15. Diagnostische und therapeutische Richtlinien bei Verdacht auf MALARIA

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1 Universitätsspital Bern Hôpital universitaire de Berne!"#$%&'()*+, Notfallzentrum Merkblatt 15. Diagnostische und therapeutische Richtlinien bei Verdacht auf MALARIA A) Diagnostik Reise-und Prophylaxeanamnese: Über 80% der Malariafälle treten innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr aus einem Endemiegebiet auf. Allerdings sind, speziell bei Personen, welche eine regelmässige Prophylaxe eingenommen hatten, Inkubationszeiten von über 12 Monaten beschrieben worden. Klinische Hinweise Schüttelfrost Fieber Schweissausbrüche (bis zu 25% der Malariapatienten bei Spitaleintritt afebril!) Kopfschmerzen Myalgien; Abdominalschmerzen häufig bei Kindern. Qualitative (psychiatrische Zustandsbilder) oder quantitative Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle, Koma. Thrombopenie (im Krankheitsverlauf fast immer). Splenomegalie, insbesondere bei semiimmunen Patienten. Diagnose! Notfallmässige Blutentnahme: 2 EDTA-Röhrchen mit einem Untersuchungsauftrag für HZL und Klinische Mikrobiologie (KM) an das HZL für den mikroskopischen Plasmodiennachweis und die Bestimmung der Parasitendichte sowie für den P. falciparum-antigennachweis. (1 EDTA-Röhrchen wird vom HZL an die KM für die Artdiagnose weitergeleitet. Das Blut wird bei Bedarf durch die KM unaufgefordert an das Tropeninstitut in Basel geschickt.) Negativer Ausstrich schliesst Malaria nicht aus: Alle 4-6 Stunden Ausstrich wiederholen (mindestens 3 Untersuchungen: Schüttelfrost und Fieberanstieg). Cave: Cerebrale Malaria mit negativem peripherem Ausstrich in sehr seltenen Fällen möglich.! Artdiagnose im Ausstrich! Parasitendichte (% befallene Erythrozyten) im Ausstrich beurteilen Bei schweren Fällen zusätzlich zum Basislabor: Arterielle Blutgase (ph!), kleiner Gerinnungsstatus (DIC?), LP bei entsprechender Klinik. Malaria-Serologie: Für akute Diagnostik nicht brauchbar. Antikörper rund eine Woche nach Symptombeginn nachweisbar, können über Jahre persistieren. Kriterien der komplizierten Malaria, Zeichen des schweren Verlaufs (nach Ref. 1,2,4,5) Klinik Labor! art. Hypotonie (BD syst. < 80 mmhg); septischer! Parasitämie > 5% Schock! Disseminierte intravasale Gerinnung! ZNS-Beteiligung: Wesensveränderung,! Hämoglobinurie (intravasale Hämolyse) Somnolenz, Coma, Krämpfe! Kreatinin > 260 mcmol/l! Ikterus! Blutglukose < 2,8 mmol/l! Wiederholtes Erbrechen! Hb < 10 g/dl! Lungenödem (tritt meist später im Verlauf auf)! Bilirubin > 50 mcmol/l! Manifeste Blutung! Blut ph < 7,2! Fieber > 40 C! Extreme Schwäche Malaria-MerkblattInsel2002[1] 1

2 B) Therapie bei nachgewiesener Falciparum-Malaria und bei Malaria mit unbekanntem Erreger (Artdiagnose nicht möglich) sowie bei starkem Malaria-Verdacht Im Zweifelsfalle ist stets von einer Chloroquinresistenz auszugehen (Ausnahmen sind die amerikanischen Gebiete nördlich des Panamakanales und Nordafrika). 1. Bei Vorliegen einer nicht komplizierten Form 1. Fieber senken 2. evt. Antiemetikum 3. Medikamentöse Therapie: a), b), c) oder d) (Medikamentenreserve in Notfallapotheke Stock D). Die Dosierungen gelten für ein Körpergewicht von kg und sind bei schweren Personen anzupassen. 4. Wahl der Medikamente: Erste Wahl ist Mefloquin (a) aufgrund der ausgeprägtesten klinischen Erfahrung, bei Durchbruchsmalaria unter Mefloquin oder bekannten/ befürchteten Nebenwirkungen beim Patienten wird Riamet (b) eingesetzt. a) Mefloquin (Lariam ) (1 Tbl. = 250 mg Mefloquin) Nicht anwenden bei Durchbruchsmalaria unter Mefloquinprophylaxe 1 Tbl., 15 min. warten, anschliessend 2 Tbl. Nach 8 Std: 2 Tbl. Nach weiteren 8 Std. (wenn Pat. > 60 kg): 1 Tbl. (max. Tagesdosis 25 mg/kg KG) b) Riamet (1 Tbl.: Artemether 20mg + Lumefantrin120mg) Total 24 Tbl. auf 3 Tage verteilt: Tag 1: 4 Tbl. sofort und 4 Tbl. nach 8 Stunden Tag 2: 2 x 4 Tbl. in 12 stündigem Abstand Tag 3: 2 x 4 Tbl. in 12 stündigem Abstand Möglichst mit Essen einnehmen, um Resorption zu verbessern c) Malarone (1 Tbl.: Atovaquone 250mg + Proguanil 100mg Total 12 Tbl. auf 3 Tage verteilt: Tag 1: 4 Tbl. auf einmal Tag 2: 4 Tbl. auf einmal Tag 3: 4 Tbl. auf einmal d) Chinin Bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit der oben genannten Medikamente Chininsulfat 500 mg p.o. 8 stdl. über 7 Tage + Doxycyclin 200 mg/d p.o. über 7 Tage oder Clindamycin 300mg alle 8 Stunden Umstellen auf i.v. Chinin falls Verschlechterung (vgl. Beschreibung komplizierte Form ) Bei wiederholtem Erbrechen Chinin i.v. (ohne loading dose, vgl. Beschreibung komplizierte Form ) Malaria-MerkblattInsel2002[1] 2

3 2. Bei Vorliegen einer komplizierten Form Chinindihydrochlorid i.v. (Medikamentenreserve in Notfallapotheke Stock D) + Doxycyclin oder Clindamycin Loading dose 7 mg/kg Chinindihydrochlorid über 30 min. i.v. in 100 ml Glucose 5% Unmittelbar anschliessend 10 mg/kg über 4 Std. in 250 ml Glucose 5% i.v. Maximaldosis: 2500 mg Chinindihydrochlorid/1. Tag dann 10 mg/kg i.v. in 250 ml Glucose 5% über Nach h bei günstigem Verlauf 4 Std. 3x pro Tag (d.h. alle 8 Std.) Tagesdosis des Chinindihydrochlorids auf 1800 mg (3x 600 mg) beschränken Parallel dazu Doxycylin 200mg/Tag oder Clindamycin 300mg alle 8 Stunden für 7 Tage 1 Ampulle enthält wenn gelöst 1220 mg Chinindihydrochlorid in 5 ml (resp mg Chinin- Base in 5 ml = 200 mg Chinin-Base in 1 ml). Beispiel bei 70 kg: loading dose: 490 mg Chinindihydrochlorid über 30 min. Weitere Dosen: 700 mg Chinindihydrochlorid über jeweils 4 Std. Sobald wie möglich Übergang auf perorale Therapie! Chinin-Sulfat 500 mg p.o. 8-stündlich während 7 Tagen + Doxycyclin 200 mg p.o./d. Überwachung und weitere therapeutische Massnahmen, je nach klinischem Erscheinungsbild Minimalprogramm bei komplizierter Malaria - Flüssigkeitsbilanz cave: overload/lungenödem/ards/nierenversagen - Hypoglycämie bei i.v.-chinintherapie initial 2-4 stdl. Blutglukose monotorisieren - Parasitämie initial 1-2x täglich bestimmen, falls >5% 6-stdl. - Thrombozyten initial 2x täglich Austauschtransfusion nach Rücksprache mit Dienstarzt Hämatologie erwägen bei " Parasitämie > 5% mit Komplikationen " bei einer Parasitämie > 15 % ist immer eine Austauschtranfusion anzustreben, bei > 30% maschineller Austausch (Erythrozytapherese oder Vollblutapherese) erwägen " disseminierter intravasaler Gerinnung 3. Bei Verdacht auf Mefloquin-resistente P. falciparum-stämme - Riamet oder - Malarone oder - Chinin 7 Tage insgesamt + Doxycyclin 200 mg p.o./tag x 7 Tage 4. Therapie während der Schwangerschaft Während der Schwangerschaft besonders hohes Risiko einer fatal verlaufenden Malaria. Engmaschige Blutzuckerüberwachung wegen der besonderen Gefahren der Hypoglykämie. Chinin ist die bevorzugte Therapie (i.v. oder p.o. gemäss obigen Richtlinien). Therapie mit Mefloquin (Lariam ) in 2. und 3. Trimenon erlaubt. Chinin ist aber das Medikament der Wahl. Frühzeitig mit dem Gynäkologen Kontakt aufnehmen. Malaria-MerkblattInsel2002[1] 3

4 C) Therapie der gesicherten nicht-falciparum Malaria (P. vivax, P. ovale, P. malariae) oder einer falciparum-malaria aus folgenden Gebieten: Zentralamerika, nördlich des Panamakanals und Nordafrika Infekte mit P. vivax, ovale und malariae sind meist leichter Natur, verlaufen auch für Touristen praktisch nie tödlich und können in der Regel ambulant behandelt werden und 1993 sind Berichte von Chloroquin-resistenter P. vivax Malaria in Papua-Neuguinea und in Brasilien erschienen.! Chloroquin p.o. (Nivaquine ; 1 Tbl. Enthält 100mg Chloroquin-Base) Dosierung: Initial Nach 6 Std. Tag 2 Tag 3 6 Tbl. (= 600 mg Base) Bei Verdacht auf Resistenz (P. vivax aus Indonesien, Papua-Neuguinea, Brasilien) oder bei Therapieversagen: Mefloquin, Riamet oder Malarone (s. Seite 2) Bei P. vivax- oder P. ovale-infektion zur Elimination der Hypnozoiten: Primaquin 15 mg p.o. (= 1 Tbl.) / Tag x 14 Tage (30mg/d bei P.vivax aus Südostasien oder Papua-Neuguinea und bei Körpergewicht > 80kg) vorgängig G-6-PD-Mangel ausschliessen (Hämolysegefahr!) D) Wichtigste Nebenwirkungen der Antimalariamittel Riamet Malarone Mefloquin Chinin Chloroquin Primaquin Kopfschmerzen, G-I-Trakt, Schwindel, Schlafstörungen (Erfahrung noch beschränkt) G-I-Trakt (v.a. Erbrechen, Diarrhoe), Kopfschmerzen, Husten (Erfahrung noch beschränkt) G-I-Trakt, Konvulsionen, neuropsychologische Störungen (Halluzinationen, paranoide Reaktionen, Angstzustände), Herzrhythmussstörungen (v.a. zusammen mit Halfan), tox. Epidermolyse (1 Fall mit Todesfolge) Cinchonismus: Tinnitus, Sehstörungen, Kopfschmerzen, G-I-Trakt, Herzrhythmussstörungen, Konvulsionen G-I-Trakt, Sehstörungen, Retina- und Cornea-Veränderungen nur bei Langzeitprophylaxe Hämolyse bei G-6-PD-Mangel E) Infektiologisches Konsilium empfohlen ( , nachts/wochenends via Inselzentrale) Immer bei schwerer Malariaverlaufsform, Indikation zur Austauschtransfusion, vermuteten Plasmodien-Multiresistenz, Problemen bei der Artdiagnostik, serologischer Diagnostik, Medikamentenspiegelmessungen Malaria ist meldepflichtig! Malaria-MerkblattInsel2002[1] 4

5 F) Wichtige Adresse Schweizerisches Tropeninstitut (STI) Socinstr Basel Tel. 061 / (Notfallnummer ; Mobile OA,LA: ) Fax 061 / G) Ausgewählte Literatur 1. Hatz C. Clinical Treatment of Malaria in Returned Travelers. In: Schlagenhauf P. (Hrsg). Travelers Malaria. BC Decker, Hamilton London 2001 (ISBN ); World Health Organisation. Severe Falciparum Malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 ; 94 (S1) : Winters R.A., Murray H.W. Malaria The Mime Revisited: Fifteen More Years of Experience at a New York City Teaching Hospital. The American Journal of Medicine. 1992; Vol. 93: Markwalder K., Hatz C. Malaria-Therapie Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: White NJ. The treatment of malaria. N Engl J Med 1996; 335: Genton B. Malaria: Prophylaxe und Therapie Ist die Mefloquin-Aera vorbei). Schweiz Med Forum 2001; 1: Oktober 2001 PD C. Hatz, Schweizerisches Tropeninstitut Basel PD H. Furrer, Infektiologie PD HP. Kohler, Notfallzentrum Inselspital Durchgesehen durch Prof. M. Täuber, Dr. T. Bodmer IFIK Prof. J. Takala, Intensivbehandlung Prof. B. Lämmle, C. Jeanneret HZL Prof. U. Bürgi, KAIM Dr. M. Egger, Infektiologie Malaria-MerkblattInsel2002[1] 5