskeln. Funktion des Corpus spongiosum: Austreibung des Sekrets der Geschlechtsdr usen und der Samenblasen, unterst utzt durch bulbokavernöse und Beckenbodenmuskeln. Die stark ausgepr agte arterielle und venöse Blutversorgung entspringt uberwiegend den internen pudendalen Gef aßen, einige Versorgungsgebiete werden mit dem Skrotum geteilt. Aufgrund des klaren strukturellen Aufbaus der penilen Anatomie mit separater kompartimentierter Blutversorgung sind separate penile Operationen an den einzelnen Anteilen möglich. Bei rekonstruktiven Eingriffen oft Gewebetransfer in Form von Spalthaut oder Verschiebelappen erforderlich. Literatur Jordan GH, Schlossberg SM (2007) Surgery of the penis and urethra. In: Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Wein AJ (Hrsg) Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier, Philadelphia, S Koopman P (2010) The delicate balance between male and female sex determining pathways: potential for disruption of early steps in sexual development. Int J Androl 33(2): Kraft KH, Shukla AR et al (2011) Proximal hypospadias. Sci World J 11: Leonhardt H (1976) M annliche Geschlechtsorgane. In: Kahle W, Leonhardt H, Platzer W (Hrsg) Taschenatlas der Anatomie. Thieme, Stuttgart, S Sinclair AH, Berta P et al (1990) A gene from the human sex-determining region encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif. Nature 346(6281): Srinivasan AK, Palmer LS et al (2011) Inconspicuous penis. Sci World J 11: Thakar HJ, Dugi DD 3 (2013) Skin grafting of the penis. Urol Clin North Am 40(3): Wiygul J, Palmer LS (2011) Micropenis. Sci World J 11: Wood D, Woodhouse C (2011) Penile anomalies in adolescence. Sci World J 11: Yacchia D (2007) Surgical anatomy of the penis and scrotum. In: Yacchia D (Hrsg) Text atlas of penile surgery. Informa, London, S 1 8 Yiee JH, Baskin LS (2010) Penile embryology and anatomy. Sci World J 29(10): Seite 11 von 11