Mobile Geriatrische Rehabilitation teilhabeorientierte Rehabilitation im Sozialraum

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1 Mobile Geriatrische Rehabilitation teilhabeorientierte Rehabilitation im Sozialraum Dr. Martin Warnach Wichernkrankenhaus Evangelisches Johannesstift Berlin

2 Mobile Rehabilitation (MoRe) heißt Rehabilitation im häuslichen Umfeld des Patienten für einen Personenkreis, der bislang keine Rehabilitationschancen hatte oder in den traditionellen Reha-Einrichtungen (stationäre, teilstationäre und ambulante Rehabilitation) nicht adäquat versorgt ist. Zielgruppe sind multimorbide Patienten mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und einem komplexen Hilfebedarf.

3 Mobile Rehabilitation - komplex-rehabilitative Behandlung - keine Rehabilitation light, keine koordinierten Heilmittel! durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Arztes mit Reha-medizinischer Expertise im gewohnten Umfeld des Patienten, d.h. ggfs. auch in stationärer Pflegeeinrichtung. Kleine Reha-Einheiten mit bis zu 120 ( 140) Patienten pro Jahr, Diese Einrichtungen konnten und können nur gegen beträchtlichen Widerstand der Kostenträger etabliert werden. Zur Zeit: 11 Einrichtungen Mobile Geriatrische Rehabilitation 2 Einrichtungen Mobile Neurologische Rehabilitation.

4 Worüber sprechen wir dann in der komplexen Versorgungslandschaft und nun auch noch Gestaltung von Sozialräumen? Die These ist: Mobile Rehabilitation ist konzeptionell in besonderer Weise auf die Förderung von Aktivitäten und soziale Teilhabe orientiert. Sie bindet die Ressourcen des primären sozialen Umfeld, also Familie, Nachbarschaft unmittelbar mit ein und zielt auf Aktivitäten im erweiterten sozialen Umfeld. Sie bietet sich an als Versorgungselement und Akteur zur Mitgestaltung des Sozialraums. Dahinter steht: Sozialraumorientierung muss ganz wesentlich Rehabilitation und rehabilitative Elemente miteinschließen..

5 I. Zu einigen Aspekten der geriatrischen Rehabilitation II. Was ist Mobile Geriatrische Rehabilitation (MoGeRe)? - MoGeRe im Pflegewohnheim also in stationärer Pflege III. Sozialraumorientierung....

6 Geriatrische Rehabilitation Die Bedeutung der Rehabilitation für geriatrische Patienten ist allgemein anerkannt - - mittlerweile. nach über 25-jähriger Diskussion nach wie vor: anhaltende Widerständen und Restriktionen, insbesondere von Krankenkassen und Medizinischem Dienst: Rehabilitation vor Pflege >> siehe Pflegebegutachtungspraxis! mehr noch, wenn es um Rehabilitation bei Pflegebedürftigkeit also um Rehabilitation von Pflegebedürftigen geht!

7 Geriatrische Rehabilitation Der Gesetzgeber hat v.a (GKV- WSG von ) den Anspruch auf Rehabilitation bei bestehender Pflegebedürftigkeit und auch auf Rehabilitation von Pflegebedürftigen in Pflegeheimen nochmals bekräftigt und fixiert. Eine solche Rehabilitation gehört zur Regelversorgung, d.h. es besteht ein Rechtsanspruch auf diese Leistungen - - eine entsprechende Reha-medizinische Indikation vorausgesetzt..

8 Geriatrische Rehabilitation Die UN- Behindertenrechtskonvention (2009 angenommen) (UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen), sie gilt in vollem Umfang auch für alte und pflegebedürftige Menschen gilt - Pflegebedürftigkeit im Alter ist als Behinderung zu sehen.. Integration/Inklusion in möglichst alle gesellschaftlichen Bereiche Teilhabe/Teilnahme an möglichst allen gesellschaftlichen Prozessen Selbstbestimmung und Unabhängigkeit (Independent Living) M. WarnachVortrag: Mobile geriatrische Rehabilitation

9 Geriatrische Rehabilitation Geriatrische Patienten = Patienten mit Krankheitsprofil - bestimmt von Multimorbidität; diese bringt vielfältige, funktionelle, psychische und soziale Beeinträchtigungen mit sich. Basis ist das bio- psycho- soziale Gesundheitsverständnis der ICF der WHO (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit): Über funktionelle Verbesserungen hinaus geht es ganz zentral um Verbesserung und Förderung von Aktivitäten und sozialer Teilhabe - auch bei fortbestehenden, schweren Beeinträchtigungen und Behinderungen.

10 Geriatrische Rehabilitation Horizont der rehabilitativen Behandlung von geriatrischen Patienten ist nicht Wiederherstellen der Normalität sondern: wie kann der geriatrische Patient trotz (potentiell) instabilem Gesundheitsstatus, funktionellen Beeinträchtigungen und hohem Hilfe- und Pflegebedarf in seinem gewohnten Umfeld verbleiben bei möglichst großer Selbstständigkeit. nur so ist Rehabilitation auf die spezifischen Probleme dieser alten und hochbetagten Menschen ausgerichtet.

11 Geriatrische Rehabilitation - Ortsnähe, unter Einbezug des (noch) vorhandenen sozialen Netzes, der persönlichen und örtlichen Ressourcen u.a. - Alltagsrelevanz der Rehabilitationsziele, - Orientierung am Bedürfnis und Willen des Patienten letztlich bestimmt Patient, was für ihn alltagsrelevant ist. - Priorisierung von zu erarbeitenden Rehabilitationszielen, gerade unter der Perspektive möglichst großer Selbstständigkeit, Selbstbestimmung und sozialer Teilhabe Gerade diese Fokussierung verortet geriatrische Rehabilitation in Konzept der Sozialraumorientierung

12 II. Was ist Mobile Geriatrische Rehabilitation (MoGeRe)?

13 Mobile geriatrische Rehabilitation Die Mobilen Rehabilitation ist eine besondere Form der ambulanten Rehabilitation, die auf schwer betroffene Patienten abzielt. wesentlicher Unterschied zu einer ambulanten Rehabilitation in einer Einrichtung/einem ambulanten Reha Zentrum aus. In die MoGeRe kommen i.r. Patienten mit Barthel index < 50 Punkten, u.u. auch Patienten mit 0 Barthel-Punkten. Patienten in ambulanten Reha-Einrichtungen haben bei Aufnahme i.r. > Punkte!

14 Mobile geriatrische Rehabilitation Nach den Rahmenempfehlungen für die MoGeRe (2007) Spezielle Indikation für MoGeRe bezogen auf das häusliche Umfeld: 1. Patient ist auf die Anwesenheit eines Angehörigen/Bezugsperson und deren rehabilitationsfördernden Unterstützung angewiesen; und/oder 2. er hat schon ein behindertengerecht adaptierten Wohnumfeld, was die Rehabilitation zu Hause erleichtert und fördert. und/oder 3. die angestrebten Rehabilitationserfolge können nicht aus stationären oder ambulanter Rehabilitation in die häusliche Umgebung übertragen werden.

15 Mobile geriatrische Rehabilitation zusätzlich, - muss eine der folgenden Schädigungen vorliegen: Erhebliche Schädigung mentaler Funktionen, z.b. der Kognition, des Gedächtnisses, der Orientierung, Handlungskompetenz u.a. Erhebliche Schädigung mentaler Funktionen mit Verhaltensstörungen: Angst, akute Verwirrtheit, Delir-Syndrome, gestörter Tag/Nacht-Rhythmus u.a. Erhebliche Schädigung der Stimm-, Sprech- und Sprachfunktion und damit der Kommunikationsfähigkeit Erhebliche Schädigung der Seh- und Hörfunktion

16 Mobile geriatrische Rehabilitation Beispiel 1: Herr H. 82 Jahre: Schlaganfallpatient mit Halbseitenlähmung, Körper- /Raumwahrnehmungsstörungen, Sprachstörung u.a., bei dem auch nach Reha erhebliche funktionelle Defizite bestehen bleiben. Rückkehr dieses Pat. nach Hause ist trotz aller professionellen Hilfen sehr erschwert. Trotz hohem Engagement seiner Partnerin ist die Einweisung ins Pflegeheim vorprogrammiert denn über die Rückkehr nach Hause entscheidet letztlich, ob Partnerin und andere Bezugspersonen in der Lage sind, die 24-Std.-Betreuung neben Pflegedienst zu übernehmen. Wesentlich sind optimale Organisation der häuslichen Versorgung und des Umfelds und vor allem konkrete Anleitung und Schulung der Betreuenden. z.b. wie kann der Transfer gemacht werden, wie umgehen mit Inkontinenz, Ernährung usw. - Was kann Patient, was kann Partnerin zugemutet werden? usw.

17 Mobile geriatrische Rehabilitation Dies kann MoGeRe am ehesten leisten : 1. Anleitung, Schulung und Beratung der Bezugspersonen VOR ORT. Etablierung passgenauer Hilfen. 2. MoGeRe kann erreichen, dass - nach einer Stabilisierung dieses schwerbetroffenen Patienten in der Klinik - die Reha-Ergebnisse überhaupt in die Häuslichkeit ankommen und dort durch weitere rehabilitative Behandlung ausgebaut werden können. Identifizierung und Erarbeitung von relevanten Reha-Zielen zu Hause, d.h. unter den gegebenen räumlichen und sozialen Umständen und damit in der Lebenswelt dieses Patienten.

18 Mobile geriatrische Rehabilitation Beispiele: Mobile geriatrische Rehabilitation sinnvolle/beste Reha-Form: Patienten mit MRSA / MRE, bei denen im Krankenhaus notwendige Isolierungsmaßnahmen zu psychischer Dekompensation führen. Rehabilitation bei Patienten mit psychiatrischer Co-Morbidität Rehabilitation bei Migranten mit Sprachbarrieren - Problempatienten mit hohem Pflege- und komplexem Hilfebedarf z.b. auch bei ambulanter künstlicher Beatmung. u.a.m.

19 Mobile geriatrische Rehabilitation Beispiel 2: Kleine funktionelle Fortschritte - mehr soziale Teilhabe Frau L. 79 J.: Parkinsonpatientin mit fortgeschrittener Demenz, PS II, wird bei schwerem Infekt stationär akutgeriatrisch behandelt; sie muss bettlägerig nach Hause entlassen werden: Reha-Behandlung war wegen nicht beeinflussbarer Desorientierung, Angst und Abwehr nicht möglich. Ihr rüstiger Ehemann versorgt sie unterstürzt von Pflegedienst - zu Hause Nach Entlassung erfolgte MoGeRe mit über 40 Hausbesuchen; im Beisein des Partners und mit seiner Unterstützung erreichte sie einen nur gering assistierten Transfer, saß tagsüber im (Roll-)Stuhl und fuhr auch ein wenig damit. Tagesformabhängig konnte sie wenige Schritte gehen. Ehemann konnte sie ohne Hilfe ins Auto transferieren, nahm sie nun im Rollstuhl mit zum Tennisspielen, ins Club-Restaurant und zu anderen Aktivitäten/ Ausflügen!

20 Mobile geriatrische Rehabilitation Multiprofessionelles Reha- Team unter Leitung eines Geriaters Berufgruppen: Arzt, rehabilitative Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Ernährungsberatung Geriatrisches Assessment Behandlung vor Ort in der Wohnung des Patienten nur als Hausbesuch > besondere Berücksichtigung der häuslichen Situation (Familie/Wohnung) Therapieeinheiten (= Hausbesuche) min, mind. 6 bis 10 TE pro Woche, eine Behandlung = insgesamt 45 TE - mit Verlängerungsmöglichkeit Wöchentliche Teambesprechungen mit Erstellung, Evaluation und Anpassung des Therapieplans. usw.

21 Mobile geriatrische Rehabilitation Stärken der mobilen Form der Rehabilitation: Direkte Einbeziehung der Angehörigen in Therapie - dabei Überforderung und Überversorgung vermeiden. Anknüpfen am Willen, den Bedürfnissen des Patienten und seines unterstützenden Umfelds. Patient kann Ziele in seiner häuslichen Umgebung besser formulieren und äußern. Mobile Reha-Team hat eine Gastrolle im häuslichen Umfeld des Patienten, der Patient kann und soll die Rehaziele möglichst selbst benennt bzw. Vorschläge akzeptiert. Präsenz der Lebenswelt des Patienten - Problemlösungen werden dort entwickelt, wo die Probleme entstehen und sich zeigen.

22 MoGeRe in der stationären Pflege

23 MoGeRe in der stationären Pflege Beispiel 3: (kein seltener Fall!) Frau K. Pflegeheimbewohnerin muss nach Sturz wegen einer Schenkelhalsfraktur operativ versorgt werden. Postoperativ tritt ein akuter Verwirrtheits-zustand (=Delir) auf, der 5 Tage anhält. Anschließend Verlegung in eine geriatrische Abt.; dort erneut anhaltendes Delir - es kommt zu weiteren Komplikationen (Pneumonie, Nahrungsverweigerung u.a.). Die Patientin wird letztlich in einem schlechten Zustand nur passiv mobilisierbar wieder in das Pflegeheim entlassen. Bei ausreichend stabiler Gesundheit ist bei dieser Patientin MoGeRe im Heim wesentlich zielführender: sie kann frühzeitig nach der OP wieder in ihre gewohnte Heimumgebung zurück; es ist zu erwarten, dass dort kein neues Delir auftritt und die Rehabilitation mit einem deutlich besseren Ergebnis erfolgreich abgeschlossen werden kann.

24 MoGeRe in der stationären Pflege MoGeRe als Qualitäts- und Qualifizierungsmerkmal: Stationäre Pflegeeinrichtungen können Kooperation mit MoRe als Qualitätsmerkmal ausweisen. ( Wir meinen es ernst mit der Förderung von Mobilität+ möglichst großer Selbständigkeit ). MoRe im Heim kann über individuelle Reha-Maßnahmen hinaus helfen, Mobilisierungs- und Teilhabekonzept zu realisieren (im Sinne des KDA- Quartiersentwicklung). Durch den Austausch mit den Therapeuten lernt die Pflege Reha- Inhalte z.b. Patienten-Handling, Umgang mit Schluck-, Ernährungsoder Kommunikationsproblemen, Umgang mit komplexen Hilfsmitteln.

25 III. Sozialraumorientierung und MoGeRe

26 Sozialraumorientierung Mit der MoGeRe befinden wir uns immer beim Fall = der Patient und noch nicht im Feld - dies bildet ja den entscheidenden Ansatz und Ausgangspunkt des Konzepts der Sozialraumorientierung. Die methodischen Prinzipen der Sozialraumorientierung nach Hinte et.al.: > Orientierung am Willen und an den Interessen der Wohnbevölkerung > Unterstützung von Eigenhilfe und Selbsthilfe > Konzentration auf die Ressourcen > Zielgruppen- und bereichsübergreifender Ansatz > Integration und Abstimmung der professionellen Ressourcen

27 Sozialraumorientierung Mobile Rehabilitation gestaltet nicht im eigentlichen Sinne den Sozialraum ; Mobile Rehabilitation bietet sich aber als mitgestaltende Einrichtung an, weil sie stark auf soziale Teilhabe fokussiert. u.a. tut sie das, indem sie das primäre soziale Netz unterstützt und stärkt und auch schwerbetroffenen Menschen Zugang zum erweiterten sozialen Netz, zu Nachbarschaft und Gemeinde ermöglicht. Sie bietet eine sozialmedizinische Expertise unmittelbar im Sozialraum. Eingebunden in ein sozialräumlich angelegtes Arrangement verschiedener Akteure kann sie helfen, den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit zu sichern, soziale Teilhabe und Inklusion zu ermöglichen u. zu erweitern.

28 Sozialraumorientierung Nimmt man Sozialraumorientierung ernst, schließt dies gerade auch rehabilitative Versorgung mit ein sozialräumliches Gestalten beinhaltet immer auch rehabilitative Angebote für Menschen mit einem Rehabilitationsbedarf und einer Rehabilitationsindikation. Mobile geriatrische Rehabilitation arbeitet unmittelbar im Feld und bietet sich dort für solche Arrangements zur Versorgung von älteren, alten und hochbetagten Menschen an.

29 Vielen Dank!