Herzzentrum Nordrhein-Westfalen, Abteilung Physiotherapie Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen

Transkript

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2 Das Bad Oeynhausener Herzinsuffizienzprogramm Hannover Berlin Bad Oeynhausen Dresden München

3 Das Bad Oeynhausener Programm Sport bei Herzinsuffizienz Andreas Fründ DGPR Sachsen, 23. Februar 2008

4 Heart Transplantations in Germany (2005) No. of Centers: 29; No. of Cases: 381 Aachen Halle Homburg/Saar Frankfurt/Main Göttingen Mainz Köln München-HZ Regensburg Essen Dresden Kiel Giessen Jena Nürnberg Freiburg Hamburg Leipzig Münster Hannover Heidelberg München-Uni Berlin Bad Oeynhausen

5 Transplantationen HTx Adults HTx Adults HTx Children HTx Children HLTx/LTx HLTx/LTx

6 Othotope Herztransplantationen HDZ NRW, Ruhr-Universität Bochum Bad Oeynhausen, 3/ /2006 n = 1564 (1276 M / 288 W) Empfänger Alter: 2 Tage - 77 Jahre MW: 50.2 Jahre Spender Alter: 1 Tage - 72 Jahre, MW: 33.4 Jahre

7 Epidemiologie USA Prävalenz ~ 1,5-2% (6-10% > 65 J.) Inzidenz / Jahr ~ 20 Mio Personen mit asympt. LV- Funktionseinschränkung ~ 11 Mio Arztbesuche / Jahr ~ 3,5 Mio Hospitalisationen ~ Todesfälle / Jahr

8 Prognose Mortalität NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Modifikation nach Cleland 1986 und Uretzky 1997

9 H T X CHF

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11 Inhalt heute Was ist Herzinsuffizienz? Formen der Herzinsuffizienz Was sind Ursachen einer Herzinsuffizienz - was verstärkt sie? Kompensationsmechanismen des Körpers Symptome der Herzinsuffizienz Therapie - Behandlung Konsequenzen für die Bewegungstherapie Bad Oeynhausener Ergebnisse

12 Was ist Herzinsuffizienz? Ein klinisches Syndrom, das durch eine abnorme Veränderung des Herzens verursacht wird und sich in einem charakteristischen Muster hämodynamischer, renaler neuraler, u. humoraler Reaktionen äußert (Poole-Wilson, 1985)

13 Komplikationen nach Myokardinfarkt Frühkomplikationen (die ersten 48 h sind die gefährlichsten) tachykarde Rhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern (= 80% der Todesursache) Defibrillation bradykarde Rhythmusstörungen akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung. Kardiogener Schock (systolischer Blutdruck < 80 mmhg, HF > 100/min.) Myokardruptur mit Herzbeuteltamponade

14 Komplikationen nach Spätkomplikationen Myokardinfarkt Herzwandaneurysma Arterielle-/Lungenembolie chron. Herzinsuffizienz Post-Infarkt-Syndrom/Dressler-Syndrom: Perikarditis/Pleuritis Reinfarkt

15 Ätiologie der Herzinsuffizienz Ätiologie Ischämische Erkrankung des Herzens Art. Hypertonie Kardiomyopathien Herzklappenerkrankungen

16 Herzinsuffizienz - Definition Unvermögen des Herzens den für den Stoffwechsel erforderliche Blutauswurf aufzubringen (Vorwärtsversagen) bzw. den venösen Rückfluß aufzunehmen (Rückwärtsversagen) Der Zustand des Herzens, in dem die Kompensationsmechanismen nicht mehr zur Aufrechterhaltung eines normalen Herzzeitvolumens ausreichen

17 Pathophysiologie (Low output failure) I. Systolische Funktionsstörung II. Diastolische Funktionsstörung III. Herzrhythmusstörung

18 I. Systolische Funktionsstörung Durch Kontraktionsschwäche Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Myokarditis Koronare Herzkrankheit Durch erhöhte Ventrikelspannung Bei Volumenbelastung (Vorlast) Klappeninsuffizienz Shuntvitien Bei Druckbelastung (Nachlast) Arterielle Hypertonie Pulmonale Hypertonie

19 II. Diastolische Funktionsstörung Behinderung der Ventrikelfüllung Herzbeuteltamponade Pericarditis constrictiva Restrictive Kardiomyopathie (RKM)

20 III. Herzrhythmusstörungen Bradykardien Tachykardien Vorhofflimmern

21 Symptome der Herzinsuffizienz Ödeme Müdigkeit Ascites (Belastungs)Dyspnoe Orthopnoe Nächtlicher Husten Zyanose Nykturie Lungenödem Halsvenenstauung

22 Verstärkende Faktoren Kardial Herzrhythmustörungen Herzinfarkt Nicht Kardial Anämie Lungenembolie Pneumonie Andere Krankheiten Behandlungsbedingt Mangelnde Compliance ß-Blocker

23 Einteilung des klinischen Schweregrades nach der New York Heart Associaton (NYHA) Grad 1: Keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit Grad 2: Beschwerden bei stärkerer Belastung Grad 3: Beschwerden bei leichter Tätigkeit - Nur in Ruhe Wohlbefinden Grad 4: Beschwerden in Ruhe Belastung nicht möglich

24 Wer nicht weiss, wohin er segeln will, für den ist kein Weg der Richtige! Seneca

25 Behandlungsziel Verbesserung der hämodynamischen ( Kreislauf- ) Situation Verminderung der Symptomatik und Verbesserung der Belastung Verbesserung der Lebenserwartung durch Verhinderung bzw. Verminderung des Fortschreitens der Erkrankung Verbesserung der Lebensqualität

26 Therapie der Herzinsuffizienz Kausal Allgemeinmaßnahmen Medikamentös Bewegungstherapie Herztransplantation

27 Kausale Ursachen beseitigen ACVB-OP Herzklappen-OP Blutdruckeinstellung

28 Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)

29 IMA- Bypass

30 Allgemeine Maßnahmen Belastungsreduktion Kontrollierte Flüssigkeitsaufnahme 1,5-1,8 l/d Auf versteckte Flüssigkeit achten (Obst: >90% Wasser, Joghurt, Eis, Suppe) Ernährungsumstellung Kontrollierte Flüssigkeitsaufnahme Salzarm, Kaliumreich Fettarm Ruhepausen einhalten

31 Medikamentöse Maßnahmen Betablocker (z.b. Beloc zok, Concor, Dilatrend) ACE-Hemmer / Ag II-Antagonisten (z.b. Cibacen, Coversum, Fosinorm, Xanef / Lorzaar) Diuretika (z.b. Aldactone, Aquaphor, Lasix, Unat) Glycoside (z.b. Digimerck, Novodigal)

32 Bewegungstherapie Verbesserung der anaeroben Schwelle maximale Sauerstoffaufnahme Sauerstoffaufnahme an der IAS Durch Veränderungen in der Skelettmuskulatur und nicht in der zentralen Hämodynamik Körperliche Immobilisation verschlechtert die Belastbarkeit der Patienten

33 Bewegungstherapie Belastungskriterien Belastungskritierien Herzfrequenz/Puls Atemfrequenz (Dyspnoe?) Ermüdungsgrad

34 Prinzipien der Bewegungstherapie Kontraindiziert bei akuter Herzinsuffizienz! Geringe bis geringste Intensität - Nicht Überlasten! Keine Übungen mit isometrischen Anteil Insbesondere auf junge Patienten, die vor Erkrankung sehr leistungsfähig waren, eher bremsend einwirken

35 Häufigste Ursachen für das Fortschreiten einer Herzinsuffizienz Nicht kardial Mangelnde Compliance (Medikamente, Flüssigkeit, Salz) Medikamentös Alkoholmissbrauch Funktionstörung der Niere Infektion Lungenembolie Schilddrüsenfunktionsstörung (iatrogen z.b. Medikamentös) Anämie (z.b. versteckte Blutung)

36 Häufigste Ursachen für das Fortschreiten einer Herzinsuffizienz Kardial Herzrhythmusstörungen Bradykardien Neuauftreten oder Verschlechterung eines Herzklappenfehlers (Mitral- bzw. Tricuspidalinsuffizienz) Myocardischämie/-infarkt Übermäßige Senkung der Vorlast (Diuretika u. ACE- Hemmer)

37 Herzkreislaufantwort des Gesunden auf körperliche Belastung Blutfluss in der Muskulatur Sauerstoffverbrauch in der Muskulatur Gefäßwiderstand Blutdruckamplitude (pulse pressure) Lungengefäße: 6fache Volumensteigerung ohne Druckerhöhung

38 Symptome der schweren Herzinsuffizienz Verminderte Belastbarkeit Verminderte Lebensqualität Luftnot Muskelschwäche Flüssigkeitseinlagerung Sekundäre Organschäden Begleiterkrankungen Schlafstörungen Müdigkeit Konzentrationsstörungen Depression Angst Reduzierte Lebenserwartung

39 Herzkreislaufantwort des Herzinsuffizienten auf körperliche Belastung 2 4 fache Steigerung der Herzfrequenz altersabhängig 20 50%ige Steigerung des Schlagvolumens durch Steigerung der Kontraktilität Verminderung des peripherer Widerstands 90 % des Blutvolumens in der belasteten Muskulatur Geringere Steigerung der Herzfrequenz altersabhängig geringere Steigerung des Schlagvolumens wegen Geringerer Steigerung der Kontraktilität erhöhtem peripheren Widerstand Ca % des Blutvolumens in der belasteten Muskulatur

40 Periphere Veränderungen bei Herzinsuffizienz Abnormer peripherer Blutfluß Pathologische Endothelfunktion Abnorme Blutverteilung in die Peripherie (56 versus 76%) Gesteigerter Ergoreflex Pathologischer Muskelstoffwechsel Oxidative Typ I Fasern, Glycolytische Typ II b Fasern Mitochondriale Enzyme Pathologische Substratversorgung und - Utilisation

41 Ursachen der muskulären Ermüdung bei schwerer Herzinsuffizienz Vermindertes Herzzeitvolumen Verringerte VO 2 peak Fehlen der chronotropen Reserve Neurohumorale Überstimulation Steigerung des peripheren Widerstands Downregulation der β-rezeptoren Verminderung der Vasodilatationsreserve der muskulären Zirkulation

42 Ursachen der Muskelatrophie bei schwerer Herzinsuffizienz Dekonditionierung Gesteigerter Muskelkatabolismus durch Zytokine Appetitlosigkeit

43 Herzinsuffizienz und Belastbarkeit Kokkinos, Am H J 2000

44 Spiroergometrie bei systolischer Herzinsuffizienz Prognostische Implikationen peak VO 2 < > 68% Überleben nach 2 Jahren 1 <50% der vorhergesagten VO2 max ---> 52 % Überleben nach 2 Jahren 2 peak VO2 > > > 90% Überleben nach 1 Jahr peak VO2 < > HTX-Indikation 3, 4 1 van den Broek Am J Card Stelken JACC Mancini Circ AHA/ACC Guidelines

45 Peak VO 2 versus 6 Minuten Gehstrecke n=315 Alter 53 NYHA II 58% NYHA III 42 % LVEF 26 % Peak VO The walk test is of limited usefulness as a decisional indicator in clinical practise. Opasich Eur Heart J 2001; 22:

46 Wirkung des körperlichen Trainings Lebensqualität baseline 6 M 90 Pat, NYHA II und III, 67 % ICM, VO2peak 13,7 ml/kg/min EF 25% 92% ACE-Hemmer 21% Beta-Blocker Symptom score Gianuzzi Circ Training Kontrolle

47 Wirkung des körperlichen Trainings Patienten Training Ergebnis Adverse events 80 Pts, NYHA II/III, Jahre EF < 40% (RNV), VO 2 peak < 20 ml/kg/min 3x wöchentlich, 3x10 Min., 5 Min. Pause Steigerung der Belastungszeit um 24% (p<0,001) Steigerung VO 2 AT um 15% p<0.05 Steigerung der Lebensqualität 1 plötzlicher Herztod 1 sustained VT unabhängig von der Belastung 1 Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Kontrollgruppe) Wielenga et al, Eur Heart J 1999;20:872:79

48 Wirkung des körperlichen Trainings Patienten Training 134 Pts, Jahre, 8 Frauen EF 25±8,9%, NYHA II/III, KHK/DCM 78/22% Fahrradergometer 20 Min. 4-5 Tage/Woche 40% mit zusätzlichem Laufen Ergebnis VO 2 peak Steigerung um 13% Steigerung der Belastungszeit 17% Reduktion des Plasmanoradrenalins European Heart Failure Training Group, Eur Heart J 1998;19:

49 Wirkung des körperlichen Trainings Steigerung der NO-abhängigen Vasodilatation Expression und Aktivierung oxidativer Enzyme Anhebung der anaeroben Schwelle Verzögerung des sympathischen Tonus bei Belastung

50 Klinische Ergebnisse des körperlichen Trainings Steigerung der Sauerstoffaufnahme (VO 2 peak %) Steigerung der Belastungszeit Reduktion des Plasmanoradrenalins (ca. 20%) Zunahme der Herzfrequenzvariabilität Besserung der Lebensqualität Berücksichtigung von Rhythmusstörungen

51 Wirkung des körperlichen Trainings Hambrecht Herz 2002

52 Zusammenfassung Die Belastungsintoleranz herzinsuffizienter Patienten ist multifaktoriell bedingt und wesentlich durch die Veränderung peripherer Mechanismen mitbegründet. Strukturierte Trainingsprogramme führen zur Verbesserung von Endothelfunktion Neurohumoralem und autonomem Status Muskelstoffwechsel, -struktur Ejektionsfraktion und darüber zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit Lebensqualität Prognose?

53 Körperlichen Training bei Herzinsuffizienz Praktisches Intervalltrainung oder Ausdauertraining Beginn mit ca. 60% der max. Belastbarkeit oder 60% der max Herzfrequenz, Steigerung auf ca. 80% Zirkeltraining Koordination, leichte isometrische Übungen, gezieltes Üben einzelner Muskelgruppen Häufigkeit und Dauer 3 5 Mal pro Woche Minuten, Aufwärm- und Abkühlphase Umgebung Mit Betreuung oder individuell zu Hause oder beides AHA ScientififcStatement Exercise and Heart Failure, Circ. 2003

54 Training bei Patienten mit ICD (Implatierter Cardioverter/Defibrillator) 8 ICD-Patienten 3 Mon. Training / 30 Min / 3 x pro Woche O 2 -Verbrauch 20-24% 2 VT events Vanhees, Am J Cardiol 2001

55 Training bei Patienten mit ICD (Implatierter Cardioverter/Defibrillator) Kenntnis der Grunderkrankung und der Indexarrhythmie! (Frequenz, Stabilität, Reaktion und Husten, Vagusreiz) Ergometrie mit submaximaler Belastung (bei schwer eingeschränkter Pumpfunktion mittelschwer) Kenntnis der Frequenz und des Anstiegs (ergänzend Langzeit-EKG, activity of daily life) Kenntnis von belastungsausgelösten Arryhthmien Kenntnis der ICD-Programmierung Ausweis! Der ICD sieht die Frequenz!

56 Training bei Patienten mit ICD (Implatierter Cardioverter/Defibrillator) Maximale Herzfrequenz Ergometrie: Schläge unter der Arrhythmieerkennungsfrequenz Training (auch zu Hause): Schläge unter der Erkennung! (Herzfrequenzgürtel)

57 Schlußfolgerung Strukturiertes körperliches Training sollte Bestandteil der nichtpharmakologischen Therapiemaßnahmen bei Herzinsuffizienz sein. Dies ist in die aktuellen internationalen Leitlinien zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz aufgenommen worden (Level of Evidence A). Allerdings sind die entsprechenden Infrastrukturen nicht überall vorhanden.

58 Empfehlungen der DGK Täglich Minuten körperliche Aktivität mäßiger Intensität, mindestens jedoch an 3 Tagen der Woche. Die Aktivität kann auch durch kürzere Episoden akkummuliert werden, sofern der Energieumsatz konstant bleibt. Die Trainingsfrequenz sollte im ischämie- und beschwerdefreien Bereich liegen.

59 Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum,

60 Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum, Impressum,

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62 Das HDZ-NRW-Herzinsuffizienz-Trainingsprogramm: Kasuistik, Aufbau und Ergebnisse Andreas Fründ*, K.-P. Mellwig**, F. van Buuren**, A.Treusch**, O. Oldenburg**, B. Lamp**, D. Horstkotte**, R. Körfer*** *Abteilung Physiotherapie, **Kardiologische Klinik, ***Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirugie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Klinik der Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen Methode Wir untersuchten 17 Patienten ( 13 Männer und 4 Frauen ) in einem Alter von 25 bis 72 Jahren, die zwischen 18 und 48 Monaten an diesem Programm teilnahmen. Unser Training wird zweimal wöchentlich mit einer Dauer von 60 Minuten durchgeführt. Das Training wird unterteilt in ein Drittel individualisiert an den Ergebnissen der Spiroergometrie ermitteltem Intervall-Ergometertraining, einem Drittel Zirkeltraining, welches wir in 7 Stationen aufteilten die überwiegend koordinative Aspekte berücksichtigten, und einem Drittel Terraintraining überwiegend durchgeführt als Intervall-Walking. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit wird mittels 6 Minuten Gehtest, Timed up and go Test, sowie einer zweimal jährlich durchgeführten Fahrradspiroergometrie ermittelt. Im gesamten Studienzeitraum gab es keinen ernsthaften kardiopulmonalen Zwischenfall während der Trainingseinheiten.

63 Das HDZ-NRW-Herzinsuffizienz-Trainingsprogramm: Warum? Patienten aus sozialer Isolation holen Untersuchungen bislang überwiegend mittels Ergometertraining Verbesserung der Lebensqualität überprüfbar machen Einführung von Assessments aus der Geriatrie/ Sturzprophylaxe Einfaches Handling zur Langzeitkontrolle der Gruppe Lebensstiländerung durch Beratung und begl. Arzt/Patientenseminare

64 Das HDZ-NRW-Herzinsuffizienz-Trainingsprogramm: Wie? Training überwiegend im Intervallprinzip 30/60 bedeutet: 30 Sekunden Belastung maximal 60 Sekunden Erholung knapp unterhalb IAS Im Ergometertraining gesteuert nach den Spiroergo Ergebnissen Beim Terraintraining nach individueller Tagesverfassung und 6 walk Trainingsauswertung mit Polar Team - System

65 Das HDZ-NRW-Herzinsuffizienz-Trainingsprogramm: Wer? Screening Kriterien: NYHA II III Lebensalter nicht über 75 Diagnostizierte eingeschränkte LV Funktion ( EF <40% ) Keine wesentlichen neurologischen oder orthopädischen Einschränkungen Keine Patienten mit ausschließlich mangelndem Training, schwacher Skelettmuskulatur ( kann man später einbeziehen ) Möglichkeit zur regelmäßigen ( mind. 2x wöchentlichen ) Trainingsteilnahme

66 Das HDZ-NRW-Herzinsuffizienz-Trainingsprogramm: Ziele? Therapieziele: Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung/Erhalt der Kraftausdauer Verbesserung/Erhalt der allgemeinen aeroben Ausdauer Vermittlung kognitiver Inhalte zur Krankheitsverarbeitung Verbesserung der inter- und intramuskulären Koordination Gruppendynamische Einbindung in ein Gesamttherapiekonzept

67 Durchführung: Zweimal Training/Woche Dauer: 1 Stunde Überwiegend Intervalltraining 30 Belastung/ 60 Erholung unterhalb IAS Finanzierung: Rehasportverordnung Zusammenarbeit mit Kardiologen/Physiotherapeuten mit Zusatzqualifikation Rehasport Herz/Gefässe Verein für Rehasport

68 Ergebnisse: Timed up and go Test (p= 0,03) 6 Minuten Gehtest maximale Belastung Leistung an der Individuellen Anaeroben Schwelle VO ² max VO ² Ias Wiederholungen konnten von 5,1(±1,9) auf 5,8(±2.2) Von 501m (±73,3m) im Mittel auf Von 104 W(± 47 W ) auf von 548m (±102,8m) 108 Watt (±53,37 W) 67 auf 84 Watt von 14,5 auf 16,7 ml/kg/min von 12,7 auf 13,6 ml/kg/min

69 Kasuistik Herzinsuffizienz: Fr. K., geb. 1970, 173 cm, 65 kg, 2 Kinder ( 6 Mon/2 Jahre ) Postpartale Infarkte 09/02, IABP, ACVB 3x, AICD 11/02, TI I, MI II Interessante Ergebnisse EF : Durchführung: Veränderung der EF ( Echo ) 2002 EF 27% 2003 EF 33 % 2004 EF 29 % 2005 EF 25 % 2006 EF 44 % 2007/1 EF 41 % 2007/2 EF 44 %

70 Kasuistik Herzinsuffizienz: Weiblich, geb. 1970, 173 cm, 65 kg, 2 Kinder ( 6 Mon/2 Jahre ) Postpartale Infarkte 09/02, IABP, ACVB 3x, AICD 11/02, TI I, MI II Interessante Ergebnisse an der IAS: Durchführung: Ergebnisse: Spiroergometrie 02/ / / / /2005 HF max HF at Watt max Watt at VO² max 13,5 17,2 20,96 21,7 25,4 VO² at 10,5 12,5 13,55 14,8 17,9

71 Kasuistik Herzinsuffizienz: Weiblich, geb. 1970, 173 cm, 65 kg, 2 Kinder ( 6 Mon/2 Jahre ) Postpartale Infarkte 09/02, IABP, ACVB 3x, AICD 11/02, TI I, MI II Probleme: Krankenkassen finanzieren Rehasport oft nur noch mit Auflagen Disease Management Programme Herzerkrankungen tauchen in den HMR nicht als verordnungsfähig auf Ärzte haben deshalb kein Budget für Bewegungstherapie ausserhalb Rehasport Private Finanzierung ( Rehaphase IV? ) Herzinsuffizienzpatienten sind in normalen amb. Herzgruppen nicht adäquat aufgehoben

72 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit, Ich freue mich auf Fragen! Georgstraße Bad Oeynhausen Tel.: +49 (0) / Fax: +49 (0) /