Alles andere als aussichtslos - Behandlungsstrategien für alte Menschen mit Depressionen -

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1 Alles andere als aussichtslos - Behandlungsstrategien für alte Menschen mit Depressionen - Dr. Dirk Bremer Isar-Amper-Klinikum, Klinik Taufkirchen 2. KBO Fachsymposium Gerontopsychiatrie- Geriatrie Seite 1

2 Wie häufig wird in Deutschland die Diagnose einer Depression gestellt bundesweit? Seite 2

3 Rate der Diagnose Depression variiert Fig. 1 Rates of depression diagnosis variations from the expected mean rate, first quarter 2004, without Schleswig-Holstein, n = 1,223, 557. The darker the grey on the map, the higher is the rate of depression diagnosis in the respective land. From north to south and west to east: SH Schleswig-Holstein, MVP Mecklenburg-Pomerania, HB Bremen (city state), HH Hamburg (city state), NDS Lower Saxony, SAN Saxony-Anhalt, BER Berlin (city state), BRA Brandenburg, NRW North Rhine-Westphalia, HES Hesse, TUE Thuringia, SAC Saxony, SAA Saarland, RPF Rhineland-Palatinate, BW Baden Wurttemberg, BAY Bavaria Seite 3

4 Verschreibungsrate der Antidepressiva variiert Die Verschreibungsrate der Antidepressiva variiert in Deutschland Fig. 2 Variations in rates of antidepressant prescriptions from the expected mean rate, first quarter 2004, n = 1,299,154. The darker the grey on the map, the higher is the rate of antidepressant prescription in the respective land. From north to south and west to east: SH Schleswig-Holstein, MVP Mecklenburg-Pomerania, HB Bremen (city state), HH Hamburg (city state), NDS Lower Saxony, SAN Saxony- Anhalt, BER Berlin (city state), BRA Brandenburg, NRW North Rhine-Westphalia, HES Hesse, TUE Thuringia, SAC Saxony, SAA Saarland, RPF Rhineland-Palatinate, BW Baden Wurttemberg, BAY Bavaria Seite 4

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9 Der Goldstandard? Seite 9

10 Epidemiologie Zwölf-Monatsprävalenzschätzungen von depressiven Störungen bei älteren Menschen in Heimen und anderen Institutionen erreichen Werte zwischen 15 und 25%. Bei Dysthymien kann über die Lebensspanne hinweg zunächst eine stetige Zunahme, dann jedoch ab dem 30. Lebensjahr eine allmähliche und ab dem 65. Lebensjahr eine deutliche Abnahme festgestellt werden. Dennoch sind im höheren Lebensalter Depressionen die häufigste psychische Störung, wobei eine hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen besteht. Die Suizidrate (vollendete Suizide) steigt kontinuierlich mit dem Lebensalter und ist bei den Hochbetagten am höchsten. Seite 10

11 Komorbidität Mit psychischen Erkrankungen: Alkohol, Medikamente Somatoforme Störungen Angst- und Zwangsstörungen Persönlichkeitsstörungen (z.b. ängstlich-vermeidend) Seite 11

12 Komorbidität Mit somatischen Erkrankungen: arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, Migräne, Asthma bronchiale, Allergien, Diabetes mellitus und Infektionserkrankungen Seite 12

13 Diagnose Depression nach der ICD 10 Seite 13

14 Wie sieht eine Altersdepression aus? Atypisches Erscheinungsbild : Weniger traurig, mehr körperliche Beschwerden (Schmerzen),, Wahngedanken (verfaulen), Ängste vor Bestrafung, Schuld usw.; kognitive Störungen: Konzentration, Merkfähigkeit, Kurzzeitgedächtnis, zeitl. Räumliche Orientierung. Atypischer Verlauf: depr. Episoden dauern länger, freie Intervalle kürzer, Abflachung des Schweregrades, Stat. Behandlung seltener, geschätzt: langfristiger Verlauf ungünstiger: 12-17% bleiben ohne Remission. Nur etwa ein Drittel zeigt vollständige Heilung. (Rainer Wolf in Berger Psychiatrie 2004 S. 999) Seite 14

15 Wichtige Begleitsymptome Schlafstörungen Chronische Schmerzzustände Suizidalität Gestörte Sexualität Seite 15

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18 S3 zur Pharmakotherapie der Depression Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Patienten belegt. Ältere Patienten sollten daher in gleicher Weise behandelt werden wie jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten ist das Nebenwirkungs-profil bzw. die Verträglichkeit noch stärker zu beachten. Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressivagruppen TZA und SSRI, aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden bislang nicht nachgewiesen. Statement Seite 18

19 Auswahlkriterien für Antidepressiva Verträglichkeit Überdosierungssicherheit Ansprechen in einer früheren Krankheitsepisode Handhabbarkeit Anwendungserfahrung Komorbidität/Komedikation Patientenpräferenzen Seite 19

20 Pharmakotherapie Therapiebeginn Niedrigste Dosis eines Antidepressivums Bei älteren Patienten und Trizyklika Anfangsdosis halbieren, langsam aufdosieren Bei Trizyklia: Anticholinerge und chinidinartigen NW beachten Seite 20

21 Pharmakotherapie Therapiebeginn Bei SSRI: Auf Serotoninsyndrom achten, Blutungsneigung in Verbindung mit der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika Hyponatriämie Suizidalität Seite 21

22 Gründe für erhöhtes Nebenwirkungsrisiko der Antidepressiva bei alten Menschen erhöhte Wirkspiegel bei reduzierter Clearance gehäuft im Alter, bei Komorbidität (z. B. Leberfunktionsstörungen), als Folge von pharmakokinetischen Wechselwirkungen; erhöhte oder wechselnde Wirkspiegel durch Fehleinnahme (kognitive Störungen, Multimedikation); pharmakodynamische Faktoren wie verringerte Homöostase- Kapazität, Arzneimittelinteraktionen (z. B. bei anticholinerg wirkenden Substanzen); erhöhte Folgerisiken von Nebenwirkungen wie Orthostase, Sturz, Schenkelhalsfraktur, Sedierung, Inaktivität, Bettlägerigkeit (S3 Leitlinie) Seite 22

23 Suizidalität Quelle: S3 Leitlinie Depression, Seite 23

24 Psychotherapie (wichtige Elemente) Offene therapeutische Haltung Hoffnung vermitteln Ressourcenorientiertes Vorgehen Störungs- (Krankheits-) und Therapiekonzept aufstellen Konkrete Ziele erarbeiten Positive Verstärkung nicht depressiver Verhaltensweisen Soziale Aktivitäten fördern Seite 24

25 Psychotherapie (wichtige Elemente) Biographische Arbeit Wiedererkrankungszeichen vermitteln Therapieprobleme in Patient-Therapeut-Beziehung beachten Anzeichen von Regression beachten (mod. Nach M. Wolfersdorf Depressionen im Alter, Kohlhammer Verlag 2005, S.106) Seite 25

26 Psychotherapie allgemein Wirkfaktor Ressourcenaktivierung Wirkfaktor Problemaktualisierung Wirkfaktor Problembewältigung Wirkfaktor motivationale Klärung Seite 26

27 Biographische Arbeit Seite 27

28 psychotherapeutische Basisbehandlung depressiver Störungen empathische Kontaktaufnahme, Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung; Exploration des subjektiven Krankheitsmodelles, Klärung aktueller Motivationen und der Therapieerwartungen des Patienten; Vermittlung eines Verständnisses der Symptome, ihrer Behandelbarkeit und ihrer Prognose, Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodelles zur Entlastung des Patienten von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen; Klärung aktueller äußerer Problemsituationen, Entlastung von zurzeit überfordernden Pflichten und Ansprüchen am Arbeitsplatz und in der familiären Situation; Seite 28

29 psychotherapeutische Basisbehandlung depressiver Störungen Verhinderung depressionsbedingter Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation, Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkreter, erreichbarer Ziele zum Wiedergewinnen von Erfolgserlebnissen (positive Verstärker); Vermittlung von Einsicht in die individuelle Notwendigkeit adäquater Therapien (z. B. Antidepressiva, Richtlinien-Psychotherapie); Einbezug von Angehörigen, Stärken der Ressourcen; Ansprechen von Suizidimpulsen, Erarbeitung eines Krisenmanagement Seite 29

30 PT bei Sonderformen Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist. Seite 30

31 Sexualität Nach einer Studie in Großbritannien sind etwa 80 % der 60- bis 65-Jährigen sowie % der über 78- Jährigen Männer weiterhin am Thema Sexualität interessiert. Bei Frauen sind die Anteile niedriger: % bei den 60- bis 65-Jährigen und etwa 30 % bei den über 78-Jährigen. Die Prozentanteile für sexuelle Aktivität liegen bei Männern und Frauen niedriger: % der 60- bis 65- Jährigen und % der über 78-Jährigen berichten über Geschlechtsverkehr. Seite 31

32 Psychotherapie in der Gruppe (Auswahl) Autor Adler (2005) Hauntzinger (2000) Klerman/Weissman (1968) Hirsch Programm Verhaltens-Einzelpsychotherapie von Depressionen im Alter (VEDIA) KVT Gruppenprogramm Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Humor in der Gruppentherapie Seite 32

33 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Kurzzeittherapiemethode mit wöchentlichen Einzelsitzungen Bewältigung belastender zwischenmenschlicher und psychosozialer Stressoren, wie unbewältigte Trauer, Rollenwechsel, Rollenkonflikte, soziale Isolation und familiäre, berufliche oder soziale Konflikte, Seite 33

34 Durchführung der IPT: Anfangsphase Psychoedukation und Symptommanagement Zuweisung der Krankenrolle Beziehungsanalyse und Identifikation eines Problembereiches Therapievertrag Seite 34

35 Durchführung der IPT: Mittlere Phase Problembereich Rollenwechsel : Techniken und Strategien; Fallbeispiele, Übungen Problembereich Konflikt : Techniken und Strategien; Fallbeispiele, Übungen Problembereich Trauer : Techniken und Strategien; Fallbeispiel, Übungen Problembereich Einsamkeit/Isolation : Techniken und Strategien; Fallbeispiel, Übungen Seite 35

36 Durchführung der IPT: Beendigungsphase Thematisieren des Therapieendes als Abschiedsprozess unter Berücksichtigung damit verbundener Emotionen (z.b. Trauer, Angst, Wut, Ärger); Zusammenfassung des in der Therapie Erlernten und Ausblick auf die Zukunft. Seite 36

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38 Psychotherapie der chronischen Depressionen CBASP-Studie liegen die ersten Ergebnisse zur Effektivität dieses Verfahrens als längerfristige Erhaltungstherapie bei chronischer Depression vor Seite 38

39 Nichtmedikamentöse somatische Verfahren EKT Schlafentzug Lichttherapie Seite 39

40 Ergänzende Therapien Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Bewegungstherapie Physiotherapie Funktionelle Ergotherapie Entspannungsverfahren (PME) Sozialpädagogische Unterstützung Seite 40

41 Zufriedenheit kann sich ausbreiten! Seite 41

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43 Ausblick Behandlung von Depressionen im Alter Alles andere als aussichtlos! Seite 43