Patientensicherheit durch klinisches Risikomanagement

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1 Aus Fehlern lernen - Patientensicherheit und Risikomanagement in der Klinik Patientensicherheit durch klinisches Risikomanagement Wo liegen Gefahrenpotenziale? Riskala eine Methode zur Risikosteuerung Patientensicherheit aus Sicht der Patienten Risikomanagement und e-learning 1

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3 Schadendaten 3

4 Neu angemeldete Anspuchstellungen seit 1982 ECCLESIA Gruppe

5 Neu angemeldete Anspuchstellungen seit 1982 ECCLESIA Gruppe Anästhesie Gyn. / Geb. Orthopädie Chirurgie Innere

6 Aufwand Schaden Klassifikation Ursache Z: ,00 R: ,00 Kind: Hirnschaden aufgrund Sauerstoffunterversorgung, lebenslange Behinderung Überwachungsfehler ITS-Aufenthalt nach Dickdarm-OP, Überhören des Alarms (Überwachungsfehler), 6

7 Aufwand Schaden Klassifikation Ursache??? ,64 aufwändige Re-OP; Forderung von Schmerzensgeld Behandlungsfehler Organisations -verschulden Spatel im Bauchraum vergessen, lokale Verletzungen, AP- Anlage, aufwändige Re- OP 7

8 Kreißsaal 8

9 - Abstimmung Hebamme-Geburtshilfe - Applikation der Epi-/Periduralanästhesie - Sectio-Logistik 9

10 Ambulanz 10

11 - Diagnostik im Nachtdienst und an den Wochenenden - Qualifizierte Ersteinschätzung des Patienten - Verfahren bei Frakturverdacht - Observation im Wartebereich 11

12 OP 12

13 - Patientenidentifikation - Lagerung - Infektionsprophylaxe - MIC - ( ärztliche Assistenz ) 13

14 Geriatriezentrum 14

15 Risiken in einem Geriatriezentrum Berlin, Sturz Dekubitus Ernährung Medikation Aufsichtspflicht Wundmanagement Schmerztherapie Behandlung demenzieller Patienten Freiheitseinschränkung Aufklärung Hygiene Brand- und Katastrophenschutz 15

16 Patientensicherheits-SYSTEM 1616

17 CIRS Fehleranalyse Schadenhistorie Risiko-Audit retrospektiv Klinisches Klinisches Risikomanagement Risikomanagement Beschwerdemanagement prospektiv t 1717

18 CIRS 1818

19 1919

20 Sicherheits- und Fehlerkultur vs. Kultur der Schadenfreude 2020

21 2121

22 Beschwerdemanagement 2222

23 Risiko-Audit 2323

24 2424

25 Swiss cheese modell n. Reason 1991 Berlin,

26 Swiss cheese modell Berlin, n. Reason 1991 B a r r i e r e n Risiko 2626

27 Welches Operationsfeld wird am häufigsten verwechselt? Leiste Knie Fußgelenk Auge 2727

28 Swiss cheese modell Berlin, n. Reason 1991 Verwechslungsrisiko Kennzeichnungs -system Befragung des Patienten Team-Time out Operateur kennt den Patienten 2828

29 Bsp. Forensische Pychiatrie B a r r i e r e n Berlin, Swiss cheese modell n. Reason 1991 Anmeldung Pforte Taschenkontrolle Zuweisung zum Patienten 2929

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35 E-Learning 3535

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37 Kooperationspartner: Zertifiziert die Beiträge Ärztekammer Westfalen-Lippe Akademie für ärztliche Fortbildung GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh - ECCLESIA Gruppe - Erarbeitet die Beiträge 3737

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43 Grundzüge der ärztlichen Aufklärung 4343

44 Patientenbefragung 4444

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48 ECCLESIA Gruppe CIRS E- Learning Berlin, Schadenanalyse Risiko-Audit Seite 96 Beschwerden Befragung retrospektiv prospektiv 4848

49 Berlin, Management im Krisenfall Was tun? Juristisiche Beratung RA Michael Petry Medienberatung Georg Westphal Journalist Mitarbeiter Coaching GRB Rufen Sie an! - Ein Service der ECCLESIA - Gruppe 49 49

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51 Wirkung von klinischem RM 5151

52 Quelle: Prim. Dr. W. Brandner BHS Ried

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54 Mit großen Interesse wurde das Projekt durch den aktuellen Haftpflichtversicherer verfolgt. Von einer bereits geplanten, routinemäßigen Erhöhung der Haftpflichtprämie wurde nach Einsicht in den Abschlussbericht Abstand genommen

55 Herzlichen Dank! 5555