Prostatakrebs in allen Stadien behandeln und besiegen

Transkript

1 Robert Leibowitz, MD Prostatakrebs in allen Stadien behandeln und besiegen (Treating and Defeating all Stages of Prostate Cancer) Übersetzte Mitschrift eines Vortrages von Dr. Robert Leibowitz, gehalten am in Fullerton, Kalifornien, übersetzt von Ralf-Rainer Damm, März 2003, 3. verbesserte Auflage, März 2004 das Herausziehen der Vortragsdias aus dem Originalvideo übernahm Hans-Helmut Marguerre

2 Inhaltsverzeichnis Vorstellung von Dr. Leibowitz... 1 Hormonresistenter und hormonrefraktärer Prostatakrebs... 2 Kontrolle der Metastasen durch den Muttertumor... 5 Therapiemöglichkeiten gegen HUPK... 6 Nebenwirkungen einer Östrogen-Behandlung Chemotherapie nach Drs. Leibowitz und Tucker Über Thalidomid Über steigendes PSA nach Beginn einer Chemotherapie Ansprechen auf Thalidomid Weitere Mittel gegen hormonunabhängigen oder hormonrefraktären Prostatakrebs Nebenwirkungen von Nizoral (Ketoconazol) Aminogluthetamid (Cytadren) Zometa GM-CSF, Biaxin, Hytrin (Terazosin), Gleevec gegen Prostatakrebs COX-2-Hemmer Über die Apoptose Gerinnungshemmer (Antikoagulantien) gegen Prostatakrebs Herceptin PC-SPES Über Schmerzbehandlung Behandlungserfolge bei einzelnen Patienten Kolportierte (falsche) Glaubenssätze Mögliche Gründe für PSA-Anstieg Zur Prostatakrebs-Inzidenz Ist Heilung möglich bei Männern, bei denen sie nötig ist, ist Heilung nötig bei Männern, bei denen sie möglich ist? Empfohlene Dauer einer Hormonblockade Diagnostik vor Beginn einer Dreifachen Hormonblockade Warum nicht so gute Behandlungsergebnisse Anderer mit der DHB? Vorbeugung vor Flare-up? Keine zweite lokale Therapie nach Versagen der ersten! Nebenwirkungen der Bestrahlung Nebenwirkungen von Radikaler Prostatektomie Stuhlinkontinenz Verbreitung von Krebs im Körper durch die Operation Nachwirkungen nach der Implantation von Seeds Bei welchem PSA-Wert soll eine neue Hormonblockade begonnen werden? Rückkehr zu normalen Testosteronwerten nach einer Hormonblockade Über freiverkäufliche Mittel und Nahrungsergänzungen Wirkung von Zink Vitamin D Behandlung bei Vorliegen eines hohen Risikofaktors Anmerkungen des Übersetzers: 1. Dr. Leibowitz gab in seinen Vortragsdias, wenn sie auf Studien Bezug nahmen, die jeweilige Quelle an. Diese sind im Video und ebenso in den Videoauszügen vielfach kaum lesbar. Ich habe sie so gut wie möglich zu entziffern versucht, kann aber keine Garantie für die Richtigkeit der Einzelheiten der Quellenangaben in den hier eingearbeiteten übersetzten Vortragsdias übernehmen. 2. Der Text bezieht sich stets auf das rechts daneben dargestellte Vortragsdia, so wie im Vortrag der Zusammenhang war (Dr. Leibowitz verwendete bei diesem Vortrag Dias, keine Overheadfolien). Um diesen Zusammenhang beizubehalten, ließen sich häufig frühzeitige Seitenumbrüche nicht vermeiden, wenn die nächste Grafik nicht mehr auf dieselbe Seite passte.

3 Vorstellung von Dr. Leibowitz Moderator: Ich denke, die meisten von Ihnen sind gekommen, weil sie Dr. Leibowitz kennen, und weil er für viele von Ihnen, so wie für mich, der Arzt ist. Er wird hier bestimmt viele bekannte Gesichter sehen. Er ist unser bekanntester Sprecher. Er kommt jedes Jahr, er unterstützt uns durch diese Teilnahme, aber auch finanziell, und dafür sind wir ihm dankbar. Durch Vorträge, in Theorie und Praxis wird er als einer der weltweit Führenden beim Behandeln von Prostatakrebs betrachtet. Er wird wegen seiner Dreifachen Hormonblockade als Alternative zu anderen Therapien anerkannt. Im ersten Teil seines Vortrages wird er uns von Fortschritten bei der Dreifachen Hormonblockade berichten, und dann die neuesten Fortschritte beim Behandeln hormonrefraktärer Patienten, worüber er noch nie berichtet hat. Fast alle haben von ihm gehört, fast alle haben ihn gehört Dr. Leibowitz, bitte! Dr. Leibowitz: Danke für die freundliche Vorstellung. Ich werde die Themen allerdings in umgekehrter Reihenfolge abhandeln, also zuerst hormonresistenten und hormonrefraktären Prostatakrebs und dann über Ergebnisse mit der Hormonblockade, und ich habe die vielleicht interessantesten Dias, die Ihnen jemand dazu zeigen kann, wie es nach dem Behandeln des so genannten lokalisierten Prostatakarzinoms mit der DHB weiter geht. Diese Informationen wurden bisher noch nicht veröffentlicht. Ich muss mich gleich zu Beginn dafür entschuldigen, dass ich viel zu viele Folien zeigen werde. Aber der Vortrag wird auf Video aufgenommen. Ich sprach vor etwa eineinhalb Monaten in San José, und da ging es viel um die Dreifache Hormonblockade und Ergebnisse mit ihr. Ich werde bei weitem nicht so viel Material verwenden. Wenn also jemand frisch diagnostiziert ist, empfehle ich, dass Sie sich eine Kopie des Videos von San José besorgen, denn da geht es viel mehr um den Hintergrund. Aber fangen wir jetzt an! 1

4 Hormonresistenter und hormonrefraktärer Prostatakrebs Wenn man darüber spricht, was mit Prostatakrebs zu tun ist, der sich nach einer Hormonblockade wieder einstellt, und wenn die Hormonblockade nicht mehr wirkt, gibt es einige Definitionen. Hormonsensitiv oder androgenabhängig gilt, wenn ein Mann noch nie eine Hormonblockade erhalten hat. Und in diesem Fall, und wenn Sie zum ersten Mal mit Hormonblockade behandelt werden, geht bei 98 und mehr Prozent der Fälle das PSA herunter. Sie sprechen also an, sie sind hormonabhängig, androgenabhängig. Androgen ist das männliche Hormon. Wenn sie eine Weile behandelt worden sind, ihr PSA ist heruntergegangen, und jetzt fängt es trotz der Hormonblockade wieder an zu steigen. Wir nennen das hormonresistent oder androgenunabhängig. Die Definition ist also ein steigendes PSA bei einem Kastratniveau des Testosterons. Wenn ein Mann nur auf Lupron1 oder Zoladex oder chirurgischer Kastration gewesen ist, und sein PSA hört auf zu fallen und steigt wieder, davon sprechen wir. Aber dieser Mann kann immer noch auf andere hormonelle Behandlungen ansprechen. Casodex, Flutamid, Nalendron, Hormonblockade-Mittel, die die adrenale Synthese hemmen, Ketoconazol, Aminoglutethamid, PCSPES, Östrogen. Wenn ein Mann also auf eine dieser alternativen Behandlungen anspricht, ist er hormonresistent, aber nicht hormonrefraktär. Wenn ein Mann bzw. seine Krankheit hormonrefraktär ist, dann, egal was Sie unternehmen, um das Hormon zu blockieren, steigt sein PSA weiter. Und dann brauchen Sie offensichtlich andere Medikamente. Hormonresistenz oder Androgenunabhängigkeit kann auf diese alternativen Hormonblockade-Mittel noch ansprechen, und hier habe ich sie einfach aufgelistet. Hormonrefraktär aber heißt fortschreitende Krankheit trotz aller Medikamente zur Hormonblockade. Trotzdem ist das kein Todesurteil. Wir können immer noch eine Menge tun, es gibt hier erhebliche Fortschritte, und es kommen mehr hormonresistente und hormonrefraktäre Patienten in unsere Praxis als wegen Dreifacher Blockade. Wir beschäf1 Lupron ist in den USA der Handelsname für den Wirkstoff Leuprorelinazetat, der in Europa als "Enantone" (Ein-Monats-Depotspritze) bzw. "Trenantone" (Drei-Monats-Depotspritze) vermarktet wird. [Anm. d. Übers.] 2

5 tigen uns in unserer Praxis viel mehr mit dieser Sache. Wir werden also über Chemotherapie sprechen, die, die wir bekannt gemacht haben wir waren die ersten überhaupt, die wöchentlich niedrig dosiertes Taxotere, Emcyt, Decadron, Carboplatin anwendeten. Und wir haben enormen Erfolg, wie wir noch sehen werden, und ich werde noch eine Menge mehr nennen. Wie können wir vermeiden, dass ein Mann hormonresistent oder hormonrefraktär wird und eine Chemotherapie braucht? Jeder, der wegen metastatischer Erkrankung dauerhaft unter Hormonblockade ist, praktisch 100 Prozent, wird hormonresistent und dann hormonrefraktär. Man muss einen Mann von der Hormonblockade nehmen, wenn er lange genug im ersten Zyklus war. Drei Monate, sechs Monate oder auch neun Monate ist nicht lange genug und führt zu späterer weiterer Behandlung, und jedesmal, wenn Sie zu Hormonblockade zurückkehren, haben Sie das Risiko, hormonresistent zu werden. Sie können nicht hormonresistent oder hormonrefraktär werden, wenn Sie nicht wieder unter Hormonblockade sind. Hormonresistent oder hormonrefraktär heißt: steigendes PSA bei einem Testosteronspiegel im Kastratniveau. Das können Sie nur unter Hormonblockade erreichen, das ist die Definition. Wir müssen also Möglichkeiten finden, die Krankheit zurückzudrängen ohne einen Mann ein zweites Mal unter Hormonblockade zu setzen. Wenn aber doch eine zweite Hormonblockade, dann muss mehr als nur Hormonblockade getan werden, denn wenn man eine längere Zeit in der Blockadepause ist, dann ist das längste, was man sich nach dem zweiten Zyklus erhoffen kann, die gleiche Zeitdauer. 3

6 Und wenn in der Hormonblockade Ihr PSA ansteigt, dann sind Sie jetzt hormonresistent und brauchen für den Rest Ihres Lebens irgend eine Behandlung. Daher ist unser Ziel, Hormonresistenz zu vermeiden. Ich denke, dass ich dazu im zweiten Teil des Vortrags etwas zeigen kann. Die Standardvorstellung der Urologen über Prostatakrebszellen ist, dass man mit hauptsächlich hormonabhängigen Krebszellen anfängt, dass aber schon einige hormonrefraktäre dabei sind. Das glauben fast alle Urologen und Radiologen. Und wenn wir das Hormon blockieren, dann kurbeln wir die Vermehrung der hormonresistenten Zellen an, und schließlich sind alle Krebszellen hormonresistent. Woher weiß man, dass am Anfang hormonrefraktäre Zellen dabei waren? Wo steht das geschrieben? Und Bruchowsky und die Verfasser dieses Aufsatzes, eine österreichische Gruppe sagten: "Wir glauben, dass zunächst nur hormonabhängige Zellen da sind. Aber diese Zellen haben versteckte rezessive Gene. Und durch die Hormonblockade treten diese Gene in Aktion und es vermehren sich die Zellen, die das genetische Material für Hormonresistenz haben. Aber am Anfang war es nicht so! Jetzt hat man also einige hormonresistente Zellen, aber wenn die Behandlung gestoppt wird, scheint es, als ob die hormonsensitiven Zellen sich erholen und sich auf Kosten der hormonresistenten Zellen vermehren". Es ist, als ob die hormonsensitiven Zellen sich mehr Nahrung aus dem Blut holen und die bösen Buben aushungern. Und wenn man lange genug außerhalb einer Hormonblockade ist, kommt man vielleicht dahin zurück, dass ein Mann vollständig hormonsensitiv ist. Und vielleicht zeigen wir dazu einige klinische Beispiele. Alle möglichen Männer kommen zu mir, die genau wissen, wie sie behandelt werden müssen. Sie beobachten ihr PSA, und sie entscheiden, wann sie eine Hormonblockade beginnen und wann sie sie beenden. Aber obwohl sie Ingenieure und Kaufleute und sehr intelligente Menschen sind, haben sie nicht das Fachwissen wie ein wirklicher Spezialist zu Prostatakrebs in diesem Land. Und am Ende schaden sie sich selbst und werden hormonresistent oder hormonrefraktär. 4

7 Man darf sich durch ein Absinken des PSA nicht in falscher Sicherheit wiegen lassen. Das PSA sinkt ab lange, bevor Sie Prostatakrebszellen abtöten. Das ist vielleicht das Niederschmetterndste, was ich Ihnen sagen kann. Bei einem Mann mit metastatischem Krebs, der alle möglichen Stellen in seinen Knochen hat und ein PSA von mehreren hundert oder mehreren tausend und der chirurgisch kastriert ist fällt das PSA innerhalb von zwölf bis 24 Stunden von mehreren Tausend auf unter zehn. Da haben Sie noch keine Krebszelle abgetötet, das dauert neun Monate und mehr. Auch wenn also Ihr PSA Null ist, mit drei bis sechs Monaten Hormonblockade töten Sie noch nicht sehr viele Prostatakrebszellen. Welche der aufgeführten Faktoren führen also zu Hormonresistenz? Zu kurze Hormonblockade, und das heißt für mich alles unter einem Jahr. Andererseits geht eine Hormonblockade länger als zwei Jahre in der Regel mit bleibender Unterdrückung der Hodenfunktion einher, permanenter medizinischer Kastration. Nach viel mehr als zwei Jahren erholt sich der Testosteronspiegel nicht mehr. Monotherapie, Behandlung nur mit Lupron oder Zoladex oder chirurgische Kastration oder hochdosiertes Casodex, Zweifache statt dreifacher Hormonblockade, d. h. Ein LH-RH-Agonist wie Lupron oder Zoladex und ein Anti-Androgen wie Casodex oder Flutamid. Wenn Sie Proscar auslassen oder keine Proscar-Erhaltungstherapie machen, dann bewirken Sie nach meiner Meinung eine hormonresistente oder hormonrefraktäre Erkrankung. Und ein weiterer Schlüssel ist: Lassen Sie lokale Therapien! Meiner Ansicht nach sollten keine Operation und Bestrahlung und Kryotherapie gemacht werden. Es gibt eine Alternative, zu der ich im zweiten Teil etwas sagen werde. Kontrolle der Metastasen durch den Muttertumor Und was wäre, wenn die Prostata Substanzen produzierte, die das Wachsen von Metastasen hemmt? Bei Tiermodellen gibt es das! Wenn man zum Beispiel Mäusen Darmkrebszellen auf den Rücken implantiert und einige in die Leber injiziert. Einige der Zel5

8 len in der Leber wachsen, aber das Tier bleibt am Leben. Dann entfernt man den Primärtumor, und die Metastasen explodieren und das Tier stirbt. Der Primärtumor unterdrückte irgendwie die Matastasen. Ob es ein tumorunterdrückendes Protein oder Angiostatin ist, wissen wir nicht. Aber es ist da! Und ich glaube, dass dasselbe in der Prostata geschieht. Man hört von viel zu vielen Beispielen. Jemand, der zunächst eine Prostatektomie hatte, das PSA fing an zu steigen, und dann wurde er einer Bestrahlung unterzogen, und sofort oder wenig später explodiert das PSA. Therapiemöglichkeiten gegen HUPK Welche Therapien haben wir nun, wenn ein Mann hormonrefraktär ist? Ich erwähnte schon, wir hatten den besten Erfolg mit Taxotere und Carboplatin zusammen mit Emcyt2, Decadron. Wir haben aber auch festgestellt, dass eine kontinuierliche Infusion von Adriamycin und Cytoxan über 72 Stunden die vielleicht zweitbeste Behandlung ist. Als wir das bei Männern anwandten, die zunächst, später aber nicht mehr darauf angesprochen hatten, sprachen wahrscheinlich drei von vieren auf Adriamycin und Cytoxan an. Wir hatten in den vergangenen vier Wochen einen Herrn aus Schottland bei uns, der schon seit Jahren kommt, zuvor irgendeine Chemotherapie hatte, es wieder mit Hormonblockade versuchte, der wirklich krank und schwach geworden war. Er ging zu seinen Ärzten in Schottland, ihm wurde alle möglichen Morphine verabreicht, und man sagte ihm, er solle nach Hause gehen und sterben, man könne nichts mehr für ihn tun. Irgendwie schaffte er die Reise hierher. Neben einem PSA von über tausend er nahm auch alle möglichen Medikamente gegen Knochenschmerzen hatte er nur noch 50 % der normalen Blutmenge in seinem Körper. In Schottland war das keinem aufgefallen. Wir ließen ihm etwa drei Liter Blut infusionieren, aber wir setzten ihn auch auf diese Medikamente, und drei Wochen später fuhr er nach Hause mit einem PSA unter 100, keinen Knochenschmerzen, er konnte gehen und fühlte sich normal. Dies ist ein Mann, der vorher schon zweimal mit Taxotere und Carboplatin behandelt worden war. Wir haben also gute Möglichkeiten zur Folgebehandlung. Wir haben auch eine Kombination von Navelbin, Emcyt, und wir haben Herceptin dazugenommen. Wir halten auch sehr viel von Thalidomid. Es gibt auch ein Medikament 5FU/LV in Kombination mit Adriamycin und Cytoxan. Es gibt also vieles, was man tun kann. Nach meiner Meinung ist das erste Medikament, Mitoxantron, der Praxisstandard, den sie heute in einer durchschnittlichen onkologischen Praxis in den USA, Kanada oder Europa bekommen werden. Sie werden sagen "das empfehlen wir". Und ich sage: "Blödsinn!" Ich habe 1994 aufgehört, das zu benutzen. Bei hormonrefraktären Männern gibt es mit Mitoxantron im Vergleich zur Behandlung nur mit Prednison keine 2 Handelsname für ein Präparat auf der Basis von Estramustinphosphat. [Anm. d. Übers.] 6

9 Lebensverlängerung, Schmerzlinderung. nur Wegen Suramin haben die Männern sich geschlagen, um es zu bekommen. Ich habe es meinen Patienten nie empfohlen und werde es auch nie tun. Es ist ein fürchterliches Medikament. Das PSA sprach manchmal darauf an, aber dann fand man heraus, dass es hauptsächlich die PSASynthese abschaltete, statt Krebszellen zu töten. Emcyt allein haben wir in den 1970ern verwendet und fanden es wirkungslos. Welche Optionen haben wir also heute? Von Thalidomid werden wir noch sprechen, es gibt jetzt ein ganz neues Super-Aredia, Zometa. Vielleicht hat jemand schon von Zometa gehört. Der Wirkstoff von Aredia ist Pamidronat, jetzt gibt es Zoledronat, es ist 800 bis 900 mal potenter als Aredia. Und das Tolle ist: Es ist schon auf dem Markt. Über Herceptin, Cox-2-Hemmer, GMCSF und Vakzinierung werden wir noch sprechen. Gemzar, eine neue Chemotherapie, ist noch nicht auf dieser Folie, und auch darüber werden wir sprechen, und vielleicht haben wir auch noch ein paar Überraschungen parat. Wenn ein Mann wieder eine Hormonblockade beginnen muss, und er hatte vorher Lupron/Casodex oder Lupron/Flutamid, und sechs oder zwölf Monate später muss er wieder behandelt werden, und Sie setzen ihn wieder auf dieselben Medikamente zur Hormonblockade, werden die nicht mehr so lange wirken, weil alle jetzt vorhandenen Zellen schon den ersten Zyklus überlebt haben. Und Prostatakrebszellen haben eine unangenehme Angewohnheit, wenn man sie Casodex oder Flutamid aussetzt: Ich habe das das BenedictArnold-Syndrom genannt. Benedict Arnold war ein großer amerikanischer General im Französisch-indianischen Krieg. Aber im Unabhängigkeitskrieg wurde er zum Verräter, er wandte sich gegen uns. Das gleiche tun Casodex und Flutamid. Wenn Sie sich vorstellen, wie sie wirken: die Prostatakrebszelle ist wie ein Schloss, und Casodex oder Flutamid ist der Schlüssel. 7

10 Und der passt ins Schloss, dreht sich rechts herum und die Krebszelle stirbt. Aber nach einiger Zeit mutiert das Schloss, und Casodex oder Flutamid drehen sich jetzt falsch herum, und das stimuliert die Krebszelle zum Wachsen. Darum nenne ich diesen Effekt den "Benedict-Arnold-Effekt". Wenn also Ihr PSA steigt, während Sie unter Casodex oder Flutamid sind und Ihr Testosteron schon unterdrückt ist, dann können Sie nicht zu Casodex oder Flutamid zurückgehen, es ist kontraindiziert. Indiziert ist etwas, was Sie tun sollten, kontraindiziert heißt, dass es genau das Verkehrte ist. Dies ist die in meiner Praxis am häufigsten gestellte Frage. Es geht immer darum, dass jemand seit fünf, acht oder zehn Jahren hormonresistent oder hormonrefraktär ist und dann sagt "Ich möchte wieder Flutamid benutzen. Ich habe es damals fünf oder sechs Jahre lang benutzt und es wirkte gut, ich glaube, ich sollte es wieder benutzen". "Es hat doch damals so lange gewirkt, und selbst, wenn es jetzt nur sechs Monate oder ein Jahr wirkt, wäre ich schon froh". Das Problem ist, dass Ihre Krebszellen nie mehr vergessen, wovon sie sich ernährt haben, das funktioniert weiter. Und wenn Ihr PSA unter Casodex oder Flutamid einmal angestiegen ist, dann wird es Ihre Krebszellen wieder zum Wachsen anregen. Als ich neulich Abend über Benedict Arnold nachlas, fand ich, dass George Washington zu Beginn des Unabhängigkeitskrieges einen Angriffsplan gegen Kanada hatte! Und wir drangen tatsächlich bis Quebec vor, und Benedict Arnold war dabei einer der Generäle und kämpfte sehr tapfer und wurde verwundet, und der Führer der Expedition kam um, und es war ein ziemliches Desaster. Aber in der Grundschule habe ich davon nie etwas gehört, erst später, mit 50 oder 40. 8

11 Was nun Casodex und Flutamid angeht, so kommt gute Beurteilung durch Erfahrung, während Erfahrung das Ergebnis schlechter Beurteilung ist. Wenn also jemand diese Hypothese selbst ausprobieren möchte und sehen, was passiert, wenn er wieder zu Casodex oder Flutamid geht, wird er Erfahrung sammeln! Wenn Sie also wieder eine Hormonblockade beginnen müssen, dann folgen Sie unserer Empfehlung und ergänzen Sie die Hormonblockade mit einer Chemotherapie. Was sollten Sie also zusätzlich zu Ihrem LHRH-Analogon als Antiandrogen nehmen? Nun, wir bevorzugen Nizoral. Mir gefiel auch Cytadren, mit dem generischen Name Aminoglutethamid, und ich wette, dass nur wenige derjenigen unter Ihnen, die nicht meine Patienten sind, viel von Cytadren wissen oder überhaupt jemanden kennen, der schon damit behandelt worden ist. Ich komme noch darauf zurück. Oder PC-SPES, oder Sie können statt Casodex oder Flutamid Östrogen benutzen, und zwar, wenn Sie im zweiten Hormonblockade-Zyklus sind und zuvor Casodex oder Flutamid benutzt haben und jetzt auch eine Chemo bekommen, dann drückt die Chemo Ihr PSA herunter. Wie aber, wenn nach ein paar Monaten das Casodex oder das Flutamid anfängt, Ihr PSA steigen zu lassen, Sie es aber nicht merken, weil die Chemo Ihr PSA unterdrückt? Sie löschen also das Feuer mit der Chemo, und fachen es gleichzei9

12 tig mit Casodex oder Flutamid an. Wenn Sie aber diese Medikamente benutzen, dann wird keines davon vom Freund zum Verräter. Sie können sich vom Freund zum Neutralen wandeln, aber sie werden Prostatakrebszellen nie zum Wachsen anregen. An dieser Stelle verwenden wir oft PCSPES, wenn es das gibt. Jetzt etwas Einfaches: Hormonrefraktärer Krebs, jemand gab Östrogen, ein bisschen Hydrocortison, 24 von 29 Männern hatten Nutzen davon, durchschnittlich hielt die Wirkung sechs Monate an, das durchschnittliche PSA vor der Behandlung war 292, bei 13 von 34 ging das PSA um 50 bis 90 % herunter, und bei acht um über 90 %. Und das war erst aus dem Jahr Es gibt also eine wunderbare Folgebehandlung. Das einzige Problem dabei ist, dass dies Männer waren, bei denen eine Monotherapie versagt hatte. Die Krankheit war trotz Lupron, Zoladex oder Orchiektomie fortgeschritten. Die Erstbehandlung war unzureichend gewesen. Nebenwirkungen einer Östrogen-Behandlung Die Nebenwirkungen: Östrogen neigt dazu, Ödeme, schmerzhafte Brustvergrößerung, und was uns am meisten Sorgen macht, kardiovaskuläre Probleme zu verursachen Blutgerinnsel, Herzanfälle, Schlaganfälle. Schon in den sechziger Jahren wurden Studien mit Östrogen begonnen, aber mit hohen Dosen, 5 mg bei Männern mit metastatischem Prostatakrebs. Und man stellte fest, dass von den Männern mit Östrogen kaum einer an Prostatakrebs starb, verglichen mit Männern unter Placebo oder mit Kastration tolle Sache! Sie starben innerhalb von sechs Monaten alle an Herzanfällen oder Schlaganfällen! Man lernte also sie gewannen Erfahrung! Sie lernten, dass 5 mg zu viel war. 10

13 Selbst bei 3 mg gab es bei acht bis 13 Prozent Thromboembolien, Blutgerinnsel, Herzanfälle, Schlaganfälle. Und das ist vom August 2001, also eine ganz neue Ergänzung. Und selbst bei 1 mg pro Tag hatten acht bis zwölf Prozent noch beträchtliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen, und auch von Männern, die noch nie Herzprobleme gehabt hatten, entwickelten 16 % Komplikationen Ödeme oder eben Blutgerinnsel gegenüber 8 % der kastrierten Männer. Bei 1 mg Östrogen erreichten nur 27 % ein Kastratniveau, aber 8 bis 21 % entwickelten kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Viele von Ihnen haben sicher die ziemlich heftige Diskussion über PC-SPES im Internet verfolgt. Unter anderem gab es den Vorwurf, dass sie Östrogen in ihr PCSPES gemischt hätten. Es gab Angaben wie 50 µg DES in jedem PC-SPES, manche sagten 15 µg, einer sagte 75 µg. Nun, selbst wenn Sie neun PC-SPES täglich einnehmen, ist das immer noch deutlich weniger als ein halbes Milligramm Östrogen. Und wenn 1 mg bei nur 27 % der Männer ein Kastratniveau bewirkt, dann kommt man sehr einfach dazu, dass, wenn Sie unter PC-SPES ein Kastratniveau erreichen und Östrogen darin ist, dann muss es mehr als 1 mg sein. Ich weiß also nicht, wo diese Leute ihre Angaben her haben. Aber wenn sie nur die Testosteronspiegel gemessen haben, dann weiß man, dass in PC-SPES etwas Aktives sein muss. 11

14 Wir benutzen in unserer Praxis viel Decadron. Decadron ist eine Form von Cortison. Wir verabreichen es intravenös, und ziehen es vielen anderen Medikamenten vor. Wenn jemand hormonrefraktär ist und viel Schmerzen hat und Gewicht verliert und kaum aus dem Bett kommt, aber kaum behandelt worden ist, dann kann er es mit oralem Decadron versuchen. Bei 38 Patienten hatte Orchiektomie versagt, 24 von diesen 38 hatten eine symptomatische Besserung, d. h. es ging ihnen besser, es ging nicht nur das PSA herunter. Das PSA ging bei fast 80 % herunter, und bei einem Drittel von diesen um über 80 %, bei zwei Dritteln um über 50 %, und bei einem Drittel von ihnen war das auch im Röntgenbild zu sehen. Nur von einem bisschen Decadron! Und die Besserung hielt fast ein Jahr an, wenn das PSA um 80 % herunter ging. Und das ist nicht neu, das stammt von 1995! Das kann also bei fast jedem gemacht werden. Und es ist sehr billig. Etwa ein Drittel hatten also einen PSA-Rückgang um 80 %, und bei einem Drittel war die Besserung sichtbar. Wir verabreichen Decadron intravenös. Wir geben im Allgemeinen 20 mg als Tropfinfusion vor einer Chemo oder Aredia oder Zometa. Viele meiner Patienten gehen wegen Aredia zu anderen Ärzten, und die wollen kein Decadron verabreichen. Und manchmal glauben die Patienten, wir geben es, um die Reaktion auf Aredia oder jetzt Zometa zu vermeiden. Wir machen es also als ich damit begann, es zu verabreichen also, ich dachte ich habe viel zu viele Männer gesehen, denen es nach einer Dosis Decadron wunderbar ging. Und ich glaubte daran, dass Decadron eine Antikrebswirkung hat. Ich konnte es bis zu diesem Jahr nie beweisen, da erschien ein Kurzbericht über den Gebrauch von Decadron einmal die Woche. Fünf von sechs Patienten sprachen an, der durchschnittliche PSA-Rückgang betrug 66 bis 99 %, und bei einigen hielt die Besserung über 20 Monate an, im Mittel neun Monate, aber immer noch mit Wirkung. Alle Männer sprachen also immer noch an. 12

15 Wenn bei uns jemand in TaxotereBehandlung ist, dann bekommt er in drei von vier Wochen Decadron. Hier ist also ein weiteres aktives Mittel für unsere Chemotherapie. Und Decadron ist keine Chemotherapie, es ist eine Form von Cortison. Chemotherapie nach Drs. Leibowitz und Tucker Wie also verwenden wir unser Taxotere, Emcyt, Carboplatin, für diejenigen von Ihnen, die zu anderen Ärzten gehen oder es wissen möchten? Es läuft so ab, dass wir etwas Decadron und vorbeugend gegen Übelkeit Zofran oder Anzemet über 15 Minuten verabreichen. Wir geben noch etwas gegen allergische Reaktionen. Die Taxotere-Dosis ist 25 mg/m2, und bei jedem Patienten 200 mg Carboplatin. Sie bekommen das in drei aufeinanderfolgenden Wochen, also zum Beispiel heute, Dienstag, nächste Woche Dienstag, übernächste Woche Dienstag, dann einen Dienstag nicht, dann wieder von vorne und immer so weiter, im Mittel etwa 18 bis 21 Dosen. Bei Emcyt gehen wir anders vor als üblich. Fast jede Studie über Emcyt als Teil einer Chemotherapie verwendet eine viel höhere Dosis, und es heißt auch immer, man soll es auf leeren Magen nehmen, damit es besser absorbiert wird. Aber daher auch die Übelkeit. Wir verwenden nur eine niedrige Dosis, zwei Emcyt dreimal täglich, am selben Tag wie Taxotere und am Tag darauf, und kaum jemand klagt über Übelkeit. 13

16 Und die Decadron-Tablette empfehlen wir am Tag nach der Chemotherapie, das verhindert Wasseransammlung durch Taxotere. Und diese Folie zeige ich nebenher, aber sie zeigt unsere ersten 20 oder 30 so behandelten Patienten, und den durchschnittlichen PSA-Rückgang: 91 %, 90 %, 95 %, 96 %, 97, 90, 60, 97, 99, 74, 90, 94. Ziemlich eindrucksvoll! Es ist eindrucksvoll, weil diese Folie das durchschnittliche Überleben von hormonrefraktären Männern in Abhängigkeit davon zeigt, ob ihr PSA um mehr oder weniger als 50 % zurückgeht. Wenn Sie also gegen hormonrefraktären Krebs behandelt werden und Ihr PSA nicht um wenigstens 50 % zurückgeht, dann ist das durchschnittliche Überleben nicht ganz ein Jahr neun Monate. Wenn aber Ihr PSA um mehr als 50 % sinkt, dann übertreffen Sie das durchschnittliche Überleben um zwei Jahre. Mehr als die Hälfte der Männer lebt noch. 14

17 Mit Mitoxantron beträgt das durchschnittliche Überleben 12 Monate. Das ist einer der Gründe, warum ich nichts von ihm halte. Es gibt aber einen Artikel über Taxotere, Emcyt, Decadron, wo das durchschnittliche Überleben 20 bis 22 Monate war, aber da benutzte man Taxotere alle drei Wochen, und tatsächlich wird fast jeder Untersuchung Taxotere alle drei Wochen benutzt. An diesem Protokoll waren Steve Strum und Mark Scholz beteiligt. Ich erwähnte schon, dass wir es wöchentlich geben, drei Wochen lang, dann eine Woche Pause, und mit Carboplatin. Und wir haben das mittlere Überleben noch nicht erreicht, es liegt wahrscheinlich näher an drei Jahren. Nochmal, dies sind ihre alten Diagramme, aber so fing alles an. Wir haben anders behandelt als mit dieser Drei-Wochen-Therapie. Sie wurden behandelt, bis die Nebenwirkungen unerträglich waren oder bis das PSA anstieg. Ich begann damit, zu behandeln, bis sich das PSA nicht mehr änderte! Und während die Männer noch ansprachen, setzte ich es aus, aus der Überlegung heraus, dass ich sie wieder behandeln kann, wenn ihr PSA einmal wieder ansteigt. Und wie sie sehen, die durchschnittliche Zeit seit dem Aussetzen der Therapie war zwölf Monate seit das Dia entstand. Und das PSA fiel um durchschnittlich 70 %. Das ist faszinierend. Seit ihrer letzten Chemo-Dosis ist mehr als ein Jahr vergangen. Wenn Sie also wegen hormonrefraktären Krebses eine Chemotherapie beginnen, heißt das nicht, dass Sie sie bis zum Ende Ihres Lebens brauchen. Und ich fühlte mich beim diesjährigen Treffen der American Society of Clinical Oncology bestätigt. Sie nahmen Patienten, die auf die in Anführungszeichen "Standard-Art-und-Weise" alle drei Monate mit Taxotere behandelt worden waren, von Dan Patrolax, Ev Reece, Steve Strum und Mark Scholz, und sie nahmen diese Männer, deren PSA erst runter- und dann wieder hochgegangen war. 15

18 Sie waren resistent. Und dann behandelteten sie sie wöchentlich mit Taxotere, wie wir es tun. Und sie stellten fest, dass 70 % der Männer darauf ansprachen, bei denen mit Taxotere alle drei Wochen der Krebs fortgeschritten war. Und der mittlere Rückgang war tatsächlich 75 %. Wenn man also Taxotere wöchentlich statt alle drei Wochen gibt, ist es viel weniger toxisch und viel wirksamer. Über Thalidomid Wir verwenden viel Thalidomid, haben es mehr als 100, 125 Männern verschrieben. Und wir haben gutes Ansprechen erlebt. Wir haben auch erlebt, dass es toxisch wirkt, ein Patient hier aus dem Publikum sah sich das Fläschchen an, nahm eine Tablette und konnte keine mehr nehmen. Wenn wir ihm das Glas gezeigt hätten, wäre ihm schlecht geworden. Andere nehmen täglich fünf und haben keine Nebenwirkung. Aber es stimmt, die meisten, die Thalidomid nehmen, entwickeln mit der Zeit etwas Neuropathie. Sie ist bei den meisten reversibel. Und wie Figg vom National Cancer Institute zeigte, liegt dort die Ansprechrate bei hormonrefraktärem Krebs zwischen 58 und 68 %. Wir verwenden es nicht nur bei Männern mit hormonrefraktärem Krebs, sondern schon frühzeitig bei Metastasierung oder um zu verhindern, dass Männer wieder eine Hormonblockade beginnen, oder um dies wenigstens zu verzögern. Wir stellen fest, dass es besonders wirksam ist, wenn es mit wöchentlicher, niedrig dosierter Chemotherapie verabreicht wird. 16

19 Die Nebenwirkungen Benommenheit es war als Schlafmittel entwickelt worden, es war in den fünfziger Jahren in Europa und Kanada frei verkäuflich, es war bis zum Dezember '98 in den USA nicht zugelassen, und dann zum Behandeln von Lepra. Aber schon in den Sechzigern erkannte man, dass es gegen Krebs wirkte. Periphere Neuropathie, d. h. Taubheit, Brennen, Pochen in den Handflächen oder Fußsohlen oder Verstopfung. Viele müssen gleichzeitig Abführmittel nehmen. Noch mal zu den verschiedenen Chemotherapien. Ich verwendete einmal einen Behandlungsplan mit drei Medikamenten, Adriamycin, Cytoxan und VP-16, aber wir stellten fest, dass viele Männer davon Herzrhythmusstörungen bekamen, und das war ein bisschen merkwürdig, weil ich diese Medikamente schon in den Achtzigern und Neunzigern für das Behandeln maligner Lymphknotenvergrößerung verwendet hatte, und wir hatten keine Nebenwirkungen festgestellt. Wir lassen jetzt VP-16 fast ganz weg und verwenden nur Adriamycin und Cytoxan. Und dieser Herr aus Schottland, wir gaben ihm an den ersten drei Tagen eines 21-Tage-Zyklus Adriamycin und Cytoxan, und am 15. Tag gaben wir ihm 24 Stunden lang dieses Medikament [5FU/LV], das nie Nebenwirkungen verursacht. Und drei Wochen nach Beginn seines ersten Zyklus begann er einen zweiten, und seitdem bekommt er davon zwei Dosen, so dass es jetzt ein vierwöchiger Zyklus ist. Adriamycin und Cytoxan an den ersten drei Tagen, am 15. und 22. Tag 5FU/LV, am 29. Tag wieder von vorn. Wir empfehlen im Allgemeinen etwas vier bis sechs solcher Zyklen, je nach dem Ansprechen. Es gibt ein Medikament namens Gemzar, das uns elektrisiert hat. Sein generischer Name ist Gemcytobin. Es ist vom FDA zugelassen, ursprünglich gegen Krebs der 17

20 Bauchspeicheldrüse, aber jetzt auch gegen Brust-, Lungen- und Eierstockkrebs. Und all diese Krebse werden als Adenokarzinome bezeichnet, nach ihrem Aussehen unter dem Mikroskop. Sie bilden Drüsen. Adenokarzinom heißt drüsenbildend. Wie viele von Ihnen wissen werden, die ihren Pathologiebericht sorgfältig lesen, ist auch Prostatakrebs ein Adenokarzinom. Es lag also nahe, dass Gemzar auch bei Prostatakrebs wirken könnte. Allein verwendet, war seine Wirkung allerdings enttäuschend, wenn auch nicht gleich Null. Einige Untersuchungen zeigten eine Ansprechrate von 17 %. Wir beschlossen aber, es bei Männern zu probieren, die schon Taxotere und Carboplatin bekommen hatten, vielleicht auch zum zweiten oder dritten Mal, und bei denen das PSA nicht so runterging, wie wir es uns wünschten. Jemand aus dem Publikum zum Beispiel, Jahre alt, PSA 239, eine steinharte Masse in der Prostatagegend, hatte dreifache Blockade gehabt, und 1998 verwendeten wir vielleicht nur Taxotere, Emcyt, Decadron, kein Carboplatin, und er bekam nur 14 Dosen davon, und sein PSA ging auf Null. Er brauchte fast ein Jahr lang überhaupt nichts, dann, 2000, musste er wieder auf Chemo gehen, und diesmal ging sein PSA nicht auf Null zurück. Das war offensichtlich deutliche Hormonresistenz. Und er musste bei Hormonblockade bleiben, und wir gaben ihm Taxotere, Emcyt, Decadron, Carboplatin; sogar mit Herceptin ging sein PSA zwar auf 1,28 zurück, weniger als hier, aber nicht Null. Und da wussten wir nicht weiter. Es war, als wollte er nicht weiter runtergehen, und da hatte er schon etwa 18 Dosen Taxotere/Carboplatin bekommen. Also nahmen wir einfach Gemzar statt Carboplatin, hier am 8. Juli, hier ist Ende Juli, 70 % PSA-Rückgang in vier Wochen. Und weniger Nebenwirkungen als Taxotere/Carboplatin. Ich weiß nicht, ob der zweite Mann, den wir so behandelten, heute Abend auch hier ist. Über steigendes PSA nach Beginn einer Chemotherapie Wenn Sie bei jemandem mit hormonresistentem oder hormonrefraktärem Krebs mit Chemotherapie beginnen und wöchentlich das PSA messen, dann kann es passieren, dass in den ersten Wochen das PSA steigt, und das kann niederschmetternd sein, 18

21 denn Sie nehmen etwas, was eigentlich wirken sollte, und Ihr PSA geht hoch, und Ihr Verstand sagt "es wirkt nicht das PSA geht sogar hoch, vielleicht regt es den Krebs zum Wachsen an!" Aber wenn eine Chemotherapie erst nicht funktioniert, ist es fast, als ob die Krebszellen erst noch PSA abgeben, bevor sie platzen und absterben. Man sieht also eine PSASpitze, bevor es zurückgeht. Das passiert tatsächlich bei anderen Krebsarten. Hier ist ein Mann, bei dem das PSA zurückging, als er mit Taxotere begann, aber dann fing es an zu steigen, so dass wir Carboplatin dazu gaben. Der Anstieg ging bis hier. Und sechs Wochen später war das PSA immer noch höher als vor dem Carboplatin. Und da dachten wir, es geht wohl nicht mehr runter. Wir waren aber noch im Lernprozess, das war '98, und wir machten weiter, und jetzt schauen Sie, was plötzlich passierte: Dieselbe Behandlung! Es brauchte nur sechs Dosen, bevor sein PSA anfing herunterzugehen. Diese Spitze ist das, was wir ein Aufflammen des Tumors nennen. Ansprechen auf Thalidomid Einige Beispiele für das Ansprechen auf Thalidomid: Hier ist jemand, der einige Monate lang Lupron und Flutamid bekam, dreifache Blockade, der aber auch sechs Monate lang Megestat nahm, von dem wir nichts halten beendete er seine Hormonblockade. Im Juli 2000 wollte er keine neue Hormonblockade anfangen, sein PSA stieg bis auf 15, und wir fingen mit nur zwei Thalidomid abends an, normalerweise fängt jeder mit vier an. Wir benutzen es nur niedrig dosiert. Und dies ist im Januar, und hier im März, und innerhalb von zwei Monaten 50 Prozent 19

22 PSA-Abfall, nur von zwei Thalidomid abends. Und dies ist jemand aus Florida. Er war 1996 bei einem PSA von 18 schon prostatektomiert worden, sein PSA stieg auf 1, begann er eine Hormonblockade und war bis zum April '98 in ihr. Und da er eine Radikale gehabt hatte, stammt all sein PSA von Metastasen. Aber er hatte gerade eine junge Frau geheiratet, wollte keine neue Hormonblockade offen gesagt, er hätte auch sonst keine gewollt, denn später ließen sie sich wieder scheiden aber sein PSA war im Juli '99 bei 1,4, und er kam zu mir, und er hatte schon erfolglos Aredia und Proscar bekommen, und wir setzten ihn auf Thalidomid. Und innerhalb von drei Monaten fiel sein PSA auf 0,3. Aber er nahm eine ganze Menge, vier jeden Abend, glaube ich, und er entwickelte Neuropathie-Symptome, also setzte er es im Februar ab, und innerhalb von vier Monaten stieg sein PSA auf 1,3! Also nahm er es wieder, und sein PSA sank. Er begann im Juli '99 bei einem PSA von 1,4. Er kam vor ein oder zwei Wochen wieder in die Praxis, und sein PSA ist 0,7...0,8. Nach mehr als zwei Jahren ist sein PSA also von 1,4 auf 0,8 gefallen, und er musste nie mehr eine Hormonblockade beginnen. Er kann nicht hormonrefraktär werden, solange er keine Hormonblockade mehr macht. Das hat er seit jetzt mehr als zwei Jahren vermeiden können. Und hier sein PSA, Juli '99, Juli '99, Juli '99, Juni '99, April von April bis Juli '99 hatte sich sein PSA fast verdreifacht. Wir haben also nicht nur die Aggressivität zum Stehen gebracht, wir haben sie mehr als zwei Jahre lang ausgeschaltet. Thalidomid ist also bei Prostatakrebs ein sehr aktives Mittel. Ein anderer Mann, er bekam '91 Seeds, '93 machte er eine 13-monatige dreifache Blockade, das PSA stieg im August 2000 auf 12, er wollte keine neue Hormonblockade machen. Er nimmt im Mittel nur zwei Thalidomid abends, und sein PSA fiel auf unter 6. Er hat also eine erneute Hormonblockade vermieden. 20

23 Und dies ist ein Arzt, der 1989 bei einem PSA von 189 und einem Gleason 7 eine radikale Prostatektomie hatte, er machte dann einige Monate lang eine Hormonblockade, und von '91 bis '99 stieg sein PSA. Und er hatte schon Aredia und Proscar genommen, und es hatte nichts gebracht, und auch er wollte keine erneute Hormonblockade mehr machen. Über eine normale Lebensqualität hinaus wollten er und seine Frau eine Hormonblockade vermeiden. Also begann er mit Thalidomid, nur niedrig dosiert, und sein PSA fiel in zwei Monaten von 12 auf 6. Aber dann spürte er Neuropathie-Symptome, setzte es ab, und innerhalb von ein oder zwei Monaten stieg sein PSA, er nahm es wieder ein, und als er es jetzt nach fast einem Jahr absetzte, ging sein PSA nicht hoch, es blieb stehen. Und als er im November 2000 bei uns war, sagte er, "wissen Sie was, Bob, ich möchte Thalidomid nicht jeden Abend nehmen. Wenn ich morgens früh aufstehen muss, bin ich manchmal benommen, oder ich kriege Ärger mit den Patienten und so." Also nimmt er nur an fünf Abenden in der Woche 50 mg Thalidomid. Und sein PSA ist jetzt seit mehr als zwei Jahren unter Kontrolle. Es muss also nicht unbedingt eine hohe Thalidomid-Dosis sein, und das National Cancer Institute untersucht jetzt Thalidomid bei Prostatakrebs, und sie verwenden immer 200 mg. Und ich glaube, dass man Männer nicht ohne beträchtliche Nebenwirkungen auf einer so hohen Dosis halten kann. Jeder, der mit Thalidomid anfängt, sollte auch Vitamin B6 nehmen, 300 mg täglich auf einmal, das kann helfen, periphere Neuropathie zu verhindern. Am National Cancer Institute werden also gerade Studien durchgeführt, wo Männer jeder ist unter Hormonblockade, und nach sechs Monaten bekommt eine Hälfte ein Placebo und eine Hälfte Thalidomid. Weder die Ärzte noch die Patienten wissen, wer zu welcher Gruppe gehört. Wie ich sagte, ist die Dosis 200 mg Thalidomid, und diese Studie soll zeigen, ob Thalidomid die Notwendigkeit zu einer erneuten Hormonblockade verzögern oder verhindern kann. Ich sage voraus, es wird. 21

24 Weitere Mittel gegen hormonunabhängigen oder hormonrefraktären Prostatakrebs Jetzt zu einigen anderen Mitteln gegen hormonunabhängigen oder hormonrefraktären Prostatakrebs. Eric Small in San Francisco hat über Ketoconazol berichtet, und wer von Ihnen den PCRI Newsletter bezieht, Dr. Strum hat in der aktuellen Ausgabe über Ketoconazol geschrieben, und er sagt eine Menge Wichtiges und Informatives und Kenntnisreiches; aber ich möchte Sie darauf hinweisen, dass, wenn ich einen Vortrag halte oder etwas schreibe, dann kommt es vor, dass ich eine Meinung statt einer Tatsache vorbringe, und ich versuche immer sehr deutlich zu machen, was Meinung und was Tatsache ist. Und ich stelle leider viel zu oft fest, dass, wenn ein Patient zum Beispiel zu Dr. Small geht, und Dr. Small verwendet kein Proscar, dann denkt der Patient, Dr. Small muss Recht haben, denn er ist mein Arzt, und mein Arzt ist der klügste Arzt, und in dem Krankenhaus ist er der größte Arzt. Ich habe noch von keinem Patienten gehört, "ich gehe zu dem kleinsten Arzt an meinem Krankenhaus, mein Arzt ist nicht besonders gut, aber er ist ein netter Kerl". Jeder hat den besten Arzt, den Oberarzt, vielleicht den Chef der 13. Etage oder so. Small behandelte also 48 Patienten, keine Chemotherapie vorher, bei 62 % fiel das PSA um über 50 %, und bei der Hälfte von denen um über 80 %. Bei 16 von 48 war die Krankheit fortgeschritten, bevor die Studie abgeschlossen war, etwa die Hälfte war noch in Behandlung, aber die Dauer des Ansprechens war ziemlich kurz, vier oder fünf Monate. 22

25 Nebenwirkungen von Nizoral (Ketoconazol) Die Nebenwirkungen von Nizoral: Übelkeit ist am häufigsten, Müdigkeit, Ausschlag, Leberanomalitäten davor müssen Sie sich in Acht nehmen! Ödeme haben wir nicht sehr viele gesehen. Aminogluthetamid (Cytadren) Dies ist ein fast völlig vergessenes Medikament, Aminoglutethamid, der Handelsname ist Cytadren. Das gab es schon lange vor Nizoral. Es wurde ursprünglich als Medikament gegen Schlaganfall entwickelt und wurde in den sechziger Jahren eingeführt, aber man stellte fest, dass es zwar bei Schlaganfall half, aber viele Patienten einen adrenalen Schock erlitten, die Nebennieren stellten die Funktion ein. Also sagte sich der Hersteller "wir müssen es vom Markt nehmen, wir haben es getestet, wir können es gegen Schlaganfall nicht nehmen, wir wollen schließlich nicht, dass die Patienten an adrenalem Schock sterben. Beantragen wir doch eine Zulassung dafür als Mittel gegen Nebennierenkrebs, wir haben schließlich die Nebennieren dazu gebracht, die Funktion einzustellen." Nun gibt es da ein Problem, niemand hier kennt wohl jemanden, der Nebennierenkrebs hat, das ist keine sehr häufige Krankheit. Wir wissen aber, dass die Nebennieren eine Menge Hormone produziert, etwa 20 % des männlichen Hormons im Körper, eine ganze Menge Östrogen. So wurde das Mittel im Zusammenhang mit metastasiertem Brustkrebs untersucht, und da war es eines der aktivsten Mittel, es kam in den Siebzigern heraus. Es wurde auch bei metastasiertem Prostatakrebs verwendet. Ich habe noch auf keinem Symposium, ich habe noch nie jemanden davon sprechen hören. Und wenn Sie sich die Literatur anschauen, dann ist die Ansprechrate viel höher als bei Nizoral, und die Ansprechdauer viel länger. Und niemand hat je davon gehört. Und das Schönste daran Sie wissen, wenn Sie Nizoral nehmen, dann können Sie bestimmte Antihistamine nicht nehmen, weil es zu fatalen Reaktionen kommen kann. Und Sie dürfen nichts gegen zu viel Magensäure nehmen, und Sie dürfen diverse Pro23

26 tonenpumpenhemmer gegen Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre nicht nehmen, weil die die Aufnahme von Nizoral beeinträchtigen, Sie würden nicht so viel aufnehmen, es würde nicht so gut wirken. Es gibt keine Wechselwirkung mit Cytadren, Sie können nehmen, was Sie wollen. Und die Leute sagen, "oh, es ist zu toxisch, man kann benommen sein und Ausschlag und dies und das bekommen". Ich wende es seit 1977 bei verschiedenen Krebsarten an, und selten verträgt ein Patient es nicht. Das ist ein großartiges Medikament, das man im Auge behalten soll. Was ganz wichtig ist, wenn sie einen Hormonblockadezyklus hinter sich haben, und wie die meisten peinlich genau Ihren PSA-Verlauf verfolgen keine Panik, wenn er etwas ansteigt! Auch nicht, wenn er stark ansteigt! Viel zu oft ist es nur ein Laborirrtum oder eine andere Ursache. Aber treffen Sie auf keinen Fall eine wichtige Entscheidung auf der Grundlage nur einer PSA-Messung. Und ich kann es nicht genug betonen je länger Sie therapiefrei sind, desto länger werden Sie leben. Zometa Wir wollen jetzt über das neue Super-Aredia sprechen. Aredia und Zometa gehören zur Familie der Bisphosphonate. Die wurden ursprünglich zum Behandeln von Hyperkalzämie zugelassen, hohem Kalziumspiegel im Serum bei Krebskranken. Brustkrebs, Lungenkrebs, Myelome neigen zu hohem Kalziumspiegel, weil etwas in den Knochen sie auflöst und Kalzium freisetzt. So stießen sie auf dieses Aredia, das die knochenauflösende Zelle, den Osteoklasten, abschaltet. Und wir haben Aredia bei Prostatakrebs angewendet und haben beim PSA schönes Ansprechen festgestellt. Dazu ist es beim Behandeln von Osteoporose hundertmal potenter als Fosamax. Sie wissen, dass es unter Hormonblockade zu Osteoporose kommt. 24

27 Die Krebszelle ist wie ein Samenkorn, und damit es wachsen kann, braucht es einen Nährboden, in dem es sich einnisten kann. Alle Krebsbehandlungen wirken gegen das Samenkorn, die Krebszelle. Die Bisphosphonate verändern den Nährboden. Sie machen ihn unwirtlich für die Prostatakrebszelle, oder für Bustkrebs- oder Myelomzellen. Es wirkt also vollkommen anders. Und Zometa ist das Aredia der zweiten Generation, es ist über 800-mal potenter, und das Schöne ist, es gibt schon eine Studie an 422 Männern mit Prostatakrebs. Dies hat wahrscheinlich von Ihnen noch niemand gesehen. 422 Männer mit metastasiertem Prostatakrebs wurden mit Zometa behandelt, die Dosis war 4 mg, alle vier Wochen alle drei Wochen. Wer Aredia bekommt, weiß, dass die Infusion zwei Stunden dauert, dies braucht 15 Minuten. Und es ist 800-mal potenter. Diese 422 Männer wurden mit Männern verglichen, die ein Placebo bekamen, und siehe da, unter Zometa dauert es länger, bis sich eine neue Metastase zeigt. Alle diese Männer hatten Metastasen in den Knochen. Und wenige entwickelten neue Metastasen, und weniger brauchten Bestrahlung wegen schmerzhafter Metastasen, und weniger entwickelten die gefürchtete schreckliche Komplikation der Rückenmarkskompression. Zometa hat das schon bewiesen. Zometa ist letzte Woche von der FDA zugelassen worden3. Es ist noch nicht bei Großhändlern erhältlich. Wir behandeln seit zwei Monaten in unserer Praxis Männer mit Zometa, man kann es aus Kanada beziehen, und dafür gibt es eine Möglichkeit. Offensichtlich wird es von den Versicherungen nicht erstattet, wenn es in den USA nicht zugelassen ist. Seine ursprüngliche Zulassung ist wie die von Aredia für maligne Hyper3 D. h. im Mai 2001 [Anm. d. Übers.] 25

28 kalzämie, hoher Kalziumspiegel durch bösartige Erkrankung. Hoffentlich haben Novartis Pharmaceuticals innerhalb eines Jahres genug Daten beisammen, um die Zulassung gegen metastatischen Prostatakrebs zu bekommen. Aber eins will ich sagen: Wenn es ein Medikament gäbe, dass so gut gegen Aids wirkte, dann wäre es mit fliegenden Fahnen in ein oder zwei Wochen zugelassen. Bis dahin würde es keine Ruhe geben. Wir haben ein phänomenal gut wirkendes Medikament, fast ohne Nebenwirkungen, es wird Aredia ersetzen, wir dürfen Aredia anwenden, aber wir dürfen etwas nicht anwenden, das 800-mal so gut ist. Mit dem System stimmt etwas nicht! Ich habe weder die Zeit noch die Energie, das zu bereinigen, aber vielleicht können Sie hier etwas dagegen unternehmen, Männer wie Frauen. Skelettkomplikationen: Wieder neue Metastasen, Bestrahlung nötig, Kompressionsfrakturen, andere Frakturen, Wirbelbrüche. Und dies wurde gerade, im Juli, veröffentlicht. Einige von Ihnen haben sich wegen dieses Medikaments erkundigt, Atrasentan. Es kommt, glaube ich, von Abbott, man schluckt es, es schaltet die Endothelin-A-Rezeptoren in den Knochen ab, und man hat festgestellt, dass bei Patienten mit Placebo das PSA nach 71 Tagen zu steigen begann, bei Atrasentan dauerte es 155 Tage. 26

29 Es hatte aber seinen Preis. Ein Drittel der Leute hatten Flüssigkeitsansammlungen, 28 % lief die Nase, und 20 % hatten Kopfschmerzen. Mit Zometa passiert nichts davon. Und Zometa bekommt man einmal in drei oder vier Wochen, dies hier täglich. Und es hat noch keine Zulassung. GM-CSF, Biaxin, Hytrin (Terazosin), Gleevec gegen Prostatakrebs Eric Small berichtete von einer Studie mit GM-CSF. Das ist ein Mittel, das den Körper veranlasst, mehr weiße Blutkörperchen zu produzieren. Und er stellte bei hormonrefraktärer Erkrankung fest, dass, wenn er das 14 Tage lang verabreichte, dann 14 Tage Pause, bei etwa der Hälfte der Patienten das PSA fiel. Er hat es seitdem noch verändert und gibt es jetzt dreimal wöchentlich. Und er hatte Patienten, bei denen sich die Symptome verbesserten, oder das Skelettszintigramm wurde sogar besser. Das ist also ein brandneues Medikament, wirkt ganz anders als alles andere, und oft geben wir es Patienten, die Adriamycin, Cytoxan oder eine andere Chemotherapie bekommen. Patienten mit multiplen Myelomen sind zum Beispiel mit Thalidomid und Decadron behandelt worden, das bei multiplen Myelomen, Knochenkrebs, auch sehr aktiv wirkt. Und es wirkt eine Weile, und dann nicht mehr. Und irgendwann einmal hatte jemand eine sehr schlimme Infektion der oberen Atemwege, und der Arzt behandelte ihn mit Biaxin, einem Antibiotikum, zweimal täglich. Und dieser Patient, ich weiß nicht, ob Mann oder Frau, hatte ein multiples Myelom, schreckliche Knochenschmerzen, nahm Thalidomid und Decadron, was nicht wirkte, die Schmerzen wurden schlimmer, nahm Biaxin, und die Schmerzen waren weg! 27