FAKTEN. COPD. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. von Frank Richling. 1. Auflage

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1 FAKTEN. COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung von Frank Richling 1. Auflage FAKTEN. COPD Richling schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme 2006 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 6.2 Anamnese und körperliche Untersuchung 1 gegenüber einem Asthma bronchiale und einem Sinubronchialen Syndrom. Schlafbezogene Atemstörungen (z.b. Schnarchen, Apnoen, Tagesmüdigkeit) als Differenzialdiagnose zum Schlafapnoe-Syndrom. Symptome anderer Dyspnoe-verursachender Grunderkrankungen: Siehe Tab Zur Erfassung der Krankheitsschwere sollte nach folgenden Angaben gefragt werden: Verlauf und Intensität der Symptomatik. Beeinträchtigung im Alltag. Körperliche Belastbarkeit. Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen (S. 12) sowie frühere Krankenhausaufenthalte und invasive Beatmungsnotwendigkeiten. Soziale Anamnese: Hat der Patient familiäre Hilfe, benötigt er einen Pflegedienst? Komorbidität. Zur Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens sollte erfragt werden: Aktuelle orale und inhalative Medikation (S. 60). Technische Hilfsmittel, z.b. Sauerstoffversorgung (stationär/ mobil, S. 1), Heimbeatmung (S. 3), Inhalationshilfen (S. 85), Hilfsmittel zur Expektoration (S. 88). Körperlicher Untersuchungsbefund! Beachte: Im Frühstadium der Erkrankung kann der körperliche Untersuchungsbefund ohne wegweisenden Befund sein. Thoraxinspektion: Der fassförmige Thorax mit den inspiratorischen Einziehungen im Bereich der Flanken, die horizontal verlaufenden Rippen und die supraklavikulären Emphysempolster sind Folgen der chronischen Lungenüberblähung.! Hinweis: Der Sahlinische Venenkranz (= kleine Hautvenen im Bereich des Rippenbogens) tritt auch bei Gesunden auf. Pulmonale Auskultation: Exspiratorisches Giemen, Pfeifen und Brummen bei verlängertem Exspirium v.a. bei forcierter Exspiration sind Zeichen einer bronchialen Obstruktion. Diskontinuierliche (nicht über allen Lungenfeldern zu hörende) Nebengeräusche wie Rasselgeräusche weisen auf Sekret in den Bronchien hin.

3 20 6 Diagnostik! Hinweis: Während beim Bronchitiker sowohl feuchte und trockene RG auftreten, finden sich beim Emphysematiker meist nur trockene RG (S. 10). Vermindertes Atemgeräusch bis hin zur silent lung weisen auf eine Lungenüberblähung oder ein Emphysem hin. Pulmonale Palpation: Erniedrigter Stimmfremitus (erhöhter Luftgehalt der Lunge!). Pulmonale Perkussion: Der Zwerchfelltiefstand, die verminderte Atemverschieblichkeit und der hypersonore Klopfschall sind Zeichen der pulmonalen Überblähung.! Hinweis: Bei der abdominellen Perkussion erscheint die Leber infolge des Zwerchfelltiefstandes scheinbar vergrößert! Zeichen der respiratorischen und ventilatorischen Insuffizienz: S. 13. Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz bei Cor pulmonale: S. 14 Allgemeine Zeichen einer schweren fortgeschrittenen Lungenerkrankung: S Lungenfunktionsdiagnostik! Hinweis: Die Lungenfunktion besitzt eine zentrale Stellung in der Diagnostik der COPD, da die Diagnose der COPD auf der Feststellung einer bronchialen Obstruktion basiert, die in der Lungenfunktionsprüfung erfasst wird. Indikationen Basisdiagnostik: Bei jedem Patienten mit chronischem Husten und Dyspnoe sollte in der Initialdiagnostik eine Lungenfunktion zur Erkennung einer COPD durchgeführt werden. Differenzialdiagnostik: Die Testung der Reversibilität im Bronchospasmolysetest einer bronchialen Obstruktion ist ein wichtiger Parameter in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zum Asthma bronchiale. Schweregradeinteilung: Die Lungenfunktionsprüfung ist ein wichtiges Kriterium zur Einschätzung des Schweregrades der COPD (Tab. 6.6), aus dem sich stadienabhängige Therapieregime (Tab. 8.6, S. 61) ergeben. Therapiekontrolle: Die Wirksamkeit einer Therapie wird anhand von Lungenfunktionsparametern gemessen: Periphere Obstruktion: FEV 1 (S. 21). Zentraler Atemwegswiderstand: RAW tot (S. 21). Überblähung: srwa tot (S. 28), RV/TLC (S. 2).

4 6.3 Lungenfunktionsdiagnostik Krankheitsverlauf/Exazerbation: Die Beurteilung des Krankheitsverlaufes bedarf einer lungenfunktionellen Verlaufskontrolle, die Intervalllänge orientiert sich an der Schwere der Erkrankung und der Beschwerdesymptomatik des Patienten. Bei jeder Exazerbation einer bekannten COPD sollte, wenn der Zustand des Patienten es zulässt, eine Lungenfunktionsprüfung erfolgen. Gutachten: Für gutachterliche Stellungnahmen ist sie ein unverzichtbares Instrument zur Objektivierung ventilatorischer Einschränkungen. Spirometrie! Hinweis: Bei der Spirometrie werden die Patienten aufgefordert, maximal einzuatmen ( bis zum Erreichen der Vitalkapazität (VC), S. 24) und anschließend kräftig auszuatmen, so dass nur noch das Residualvolumen (= RV, S. 28) in der Lunge verbleibt. Die während der forcierten Expiration in der Lunge auftretenden Änderungen des Gasvolumens werden gemessen und gegen die Zeit aufgetragen (= Volumen-Zeit- Diagramm). Mit der Spirometrie können die für die COPD-Diagnostik entscheidenden Parameter bestimmt werden (FEV 1 [s.u.], VC [S. 24] und FEV 1 /VC% [S. 25]). Mit der Spirometrie können keine Volumina registriert werden, die Luft beinhalten, die nach maximaler Expiration noch in der Lunge enthalten sind (TLC, RV, intrathorakale Gasvolumen [S. 27] Bestimmung mit der Bodyplethysmographie, S. 2).! Beachte: Zur Beurteilung sollten immer 3 Spirometrieaufzeichnungen angefertigt werden! Der beste Versuch zählt und wird ausgewertet. Einsekundenkapazität (FEV 1 ): Definition: Die FEV 1 entspricht dem Gasvolumen (in Liter), das in der ersten Sekunde nach vorausgehender maximaler Inspiration mit maximaler Expiration ausgeatmet wird (= Atemstoßtest nach Tiffeneau).! Hinweis: Die Einsekundenkapazität ist neben der inspiratorischen Vitalkapazität (VC, S. 24) und dem Verhältnis FEV 1 /VC (S. 25) der bedeutendste Parameter zur Charakterisierung und Verlaufsbeurteilung der COPD.! Merke: Eine normale FEV 1 schließt eine COPD aus! Die Messung der FEV 1 ist abhängig von der Mitarbeit des Patienten. Die FEV 1 ist abhängig von Alter, Größe und Geschlecht des Patienten. Zur Beurteilung werden daher größen-, geschlechts- und altersabhängige Normwertetabellen benutzt, die in der Befunder- 21

5 22 6 Diagnostik stellung der Spirometer integriert sind und automatisch angegeben werden. Bei gesunden Personen besteht eine relativ große Schwankungsbreite, so dass Werte zwischen 80 und 120% des Solls als normal gelten.! Beachte: Die FEV 1 vermindert sich jährlich durch den physiologischen Alterungsprozess der Lunge beim Nichtraucher um 20ml, beim Raucher um 40ml und beim schweren α 1 -Antitrypsin-Mangel um 120ml. Zu einer verminderten FEV1 führen: Obstruktive Atemwegserkrankungen. Schwäche der Atemmuskulatur, z.b. durch Myasthenia gravis. Restriktive Lungenerkrankungen können ebenfalls zu einer (leicht) verminderten FEV 1 führen (Abb. 6.1). Fehlmessungen/falsch-positive Ergebnisse: Ungenügende Mitarbeit des Patienten. Durch die maximale Expiration kommt es zu einer erheblichen intrathorakalen Druckerhöhung, die unter normalen Bedingungen selbst bei schwerster körperlicher Arbeit nicht erreicht wird. Im Rahmen der altersphysiologischen Erschlaffung der Lungenstruktur, die für die Offenhaltung des Bronchialsystems verantwortlich ist, kann es durch die erhebliche Druckerhöhung beim Tiffeneau-Test trotz normaler ventilatorischer Bedingungen zum Kollaps der Bronchien und zur Einschränkung der FEV 1 kommen. Bei Patienten mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem kann die mechanische Belastung der Bronchien durch die massive intrathorakale Druckerhöhung zur reflektorischen Bronchokonstriktion führen (Spirometerasthma). Es zeigt sich eine Erniedrigung der FEV 1 in der zweiten und dritten Aufzeichnung der gewöhnlich durchgeführten drei Spirometrien.! Hinweis: Die ergänzende Messung der zentralen Atemwegswiderstände in der Ganzkörperplethysmographie vermag diese methodische Schwäche auszugleichen. Reversibilitätstestung der FEV1 durch Bronchospasmolyse nach Gabe von Bronchodilatatoren: Dient dem Nachweis der Reversibilität einer bronchialen Obstruktion ( differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Asthma bronchiale, S. 51). Mit der Reversibilitätsprüfung kann auch das individuelle Ansprechen auf Bronchodilatatoren (S. 61) geprüft werden. Durchführung: 15 Minuten nach Inhalation eines raschwirksamen β 2 -Sympathomimetikums (z.b. 200µg Salbutamol oder 200µg

6 6.3 Lungenfunktionsdiagnostik 23 normal Liter FEV 1,0 VK a Obstruktion 1 s FEV 1,0 = 4,0 VK = 5,0 % = 80 Liter FEV 1,0 VK b 1 s FEV 1,0 = 1,3 VK = 3,1 % = 42 Restriktion Liter FEV 1,0 VK c 1 s FEV 1,0 = 2,8 VK = 3,1 % = 0 Abb. 6.1 Tiffeneau-Test. a. Normal, b. Obstruktion, c. Restriktion