Die Naturheilkunde. ISSN Jahrgang

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1 Die Naturheilkunde ISSN Jahrgang

2 Die Bedeutung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) und des vegetativen Nervensystems in der Regulationsmedizin Dr. Stephan Bortfeldt Die Funktionsfähigkeit und damit die Gesundheit hochentwickelter, komplexer biologischer Organismen ist gekennzeichnet durch ein ausgeklügeltes System neuronaler, vegetativer, biochemischer und anderer Regelkreise, die nach genetisch determinierten Mustern aufeinander abgestimmt miteinander agieren. Diese Komplexität erlaubt eine unglaubliche Vielfalt an Funktionen sowie eine ausgezeichnete physische und psychische Leistungsfähigkeit. Einerseits sind diese biologischen Systeme in der Lage sich permanent neu zu justieren und damit Störungen zu reparieren, andererseits bedeutet Komplexität auch eine erhöhte Störanfälligkeit, insbesondere wenn dieser Organismus permanenten Belastungen ausgesetzt ist. Eine besondere Bedeutung kommt dabei der Variabilität und Anpassungsfähigkeit zu. Bereits Charles Darwin beschrieb in seiner Evolutionstheorie, dass nicht der Intelligenteste oder Stärkste überlebt, sondern derjenige, der sich Veränderungen am Besten anpassen kann. Und der kanadische Mediziner William Osler prägte Anfang des 20. Jahrhunderts den Satz: Variabilität ist das Gesetz des Lebens. Eine Schlüsselrolle spielt dabei das vegetative oder autonome Nervensystem. Aus der Physiologie wissen wir, dass vegetative Systeme diejenigen Funktionen kontrollieren und koordinieren, die das innere Milieu des Körpers an die externen und internen Belastungen anpassen. 1 In allen naturheilkundlichen Therapien liegt der Fokus nicht, wie in der sogenannten Schulmedizin, auf Symptombekämpfung und Verwaltung von chronifizierten Erkrankungen, sondern auf der Wiederherstellung der körpereigenen Regulationsfähigkeit. Im folgenden Artikel wird die Möglichkeit aufgezeigt, Variabilität und Anpassungsfähigkeit des vegetativen Nervensystems mittels der Herzfrequenzvariabilität und der VNS Analyse quantitativ und qualitativ zu messen, um sowohl eine diagnostische Grundlage für die Therapie zu generieren, als auch eine verlässliche Therapiekontrolle zu bekommen. Überblick Die Herzfrequenzvariabilität (HRV) ist eine mathematische Analyse der Schlag-zu-Schlag-Variabilität normaler Herzschläge bzw. der R-R-Abstände im EKG. Diese Fluktuationen der Herzfrequenz zeigen die Wechsel in der autonomen kardialen Regulation, weil der Sinusknoten im Vorhof des Herzens permanent durch sympathische und parasympathische Impulse moduliert wird. 2 Auch die neuronale Steuerung der Atmung beeinflusst die Herzfrequenzvariabilität, daher kann die sogenannte kontrollierte Atemtherapie, als einfache aber effektive Methode zur Beseitigung autonomer Funktions störungen benutzt werden. Geburt zeigte in einer großen Studie Mitte der sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts Veränderungen der HRV bevor Komplikationen evident wurden. Dies markierte den Beginn der HRV- Messung in der Gynäkologie. 3 Mit Beginn der 1970er Jahre hielt die HRV/VNS Analyse Einzug in die Kardiologie. Hier zeigten Studien eine signifikante Korrelation zwischen niedriger HRV und erhöhter Mortalität in der Postinfarktperiode. In den folgenden Jahren konnten ähnliche Korrelationen für den plötzlichen Herztod, die koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Hypertonie und metabolischen Erkrankungen gefunden werden. Erst im vorletzten Jahr zeigten Untersuchungen eine inverse Relation zwischen HRV-Parametern und dem Schweregrad der KHK bei asymptomatischen Risikopatienten. 4 Zu einem weiteren Forschungsschwerpunkt hat sich die Messung der HRV/VNS Analyse bei psychopathologischen Erkrankungen entwickelt. Stressdiagnostik, Prophylaxe des Burnouts, die Beurteilung neurologischer Erkrankungen, der Zusammenhang zwischen sympathovagaler Balance, Adipositas und Entwicklungsverlauf einer Insulinresistenz sowie die HRV/ VNS Analyse als exzellente Prognosegröße für die Entwicklung von Hypertonus sind heute neben der Prävention, Therapiekontrolle und der Risikostratifizierung für alle Fachbereiche hervorragende Kenngrößen. Präventologie Stressmedizin Allgemeinmedizin Gynäkologie Kardiologie Historie und Anwendungsfelder Wenn der Herzschlag so regelmäßig wie das Klopfen des Spechts oder das Tröpfeln des Regens auf dem Dach wird, wird der Patient innerhalb von 4 Tagen sterben. Wang Shu He ( ) Orthopädie Urologie VNS Analyse Analyse des vegetativen Nervensystems Anwendungsfelder Onkologie Neurologie Erste Beobachtungen zur HRV reichen mehr als Jahre zurück. Damals analysierte der chinesische Arzt Wang Shu He in seinen Schriften verschiedene Pulstypen und beschrieb ihre klinische Bedeutung. Offenbar hatte der Gelehrte erkannt, dass ein variabler Herzschlag ein Zeichen von Gesundheit ist. Fetaler Stress unter der Pathopsychologie Endokrinologie Diabetologie Orthomolekulare Medizin Abb. 1: Anwendungsfelder VNS Analyse : Analyse des vegetativen Nervensystems (VNS Analyse) mittels Herzfrequenzvariabilität (HRV Analyse) HNO

3 Physiologische Grundlagen Die technische Voraussetzung für die Aufzeichnung der Herzfrequenzvariabilität war die Entwicklung von Langzeit-EKG-Rekordern in den sechziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts. 5 Bis in die neunziger Jahre wurde die Herzfrequenzvariabilität aus der 24-Stunden-Messung extrahiert. Erst mit dem rasanten Fortschritt der Informationstechnologie gegen Ende des 20. Jahrhunderts kamen Systeme zur Kurzzeitmessung auf den Markt, gleichzeitig wurden neue, komplexere Parameter zur Bestimmung der HRV erarbeitet. Kurzzeitmessungen erfassen einen Zeitraum von 5 bis 8 Minuten, Langzeitmessungen werden über 24 Stunden aufgezeichnet. Die wissenschaftlichen Studien der vergangenen 20 Jahre und die modernen Parameter haben gezeigt, dass zur Erfassung einer signifikanten autonomen Regulationsstörung die Kurzzeitmessungen ausreichen. 9 Deshalb ist die Kurzzeitanalyse im niedergelassenen Bereich auch die Methode der Wahl und am besten für die tägliche Diagnostik geeignet. Die vagal modulierte Baroreflex-Steuerung (Abb. 2) dient der permanenten Aufrechterhaltung eines adäquaten (mittleren) arteriellen Blutdrucks zur Versorgung aller Organsysteme. Die im Aortenbogen und Carotissinus gelegenen Rezeptoren haben eine sehr hohe Empfindlichkeit und reagieren auf minimale Druckveränderungen. Bei körperlicher Anstrengung oder Sport kommt es zu einer Verschiebung der Empfindlichkeitsschwelle, um dem höheren Sauerstoffbedarf gerecht zu werden. Funktion des Parasympathikus ist, desto variabler gestaltet sich die Modulation am Sinusknoten und damit die Qualität der HRV. Insbesondere der zentrale Einfluss, zum Beispiel bei inadäquater Stressverarbeitung, verdeutlicht eindrucksvoll, dass die Herzfrequenzvariabilität nicht nur ein Marker für die autonome Regulation des Herzens ist, sondern ein Ausdruck für die Fähigkeit des Organismus auch psychisch adäquat in einer komplexen Umwelt zu reagieren. Die Dominanz des Nervus vagus in der Variabilität der Herzfrequenz konnte bereits in den siebziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts im Tierexperiment bewiesen werden. Durch pharmakologische Parasympathikusblockade konnte die Variabilität weitgehend aufgehoben werden. 6 Aufgrund der Interaktion von Atmung und Baroreflexsteuerung wurden eine Reihe von Parametern entwickelt mit denen die kardial autonome Regulation vor allem bei diabetischer autonomer Neuropathie (DAN) gezeigt werden konnte. Es hat sich gezeigt, dass insbesondere die kontrollierte Atmung mit einer Frequenz von 6 Atemzyklen pro Minute ein sensitiver und wertvoller Marker für die Integrität des Vagotonus am Herzen ist. 8 Je besser die Variabilität unter diesem Verfahren ist, desto besser ist die Regulationsfähigkeit des VNS. Patienten mit DAN zeigen keine Reaktion, währenddessen gesunde Probanden mit nur stressbedingter Störung der autonomen Regulation eine signifikante Verbesserung ihrer HRV unter Atmung zeigen. Stauss 2006 Abb. 2: Baroreflexsteuerung Abb. 3: Respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) Eine durch permanente Sympathikusstimulation veränderte Schwelle hat einen wesentlichen Anteil an der Entwicklung eines Hypertonus. Die Signale der Barorezeptoren erreichen den Nucleus tractus solitarii (NTS) im Hirnstamm. Von dort aus gelangen die Signale zum Nucleus ambiguus zur rostroventrolateralen und caudo-ventrolateralen Medulla oblongata von denen jeweils exzitatorische und inhibitorische Impulse an das Herz und die Gefäße gesendet werden, um den arteriellen Blutdruck und die Herzfrequenz zu steuern. Die Abhängigkeit der Herzfrequenz von der Respiration wird als respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) bezeichnet, d. h. während der Inspiration steigt die Herzfrequenz und während der Exspiration sinkt die Frequenz. Auch die RSA wird durch die wechselnde Aktivität des Nervus vagus vermittelt. Aufgrund einer inspiratorischen vagalen Inhibition ergeben sich Fluktuationen der Herzfrequenz mit derselben Frequenz wie die Atmung. Die inspiratorische Inhibition wird primär durch den Einfluss des medullären respiratorischen auf das medulläre kardiovaskuläre Zentrum verursacht. Zusätzlich sind periphere Reflexe aufgrund hämodynamischer Veränderungen und thorakaler Dehnungsrezeptoren verantwortlich. Je besser die Methodik Grundlage der Messung ist die Aufzeichnung eines technisch einwandfreien Elektrokardiogramms, bei dem die Intervalle zwischen den einzelnen R-Zacken sauber und störungsfrei erfasst und verarbeitet werden können. Um dies zu gewährleisten, muss das Signal über einen Brustgurt oder eine EKG Ableitung registriert werden. Ein Ohrclip bzw. Fingerclip erkennt lediglich die Pulswelle und nicht die HRV. Die Sequenz der Intervalle kann mit verschiedenen mathematisch-statistischen Methoden analysiert werden. Man unterscheidet hierbei Zeitbereichsparameter (time-domain method), Frequenzbereichsparameter (frequency-domain) und die nicht-linearen Parameter wie zum Beispiel den Alpha-1/DFA-1-Wert. 10 Die weltweit gültigen Standards der Messmethoden, der physiologischen Interpretation und der klinischen Anwendung wurden 1996 von einer Task Force nordamerikanischer und europäischer Wissenschaftler erarbeitet. 2 Für die klinische Anwendung in der Praxis haben sich die Zeitbereichsparameter als praktikabelste Lösung etabliert. Grundlage sind die Abstände der R-Zacken aufeinanderfolgender QRS- Komplexe, die im allgemeinen Sprachgebrauch als NN (normal to

4 normal)-intervalle bezeichnet werden. Die wichtigsten Zeitbereichsparameter sind die Standardabweichung aller RR-Intervalle (SDNN) als Ausdruck der Gesamtvariabilität, die Quadratwurzel des quadrierten Mittelwerts der Summe aller Differenzen aufeinanderfolgender RR-Intervalle (RMSSD) als Marker für den Parasympathikus und der sogenannte Stressindex (SI) als Indikator der sympathischen Aktivität (Abb. 4). Die Messung erfolgt im Sitzen oder Liegen und in Ruhe. Der Patient soll sich entspannen und während der Messung nicht sprechen. Die Analyse dauert je nach System zwischen fünf und zehn Minuten. Die festgelegten Normwerte bei der von uns verwendeten VNS Analyse basieren auf den Normwerten der weltweit wichtigsten Referenzstudien der internationalen Literatur. Bei der nachfolgend dargestellten HRV/VNS-Analyse werden 520 RR-Intervalle im sogenannten Rhythmogramm aufgezeichnet. Dieses Rhythmogramm zeigt die zeitlichen Veränderungen des RR-Abstands von Schlag zu Schlag und verdeutlicht bereits anschaulich die physiologischen Schwankungen der Herzfrequenz. Das Histogramm und das Streudiagramm (Poincaré-Plot) sind andere Darstellungen für das Rhythmogramm (siehe Fallbeispiele; Abb. 7 und Abb. 8) Um die Komplexität der Regelkreise nicht nur quantitativ und zeitlich, sondern auch qualitativ zu erfassen, wurden in den vergangenen 20 Jahren so genannte nicht-lineare Parameter (in diesem Fall Alpha-1 oder DFA1-Wert) entwickelt, die auch die Signalqualität messen. Hieraus können die Interaktionen der einzelnen vegetativen Regelkreise besser beurteilt werden, um eine Aussage über die generelle Fähigkeit des Organismus auf Störungen zu reagieren, treffen zu können. Insbesondere schwere Erkrankungen und Gebrechlichkeit im Alter führen zu einem Verlust der komplexen Dynamik und einer maladaptiven Reaktion auf Pertubationen. 11 Die Abbildung 4 zeigt die Hauptparameter der VNS Analyse für den Therapeuten. In den Abbildungen 5 und 6 ist jeweils eine VNS Analyse (Patientenansicht) mit gutem (Abb. 5) und schlechtem Ergebnis dargestellt (Abb. 6). Die Darstellung der hier gezeigten Patientenansicht beschränkt sich auf die drei Parameter Ruhepuls (lila), Sympathikus (rot), Parasympathikus (blau). Bei Abbildung 5 ist gut zu erkennen, dass sich alle autonomen Systeme im Gleichgewicht befinden (alle Parameter im grün unterlegten Normbereich). In Abb. 6 dagegen wird direkt deutlich, dass die Regulation gestört ist. Die sympathische Aktivität (rot) liegt weit über dem Normbereich und die parasympathische (blau) weit unter dem Normbereich. Die Anpassungsfähigkeit des gesamten Organismus ist stark eingeschränkt. Bei Nichterkennung und fortschreitender Verschlechterung drohen gravierende organische Störungen. Hier empfiehlt es sich, Therapien einzuleiten, um das vegetative System ins Gleichgewicht zu bringen. Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Fallbeispiel 1 Abb. 7a: 68-jähriger asymptomatischer Patient mit seit Jahren optimal eingestellten Blutdruckund Cholesterinwerten. Erst die in der VNS-Analyse gezeigte schlechte Regulation wies auf eine lebensbedrohliche 3-Gefäß- KHK mit Verschluss der rechten Hauptstammarterie hin. Abb. 7b: VNS-Analyse nach koronarer Reperfusion. Gute Regulation: alle Parameter befinden sich im grünen Bereich.

5 Klinische Bedeutung für die Praxis Die Messung des Funktionszustands des vegetativen Nervensystems mittels der Herzfrequenzvariabilität nimmt eine herausragende Stellung sowohl in der Diagnostik, als auch in der Erfolgskontrolle durchgeführter Therapien ein. Aufgrund des fehlenden Verständnisses für die Bedeutung von Regulationsvorgängen für die Therapie ist diese Methode, trotz ihrer hervorragenden, evidenzbasierten Studienlage, noch nicht routinemäßig in der ambulanten Medizin implementiert. Die folgenden Beispiele sollen verdeutlichen, dass die alleinige Einstellung von Blutdruck, Cholesterin und anderen Surrogatparametern ohne Kontrolle der vegetativen Regulation für den Patienten fatale Folgen haben können (vgl. exemplarisch Fallbeispiel 1 und 2). Aufgrund der engen Verflechtung des autonomen Nervensystems mit den anderen funktionellen Regelkreisen des Organismus zeigen alle klinischen und wissenschaftlichen Studien, dass es keine relevante Erkrankung gibt, die nicht mit einer massiven Veränderung der vegetativen Regulation einhergeht. Man kann also davon ausgehen, dass es keine andere Methode gibt, die so einfach sich anbahnende Erkrankungen aufdeckt, bevor klinische Symptome auftreten. Das bedeutet für die Praxis, dass auch asymptomatische Patienten mit schlechter Herzfrequenzvariabilität behandelt werden müssen, denn unbehandelt führt diese Fehlregulation über die Jahre zu einem exzessiven Energieverbrauch und damit zu vorzeitiger Alterung und Krankheit. 12 Auch funktioneller Verfall und Gebrechlichkeit sind das Resultat einer irreversiblen Störung dieses dynamischen und hochkomplexen Systems. 11 Fallbeispiel 2 Die Bedeutung der Atmung in der autonomen Regulation Eine weitere ausgezeichnete Methode für die Diagnostik und Therapie ist die Betrachtung des Einflusses der Atmung auf die autonome Regulation. Wie bereits eingangs erwähnt, ist seit langem bekannt, dass es zu einem deutlichen Anstieg in der Herzfrequenzfluktuation kommt, wenn das kardiovaskuläre System rhythmisch durch getaktete Atmung mit einer Frequenz von 0,1 Hz (sechs Atemzyklen pro Minute) stimuliert wird. Bei gesunden Individuen hat sich gezeigt, dass es unter der kontrollierten Atmung zu einer sofortigen Verbesserung der autonomen Regulation und der Baroreflexintegration kommt, dies gilt insbesondere dann, wenn die Regulation durch inadäquate Stressverarbeitung in den zentral autonomen Neuronen des präfrontalen Kortex gestört ist. Die Durchführung dieser kontrollierten Atmung wird auch als kardio-(vagales) respiratorisches Biofeedback bezeichnet (Vagusvit ). Es führt bei regelmäßiger Anwendung zu einer nachhaltigen Verbesserung der Regulation durch die Stimulation autonomer Reflexe, insbesondere des Baroreflexes, da ähnlich wie bei regelmäßigen körperlichen Übungen ein Trainingseffekt entsteht. Durch die Verbesserung der modulatorischen Funktionen von Reflexbahnen, die das autonome Nervensystem kontrollieren und von diesem kontrolliert werden, entsteht eine verbesserte, flexiblere und variablere Regulation, durch die autonome Dysbalancen beseitigt werden können. 13 Vor allem Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD, aber auch psychische und psychosomatische Krankheiten wie Depressionen und Fibromyalgie können hiermit therapiert werden. 14,15 Für die Diagnostik hat sich der sogenannte RSA (Respiratorische- Sinus-Arrhythmie)-Test etabliert, mit dem man innerhalb weniger Minuten feststellen kann, ob sich die autonome Regulation, wie oben beschrieben, sofort verbessern lässt oder ob eine nachhaltigere Störung vorliegt, die weiterer Diagnostik und Therapie bedarf. Zeigt der RSA-Test eine spontane Verbesserung der Herzfrequenzvariabilität, weist dies dem Therapeuten den Weg zur Therapie und gibt bei fehlender Reaktion den sicheren Hinweis, dass die Gesamtregulation des Organismus schwerer gestört ist und anders therapiert werden muss. Hierbei kommen selbstverständlich nicht nur Atemtechniken in Betracht. Jede regulative Therapie, ob sie sich nur auf einer psychischen oder somatischen Ebene bewegt, ist für diesen Zweck geeignet. Abb. 8: Ein 64-jähriger Patient, dessen Checkupwerte, Laborwerte, Belastungs-EKG und Echokardiographie alle in Ordnung waren; 9 Monate später folgt akuter Myokardinfarkt. Abb. 9: Vergleich VNS Analyse vor und nach Taktatmung. Ergebnis: Reduktion Sympathikusaktivität und Anstieg der parasympathischen Aktivität nach ca. 8 Minuten Atemtherapie

6 Resümee Alle therapeutischen Maßnahmen, die nicht zu einer Verbesserung des Vegetativums führen, sind letztendlich zum Scheitern verurteilt. Die genannten Beispiele schwerwiegender kardialer Erkrankungen zeigen eindrucksvoll, dass auch Patienten, bei denen ein konventioneller Check-up keine Auffälligkeiten zeigt, vital gefährdet sein können. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass mit der Messung der Funktion des autonomen Nervensystems mittels der Herzfrequenzvariabilität und der Reaktion des Systems auf kontrollierte Atmung eine zuverlässige Diagnostik zur Verfügung steht, die nicht nur einen sehr hohen prädiktiven Wert in Hinblick auf präventive Maßnahmen hat, sondern auch die physiologische Grundlage für alle kurativen Therapien innerhalb der regulativen Medizin liefert und darüber hinaus die Erfolgskontrolle für diese Therapien ermöglicht. Aus diesem Grund sollte die VNS Analyse als Basisdiagnostik in der Regulationsmedizin standardmäßig eingesetzt werden. Die gezeigten Beispiele wurden mit der VNS-Analyse professional bzw. mit dem Vagusvit Atemtakter der Firma Commit GmbH gemessen. Die VNS-Analyse ist für den Einsatz in der Praxis konzipiert. Sie ist einfach, schnell, delegierbar und bietet dem Therapeuten und Patienten auf einen Blick eine verständliche Darstellung der wichtigsten vegetativen Parameter. Zudem ist sie die erste Analyse auf dem ipad und beinhaltet u. a. den nicht linearen Parameter Alpha 1/DFA 1 und den RSA-Test. Autor Dr. Stephan Bortfeldt, Facharzt für Allgemeinmedizin, wissenschaftlicher MA der MH Hannover Hildesheimer Straße Laatzen Tel.: bortfeldt@me.com Literaturverzeichnis 1 Schmidt R, Lang F: Physiologie des Menschen 30. Auflage, Heidelberg: Springer Medizin Verlag, Kapitel 21;2007: Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology Circulation: Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: Hon EH, Lee ST: Electronic evaluations of fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations. Am. J. Obset. Gynecol 1965; 87, Kotecha D et al.: Five-minute heart rate variability can predict obstructive angiographic coronary disease. Heart Mar 2012; 98(5): Holter NJ: New method for heart rate studies continuous electrocardiography of active subjects. Science 1961; 134, Shields R: Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of cardiovagal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 76 Suppl.2 (2009) Ewing DJ, Martin CN, Young RJ, Clarke BF: The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetic Care 1985; 8: Vaschillo E, Lehrer P, Rishe N, Konstantinov M: Heart rate variability biofeedback as a method for assessing baroreflex function: a preliminary study of resonance in the cardiovascular system. Applied Psychophysiology and Biofeedback (2002), 27, Nunan D, Sandercock GR, Brodie DA: A Quantitative Systematic Review of Normal Values for Short-Term Heart Rate Variability in Healthy Adults Pacing Clin Electrophysiol Nov; 33(11): Peng CK, Havlin S, Stanley HE, Goldberger AL: Quantification of scaling exponents and crossover phenomena in nonstationary heartbeat time series. Chaos. 1995;5(1): Lipsitz L: Dynamics of stability: The physiologic basis of functional health and frailty. Journal of Gerontology: Biological Sciences 2002, Vol.57A, No.3, B115-B Thayer J, Yamamoto S, Brosschot J: The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors. International Journal of Cardiology 141 (2010) Lehrer M, Vaschillo E: Resonant Frequency Biofeedback Training to increase Cardiac Variability: Rationale and Manual for Training. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2000 Vol. 25, No. 3, Hasset A, Radvanski D, Lehrer P: Heart rate variability biofeedback as a treatment for fibromyalgia. Paper presented at the annual meeting of the International Society for Advancement of Respiratory Psychophysiology, Princeton, NJ, October Biological Psychology, 72 (2006) (abstract). 15 Karavidas M, Lehrer PA: Pilot study of heart rate variability (HRV). Biofeedback as a treatment for major depression. Paper presented at the annual meeting of the International Society for Advancement of Respiratory Psychophysiology, Princeton, NJ, October Biological Psychology (2006) 72,