Null Infektionen: Eine Kampagne und ihre Begründung. Würzburg, 5. März Walter Popp

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1 Null Infektionen: Eine Kampagne und ihre Begründung Würzburg, 5. März 2015 Walter Popp Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Essen 30 % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von infection control - Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control -Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. Folie Autor 1

2 Ein-Tages-Prävalenz-Studie 72 Krankenhäuser 4 externe Erheber Patienten Prävalenz 3,5 % Folie Autor Folie Autor 2

3 Folie Autor NIDEP-1: Zentrale Kritikpunkte (Folie von Dr. Walger) Auswahl der Krankenhäuser - geringe Rate Schwerkranker Niedrige Beatmungsrate (26,7%) Methode der Datenerhebung durch travelling surveillants Fehlende mikrobiologische Daten, Verlust von Fällen C. Ruef. Prevalence of Nosocomila infections Who Knows the true Rate? Folie 6 Infection ;25(4): Autor 3

4 KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System 1996 entwickelt vom NRZ Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. Definitionen des CDC. Folie Autor Folie Autor 4

5 KISS Sepsis: abhängig von Politik der Blutkultur-Abnahme klinische Sepsis seit 2008 gestrichen in KISS Sepsis mit Hautkeim muss in KISS zweimal in BK bestätigt sein seit 2011 Pneumonie: Röntgenbildbestätigung mehrfache Bestätigung eines Infiltrates bei kardiopulmonaler Grunderkrankung Gastroenteriden: nicht erfasst Wundinfektionen: ungenügende Erfassung nach Entlassung klinische Diagnosen: nicht einbezogen Folie Autor 5

6 NI % Reduktion möglich Todesfälle Folie Autor 19 Mio stationäre Patienten 3,5 % NI Fälle NI Folie Autor 6

7 Realistische Abschätzung für Deutschland SepNet: Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial erworben. D.h nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr. Bei mittlerer Letalität von 40 %: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Folie Autor Realistische Abschätzung für Deutschland Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Jährlich Erkrankungsfälle an nosokomialer Pneumonie. Sterblichkeit, insbesondere auf Intensivstationen, bis zu 50 %. Direkt auf Pneumonie zurückzuführende Letalität bis zu 50 %. (Pneumologie, 2003, 57, 532) Folie Autor 7

8 Folgerungen NI Unterschätzung realistisch 2 bis vielleicht sogar 3 Mal so viele Todesfälle Unterschätzung realistisch bis Folie Autor Folie Autor 8

9 SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS 2,9 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS 1,1 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS 0,7 Folie Autor Swissnoso 2,0 Folie Autor 9

10 13 Jahre Erfassung von Wundinfektionen in der Schweiz Eingriff Anteil Wundinfektionen mit Erfassung nach Entlassung Appendektomie 66 % Cholezystektomie 60 % Colectomy 21 % Hüft-TEP 78 % Knie-TEP 94 % Staszewicz et al, J Hosp Infect 2014, 88, 40 Folie Autor Norwegen: 80 % der Wundinfektionen treten poststationär auf! HIS congress, Lyon, November 2014 Folie Autor 10

11 Universitätsklinikum Hannover 2 Monate prospektive Erfassung in ,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen Folie Autor Universitätsklinikum Hannover Dito ECDC-Eintages-Prävalenz Monate prospektive in Deutschland: Erfassung in % Antibiotika 11,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen Folie Autor 11

12 Universitätsklinikum Jena, , 12 Fachabteilungen, 809 Betten 5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC 8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen Folie Autor Wie entsteht eine Wundinfektion? Beispiel Herz-OP mit Sternalinfektion Während der OP? Luft? (Aerosole beim Sprechen, Partikel der zirkulierenden Luft?) Hautschuppen aus dem Gesicht der Operateure? Bakterien aus Haarbälgen (Desinfektionslücke)? Beim Wundverband? Luft? (Aerosole beim Sprechen, Partikel der zirkulierenden Luft?) Hautschuppen aus dem Gesicht der Operateure? Kontamination bei nicht aseptischem Arbeiten (Fehler)? Folie Autor 12

13 Implantate ein gesichertes Risiko Tierversuch: Minimale Infektionsdosis von Staph. aureus für kutanen Abszess mal niedriger bei subkutanem Fremdkörper. Fremdkörper binden Bakterien und induzieren Biofilmbildung. Ähnliche Wirkung durch devitalisiertes Gewebe, Exsudatansammlungen und eingebrachte Implantate. Napp et al: Trauma Berufskrankheit 2013, 15, 177 Daeschlein et al: Hautarzt 2014, 65, 39 Folie Autor Desinfektion Keimzahlreduktion um den Faktor bis idealerweise. Nach Hautantiseptik üblicherweise noch 10 Keime/cm 2 Haut: überwiegend residente Flora, vor alle. Staph. epidermidis, transiente Flora sollte abgetötet sein, z.b. Staph. aureus oder E. coli Folie Autor 13

14 Folie Autor SSI 18 % Hospital rates varying from 4 to 25 % Folie Autor 14

15 Folie Autor Kassendaten (AOK, Barmer GEK) 2008, > 250 AOK-Versichrte operiert Folie Autor 15

16 Sepsis: Dramatische Reduktion möglich Pronovost-Studie: 108 Intensivstationen in Michigan, USA ( ) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725 Folie Autor Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania Intensivstationen 68 % USA, 4 Staaten Krankenhäuser 38 % USA, Rhode Island Intensivstationen Spanien Intensivstationen USA, Michigan Intensivstationen 74 % 50 % SENKUNG auf 0 Folie Autor 16

17 Reviews zu device-assoziierten Harnwegsinfektionen und Reduktion durch Bundles Harnwegsinfektionen Geeignete Reduktion Artikel Meddings et al % Meddings et al % Rebmann and Greene % Pneumonien Krankenhäuser Reduktion Berenholtz et al % Berenholtz et al % Lambert et al % Resar et al %% Folie Autor Folgerung Mindestens 50 % der wichtigsten nosokomialen Infektionen können verhindert werden. Folie Autor 17

18 KRINKO: Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie (2013) Bezüglich der personellen Besetzung werden die Empfehlungen der Fachgesellschaften (genannt sind DGAI/BDA, GNPI und DIVI) als wegweisend bezeichnet. Es werden Maßnahmebündel (bundle) empfohlen, deren Einhaltung mittels Checklisten sichergestellt werden soll. Der Surveillance beatmungsassoziierter Pneumonien soll eine hohe Priorität eingeräumt werden. Folie Autor Europäisches bundle, absteigendes ranking Tubus nur bei Bedarf wechseln Händedesinfektion Personal schulen Sedation vacation und Weaning-Protokoll Mundpflege mit Chlorhexidin Cuff-Druck-Kontrolle mindestens alle 24 h Klassisches INI ventilator bundle, kein ranking Sedation vacation und Weaning- Protokoll KRINKO-Empfehlung, kein ranking Personal schulen Leitliniengerechte Steuerung der Analgesie und Sedierung Antiseptische Mundpflege Definierter Cuff-Druck, überprüfen Subglottische Sekretabsaugung Geschlossene Absaugsysteme, zumindest in bestimmten Situationen Mikrobiologische Surveillance Nichtinvasive Beatmung bevorzugt Transfusionen restriktiv Keine Stress-Ulkus-Prophylaxe HMEs vorzugsweise Enterale Ernährung Sucralfat, falls Stress-Ulkus-Prophylaxe Stress-Ulkus-Prophylaxe Keine routinemäßigen Kulturen Nichtinvasive Beatmung bevorzugt Enterale Ernährung Stress-Ulkus-Prophylaxe zurückhaltend Spezielle Endotracheal-Tuben Oberkörper-Hochlagerung Oberkörper-Hochlagerung Keine Oberkörper-Hochlagerung Selektive Darmdekontamination bei Beatmung Selektive Darmdekontamination nach über 48 h individueller Abwägung Thrombose-Prophylaxe Pneumonie-Surveillance Beatmungsschläuche nicht häufiger als 7 Folie 36 Tage wechseln Autor Rello, Intensive Care Med 2010, 36,

19 Aus Minderheitenvotum Folie der Autor Fraktion Die Linke in der Bremischen Bürgerschaft im Parlamentarischen Untersuchungsausschuss Krankenhauskeime Folie Autor 19

20 Handlungsbedarf! DGKH: Null Infektionen Initiative: Null Toleranz für Infektionen Es geht nicht nur um Hygiene! Folie Autor Maßnahmen, z.b. Hygiene, neue Antibiotika, neue Therapien, neue Medizinprodukte, mehr Stellen, bessere Reinigung, APS BDC BVÖGD DGOU DBfK DGKH MDS vzbv Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. Hedwig François- Kettner Berufsverband der Deutschen Jörg Ansorg Chirurgen e. V. Julia Seifert Berufsverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitswesens e.v. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.v. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.v. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. Verbraucherzentrale Bundesverband e.v. Ute Teichert Sina Bärwolff Reinhard Hoffmann Andrea Weskamp Walter Popp Heike Martiny Anette Busley Kai Helge Vogel Folie Autor 20

21 Das Beispiel Mondlandung John F. Kennedy, am 25. Mai 1961: I believe that this nation should commit itself to achieving the goal, before this decade is out, of landing a man on the moon and returning him safely to the earth. No single space project in this period will be more impressive to mankind, or more important for the long-range exploration of space; and none will be so difficult or expensive to accomplish. Folie Autor Start des Apollo-Programms. Das Beispiel Mondlandung Kosten: 25 Milliarden $ (ca. 120 Milliarden $ nach heutigen Maßstäben) bis zu Menschen beschäftigt. Mondlandung von Apollo 11 am 21. Juli Folie Autor 21

22 Das Beispiel Verkehrstote Deutscher Verkehrssicherheitsrat: Vision Zero (seit 2007) Zentrale Grundannahmen: Menschen machen Fehler. Die physische Belastbarkeit des Menschen ist begrenzt. Das Leben ist nicht verhandelbar. Die Menschen haben eine Recht auf ein sicheres Verkehrssystem und eine sichere Arbeitswelt. Der Denkansatz von Vision Zero ist in anderen Lebensbereichen selbstverständlich und erfolgreich, z.b. Arbeitsschutz, Luftfahrt, Bahnverkehr. Derzeit entstehen 30 Milliarden Euro pro Jahr an volkswirtschaftlichen Schäden durch Verkehrsunfälle in Deutschland. Folie Autor Das Beispiel Verkehrstote DVR: Bekanntlich gilt ja: Wer das Bestmögliche erreichen will, muss das unmöglich Scheinende fordern. (aus: DVR: Schriftenreihe Verkehrssicherheit 16. Vision Zero. Grundlagen und Strategien) Folie Autor 22

23 Folie Autor 50er Jahre 60er Jahre 70er Jahre Maßnahmen TÜV Innerorts Limit 50 km/h Fällen von Alleebäumen Verbandkasten Pflicht 0,8 Promille Mitnahmeverbot von Kindern auf Vordersitzen Anschnallpflicht auf Vordersitzen Antiblockiersystem ABS, ESP (Elektronisches Stabilitätsprogramm), Reifendruckkontrolle, Bremsassistent, Abstandsregelung, Kurvenlicht, Spurassistent, Nachtsichtgerät, Navi-Systeme, Einparkhilfen, Airbag, Kopfstützen auf allen Sitzen. Geschwindigkeitsbegrenzungen. Folie Autor 23

24 Deutscher Verkehrssicherheitsrat (DVR): Ziel Null! Folie Autor Die Bundesregierung hat sich selbst das Ziel gesetzt, die Zahl der Verkehrstoten bis 2020 um rund 40 Prozent im Vergleich zu 2010 zu senken. Spiegel Online, Folie Autor 24

25 Folie Autor Folie Autor 25

26 Folie Autor Folie Autor 26

27 Folie Autor Sicherheitskultur in der Luftfahrt Flugzeit von Piloten in Europa: Nachtflugzeit maximal 11 Stunden. Tagflugzeit maximal 13 Stunden Reduktion mit der Anzahl durchgeführter Starts und Landungen. Die Ruhezeit muss mindestens der davor liegenden Flugzeit entsprechen. Maximale Flugzeit pro Jahr 900 Stunden 113 Arbeitstage bei 8-h- Tag. Im Schnitt fliegen Europas Piloten 83 Arbeitstage im Jahr. Arbeitszeit bei Ärzten in Deutschland (2013, IQME-Befragung): 75 % mehr als 48 h Stunden pro Woche. 47 % mehr als 49 Stunden pro Woche. 24 % mehr als 60 Stunden pro Woche. 3 % mehr als 80 Stunden pro Woche. Folie Autor 27

28 Die unterschiedlichen Philosophien Feuerwehr und Arbeitsschutz: JEDER Schaden muss vermieden werden, koste es was es wolle. Gesundheitswesen: Das Rheinische Grundgesetz: Artikel 1: Et es wie et es. Artikel 2: Et kütt wie et kütt. Artikel 3: Et hätt noch emmer joot jejange. Artikel 7: Wat wells de maache? Artikel 9: Wat soll dä Kwatsch/Käu? Folie Autor Maßnahmen Null (Toleranz für) Infektionen klassische Maßnahmen: Mehr Einzelzimmer bei Baumaßnahmen. Mehr qualifiziertes Personal. Bessere Reinigung. innovative Maßnahmen (Überlegungen): Dokumentation aller OPs über Video-Cameras? Pneumokokken-Impfung für alle? Stuhl-Transplantation Neue Therapien Folie Autor 28

29 Folie Autor Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Kritisch: Hygienische Fachgesellschaften wurden nicht einbezogen! Stattdessen: APS, Bundesärztekammer, DKG, G-BA, GKV, KBV, KRINKO, NRZ usw. Folie Autor 29

30 Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Folie Autor Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Abfrage des RKI (bezogen auf 2013) 383 Krankenhäuser in NRW 86 % der Krankenhäuser begangen 3 Bußgelder angedroht, 0 verhängt Krankenhaushygieniker gemäß Bedarf: 90 % 400 Krankenhäuser haben mehr als 400 Betten bundesweit! HFK gemäß Bedarf: 80 % Folie Autor 30

31 Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Abfrage des RKI (bezogen auf 2013) 48 Fachärzte für Hygiene DKG: Es fehlen 800 Krankenhaushygieniker bundesweit Ausgebildete HFK: 325 In Weiterbildung: 105 DKG: Es fehlen HFK bundesweit In Fortbildung curr. Krankenhaushygieniker: 25 Folie Autor Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Drucksache 18/ Optimierungsbedarf: Hygienefachpersonal - hier vor allem die Akquise bzw. Ausbildung von Fachpersonal bzw. die Ausgestaltung der Arbeit in der Krankenhaushygiene (Zeit, Präsenz, etc.) Bauliche Aspekte - hier vor allem der enorme Sanierungsbedarf bei Altbauten bzw. der Mangel an Isolationszimmern IfSG 23(4) Erfassung (gesonderte Niederschrift) - Mängel in der Erfassung nosokomialer Infektionen (Surveillance) Personalmangel (in der Pflege); Pflegenotstand - hier im Besonderen der enorme Kostendruck und damit verbundene Reduktion von Stellen, was zu höherer Arbeitsverdichtung führt und damit Standardhygienemaßnahmen, insbesondere die Händedesinfektion unter Zeitdruck nicht korrekt ausgeführt bzw. unterlassen wird. Folie Autor 31

32 Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 500 Mio für Investitionen Pflegestellenförderprogramm 660 Mio über drei Jahre Stellen Prüfung DRGs auf Abbildung der Pflege G-BA: Qualitätsindikatoren entwickeln Mangelnde Qualität Auswirkungen auf Verbleib im Krankenhausplan Bessere Qualitätsberichte Unangemeldete MDK-Kontrollen Folie Autor Kampagne Die Zeit / Funke-Medien-Gruppe Abrechnungsdaten der deutschen Krankenhäuser: Bei gestorbenen Patienten werden pro Jahr MRE (MRSA, ESBL, VRE) abgerechnet. Folie Autor 32

33 Forderungen Popp/Zastrow /DGKH Meldepflicht für alle MRE DGKH: Häufungen von Besiedelungen mit MRSA und 4MRGN Mehr Überwachung durch Gesundheitsämter insbesondere Risikobereiche dito DGKH Reserveantibiotika durch ABS-geschulte Ärzte DGKH: S3- Leitlinie umsetzen Generelles Screening auf MRSA in Krankenhäusern Mehr Pflege dito DGKH - : 1:2 auf Intensivstationen (DIVI) Mittelwert-Relation nach RN4Cast-Studie: 1:7 statt 1:10 Mehr Mittel zur Krankenhaussanierung Länder! dito DGKH Bei Neubauten 50 % Einzelzimmer Reinigung verbessern dito DGKH Hygiene-Lehrstühle dito DGKH RKI (Hygiene) evaluieren z.b. Anfragen, KRINKO englisch, Ebola, Infektionszahlen Ausbrüche öffentlich machen Folie Autor MRSA 4MRGN VRE, C. diff. Meldepflicht für alle MRE Screening auf MRSA: 2012: 16 % der Deutschen hatten mindestens einen stationären Aufenthalt MRSA KISS 2013: Nasenabstriche im Mittel 24 % Q1: 8 % - d.h. 25 % screenen weniger als 8 %! Folie Autor 33

34 Referentenentwurf einer Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage Arztmeldepflicht für MRSA in Abszessmaterial bei tiefgehenden Haut- und Weichteilgewebe-Infektionen. Labormeldepflichten für Enterobakterien, Acinetobacter und Pseudomonas (nur in Blut und Liquor) mit Carbapenem-Resistenz. Labormeldepflicht für VRE in Blut. Toxin-bildende C. diff.: Arztmeldepflicht bei Infektionen und Labormeldepflicht für Nachweis. Folie Autor Folie Autor 34

35 Folie Autor Maßnahmen innovative Maßnahmen (Überlegungen): Dokumentation aller OPs über Video-Cameras? Pneumokokken-Impfung für alle? Stuhl-Transplantation Mehr Aufklärung im Fernsehen Folie Autor 35

36 z.b. Frankreich: Fernseh-Kampagnen Folie Autor Weitere Forderungen und Stellungnahmen DKG: Mehr Geld für Hygiene Prästationäre Testung auf MRE Kostenklärung Investitionen in bauliche und sanitäre Ausstattung Verdi: Gesetzliche Personalbemessung Laumann, Patientenbeauftragter: Mehr unangemeldete Kontrollen Keim-Tests vor Klinikaufnahme Liese, Gesundheitspol. Sprecher EVP-Fraktion: Hygieneampel für Krankenhäuser Folie Autor 36

37 Forderungen Gröhe: Qualität über Vergütung steuern Prüfer-Storcks (Gesundheitssenatorin HH): Vermehrt Indikationen durch Zweitgutachten prüfen Merkel: Antibiotika-Resistenz als Thema der deutschen G7- Präsidentschaft Lauterbach: Wir haben nicht ein Fünfzigstel so viele Hygieneärzte wie Narkoseärzte Mehr Pflegekräfte, mehr Kontrollen erforderlich Folie Autor Folie Autor 37

38 50er Jahre 70er Jahre 80er Jahre 90er Jahre BSeuchG HFKs DKG-Studie NIDEP 2001 IfSG Folie Autor Vision 2011 Infektionsschutzänderungsgesetz Verantwortung der Leitungen Mehr Personal KRINKO verbindlich 2012 Hygiene-VO in allen Bundesländern 2013 Hygiene-Daten im jährlichen Qualitätsbericht 1:1 Relation in Neonatologie (spätestens 2017) 2015 Medien-Interesse Neue Meldepflichten??? Chefredakteure dürfen nicht die fleißigsten Sparer sein. Das ist nicht ihr Job. Ein Controller hätte Kolumbus auch nie den Anker lichten lassen. Georg Mascolo, Cicero, Dezember 2013 Folie Autor 38