Der Nephrologe. Elektronischer Sonderdruck für. M. Girndt. Hygiene in der Dialyse. Ein Service von Springer Medizin. Was muss beachtet werden?

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1 Der Nephrologe Zeitschrift für Nephrologie und Hypertensiologie Organ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Organ des Berufsverbandes Deutscher Internisten Elektronischer Sonderdruck für M. Girndt Ein Service von Springer Medizin Nephrologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Girndt Hygiene in der Dialyse Was muss beachtet werden? Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Leitthema Nephrologe : DOI /s Online publiziert: 23. Februar 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion M. Haubitz, Fulda W. Kleophas, Düsseldorf M. Girndt Klinik für Innere Medizin II (SP Nephrologie, Rheumatologie, Endokrinologie), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale Hygiene in der Dialyse Was muss beachtet werden? Normativer Rahmen In den vergangenen Jahren hat die Hygiene im Gesundheitswesen zunehmend Aufmerksamkeit erlangt, leider überwiegend aufgrund schwerwiegender Konsequenzen unzureichender Hygienemaßnahmen. Dies hat den Gesetzgeber tätig werden lassen. Auf Bundesebene wurden mit einer Novelle des Infektionsschutzgesetzes einige Neuordnungen getroffen, vor allem aber die Bundesländer verpflichtet, durch neue oder erweiterte Hygieneverordnungen zu einer Verbesserung der Schutzmaßnahmen in Gesundheitseinrichtungen beizutragen. Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet Betreiber von Dialyseeinrichtungen zur Erstellung eines schriftlichen Hygieneplans. Darüber hinaus sind die jeweils fachspezifischen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut einzuhalten. Für Dialyseeinrichtungen betrifft dies die Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006, eine von den nephrologischen Fachgesellschaften erarbeitete Empfehlung, die von der KRINKO als normatives Papier adoptiert wurde. Über diese Vorgaben hinaus gibt es noch eine ganze Anzahl von technischen sowie Arbeitsschutznormen, die in einer Dialyseeinrichtung zu beachten sind. Hygieneplan Der Hygieneplan einer Dialyseeinrichtung dient der Kommunikation der erforderlichen Maßnahmen an alle Mitarbeiter. Er wird als Grundlage für die regelmäßigen, mindestens jährlichen Schulungen herangezogen. In diesem Dokument sind die wichtigsten Vorgehensweisen in einer Dialyseeinheit festzulegen. Das Vorhandensein eines solchen Plans wird durch die Aufsichtsbehörden überprüft. Themen des Hygieneplans sind mindestens: F Maßnahmen der Basishygiene (inkl. Händehygiene und Schutzkleidung), F Arbeitsanweisungen zur hygienischen Dialysedurchführung, F Regeln zum Betrieb und zur Überwachung der Wasser- und Konzentratversorgung, F Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen aller Art, F Umgang mit Lebensmitteln, Wäsche und Abfällen, F Regeln zum Umgang mit Patienten, die Träger infektiologisch problematischer Erreger sind. Qualifikation des Personals Die Anforderungen an die hygienespezifischen formalen Qualifikationen für das Personal sind in den Hygieneverordnungen der Länder festgelegt. Die Länder haben hierzu unterschiedliche Regelungen getroffen, sodass hier keine allgemeingültigen Aussagen getroffen werden können. Es gibt 4 formale Qualifikationsstufen in welchem Umfang sie jeweils eingesetzt werden müssen, ist länderspezifisch zu ermitteln. Krankenhaushygieniker sind Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin oder Mikrobiologie mit Zusatzbezeichnung Krankenhaushygiene. Die meisten Länder fordern die Sicherstellung einer krankenhaushygienischen Beratung für Dialyseeinrichtungen auch außerhalb des Krankenhauses. Besonders weit gehen die Länder Bremen, Hessen und Thüringen mit ihren Anforderungen. Sie fordern eine mindestens halbjährliche Begehung und Beratung jeder Einrichtung durch einen Krankenhaushygieniker im Umfang von jeweils mindestens 8 h. Hygienebeauftragte Ärzte sind verantwortliche Ärzte aus der Dialyseeinrichtung, die die Qualifikation eines Arztes für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie besitzen und an einem speziellen von der jeweiligen Landesärztekammer anerkannten Fortbildungskurs ( 40 h) teilgenommen haben. Die Mehrzahl der Bundesländer 1 fordert, für jede Dialyseeinrichtung einen solchen Arzt zu berufen. Hygienefachkräfte verfügen über eine abgeschlossene Berufsausbildung als Gesundheits- und Krankenpfleger/in, haben mindestens 3 Jahre Berufserfahrung und eine Fachweiterbildung Hygienefachkraft (720 h + Praxis) abgeschlossen. In vielen Bundesländern 2 ist ihr Einsatz in Dialysezentren für einige Stunden im Quartal vorgesehen. Nach Maßgabe der KRINKO-Richtlinie Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen [11] berechnet sich der Bedarf aus der An- 1 Die Benennung von hygienebeauftragten Ärzten ist in folgenden Bundesländern verpflichtend vorgeschrieben: Baden-Württemberg, Bayern, Hamburg, Hessen, Mecklenburg- Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, Schleswig-Holstein, Thüringen. 2 Der Einsatz von Hygienefachkräften ist in folgenden Bundesländern verpflichtend vorgeschrieben: Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Schleswig-Holstein. Der Nephrologe

3 Leitthema Tab. 1 5 Momente der Händehygiene. (Nach [1]) 1. Vor dem Patientenkontakt 2. Vor einer aseptischen Tätigkeit am Patienten 3. Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material 4. Nach dem Patientenkontakt 5. Nach einem Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung Tab. 2 Optimierungsprozess der Händehygiene in einer Dialyseeinrichtung. (Adaptiert nach [13]) Besser erreichbare Desinfektionsmittelspender, in der Regel einer pro Patientenplatz Verwendung von Kitteltaschenflaschen Durchdachte Vorbereitung der Materialsets für Anhängen und Abhängen Optimierter Workflow zur Vermeidung von Rekontaminationen Exakte Definition der Händedesinfektionszeitpunkte Schulung der Mitarbeiter Verbesserung des Abfallmanagements zahl der Fälle der Zentrumshämodialyse pro Quartal (1 Vollkraft pro Abrechnungsfälle entspricht z. B. bei 100 Hämodialysepatienten und ca Dialysen im Monat 0,002 Vollkräften oder ca. 1 h Arbeitszeit). Hygienebeauftragte Mitarbeiter in der Pflege sind im Dialysezentrum tätige Mitarbeiter mit abgeschlossener Berufsausbildung als Gesundheits- und Krankenpfleger/in. Sie sind als Pflegekräfte in der Dialyseeinrichtung tätig, verfügen aber zusätzlich über eine Weiterbildung (40-h- Lehrgang) nach einem von der Deutschen Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e. V. (DGAHD) zertifizierten Curriculum. Das Vorhalten dieser Qualifikationsstufe ist nicht staatlich vorgeschrieben. Da Hygienefachkräfte jedoch nur in sehr eng umschriebenem zeitlichen Umfang in Dialyseeinrichtungen eingesetzt werden können, können die Begleitung und Unterstützung des Teams wesentlich besser durch hygienebeauftragte Mitarbeiter in der Pflege erfolgen. Hygienische Basismaßnahmen Bei jeder Tätigkeit am Patienten sind hygienische Basismaßnahmen einzuhalten, die unabhängig vom spezifischen Risiko, das durch besondere Krankheitserreger entstehen kann, immer zum Infektionsschutz erforderlich sind. Von der Bedeutung her steht die Händedesinfektion ganz im Vordergrund. Weitere Basismaßnahmen sind die Verwendung von Einmalhandschuhen bei allen Arbeitsschritten, die zur Kontamination der Hände mit Blut oder Körperflüssigkeiten führen können. Bei besonders kontaminationsgefährdenden Arbeiten kommt das Tragen von Schutzkitteln, ggf. auch von Mund-Nasen-Masken, hinzu. Unter diese Rubrik fallen ferner die Oberflächendesinfektion der Dialysegeräte und von Flächen in unmittelbarer Patientennähe sowie die Aufbereitung von Medizinprodukten. Auch die hygienische Reinigung von sanitären Anlagen, die die Patienten während ihres Aufenthalts in einer Dialyseeinrichtung nutzen, ist in diesem Zusammenhang zu bedenken. Händedesinfektion Mitarbeiter von Dialyseeinrichtungen sind zur häufigen Durchführung der Händedesinfektion anzuhalten. Der Desinfektionsmittelverbrauch einer Einrichtung gilt als Maß für die Umsetzung der Basishygiene. Dies ist aber nur ein sehr grober Anhaltspunkt, wichtig ist vor allem die rationale Anwendung der Händedesinfektion. Die WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care [1] beschreiben 5 Zeitpunkte bei der Tätigkeit am Patienten, zu denen eine Händedesinfektion indiziert ist (. Tab. 1). Im Rahmen einer Hämodialysesitzung sind daher sehr viele einzelne Händedesinfektionsschritte erforderlich. Durch eine geeignete Arbeitsorganisation, die idealerweise in Form schriftlich festgelegter Vorgehensweisen ( standard operation procedure, SOP) verbindlich festgelegt wird, kann die Anzahl der notwendigen Händedesinfektionsschritte optimiert werden. Bei einer systematischen hygienischen Erhebung durch Beobachtung der Arbeitsweise sahen Scheithauer und Mitarbeiter [13] während der Dialysedurchführung im Schnitt 21 Momente, zu denen die Anwendung von Händedesinfektionsmittel nach WHO-Guideline erforderlich gewesen wäre. Durch Verbesserungen der Ablauforganisation (Vermeidung von Rekontaminationen) konnte die Zahl der Indikationen auf im Schnitt 15 abgesenkt werden. Parallel dazu wurden Organisationsverbesserungen (. Tab. 2) und Personalschulungen durchgeführt, wodurch die Compliance mit der Händehygiene erheblich gesteigert werden konnte. Gleichzeitig wurden unnütze, vom Arbeitsablauf her falsch platzierte Händedesinfektionen vermindert. Schutzkleidung Grundsätzlich ist in Dialyseeinrichtungen bei Tätigkeit am Patienten Arbeitskleidung zu tragen, für deren Reinigung der Arbeitgeber verantwortlich ist. Zusätzlich ist das Tragen von Schutzkitteln oder Schürzen erforderlich, wenn eine besondere Kontaminationsgefahr besteht. Dies ist in der Regel beim An- und Abschluss der Dialyse der Fall, wo es zum Verspritzen von Blut kommen kann. Ferner sind diese zusätzlichen Kleidungsstücke erforderlich, wenn die Maßnahmen am Patienten zu einer Kontamination mit Körpersekreten führen können. Die Kittel oder Schürzen, die als Einmalmaterial oder zur Wiederverwendung nach desinfizierender Wäsche eingesetzt werden können, sind unmittelbar nach Kontamination oder vor dem Wechsel zum nächsten Patienten abzulegen. Schutzkittel sind auch bei der Tätigkeit an Patienten zu verwenden, die mit Problemkeimen kontaminiert sind (siehe unten). In diesem speziellen Fall ist es statthaft, die Kittel zur patientenbezogenen Wiederverwendung innerhalb einer Dialyseschicht in der Nähe des Behandlungsplatzes aufzuhängen, wenn sichergestellt ist, dass durch diese Kittel keine Kontaminationsgefahr für andere Patienten oder die Mitarbeiter ausgeht. Einmalhandschuhe müssen immer dann getragen werden, wenn die Tätigkeit am Patienten zur Kontamination der 132 Der Nephrologe

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5 Zusammenfassung Abstract Hände mit Blut oder Körpersekreten führen kann. Somit sind Einmalhandschuhe immer bei der Shunt-Punktion oder beim Anschluss des Dialysekatheters erforderlich. Sie sind grundsätzlich patientenbezogen zu verwenden, d. h. vor dem Wechsel zum nächsten Patienten müssen die Einmalhandschuhe gewechselt werden. Sie ersetzen nicht die Händedesinfektion beim Wechsel zum nächsten Patienten. In der Regel sind Einmalhandschuhe nicht zur desinfizierenden Behandlung mit Händedesinfektionsmitteln zugelassen.» Einmalhandschuhe ersetzen nicht die Händedesinfektion beim Wechsel zum nächsten Patienten Zur persönlichen Schutzausrüstung eines Mitarbeiters der Dialyseeinrichtung gehört auch der Mund-Nasen-Schutz (MNS). In der einfachen, überall gebräuchlichen Variante dient der MNS dem Schutz des Patienten vor dem Verspritzen von Erregern durch das medizinische Personal. Eine Verwendung von MNS ist bei den Konnektionsvorgängen (Shunt, Katheter) empfohlen. Eine Schutzfunktion für das Personal wird nur erreicht, wenn der MNS mindestens in OP-Qualität (DIN EN 149) eingesetzt wird. Dann dient er der Vermeidung von Kontaminationen durch Blutspritzer oder Sekrete. Wichtig ist hierbei jedoch, dass ein sicherer Schutz gegen zahlreiche Viruskrankheiten durch diese MNS nicht erreicht wird. Bei direktem Kontakt mit Personen, die z. B. an Influenza, Noroviren oder Tuberkulose erkrankt sind, kann daher die Verwendung besonderer (teurer) Atemschutzmasken (Schutzklasse FFP 2) sinnvoll sein. Dies wird jedoch nicht als generell erforderlich eingestuft [12]. Oberflächendesinfektion Im Dialysezentrum ist besonderes Augenmerk auf die Dialysemaschinen und das unmittelbar patientennahe Umfeld zu richten. Wesentlich weniger wichtig ist die Desinfektion von Böden und Wänden. Hinsichtlich der Dialysemaschinen hingegen gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten der Kontamination und Keimübertragung. In erster Linie können Blut- Nephrologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Girndt Hygiene in der Dialyse. Was muss beachtet werden? Hygiene in dialysis. What is important? Abstract Background. Prior to the introduction of strict hygiene precautions hemodialysis centers were notorious for being sites of nosocomial transmission of viral hepatitis. The treatment requires high volume vascular access with extracorporeal treatment of blood and the patients suffer from immunodeficiency. Therefore, there is a need for optimum hygiene procedures. Furthermore, in most cases chronic hemodialysis treatment is carried out on an outpatient basis, thus the usual precautions for inpatient care are not fully applicable. Aim. This study was carried out to review practically relevant aspects of hygiene to assist legal and rational organization in dialysis centers. Materials and methods. Evaluation of aspects relevant to outpatient hemodialysis treatment from laws (Federal infection protection act) and regulations (hygiene regulations of the German states, workers protection regulations and industrial norms) and critical assessment of selected publications. Zusammenfassung Hintergrund. Vor der Einführung strikter Hygienemaßnahmen kam es in Dialyseeinrichtungen zu schwerwiegenden Ausbrüchen viraler Hepatitiden. Gefäßzugänge und extrakorporale Bluttherapie sowie die immunologische Abwehrschwäche Nierenkranker führen dazu, dass die Anforderungen an die Hygiene besonders hoch sind. Gleichzeitig wird die Dialyse überwiegend als ambulante Behandlung durchgeführt, sodass die Hygienemaßnahmen der stationären Krankenversorgung nur bedingt durchführbar sind. Ziel. Zusammenstellung von praktisch wichtigen Aspekten der Hygiene zur Unterstützung der gesetzeskonformen und rationalen Organisation in ambulanten Dialysezentren. Material und Methoden. Auswertung von Gesetzen (Infektionsschutzgesetz) und Normen (Hygieneverordnungen der Länder, Arbeitsschutzregeln, DIN-Normen) sowie kritische Wertung ausgewählter Publikationen zu praktisch wichtigen Fragen für Dialyseeinrichtungen. Ergebnisse. Dialyseeinrichtungen sind zur Erstellung eines Hygieneplans verpflichtet, in dem die Vorgehensweise zur Einhaltung der Hygienevorschriften niedergelegt ist. Zusätzlich sind die Zuständigkeiten und Qualifikationen des Personals in der Einrichtung zu beschreiben. Darüber hinaus ist es notwendig, standardisierte Vorgehensweisen zu erarbeiten, wie bei der Behandlung von Patienten vorzugehen ist, die mit chronischen Virusinfektionen wie Hepatitis B oder C oder HIV infiziert sind oder eine Kolonisation mit bakteriellen Erregern mit problematischem antibiotischen Resistenzprofil aufweisen. Diskussion. Die deutsche Rechtsprechung geht davon aus, dass hygienische Risiken in der Medizin voll beherrschbar sind. Die Hygiene in Behandlungseinrichtungen wird durch die zuständigen Behörden eng überwacht, die Haftungsrisiken sind erheblich. Daher ist es besonders wichtig, unter dem Aspekt sowohl der Behandlungsqualität für den Patienten als auch der Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen exakt die notwendigen Vorgehensweisen zu definieren und umzusetzen. Schlüsselwörter Hygieneverordnungen der Länder Händehygiene Nosokomiale Infektion Hämodialyse Virushepatitis Results. Dialysis centers are required to elaborate hygiene procedures that describe all mandatory precautions to comply with legislation. In addition, responsibilities and qualifications of staff need to be described. Every center has to report its standard procedures for the treatment of patients with viral hepatitis, human immunodeficiency virus (HIV) and patients infected with bacteria expressing problematic antibacterial resistance patterns. Discussion. German legislation assumes hygienic risks to be fully manageable. The authorities strictly enforce compliance with hygiene regulations and liability risks are high. Therefore, the exact definition of necessary procedures is of utmost importance to improve patient treatment while keeping procedures economically feasible. Keywords Federal legislation in hygiene procedures Hand hygiene Nosocomial infection Hemodialysis Viral hepatitis 134 Der Nephrologe

6 < 100 IE/l Serologie (anti-hbs) jährlich >100 IE/l Einzelne Boosterdosis 40 µg i.m. spritzer oder Sekrete durch die Hände des Pflegepersonals, das die Geräte bedient, übertragen werden. Dies lässt sich grundsätzlich durch optimale Händehygiene vermeiden, ist aber eine typische Fehlerquelle. Dies umso mehr, als die Geräte genau dann bedient werden müssen, wenn es auch zu Tätigkeiten am Gefäßzugang kommt beim An- und Abhängen. Die Oberflächendesinfektion der Dialysemaschinen muss ganz besonders sorgfältig vorgenommen werden, wenn eine Maschine zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C verwendet wurde. Eine solche Rückführung in den regulären Maschinenpool ist unproblematisch durchführbar. Vom Geräte inneren geht höchstens eine theoretische Kontaminationsgefahr aus, da eine Übertragung von Viren von einem Patienten auf den nächsten durch die hydraulischen Systeme technisch so unwahrscheinlich ist, dass dieser Mechanismus vernachlässigt werden kann. Die Geräteoberflächen hingegen sind für die Übertragung relevant. Daher wird empfohlen, bei einer Rückführung mit geeigneten Desinfektionsmitteln sehr gründlich zu reinigen und die durchführende Pflegekraft für die korrekte Vorgehensweise ein Protokoll namentlich abzeichnen zu lassen. Serologische Tests (HBsAg, anti-hbs, anti-hbc) Alle negativ Komplettes Impfschema 3x40 µg intramuskulär IE/l Serologie (anti-hbs) Mindestens ein Parameter positiv < 10 IE/l Keine Impfung Komplettes Impfschema 3x40 µg i.m. oder 8 x 10 µg i.d. Serologie (anti-hbs) 4 Wochen n. Impf. < 10 IE/l Keine weitere Impfung Jährlicher HBsAg-Test Abb. 1 8 Empfehlung zur Hepatitis-B-Impfung bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (Stadium 4 5D) Zwischen zwei Dialysen ist ein Behandlungsplatz desinfizierend zu reinigen. Hierzu werden die patientennahen Oberflächen mit Desinfektionsmittel gewischt. Wichtig ist, auch Medizinprodukte und Hilfsmittel desinfizierend zu reinigen, wenn sie nicht generell patientenbezogen eingesetzt werden. Bei Behandlung von Patienten, die mit Keimen mit problematischem Resistenzmuster kolonisiert sind, können zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen erforderlich sein, z. B. eine Wischdesinfektion des Bodens (v. a. bei methicillinresistenten Staphylococcus aureus, MRSA). Bisher wenig beachtet wurde, dass die sanitären Einrichtungen von Dialysezentren zur Keimübertragung und zur nosokomialen Infektion beitragen können. Dies ist besonders bei Durchfallerregern zu beachten. Es macht wenig Sinn, einen Patienten mit clostridienassoziierter Diarrhö an einem separaten Dialyseplatz zu behandeln und ihn die gleiche Toilette benutzen zu lassen, die auch die übrigen Patienten des Zentrums frequentieren. Entweder sind in solchen Fällen Toilettenstühle zu benutzen, oder im Hygieneplan muss ein adäquates Vorgehen zur Desinfektion der sanitären Einrichtungen nach Gebrauch durch einen solchen Patienten festgelegt sein. Viruskrankheiten Besonders große Aufmerksamkeit unter den Hygienethemen hat von jeher die Virushepatitis genossen. Dies hat vor allem historische Gründe, da man mit dem Beginn der chronischen Dialysetherapie in den 1960er-Jahren erst schmerzhaft lernen musste, mit diesem Hygieneproblem umzugehen. Anfang der 1980er-Jahre betrug die Hepatitis-B-Prävalenz in deutschen Dialysezentren noch 12,4%. Die meisten Dialyseeinrichtungen betrieben sog. gelbe Bereiche. Aktuell ist die Prävalenz der viralen Hepatitiden erheblich geringer (Hepatitis B: ca. 1%, Hepatitis C: ca. 2,4%; [7]). Diese Zahlen sind letztlich Ausdruck des Erfolgs der Hygienemaßnahmen, die nosokomiale Infektionen vermeiden helfen. Zur Vermeidung der Virushepatitis ist die Händehygiene die mit Abstand wichtigste Maßnahme. Die Neuinfektionsrate mit viralen Hepatitiden lässt sich auf Null drücken, wenn die hygienischen Basismaßnahmen konsequent durchgeführt werden [9]. Da erfahrungsgemäß die Basismaßnahmen nur zu etwa 30 50% [3, 13] umgesetzt werden, sollten auch heute noch zusätzliche Schutzmaßnahmen zur Anwendung kommen. Dabei sind die Risiken zwischen den Viruserkrankungen unterschiedlich. Die durchschnittliche Viruslast bei Hepatitis-B-Infektion liegt um mehrere Zehnerpotenzen höher als bei Hepatitis C [10]. Entsprechend werden für die B-Hepatitis intensivere Hygienemaßnahmen empfohlen. So sollten chronisch HBV-replizierende Patienten an einer separaten Dialysemaschine und in einem separaten Raum behandelt werden. Der Raum kann in der Folgeschicht wieder für andere Patienten verwendet werden. Auch für die Hepatitis-C-infizierten Patienten wird die Verwendung einer separaten Maschine empfohlen, ein separater Raum wird hierfür jedoch nicht benötigt. Die deutschen Hygieneempfehlungen [6] raten bei HIV-infizierten Patienten weiterhin zur Verwendung separater Dialysemaschinen, nicht jedoch zu einer räumlichen Trennung. In den USA ist man schon seit vielen Jahren von der Empfehlung einer separaten Maschine abgerückt [5]. Der Nephrologe

7 Leitthema D Die Hepatitisimpfung ist auch heute noch eine wichtige Schutzmaßnahme, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden. Da jedoch die Hepatitis C, gegen die keine Impfung möglich ist, ebenso sicher verhindert werden muss, können Impfungen nie als Ersatz für optimale Basishygiene dienen. Aktuelle Impfempfehlungen (. Abb. 1) berücksichtigen die wirksamen, jedoch aufwändigen intrakutanen Impfkonzepte [4] sowie Überlegungen zur Kosten-Nutzen-Effektivität (Begrenzung der Impfung auf max. 2 Zyklen bei Non-Respondern). Eine Virustransmission über die Dialysemaschine erfolgt nahezu ausschließlich über die Geräteoberflächen. Eine Transmission durch das hydraulische System ist extrem unwahrscheinlich. Infektiöse Viruspartikel sind viel zu groß, um durch eine intakte Dialysemembran in das hydraulische System überzutreten. Somit müsste eine Membranruptur als Voraussetzung für eine Kontamination der Maschine angenommen werden. Die Dialysemaschinen sind nach dem Singlepass -Prinzip konstruiert, was bedeutet, dass verbrauchte Dialyseflüssigkeit fast nicht mit der frischen Flüssigkeit in Berührung kommen kann. Einzige Ausnahme wäre theoretisch der Wärmetauscher, durch den bei einem Defekt Viruspartikel auf die reine Seite gelangen könnten. Neben einer rupturierten Dialysemembran beim infizierten Patienten und einem Defekt des Wärmetauscher wäre jedoch eine erneute Ruptur der Dialysemembran beim Nachfolgepatienten zu fordern, um eine Virustransmission von einem Patienten auf den nächsten zu ermöglichen; eine grobe Risikoabschätzung ergibt eine Wahrscheinlichkeit von 1:10 12 Dialysen. Aus diesen Überlegungen folgt, dass eine Rückführung von Dialysegeräten aus dem Hepatitisbereich in die reguläre Behandlung unproblematisch möglich ist, wenn die Oberflächendesinfektion sorgfältig durchgeführt wird. Besondere, über die Regeldesinfektion hinausgehende Maßnahmen für die Gerätehydraulik sind entbehrlich. Patienten, die eine Hepatitis B durchgemacht haben, sind nach Ausheilung der Erkrankung in der Regel am Vorhandensein von anti-hbc zu erkennen. Wir wissen heute aus den Erfahrungen mit der Anwendung von Chemotherapeutika oder Rituximab bei diesen Patienten, dass es zu einer Reaktivierung der Hepatitis B kommen kann [8]. Mit den modernen, hoch sensitiven Nachweismethoden ist es gelungen, bei etwa der Hälfte der Dialysepatienten mit anti-hbc niedrigtitrig Nukleinsäuren des Hepatitis-B-Virus nachzuweisen [2]. Es ist davon auszugehen, dass die Infektion grundsätzlich latent verbleibt, ähnlich wie z. B. CMV. Auch wenn für diesen Spezialfall bisher keine Hygieneregeln aufgestellt sind, erscheint es doch nicht erforderlich, für diese extrem niedrig replizierenden Patienten besondere Hygienemaßnahmen vorzusehen. Die Gefährlichkeit der Hepatitis B, die zu hygienischen Sondermaßnahmen Anlass gibt, beruht vor allem auf der hohen Replikationsrate des Virus. Die Empfehlung des Autors wäre daher, bei anti- HBc-positiven Patienten mit grenzwertig nachweisbarer Virusreplikation lediglich die Basishygienemaßnahmen konsequent anzuwenden. Bakterien mit problematischem Resistenzprofil Seit vielen Jahren sind wir den Umgang mit MRSA-kolonisierten Patienten im stationären Versorgungsbereich sowie in der ambulanten Dialyse gewohnt. In den letzten Jahren scheint die MRSA-Prävalenz in Deutschland nicht mehr weiter zu steigen, möglicherweise als Folge der intensivierten Hygienemaßnahmen. Im Gegensatz zur stationären Versorgung kann beim ambulanten Dialysepatienten eine räumliche oder zonale Isolierung durchgeführt werden [6]. Zonale Isolierung bedeutet in diesem Zusammenhang die Behandlung in einem erkennbar separierten Bereich (z. B. hinter einer Stellwand), in dem die Hygieneregeln wie in einem Einzelzimmer gelten. Dies bedeutet, dass der Patient unter Verwendung von patientenbezogenen Schutzkitteln, Handschuhen und Mund-Nase-Schutz betreut werden muss. Ein Verbandwechsel im Dialyseraum ist ohnehin obsolet, die Verwendung von Einmalbettwäsche wird angeraten, dass Bettenmachen sollte in jedem Fall vor der Flächendesinfektion durchgeführt werden. Eine Sanierungsbehandlung von Patienten mit MRSA sollte in jedem Fall versucht werden. Sie ist auch bei chronischen Dialysepatienten aussichtsreich. Nach Abschluss der Sanierungsbehandlung sollte frühestens am Tag 3 ein Kontrollabstrich vorgenommen werden. In der Folge müssen 3 separate Kontrollabstriche an unterschiedlichen Tagen negativ sein, um den Patienten aus der hygienischen Sonderbehandlung herauszunehmen. Während der Umgang mit MRSA heute weitgehend eingeübt ist, sind neue Hygieneprobleme noch nicht abschließend gelöst. Gerade Dialysepatienten sind vergleichsweise häufig mit vancomycinresistenten Enterokokken(VRE) besiedelt. Die asymptomatische Besiedlung des Darms ist weitgehend unproblematisch und führt nicht zu besonderen Hygienemaßnahmen. Auch soll kein Routine-Screening durchgeführt werden. Durchfallerkrankungen oder infizierte Wunden sollten hingegen zu einer räumlichen Isolierung des Patienten führen. Diese Isolierung kann wieder aufgehoben werden, wenn die Durchfallerkrankung oder offene Wunde nicht mehr besteht. Eine alleinige asymptomatische Darmbesiedlung mit VRE ist nicht isolierungspflichtig. Eine Sanierungsbehandlung ist in aller Regel nicht möglich und bei asymptomatischer Darmbesiedlung auch nicht indiziert. Grundsätzlich sollte der Einsatz von Glykopeptiden kritisch hinterfragt werden, da dies der entscheidende Faktor für die Ausbreitung von VRE ist. Wesentlich komplizierter ist der Umgang mit den multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN). Hierbei handelt es sich um eine Reihe von Spezies, die gegen 3 oder 4 der hauptsächlich verwendeten Antibiotikaklassen resistent sind. Dieses Resistenzmuster wird in der Bezeichnung des Erregers als 3MRGN oder 4MRGN deutlich gemacht. Im stationären Bereich werden Patienten, die mit 3MRGN kolonisiert sind, nur in besonderen Risikobereichen wie Knochenmarktransplantationsstationen separiert. Für Patienten mit 4MRGN gelten hingegen intensive Sondermaßnahmen, wie sie auch bei MRSA praktiziert werden. Für den Umgang mit MRGN-kolonisierten Patienten 136 Der Nephrologe

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9 Leitthema in der ambulanten Dialyse gibt es noch keine kodifizierten Regeln. Eine Empfehlung könnte sein, alle MRGN-Patienten mit Durchfall, mit unzureichender Körperhygiene oder unkooperative Patienten mit MRGN in separaten Räumen zu behandeln. Darüber hinaus müssen alle Patienten, die mit 4MRGN kolonisiert sind, separat behandelt werden. Besonders wichtig ist, die sanitären Anlagen des Dialysezentrums in die Hygienemaßnahmen einzubeziehen. Fazit für die Praxis F Dialyseeinrichtungen haben vielfältige Hygienevorschriften zu beachten. F Die Erstellung eines schriftlichen Hygieneplans für jedes Zentrum ist unverzichtbar. F Qualifikationsanforderungen an das Personal werden durch die Hygieneverordnungen der Bundesländer jeweils föderal unterschiedlich vorgegeben. F Unter den hygienischen Basismaßnahmen ist die Händehygiene von herausragender Bedeutung. F Optimale Arbeitsorganisation ökonomisiert die Händehygiene und verbessert die Compliance der Mitarbeiter. F Die nosokomiale Übertragung der viralen Hepatitiden im Dialysezentrum ist vermeidbar. F Dialysemaschinen tragen über die Oberflächenkontamination zum Risiko der nosokomialen Verbreitung bei, nicht über ihre hydraulischen Systeme. F Zunehmende Probleme bereiten bakterielle Erreger mit erweitertem antibiotischen Resistenzspektrum. F Kolonisation mit Problemkeimen führt häufig zur Notwendigkeit der räumlichen Isolierung von Patienten während der Dialysebehandlung. Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Girndt Klinik für Innere Medizin II (SP Nephrologie, Rheumatologie, Endokrinologie), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Str. 40, Halle/Saale matthias.girndt@ medizin.uni-halle.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Girndt gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. World Health Organization (2009) WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. who.int/publications/2009/ _eng. pdf 2. Aghakani A, Banifazl M, Kalantar E et al (2010) Occult hepatitis B virus infection in hemodialysis patients with isolated Hepatitis B core antibody: a multicenter study. Ther Apher Dial 14: Arenas MD, Sanchez-Paya J, Barril G et al (2005) A multicentric survey of the practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors affecting compliance. Nephrol Dial Transplant 20: Barraclough KA, Wiggins KJ, Hawley CM et al (2009) Intradermal versus intramuscular hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: a prospective open-label randomized controlled trial in nonresponders to primary vaccination. Am J Kidney Dis 54: Centers for Disease Control and Prevention (2001) Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 50: Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard Erscheinungsdatum 1. Oktober Zugegriffen: 09. Jan Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2007) Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2006/2007. QuaSi-Niere, Berlin 8. Huang YH, Hsiao LT, Hong YC et al (2013) Randomized controlled trial of entecavir prophylaxis for rituximab-associated hepatitis B virus reactivation in patients with lymphoma and resolved hepatitis B. J Clin Oncol 31: Jadoul M, Cornu C, van Ypersele de Strithou C (1998) Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission: a 54 month follow-up of the Belgian Multicenter Study. The UCL Collaborative Group. Kidney Int 53: Jalava T, Ranki M, Bengtstrom M et al (1992) A rapid and quantitative solution hybridization method for detection of HBV DNA in serum. J Virol Methods 36: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2009) Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsblatt 52: Loddenkemper R, Schaberg T, Hauer B et al (2004) Empfehlung zur Anwendung von Atemschutzmasken bei Tuberkulose. Hyg Med 29: Scheithauer S, Eitner F, Mankartz J et al (2012) Improving hand hygiene compliance rates in the haemodialysis setting: more than just more hand rubs. Nephrol Dial Transplant 27: Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Beitragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende. 138 Der Nephrologe