fetomaternale Infektionen

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1 fetomaternale Infektionen PD Dr. Markus Hoopmann Pränataldiagnostik Viren HIV Hepatitis B Röteln CMV Parvovirus B19 Varizellen Test in der Vorsorge vorgesehen Aszendierende Infektionen Chlamydien B-Streptokokken Bakterien/ Protozoen Toxoplasmose Lues Listerien Schwangerschaftsvorsorge Chlamydien häufigstes sexuell übertragenes Bakterium in Europa und USA inzwischen häufigste Adnexitisform in Deutschland leiden Frauen an Chlamydien-assozierter Subfertilität

2 Risiken Zervizitis mit hohem Risiko für......vorzeitigem Blasensprung...vorzeitigen Wehen...Frühgeburtlichkeit Gefahr der neonatalen Infektion unter vaginaler Geburt (50-70%) Konjunktivitis Pneumonie bei positivem Nachweis konsequente Behandlung Doxcyclin Erythromycin Azithromycin Ofloxazin immer Partnerbehandlung! Schwangerschaftsvorsorge Gregg-Syndrom Augenfehlbildungen Katarakt / Glaukom Herzfehlbildungen VSD /Aorten-/Pulmonalstenosen persistierender Ductus arteriosus Mikrocephalie und Innenohrschädigung blind, taub, mental retardiert 10-20% Letalität im 1. Lebensjahr

3 Prävalenz - Entwicklung 1964/65: Rötelnepidemie in USA Röteln-induzierte Aborte Fälle mit kongenitalem Röteln-Syndrom Impfung Nachweis von 2 erfolgten Impfungen keine weiterens Test notwendig Überprüfung über Hämagglutinationshemmtest (HAH) sicherer Schutz ab 1:16 Impfung in der Schwangerschaft kontraindiziert Deutschland : 10 Kinder kongenital infiziert (bisher jedoch keine teratogene Effekte beschrieben) Impfstatus in Deutschland Kinder mit Impfausweis 1. Impfung II. Impfung Schwangerschaftsvorsorge Deutschland gesamt 93,0 % 93,0 % 91,2 % Alte Länder 92,5 % 95,4 % 89,7 % Neue Länder 93,5 % 97,6 % 92,7 % Erhebung bei Schuleintritt 2009, n= Epidemioligisches Bulletin (16) 2011

4 Hepatitis B weltweit mehr als 200 Mio Erkrankte in 10-15% chronisch Testung in der Schwangerschaft Nachweis des HB-S-Antigen = Infektiosität anzunehmen Nachweis von Anti-HB-S-Antikörpern bei neonataler Infektion 50% chronische Verläufe höhere Rate an Progressen zur Leberzirrhose und zum Hepatozellulären Karzinom Infektion/ Impfung hat stattgefunden sicherer Mutter HB-S-Antigen positiv oder unbekannter Status Schutz Aktiv-Passiv-Impfung an das Neugeborene Schwangerschaftsvorsorge Schubert Heine Gauguin Treponema pallidum im 19. Jahrhundert bis zu 15% der Bevölkerung infiziert seit Penicillin deutlich rückläufig Flaubert Schopenhauer

5 Syphilis - aktuell Meldung beim RKI konnatale Fälle Alltagsbeispiel Schwangerenberatung seit 15 Jahren verheiratet, langjähriger Kinderwunsch Schwangere: Leitende Angestellte; Partner: Wissenschaftler Thematisierung HIV-Test?? reales Fallbeispiel München Gynäkologe fürchtet Entrüstung des Ehepaares, die in Thematisierung eines HIV-Testes erblickt werden könnte kein Test in der Schwangerschaft Schwangere ist HIV-positiv Geburt eines infizierten Kindes mit schweren perinatalen Komplikationen Klage vor dem LG München Quelle: RKI

6 HIV Seit 1987 Teil der Mutterschaftsvorsorge Pflicht zur Aufklärung und Testangebot maternale Komplikationen Anämie Herpes genitalis 1/3 der HIV-Erstdiagnosen bei Frauen im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge genitale Candidosis HPV-Koinfektion bis zu 30%! bei 2/3 ist positives Ergebnis unerwartet Kondylome und zervikale Dysplasie / Neoplasie maternofetale Virustransmission ohne prophylaktische Massnahmen Mutter-Kind-Transmission bis zu 40% hämatogen über Plazenta Blut- Sekretkontakt sub partu Muttermilch Transmissionsrate mit Intervention: 1-2% (!) Prophylaxe antiretrovirale Therapie in der Schwangerschaft Beginn abhängig von maternaler Symptomatik, Viruslast und CD4-Zahl peripartaler antiretroviraler Schutz i.d.r. Zidovudin-Infusion primäre Sectio um 37+0 SSW ggf. vaginale Geburt vertretbar, wenn Viruslast < Nachweisgrenze antivirale Therapie des Neugeborenen Stillverzicht

7 Streptokokken Gruppe B Streptokokken Gruppe B Gefahr der intrapartalen Infektion (2 : 1000 Geburten) Serologische Gruppe B nach Lancefield Streptokokkus agalactiae 20-25% aller Frauen zeigen eine Besiedlung im Anogenitalbereich Frühgeborene besonders gefährdet schwere Sepsis und Pneumonie, early onset: innerhalb von 7 Tagen vor Prophylaxe-Einführung >90% late onset: häufig als Menigitis Letaliät 4 % Screening-Konzept in Deutschland Screening für alle Schwangeren zwischen SSW durch anal-vaginalen Abstrich Richtlinie Versuch, vorgeburtlicher Eradizierung nicht sinnvoll Unter der Geburt: Penicillin G oder Ampicillin >80% Reduzierung der Neugeboren-Sepsis wenn kein Test vorliegt: Therapie nach Risikofaktoren (zb Frühgeburt oder vorzeitiger Blasensprung 18h) Empfehlung der Durchführung eines vorgeburtlichen Screenings mittels Abstrich bei allen Schwangeren risikoadapiertes Vorgehen präferiert, daher keine Verankerung in Vorsorge/ keine Kostenübernahme

8 Röteln Syphilis Zwischenstand eindeutige Diagnostik Chlamydien gute Hepatitis B Therapierbarkeit HIV und / oder B-Streptokokken wirksame präventive Massnahmen heutzutage sehr selten geschädigte Neugeborene in Deutschland Viren HIV Hepatitis B Röteln CMV Parvovirus B19 Varizellen Wo liegen die aktuellen vorgeburtlichen Problemfelder? Aszendierende Infektionen Chlamydien B-Streptokokken Bakterien/ Protozoen Toxoplasmose Lues Listerien Parvovirus B19 Erythema infectiosum / Ringelröteln pandemisch auftretende Tröpfcheninfektion Seropositivität: 35-65% der Schwangeren größter Risikofaktor : ausgiebiger Kontakt zu Kleinkindern häufigster Infektionsort: Haushalt Parvovirus B19 in der Schwangerschaft transplazentare Infektion in bis 30% cytotoxischer Effekt auf erythropoetische Zellen Risiko der schweren fetalen Anämie mit Hydrops fetalis/iuft vor 20 SSW: 10% nach 20 SSW: <1% rasche Dynamik möglich mit Hydropsentwicklung innerhalb von 7-14 Tage

9 Fetale Anämie -Diagnostik: Vmax in der ACM Hydrops fetalis excessive Flüssigkeitsansammlung in seröse Körperhöhlen Pleura Peritoneum Detektionsrate (Hb 5,8 7,8 g/dl): 100% Falsch-Positiv-Rate: 12% 1,5 MoM mindestens 2 Perikard und/oder Subcutangewebe Prognose stets deutlich limitiert median milde Anämie transfusionsbedürftig schwere Anämie o Intrauterine Transfusion ml EK 80% HKT HB 29 g/dl 0 Rh neg CMV negativ bestrahlt

10 Toxoplasmose nur Erstinfektion ist relevant wichtigste Massnahme: Primärprävention bei Seronegativität kein rohes/halbgares Fleisch Rohkost abwaschen Handhygiene Katze testen Fertigfutter bevorzugen Katzenklo meiden im Ausnahmefall Betreuung der freilaufenden Katze abgeben keine ungeschützte Gartenarbeit Toxoplasmose- Vorsorgekonzepte Durchseuchung im gebärfahigen Alter : 20-40% in Deutschland IGEL Sonderpakete einzelner Krankenkassen zb Integrationsvertrag Willkommen Baby in Frankreich obligater Vorsorgebestandteil in der Schweiz seit 2008 Verzicht auf systematisches Toxoplasmose-Screening Prävalenz konnatale Toxoplasmose in Westeuropa 3 / Geburten in Deutschland 2010/2011 bundesweit 29 gemeldete Fälle mit konnataler Toxoplasmose...aber Meldedisziplin? Anteil unentdeckter Kinder mit subklinischer perinataler Symptomatik?

11 klassische Symptomtrias der konnatalen Toxoplasmose Hydrocephalus intracerebrale Kalzifikationen Chorioretinitis zeigt sich nur 1-2% der infizierten Kinder bei Geburt Sensitivität des alleinigen Ultraschalles ist gering! invasive Diagnostik PCR aus Fruchtwasser, Plazenta und/oder Nabelschnurblut nicht vor der 16.SSW >4 Wochen nach maternalem Infektionseintritt wenn möglich vor Therapie mit Pyrimethamin/Sulfadiazin Schädigungsrate - Gestationsalter SYROCOT, Lancet 2007 Hohlfeld et al, 1994 Pratlong et al 1996 oculäre Läsionen unabhängig vom Gestationsalter in Frankreich 18,9% der infizierten Kinder Erstmanifestation kann sich >10 Jahre hinauszögern Faucher, J Infect 2012 invasive Diagnostik Fruchtwasser-PCR Infektione n/fälle Sensitivit ät Spezifitä t PPV NPV 194/ ,7 52/ Foulon et al, / Romand et al, 2001 Bessieres et al, 2009 Sterkers et al, / / /

12 Therapieempfehlung gemäß RKI aktuelle deutsche Studie n=685 Schwangere mit Serokonversion Antibiose gemäß RKI-Standard infizierte Kinder bei Geburt: 33 (4,8%) klinische Symptome innerhalb des 1.LJ: 11 (1,6%) Therapiebeginn innerhalb der ersten 4 Wochen nach Infektion war entscheidend für Behandlungserfolg Hotop, Hlobil, Groß. Clinical Infectious Diseases 2012 Cytomegalie-Virus die Hälfte der Schwangeren sind CMV seronegativ CMV-Infektion bei Neugeborenen Primärinfektion häufigste konnatale Infektion: 0,3-1% der Schwangerschaften maternofetale Transmission bei Erstinfektion: 40% bei Infektion um Konzeption bis vor 20.SSW: 90% bei Geburt asymptomatisch 10% Spätfolgen 30-70% Transmission 10% bei Geburt symptomatisch 25% versterben 50% Spätfolgen >10% schwere Schädigung des Kindes bei Geburt 10-15% bei Geburt asymptomatisch, aber Spätmanifestationen im Kleinkindalter (zb Hörverlust) 2.Lebensjahr Hörstörungen Sprachstörungen

13 Symptomatische CMV-Infektion bei Neugeborenen cerebrale Manifestationen 10% Geburt symptomatisch Petechien 75% Ikterus 65% Hepatosplenomegalie 60% Mikrocephalie 50% Wachstumsretardierung 50% Optikusatrophie 20% GOT/GPT-Erhöhung 80% Hyperbilirubinämie 80% Thrombozytopenie 75% 25% versterben 50% Spätfolgen Hörstörung 70% Motorische Störungen 70% Zerebralparase 60% IQ<70 50% IQ<50 30% Mikrocephalie Kalzifikationen Hydrocephalus periventrikulärer Randsaum weitere Manifestationen Plazentaverdickung echogener Darm Perikarderguß

14 Antikörperstatus IgG neg, IgM neg Serokonversion Problem: IgG pos, IgM pos (IgM mit schlechter DR /FPR) Keine Infektion Sichere Infektion Fetales Infektionsrisiko IgG Avidität<30% = Infektion < 3 Monate IgG Avidität>80% = Infektion > 3 Monate IgG Avidität intermediär = Risiko?? Wertigkeit des Ultraschalls bei positivem Antikörperstatus 600 Schwangerschaften mit Serokonversion Auffälliger Ultraschall 51 (8,5%) Keine fetale Infektion 28 (55%) Fetale Infektion 23 (45%) Unauffälliger Ultraschall 549 (91,5%) Fetale Infektion 131 (24%) Keine fetale Infektion 418 (76%) Aviditätsindex Wochen nach Erstinfektion Kongenitale Infektion 154 (26%) Detetektionsrate 23/154 = 15% Neg. Vorhersagewert 418/549 = 76% Guerra 2008 Amniozentese bei auffälligem Antiköperstatus Immer nach der 21.SSW Frühenstens 6 Wochen nach Serokonversion PCR oder Kultur Dektetionsrate % Falsch-Positivrate sehr selten Therapie-Ansätze CMV-Hyperimmunglobulin (Cytotect ) prophylaktisch zur Senkung der fetalen Infektionsrate bei maternaler Serumkonversion therapeutisch zur Senkung der fetalen Erkrankungsrate bei nachgewiesener fetaler Infektion bisher noch nicht in größeren Studien belegt, daher Off-label-Use (Kosten >3000 /Zyklus)

15 Prophylaktische HIG-Gabe Therapeutischer Ansatz Prophylaktischer Ansatz Serokonversion, pos AC Serokonversion, keine AC Keine HIG HIG n=14 n=31 Postpartal Postpartal symtomatisch symtomatisch Keine HIG HIG n=47 n=37 Postpartal Postpartal symtomatisch symtomatisch n=7 (50%)! n=6 (16%)! n=19 (40%)! n=1 (3%)! Zusammenfassung Durch konsequente Anwendung von Prävention und Mutterschaftsrichtlinien sind kindliche Schäden durch Chlamydien, Streptokokken B, Röteln, Lues, Hepatitis B und HIV in Deutschland eine Seltenheit geworden. nicht in den Mutterschaftsrichtlinien verankert, aber gefährlich sind: Cytomegalie-Virus Parvovirus B19 Toxoplasmose Kontakt: markus.hoopmann@ med.uni-tuebingen.de