SD Diagnostik und Therapie Update Gürol Salk Facharzt für Nuklearmedizin

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1 SD Diagnostik und Therapie Update 2015 Gürol Salk Facharzt für Nuklearmedizin

2 Interpretation des Labors Der thyreotope Regelkreis 1940 von W. T. Salter vor 75 Jahren beschrieben.

3 TSH Schilddrüsenfunktion Thyroid stimulating hormone: Cushing (1912 ) und Simmonds`s (1914) Beobachtungen zeigen eine Hypoplasie der SD bei Zerstörung des Vorderlappens der Hypophyse. Im Jahr stellt 1922 Smith & Smith fest, dass ein Extrakt aus dem Vorderlappen der Hypophyse die Rückbildung der Schilddrüse verhindert. HWZ Min.

4 Einflussfaktoren des TSH: Alter des Pat.. Kinder haben höhere TSH Werte als Erwachsene und alte Patienten. Die Zeit der Blutentnahme (frühmorgens sind die TSH Werte höher als mittags oder nachmittags). Gewicht und Körpergröße. Schilddrüsenvolumen

5 Schilddrüsenwerte und Alter Männer weisen insbesondere für das 2,5 % Quantil und den Median signifikant höhere Werte auf als Frauen Probanten

6 Männer weisen insbesondere für das 2,5 % Quantil und den Median, signifikant höhere Werte auf als Frauen. ft4 ft3 Männer weisen insbesondere für das 2,5 % Quantil und den Median, signifikant höhere Werte auf als Frauen.

7 Fehlerquellen bei TSH Normwerten TSH basal Norm 0,3 4,5 mu/l Diese Normwerte erfassen alle Altersgruppen ab >18 Nach der Graphik von oben haben jedoch junge Erwachsen viel Höhere TSH Werte als alte Menschen. Alle TSH`s in einem Topf Dabei haben junge Erwachsene im Durchschnitt TSH Werte von > 2 und alte Menschen > 60 TSH Werte von < 1.

8 Warum ist das TSH bei Kindern und jungen Erwachsenen erhöht? Kinder befinden sich im Wachstum. Durch das schnelle Wachsen des Körpers und Vermehrung der Körperzellen muß die Schilddrüse den ständig zunehmenden Bedarf ausgleichen und wächst nachträglich mit. Eine menschliche Schilddrüse muß von 1-2 ml Größe auf ml Größe erreichen und sich x 5 25 mal vergrößern. Das erreicht sie durch das erhöhte TSH. Wenn man bei Kindern diesen natürlichen Prozess als eine Krankheit sieht und sie behandelt bzw. Schilddrüsenhormone gibt, dann bleiben die Schilddrüsen klein und der Mensch substitutionspflichtig. Schilddrüsenvolumen ist propotional zu Dubois Körperfläche bzw. Körpergröße und Gewicht. Das heißt kleine Menschen haben kleine Schilddrüsen und umgekehrt! Warum haben Männer größere Schilddrüsen als Frauen? Weil sie im Durchschnitt eine größere Körpermasse haben.

9 Zuwendungsempfänger: Robert Koch-Institut Forschungsprojekt Nr.: 01 HS 088 Thema: Jod-Monitoring im Rahmen des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys Laufzeit: Berichtszeitraum:

10 Dr. Ferruccio Santini, Università degli Studi di Pisa Studien für den LT4 Bedarf haben gezeigt, daß der Schilddrüsenhormonbedarf mehr mit Lean body index das heißt von Körpergewicht ohne Fett korreliert. 1.6 LT4 µg/kg.

11 Schilddrüsenvolumen und TSH? Was spricht für die Korrelation von TSH zu Schilddrüsengrösse? Wann erhöht sich das TSH bei Verkleinerung der Schilddrüse. Nach der OP Nach der Radioiodtherapie Durch Hashimoto Thyreoiditis und Zellverlust Korrelation zwischen kleinen Schilddrüsen (TSH Anstieg bei Kindern) Epidemiologische Studien zeigen bei guter Jodversorgung TSH Anstieg Bei jeder Verkleinerung der Schilddrüse kommt es zu einem TSH Anstieg und umgekehrt. Voarussetzung ein intakter thyreotoper Regelkreis.

12 TSH Änderungen während des Tages. E. Haus / Advanced Drug Delivery Reviews 59 (2007) Der TSH Wert kann sich während das Tages sogar verdoppeln oder halbieren. Bei Kindern sind die Schwankungen noch ausgeprägter X/01/$03.00/0 Vol. 86, No. 7 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Printed in U.S.A. Copyright 2001 by The Endocrine Society

13 Wie können Normwerte für TSH nun ermittelt werden? Man muß alle wichtigen Einflußfaktoren mit berücksichtigen! :55 1,37

14 Zusammenfassung o TSH Werte können individuell unterschiedlich sein o Mit Berücksichtigung der Einflussfaktoren können die Normwerte für TSH besser ermittelt werden. o Die Eintopf Methode ist nicht der beste Weg, um die Normwerte zu definieren.

15 Die Leitlinien Streit um die TSH Normwerte American Association of Clinical Endocrinologists beschreiben die normalen TSH Werte 0,3 3 miu/l The National Academy of Clinical Biochemistry empfiehlt TSH Obergrenze von 2,5 miu/l - Kratzsch et al (Clin Chem Aug;51(8):1480-6) zeigen daß TSH Obergrenze zu niedrig ist und definieren neue TSH Normwerte μu/ml. - TSH Normwerte sind von der Population, Jodversorgung abhängig und können nicht ermittelt werden.??? Welcher TSH Wert ist nun normal???

16 Konsensus von 09/2002 zwischen American Thyroid Association, American Endocrine Society, American Association of Clinical Endocrinologists TSH Normbereich bleibt bei 5. Klinisch kein relevanter Zusammenhang zwischen latenter Hypothyreose und cardiac dysfunction, neuropsychiatric symptoms. Relevanz mit dyslipidämie nur bei TSH >10. Substitution bei TSH > 10 ist indiziert. Keine routine Therapie bei Pat. mit TSH 4 oder Nur bei Symptome der Hypothyreose unabhängig von AK.

17 Arzneimittelbrief 2002 BDI (Bundesverband der Deutschen Industrie). Indikation für die Substitutionstherapie: Behandlung der euthyreoten Struma keine Indikation! Hypothyreose Latente Hypothyreose abwartende Haltung und Kontrolle in jährlichen Abständen ist in der Praxis gerechtfertigt. Unter der Kriterien einer auf Evidenz basierten Medizin kein Kombipräparat mit T3. In jedem Fall gehört die Behandlung von Depressionen mit Schilddrüsenhormonen in die Hand des erfahrenen Psychiaters bzw. psychiatrischer Kliniken.

18 Platz 2: Levothyroxin-Natrium Verordnungen: 16,7 Millionen Umsatz: 243 Millionen Euro

19 2013 ETA Guideline:Management of Subclinical Hypothyroidism

20 Fakten und Studienlage nach ETA Auswertung: Bis auf Müdigkeit (in einer Studie) gibt es keine Symptome, die spezifisch sind für eine Hypothyreose. Es gibt keinen Beweis eines positiven Effektes der Substitutionstherapie für die Gewichtsabnahme. Keinen Beweis für Besserung der mentalen Funktion mit LT4 Therapie bei latenter Hypothyreose. Mindestens 12 Studien, die den Nutzen einer Substitutionstherapie bei latenter Hypothyreose nicht zeigen konnten.

21 Wie wird es bei Kindern gehandhabt? Zen et al (Juni 2009): Thyroxin replacement therapy does not improve growth velocity in children with subclinical hypothyroidism and short stature. Prof. Dr. Heiko Krude Charité-Universitätsmedizin-Berlin

22 Fazit und Empfehlung bei Kindern. Kinder sind keine kleine Erwachsene, andere Normwerte TSH 5-10 kann über Jahre persistieren ohne Symptome, überwiegend kein Benefit bei Substitution Aussagekräftigste Studie Lazar et al. An Kindern, Normalisierung der subkl. Hypothyreose bei fast 75% n. 5 J Abwarten und Kontrolle lohnen sich Institut für Pädiatrische Endokrinologie, Otto-Heubner-Centrum für Kinder-und Jugendmedizin, Charité, Berlin. Prof. Dr. Annette Grüters-Kieslich

23 Zusammenfassung Indikation der Substitution bei latenter Hypothyreose Kinder Keine Erwachsene Kritisch nur bei Symptome Senioren Keine

24 Gibt es eine Erklärung für die aktuellen Leitlinien? Was ist eine Unterfunktion? Schilddrüse produziert weniger Hormone oder der Bedarf kann nicht ausgeglichen werden (Unterversorgung). Wie ist latente Hypo oder Hyperthyreose zu erklären?

25 Latente Hypothyreose Hypothyreose! Latente Hypothyreose Hypothyreose Leicht erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 2 % der Betroffenen eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH < 10) Mäßig erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 20 % eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH 10 15) Stark erhöhter TSH-Wert: In dieser Gruppe entwickelten pro Jahr 73 % der Teilnehmenden eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion. (TSH > 15) Normalisierung des TSH Wertes bei latenter Hypothyreose 60 % bei Erwachsenen, 75% bei Kindern und Jugendlichen in 5 Jahren. TSH ft3, ft4

26 ft3 3,37 (Norm ng/l) ft4 1,22 (Norm ng/dl) TSH 5,10 (Norm mu/l) Diagnose: Latente Hypothyreose Schilddrüsenvolumen 5,7 ml Keine Hypothyreose. Erhöhte Stimulation der Schillddrüse.

27 Behandlung der latenten Hypothyreose Therapie mit z.b. 50 µg/die Levothyroxin Hormone im Plasma 100 E 75 E + 25 E LT4 + TSH = + TSH TSH Korrektur = Laborkosmetik

28 Latente Hyperthyreose Hyperthyreose! Weitere Differenzierung: -Unter regulierte Schilddrüse -Supprimierter TSH Wert bei Überproduktion TSH ft3, ft4 TSH ft3, ft4

29 ft3 3,32 (Norm ng/l) ft4 1,23 (Norm ng/dl) TSH 0,17 (Norm mu/l) Diagnose: Latente Hyperthyreose Fokale Autonomie links. TSH Suppression bei Überproduktion

30 58 jährige Patientin Körpergröße 163 cm, Gewicht 55 kg Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echoarmen Knoten von 2,6 ml Volumen und einem Durchmesser von 20,8 mm links mediolateral. Volumen: 16,2 ml (rechts 6,7, links 9,5 ml) SD Labor: ft3 2,87 (Norm ng/l) ft4 0,92 (Norm ng/dl) TSH 0,24 (Norm mu/l) Diagnose: Latente Hyperthyreose

31 WV 12/2010 Radioiodtherapie am Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster mit einem echonormalen und zystisch degenerierten Knoten von 1,6 ml Volumen und einem Durchmesser von 21,4 mm links mediolateral. Volumen: 14,2 ml (rechts 7,2, links 7 ml) ft3 2,88 (Norm ng/l) ft4 1,09 (Norm ng/dl) TSH 0,42 (Norm mu/l) Unter regulierte Schilddrüse Keine Hyperthyreose Radioiodtherapie half nicht Totale Thyreoidektomie.

32 Behandlung der latenten Hyperthyreose Therapie mit einer Thyreostase. Hormone im Plasma 100 E 100 E + Jodblockade + TSH = + TSH + strumigene Effekt TSH Korrektur + Entwicklung einer Struma

33 Zusammenfassung: Keine Diagnostik nur Anhand des Labors! Schilddrüsenszintigraphie und Sonographie bei reduziertem TSH. Sonographie bei erhöhtem TSH. Reduziertes TSH Hyperthyreose Erhöhtes TSH Hypothyreose TSH thyroid stimulating hormon Gaspedal keine Bremse!

34 Thyreoiditiden Morbus Basedow Hashimoto Thyreoiditis Subakute Thyreoiditis Autoimmun viral Die Entzündung der Schilddrüse ist in meisten Fällen eine Autoimmunerkrankung.

35 Eine 56-jährige Patientin kommt ohne Beschwerden zur Abklärung der Schilddrüse. Derzeit keine Schilddrüsenmedikation. Im Ultraschall echonormales Schallmuster mit kleinen Flecken oder Entzündungsherde bds. Keine Knoten. Gesamtvolumen: 15,2 ml (rechts 8,2, links 7) Aktuelles Labor vom : ft4: 1,3 Norm (0,7-1.6 ng/dl) ft3: 2,8 Norm (2,2-4,5 ng/l) TSHbasal: 0,47 Norm (0,3-4 me/l) MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml) TRAK negativ Was ist die Diagnose? Braucht die Patientin eine Schilddrüsenmedikation.

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39 93 Antworten von Ärzten (Internisten, Hausärzte, Endokrinnologen, Nuklearmediziner und Chirurgen) 1. Hashimoto Thyreoiditis 2. Autoimmunthyreoiditis ohne Hashimoto 3. Remission der Morbus Basedow 4. subakute Thyreoiditis 5. normale Schilddrüse 76 82% 10 11% 3 3% 2 2% 2 2% 2 2%

40 Labor vom (vor einem Jahr): ft4: 2,6 Norm (0,7-1.6 ng/dl) ft3: 8,3 Norm (2,2-4,5 ng/l) MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml) TRAK: 5,3 (< 1.8 U/ml) Diagnose: Morbus Basedow Einleitung einer Thyreostase mit Carbimazol 5 mg und der Morbus Basedow klingt ab. Labor vom (nach 5 Monaten): ft4: 0,8 Norm (0,7-1.6 ng/dl) ft3: 2,2 Norm (2,2-4,5 ng/l) TSHbasal: 0,21 Norm (0,3-4 me/l) MAK: >1300 Norm (<60 IU/ml) TRAK: 0,5 Norm (< 1.8 U/ml)

41 Morbus Basedow Zayn al-din Sayyed Isma il ibn Husayn Gorgani ( ) ca aus Gorgan/Persien Thesaurus of the Shah of Khwarazm Robert James Graves Irischer Chirurg 1835 Carl Adolph von Basedow Deutscher Arzt 1840 in Merseburg Struma + Exophtalmus + Palpitation

42 Heute? Wie kann man den Morbus Basedow beschreiben? -Exophtalmus -Struma -Palpitation. Keine Bedingung für Morbus Basedow -Fleckige Schilddrüse mit erhöhten Autoantikörpern -milde Formen klingen ab -Schnell abklingende TRAK -Hyper oder auch in Remission eine Hypothyreose. -Die häufigste Form der Autoimmunthyreopathien und die häufigste Entzündung der Schilddrüse. -Thyreoiditis der jungen Generation. -Erhöhter Tc99m Pertechnetat Uptake.

43 Klassifikation Milde Formen, schwere Formen. Nach dem Ultraschallbefund und Schweregrad der Flecken. Typ I ohne bis kaum Flecken mit mildem Verlauf. Typ II mit Flecken durchsetztes Schilddrüsenparenchym oft Verwechslung mit echoarmen Knoten. Typ III diffus echoarmes Schallmuster.

44 Typ I Morbus Basedow Die mildeste Form

45 Typ II Morbus Basedow die mittlere Form

46 Typ II

47 Typ III Die schwerste Form

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50 Therapie und Verlauf Typ I klingt im Durchschnitt in 6 Monaten ab. Typ II in 1-2 Jahren und Typ III länger. Bei milden Formen versuchen die Hyperthyreose mit Iodkarenz in Grenzen zu halten. Thyreostase möglichst vermeiden. Keine Indikation für eine definitive Therapie - Operation oder RIT. Falls Thyreostase erforderlich: Sobald TRAK negativ sind und das TSH ansteigt, kann die Thyreostase abgesetzt werden. Bei unnötig längerer Verabreichung der Thyreostase kann es zu einer Hypothyreose kommen. Rezidiv ist kein Grund für eine definitive Behandlung. Immunogene TSH Suppression beachten. Bei Typ III: Endokrine Orbitopathie, Unverträglichkeit auf Thyreostase definitive Behandlung.

51 Vorgestellt 02/ jährige Patientin Zustand nach Radiojodtherapie 2001 und subtotaler Strumektomie 1984 wegen Morbus Basedow. Substitution mit L-Thyroxin 100. SD Labor: T P O - AK U/ml (Normwert <100 U/ml) T R AK 11.9 mu/ml (Normwerte: 0-10 mu/ml) WV am 11/2010 Sonographisch ein echonormales, homogenes Schallmuster ohne Nachweis von regressiven oder knotigen Veränderungen im Schilddrüsenparanchym bds. Volumen: 0,7 ml (rechts 0,7, links < 0,1 ml) ft3 2,56 (Norm ng/l) MAK 68 (Norm < 34 IU/ml) ft4 1,49 (Norm ng/dl) TSH 1,90 (Norm mu/l) Die MAK sind 5 Jahre nach der Behandlung weiterhin noch leicht positiv.

52 45 jährige Pat. Körpergröße 162, Gewicht 53 kg ft3 2,71 (Norm ng/l) ft4 1,34 (Norm ng/dl) TSH 0,15 (Norm mu/l) TAK >4000 (Norm < 115 IU/ml)

53 17 jährige Patientin, Körpergröße 152 cm, Gewicht 50 kg. ft3 3,75 ( ng/l) MAK 314 (< 34 IU/ml) ft4 1,26 ( ng/dl) TRAK 6,23 (<1,5 U/ml) TSH 0,02 ( mu/l)

54 4 Monate später ft3 2,59 ( ng/l) MAK 142 (< 34 IU/ml) ft4 0,87 ( ng/dl) TRAK 1,08 (<1,5 U/ml) TSH 4,28 ( mu/l)

55 Hashimoto Thyreoiditis 1912 beschreibt Dr. Hakaru Hashimoto Die chronische Autoimmunthyreopathie Im Grossen und Ganzen handelt es sich bei unseren histologischen Befunden weder um infectiöse oder toxische, noch um tumorartige Veränderungen, sondern wahrscheinlich um eine eigenthümliche Art von chronischer Entzündung, die bis jetzt meines Wissens noch nicht bekannt gemacht worden ist. [ ] 1. Es gibt eine Art von Struma, die ich als Struma lymphomatosa bezeichnet habe und die sich histologisch durch eine mächtige Wucherung der lymphatischen Elemente, vor allem der Lymphfollikel und durch eine gewisse parenchymatöse, sowie interstitielle Veränderungen kennzeichnet. 2. Die Struma lymphomatosa bietet in vorgeschrittener Form eine aufallend derbe Consistenz der Drüse dar, die eine bösartige Geschwulst vortäusche kann. 3. Im weiteren Verlaufe nach der Operation bedurfte es meist eines langen Zeitraums bis zur Wiederherstellung der Gesundheit. 4. Die Prognose ist quod vitam günstig. 5. Die operative Therapie bringt den Tumor zum Verschwinden, aber man muss sich vor zu ausgiebiger Resection hüten. Das Zurückbleiben eines Theils der Geschwulst schadet nicht. Sie fällt mit der Zeit von selbst dem Schwunde anheim. (Dr. H. Hashimoto, "Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse. Struma lymphomatosa", Archiv für Klinische Chirurgie, Bd.97/1912, S. 167, 176 f.)

56 Heute? Wie kann man die Hashimoto Thyreoiditis beschreiben? Schilddrüsenatrophie Erhöhte MAK oder TAK. Diffus echoarmes Schallmuster Hypothyreose oder TSH Anstieg Chronische, nicht heilbare Erkrankung Lebenslange Substitutionstherapie

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60 42 jährige Patientin 175 cm, 69 kg Diagnose: Hashimoto Thyreoiditis Substitution mit Levothyroxin 75 µg/die.

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62 1 Jahr nach Absetzen der Substitution ft3 2,61 (2-4.4) ft4 1,25 (0,9-1,7) TSH 1,43 (0,27-4,2) MAK 171 (<34)

63 Therapie: Behandlung der Unterfunktion. Lebenslange Substitution ist erforderlich. Hashimoto Thyreoiditis ist bisher auch gentechnisch nicht heilbar. Man kann nur die fehlenden Schilddrüsenhormone ersetzen. Man sollte dabei nur die fehlende Menge ersetzen und nicht über oder unterdosieren. Bei komplett fehlender Eigenproduktion kommt es zu T3 Mangel. In solchen Fällen T3 auch ersetzen. Die Blutentnahmen standardisieren. Am besten immer die gleiche Uhrzeit und bei standard Einnahme der Substitution. Nach Dosisänderungen mindestens 4 Wochen bis zur nächsten Blutabnahme warten.

64 Thyreoiditis de Quervain Fritz de Quervain (* 4.Mai.1868 in Sion; 24.Januar.1940 in Bern) war ein Schweizer Arzt und Chirurg. Virale Entzündung der Schilddrüse Schmerzen nicht immer vorhanden Die Schilddrüse kann knochenhart sich anfühlen Schmerzen sprechen sehr gut auf Kortison. Echoarme Bezirke in der Schilddrüse Am Anfang Hyper und später kann sich eine Hypothyreose entwickeln. Riesenzellen in der Histologie

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71 Therapie und Verlauf Wenn möglich ohne Kortison abklingen lassen (NSAR) Wenn die Schmerzen unerträglich werden dann Einleitung einer Kortisontherapie. Sobald die Schmerzen abklingen Kortison ausschleichen. Bei Hyperthyreose keine Thyreostase, weil wirkungslos. Beta Blocker falls erforderlich. Bei Hypothyreose Substitutionstherapie. Durchschnittliche Abklingzeit 6 9 Monate.

72 Struma und Jodmangel 20-30% der Bevölkerung haben Schilddrüsenknoten. Frauen 1,5 x >Männer. Knoten Alterserscheinung Mit steigendem Alter kommt es zu einer rapiden Zunahme der Häufigkeit von Schilddrüsenknoten. Nach einer Statistik im Jahr 2003 ergaben bei über 60 jährigen Einwohnern in Nürnberg ein Knotenvorkommen von ca % > 45 ca. 33 % < 30 Jährigen <10%

73 V.a. Knoten Ultraschall echonormal, unauffällig und <1 cm echoarm, suspekt oder > 1 cm Schilddrüsenszintigraphie Mit US beobachten warmer Knoten kalter Knoten Radioiodtherapie neg. MIBI Sz pos. Operation

74 MIBI Szintigraphie Wie kann ein kalter Knoten noch abgeklärt werden? MIBI = 2-Methoxyisobutyl-isonitril Subzelluläre Fraktionierungsstudien und elektronenmikrographische Analysen von Herzzellaggregaten zeigten, dass die Retention spezifisch in den Mitochondrien erfolgt, auf der elektrostatischen Anziehung zwischen dem positiv geladenen 99m Tc-Sestamibi und der negativ geladenen inneren Mitochondrienmembran. In malignen Tumoren werden entsprechend ihren ansteigenden metabolischen Ansprüchen erhöhte (negativere) mitochondriale Membranpotentiale aufrechterhalten. Darauf beruht die verstärkte Retention von Technetium ( 99m Tc)-Sestamibi in menschlichen Karzinomzelllinien.

75 Kalter Knoten (links) MIBI + mismatch Befund

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80 Szintigraphisch unauffälliger Knoten MIBI +

81 Pos. präd. Wert: 43% Neg. präd. Wert: > 97% Diagn. Genauigkeit: 75% 448 Pat. Neg. präd. Wert bei 100% Der Nuklearmediziner; Ausgabe 04, Dezember 2010 Schmidt, M.; Schicha, H.

82 Medikamentöse Therapie der Knoten? Kalte Knoten können nicht von einer medikamentösen Therapie prophitieren. Bei warmen Knoten keine Medikation insbesondere keine Thyreostase. Medikamentöse Therapie kann nur bei indifferenten Knoten und Strumaprophylaxe helfen.

83 2011 LISA Studie mit 1024 Probanten Durch Gabe eines LT4 Präparates reduziert sich der Jodbedarf jedoch auch die Jodaufnahme.

84 TSH in Verbindung mit Knoten oder Hyperthrophie? Antiproliferative Therapie mit Levothyroxin? TSH nimmt mit Alter ab und Knoten nehmen zu. Verantwortlich für Knotenentwicklung ist primär der Jodmangel.

85 Was ist Jodid? Anorganisch Moleküle Ionengitter Iodargyrite - Kristalle

86 Der Symporter ist an der basolateralen Membran der Follikelzellen lokalisiert und transportiert Jodid entgegen seines elektrochemischen Gradienten in die Thyreozyten um den Faktor Es konnte gezeigt werden, dass die Expression des Symporters durch die Zugabe von btsh bzw. Forskolin stimuliert wird. Diese Stimulation folgt sowohl einer Zeit- als auch einer Konzentrationsabhängigkeit. Diese an primären, humanen Thyreozyten erzielten Daten stehen im Einklang mit Studien, die sich mit den FRTL5-Zellen der Fischer Ratte beschäftigten. Der humane Natrium Jodid Symporter (hnis) TSH hnis Expression Jod Aufnahme

87 Jod Jod Kinder gute Jodaufnahme wenig Jodbedarf kein Jodmangel keine Struma Senioren schlechte Jodaufnahme mehr Jodbedarf Jodmangel Struma

88 Ist Jod gefährlich? -Jod und Jodsalze sind nicht in der Lage als Allergen zu wirken. -Jod ist wasserlöslich und kann nicht im Körper länger bleiben. -Überschüssiges Jod wird von den Nieren ausgeschieden. Kontraindikation für Jod: - Hyperthyreose. -Morbus Basedow oder funktionell relevante Autonomie.

89 Führt Jodierung zu Zunahme der Autoimmunthyreopathien? 3761 Probanten in China in 3 verschiedenen Regionen. In contrast, no significant difference was found in the cumulative incidence of high levels of thyroid peroxidase antibody and thyroglobulin antibody among the three cohorts.

90 Hashimoto Thyreoiditis und strenge Jodkarenz

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93 Radioiodtherapie In Deutschland regeln die Strahlenschutzverordnung und die vom Länderausschuss für Atomkernenergie herausgegebene Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin die Durchführung der Radioiodtherapie. Sie legen fest, dass die Therapie nur auf einer nuklearmedizinischen Therapiestation durchgeführt werden darf. Außer Tschechien und Deutschland kann in allen anderen Ländern die RIT bis zu einer gewissen Grenzaktivität ambulant durchgeführt werden. Schweiz bis 200 MBq, in USA 1110 MBq, Belgien 555 MBq, Frankreich 740 MBq, England 740 MBq, Italien 1100 MBq...

94 Indikationen für die Radioiodtherapie Fokale oder multifokale Autonomie Schilddrüsenverkleinerung Selten die schweren Formen des Morbus Basedow Schilddrüsenkarzinom

95 Wie wird die Radioiodtherapie durchgeführt? Ist eine niedrige Dosis ausreichend für eine Behandlung? In Deutschland wird für fokale Autonomie 400 Gy Herddosis angestrebt. MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie 250 Gy FKA 300 Gy MFA, Basedow oder disseminierter Autonomie 100 Gy Die Autonomie wird selektif ausgeschaltet. Durch Gabe einer Substitution wird das gesunde Gewebe vollständig supprimiert und nimmt das radioaktive Iod kaum oder minimal auf. Dadurch ist die gespeicherte Aktivität in der Schilddrüse weniger.

96 Vor der RIT Suppressionsszintigraphie Nach der RIT

97 Vor der RIT Nach der RIT Radioiodtherapie mit 400 MBq I 131 vor einem Jahr

98 Volumenreduktion des autonem Adenoms von 10,8 ml auf 4,8 ml 1 Jahr nach der Radioiodtherapie. Hyperthyreose vor RIT Euthyreose nach der RIT.

99 Komplikationen oder Nebenwirkungen der Radioiodtherapie - Eintritt einer Autoimmunhyperthyreose 19/2867 Patienten = 0,66 % von M Weiss 1999 laut Dietlein et al. (2006) 1 % bis 5 %. Bei niedrig dosierter RIT seltener. - Sialadenitis und Xerostomie Kommt bei einer niedrig dosierten RIT nicht vor. Zu befürchten bei hochdosierten RIT wie z.b. bei SD Ca. - Postradiogene Hypothyreose Bei niedrig dosierter RIT viel seltener. - Bei Morbus Basedow mit EO Progression der EO. mit Kortisontherapie seltener. Die Radiojodtherapie hat ihre Risikoarmut seit Jahrzehnten unter Beweis gestellt, weshalb offizielle Fachgremien (Kommission für Hormontoxikologie, Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) auch in Deutschland die Empfehlung einer Altersgrenze fallen gelassen haben. In den USA werden schon sehr lange auch Kinder mit Radiojod behandelt. Keine Spätfolgen! Kein erhöhtes Krebsrisiko in 50 Jahren.

100 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!