Kostenkalkulation für die Dialyse und andere Therapieverfahren der Nephrologie

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1 5/2004 Kostenkalkulation/Dialyse PD. Dr. Andreas Kribben/Dr. Peter Lütkes/Harald Müller Kostenkalkulation für die Dialyse und andere Therapieverfahren der Nephrologie Im G-DRG System 2004 sind für die nephrologischen Therapieverfahren verschiedene Arten der Vergütung vorgesehen. Neben offiziell vorgegebenen, nicht verhandelbaren Vergütungsarten sind dies die nicht bewerteten, krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte ZE30 bis ZE37 und die DRG L61Z. Die überwiegende Zahl der durchgeführten nephrologischen Therapieverfahren gehört zu den individuell zu verhandelnden Leistungen. Die von der Selbstverwaltung für die DRG- Fallkostenkalkulation vorgegebene Methodik ist für die Kalkulation dieser Leistungen nicht anwendbar. In diesem Beitrag werden die Vorschläge der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie (DAGKN) zur Kostenkalkulation dieser Therapieverfahren dargestellt. Grundlage dieses Beitrags sind die Empfehlungen Krankenhausindividuelle Verhandlung von Zusatzentgelten für Dialyse, Plasmapherese und andere extrakorporale Therapieverfahren sowie der Erlöse für die teilstationäre Dialyse im DRG-System 2004 der DAGKN, die Empfehlungen Patientenorientierte Personalbemessung in der Dialyse der DAGKN und Ergebnisse des Projekts Nephrologische Leistungen im G-DRG System der DAGKN und der Gesellschaft für Nephrologie (GfN) mit dem DRG Competence-Center München Schwabing. Die Kosten für die nephrologischen Verfahren setzen sich aus den Sachkosten, den Personalkosten und einer Verwaltungspauschale von 10 Prozent zusammen. Zu den Sachkosten zählen Material- und Medikamentenkosten. Die Materialkosten betreffen das Dialysematerial einschließlich Dialysatoren, Schlauchsysteme, Punktionsnadeln, Verbandsmaterial, Mundschutz, Handschuhe, Abdecktücher, sterile Kompressen und die Abfallentsorgung. Die Medikamentenkosten betreffen nur die Kosten für Medikamente, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Dialyse stehen. Dazu gehören das Dialysat und andere bei der Dialyse verwendete Lösungen, Heparin und Citrat. Weiter wurden die mit der Dialysebehandlung in direktem Zusammenhang stehenden Laborleistungen und bei der Plasmapherese die Kosten für Albumin und Frischplasma berücksichtigt. Zusätzlich fallen 15,- pro Behandlung und Tag für Wartung und Reparatur der Dialysemaschinen an. Bei Patienten, die über einen Dialysekatheter dialysiert werden (insbesondere bei der Akut-Dialyse und der Intensivdialyse), sind auch die Kosten für den Katheter einschließlich der Anlage mit Röntgenkontrolle sowie die Kosten für die Verwendung des Katheters einschließlich steriler Abdecktücher und Handschuhe zu berücksichtigen. Bei den Personalkosten werden nicht nur die Leistungen, die auf der Dialysestation bzw. von der Dialyseabteilung erbracht werden, sondern auch alle anderen Leistungen auf den Bettenstationen, die mit der Dialysebehandlung in unmittelbarer Verbindung stehen, einkalkuliert. Hierzu zählen der Transport der Patienten von der Bettenstation zur Dialysestation und zurück sowie der erhöhte Überwachungsaufwand nach der Dialyse und eine vermehrte Kommunikation einschließlich Übergaben sowie Visiten und Konsile, die mit der Dialysebehandlung in direktem Zusammenhang stehen. Zusätzlich ist der Aufwand für die Planung und Durchführung von Untersuchungen und therapeutischen Maßnahmen, bei denen die Dialyse berücksichtigt werden muss, erhöht. Im Folgenden sind Personalkosten für die Pflege und für den ärztlichen Dienst gesondert aufgeführt. Die Personalkosten für die Dialysetechnik, für die Reinigung und für die Nahrungszubereitung einschließlich der Kosten für Diätassistentinnen werden gemeinsam mit den jeweiligen Sachkosten aufgeführt. Zur Feststellung des direkten Pflegeaufwands werden die Patienten nach den Empfehlungen Patientenorientierte Personalbemessung in der Dialyse der DAGKN nach Merkmalen des allgemeinen und speziellen Pflegebedarfs kategorisiert. Diese Pflegekategorien betreffen den direkten Pflegeaufwand während der Dialysebehandlung und sind nicht zu verwechseln mit den Pflegekategorien, die zur Ermittlung der PPR-Minuten (Pflegepersonal-Regelung) bei der Pflege der Patienten auf der Station verwendet werden. Die Kategorien des allgemeinen Pflegebedarfs sind A1 (Grundleistungen), A2 (erweiterte Leistungen) und A3 (besondere Leistungen). Die Kategorien des speziellen Pflegebedarfs sind entsprechend S1, S2 und S3. Durch Kombination der jeweiligen Kategorien für den allgemeinen und speziellen Pflegebedarf ergibt sich für jede Dialysebehandlung eine von 9 Pflegekategorien (A1S1, A1S2,..., A3S2, A3S3). Für jede dieser Pflegekategorien wurde in der Studie ein Zeitwert für den direkten Pflegeaufwand ermittelt (siehe Tabelle 1). Bei der Untersuchung zur patientenorientierten Personalbemessung in der Dialyse wurden für den indirekten Pflegeaufwand einschließlich der Vor- und Nachbereitung der Dialysemaschinen, Organisation, Logistik, Dokumentation etc. im Durchschnitt 128 Minuten pro Dialyse-Be- Tabelle 1: Direkter Pflegeaufwand Pflegekategorie Spezieller Pflegebedarf Allgemeiner Pflegebedarf S1 S2 S3 A1 51 min 75 min 126 min A2 63 min 106 min 156 min A3 78 min 140 min 204 min 356

2 handlung im Krankenhaus ermittelt. Für die Berechnungen werden deshalb 128 indirekte Pflegeminuten pro Behandlung angesetzt. In diesem Ansatz sind die Kosten für die Pflegeleitung, den Bereitschaftsdienst und die Personalkosten für die mit der Dialyse in Zusammenhang stehende Pflege auf der Bettenstation enthalten. Für den Pflegeaufwand werden 0,49 pro Minute angesetzt. Darin sind die Kosten für Ausfallzeiten durch Urlaub, Fortbildung und Krankheit eingeschlossen. Für den ärztlichen Dienst werden 0,73 pro Minute angesetzt. Zu den jeweils angegebenen Zeiten zählen die Kosten für die ärztliche Leitung, für den Bereitschaftsdienst und die ärztlichen Personalkosten für die unmittelbar mit der Dialyse in Zusammenhang stehenden ärztlichen Leistungen außerhalb der Dialysestation. Analog zum Pflegedienst sind in diesem Betrag die Kosten für Ausfallzeiten durch Urlaub, Fortbildung und Krankheit enthalten. Bei den kalkulierten Kosten handelt es sich um Durchschnittswerte für Erwachsene. In Einzelfällen können die Werte davon erheblich abweichen (zum Beispiel bei 1:1 Betreuung, siehe unten oder bei der Behandlung von Kindern). In diesen Fällen muss die Kalkulation entsprechend den im Folgenden angegebenen Hinweisen angepasst werden. Zusatzentgelte für intermittierende Dialyseverfahren Für die Kalkulationen der Zusatzentgelte können nur die unmittelbar verfahrensassoziierten Kosten und nicht die fallassoziierten Kosten berücksichtigt werden. Diese gehören zum DRG-Erlös des Falles. Auch enthalten die hier kalkulierten Erlöse nicht die Anschaffungskosten der Dialysegeräte, Osmosen, Monitore und Laborgeräte sowie die Aufwendungen für Raumnutzung mit Nebenkosten, da diese entsprechend dem dualen Finanzierungsprinzip vom jeweiligen Krankenhausträger zu finanzieren sind. Für die Kalkulation der verfahrensassoziierten Kosten müssen alle Mehrkosten berücksichtigt werden, die unmittelbar durch das angewendete Verfahren während des Aufenthalts auftreten. Daher entsprechen die Kalkulationen der Summe der Kosten für die Leistungen der Dialyseabteilung und der unmittelbar mit der Dialyse in Zusammenhang stehenden Kosten auf der Bettenstation. Zu den Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes dialysiert werden, zählen einerseits die chronischen Dialysepatienten, bei denen die ambulante Dialyse während des stationären Aufenthaltes fortgesetzt wird (so genannte interkurrente Dialysen). Andererseits sind es die Patienten, bei denen die Dialyse während des stationären Aufenthaltes bei akutem Nierenversagen oder bei terminaler Niereninsuffizienz begonnen wird (Akut-Dialyse). Bei beiden Patientengruppen kann die Dialyse mit einem Zusatzentgelt abgerechnet werden. Ausnahmen Kostenkalkulation/Dialyse 5/2004 sind Behandlungsfälle, die in die Basis-DRG L60 oder die DRG L71A eingruppiert werden (siehe Tabelle 2). Das Zusatzentgelt für die Dialyse betrifft also nicht nur die früher gesondert vergüteten interkurrenten Dialysen bei chronischen Dialysepatienten, sondern auch die aufwändigeren Akut-Dialysen. Das Zusatzentgelt für die stationäre Dialyse für 2004 muss deshalb höher sein als die bisherigen Zusatzentgelte für die interkurrente Dialyse. Für die interkurrente Dialyse ist der Aufwand höher als für die teilstationäre oder die ambulante Dialyse. Die zur stationären Aufnahme führenden Erkrankungen (zum Beispiel Myokardinfarkt, Pneumonie) sowie diagnostische und therapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Koronarangiographie, Operation) erfordern fast immer erweiterte (A2) oder besondere Leistungen (A3) der allgemeinen Pflege (zum Beispiel durch Immobilisation). In den folgenden Kalkulationen wird deshalb der Mittelwert der Pflegeminuten für die Kategorien A2S1, A2S2, A2S3, A3S1, A3S2 und A3S3 von 125 Minuten für den direkten Pflegeaufwand bei der interkurrenten Dialyse verwendet. Akut-Dialysen fallen in der Regel in die Pflegeaufwandskategorie A3S3 für den direkten Pflegeaufwand bei der Dia- Tabelle 2: Vergütung nephrologischer Therapieverfahren in einem Krankenhaus mit eigener Dialyseeinrichtung Dialyse Nephrologisches Therapieverfahren Hämodialyse Hämofiltration Hämodiafiltration Peritonealdialyse Intelligentes Wissensmanagement im Krankenhaus Data Warehouse-Lösungen für Klinikträger, Krankenhausleitungen, Ärzte, Pflege, Medizincontroller und Controller. DRG-Trainer für die professionelle DRG-Umsetzung Basis-DRG des Behandlungsfalls L60 L71 L61 Andere DRGs Intermittierend Keine L71A L61Z ZE01 Kontinuierlich Keine L71A L61Z ZE30 Intermittierend und Kontinuierlich Keine L71A L61Z ZE30 Plasmapherese und andere extrakorporale Intermittierend ZE31 bis ZE37 Therapieverfahren Die Dialyse schließt die interkurrente Dialyse und die nicht-interkurrente Dialyse einschließlich der Akut-Dialyse ein. Keine = Keine Änderung des Erlöses L71A = Eingruppierung in eine DRG mit einer höheren Bewertungsrelation L61Z = Eingruppierung in die krankenhausindividuell zu verhandelnde DRG L61Z ZE01 = Bundeseinheitlich bewertetes Zusatzentgelt ZE31 bis ZE37 = Krankenhausindividuell zu verhandelnde Zusatzentgelte 357

3 5/2004 Kostenkalkulation/Dialyse Tabelle 3: ZE01, OPS-Kode (intermittierende Hämodialyse) Intermittierende Hämodialyse Heparin Antikoagulation Citrat Interkurrente Dialyse 287,05 340,71 Akut-Dialyse 356,13 409,78 Intensiv-Dialyse 456,27 509,93 lyse. Die Kategorie A3 ergibt sich für diese Patienten, da sie in der Regel Hilfe beim Kommen und Gehen, Wiegen, Lagern und bei der Verabreichung der Mahlzeiten benötigen. Ebenfalls sind Gespräche mit dem Patienten bzw. Angehörigen von mehr als 15 Minuten pro Behandlung nötig. Die Einstufung dieser Patienten in die Kategorie S3 ergibt sich aus der erforderlichen Zeit für die Pflege des Dialysekatheters, den Anschluss an die Dialysemaschine und den Abschluss von der Dialysemaschine. Zu berücksichtigen sind auch die bei stationär behandelten Patienten häufigen Blutentnahmen und die intensive Überwachung während der Dialyse im Hinblick auf häufiger auftretende Komplikationen. In der folgenden Kalkulation wird deshalb der für die Kategorie A3S3 ermittelte direkte Pflegeaufwand von 204 Pflegeminuten bei der Akut-Dialyse verwendet. Dialysen auf Intensivstationen (Intensiv-Dialysen) und außerhalb der Dialyseeinrichtung erfordern für jeden Patient die Anwesenheit einer Pflegekraft während der gesamten Dialysezeit (so genannte 1:1 Betreuung) sowie zusätzliche Wegezeiten. Auch Dialysen im isolierten Infektionsbereich erfordern aus Gründen des Infektionsschutzgesetzes eine getrennte personelle Besetzung. Daher muss unabhängig von der Patientenkategorie der Personalbedarf entsprechend einer 1:1 Betreuung kalkuliert werden. In der folgenden Kalkulation werden deshalb 300 Pflegeminuten für den direkten Pflegeaufwand bei der Dialyse mit 1:1 Betreuung verwendet. Für den ärztlichen Dienst werden 50 Minuten für die interkurrente Dialyse, 60 Minuten für die Akut-Dialyse sowie 80 Minuten für die Dialyse mit 1:1 Betreuung (Intensiv-Dialyse) angesetzt. Darin sind Wegezeiten und Leistungen des ärztlichen Personals der Dialyseabteilung für Konsile und den Bereitschaftsdienst, aber auch die mit der Dialyse in unmittelbarem Zusammenhang stehenden Leistungen des ärztlichen Personals der bettenführenden Stationen enthalten. Für die Sachkosten ist es von Bedeutung, ob die Dialyse mit Heparin oder bei blutungsgefährdeten Patienten mit Citrat und den damit notwendigen zusätzlichen Laborkontrollen durchgeführt wird und ob die Dialyse über einen Dialyseshunt (in der Regel bei Patienten zur interkurrenten Dialyse) oder über einen Dialysekatheter erfolgt (in der Regel bei der Akut-Dialyse und der Intensivdialyse). Für die interkurrente Dialyse betragen die Sachkosten 100,48 bei Verwendung von Heparin und 149,27 bei Citrat. Bei der Akut- und der Intensiv-Dialyse gelten entsprechend 117,27 für Heparin- und 166,05 für Citrat-Antikoagulation. Bei diesen Sachkosten und dem oben angegebenen Personalaufwand ergeben sich bei vollstationären Patienten die in Tabelle 3 aufgeführten Beträge. Die Kalkulation des Entgeltes für die vollstationäre intermittierende Hämodialyse ist eine Mischkalkulation. Je nach Tabelle 4: ZE01, OPS-Kode (intermittierende Hämodialyse) Klinik Verteilung der Dialyseformen Betrag Beispielklinik 1 12 % Intensiv-Dialysen Durchschnittlicher Anteil an 29 % Akut-Dialysen 335,46 Intensiv-Dialysen 59 % interkurrente Dialysen Beispielklinik 2 0 % Intensiv-Dialysen Ohne Intensivdialysen 25 % Akut-Dialysen 309,01 75 % interkurrente Dialysen Beispielklinik 3 20 % Intensiv-Dialysen Hoher Anteil an Intensiv-Dialysen 30 % Akut-Dialysen 353,50 50 % interkurrente Dialysen Anteil der Intensiv-Dialysen, Akut-Dialysen und interkurrenten Dialysen ergeben sich die in Tabelle 4 beispielhaft dargestellten Beträge für die Leistungen auf der Dialysestation und für die Leistungen auf der Bettenstation, die mit der Dialyse in Zusammenhang stehen. In Beispielklinik 1 entspricht das Verhältnis von interkurrenter Dialyse, Akut-Dialyse und Intensiv-Dialyse dem Mittelwert aus den 14 Kliniken bei dem Projekt Nephrologische Leistungen im G-DRG System. In Beispielklinik 2 werden keine Intensiv- Dialysen durchgeführt und Beispielklinik 3 hat mit 20 Prozent einen hohen Anteil an Intensiv-Dialysen. Im übrigen betragen die Dialysekosten in den vom InEK veröffentlichten Daten für die DRG L71A (Niereninsuffizienz, ein Belegungstag mit Dialyse) 340,20. Überträgt man die so in der offiziellen Kalkulation ermittelten Kosten für die Dialyse auf Behandlungsfälle mit anderen DRGs, sollte der Erlös für die intermittierende Dialyse im Durchschnitt den Betrag von 340,20 nicht unterschreiten. Die Höhe des Zusatzentgelts ZE01 ist jedoch für 2004 nicht verhandelbar, da in der KFPV 2004 bundeseinheitlich der nicht kostendeckende Betrag von 225,05 festgelegt wurde. Die Höhe des Zusatzentgeltes ZE30 muss im Gegensatz zum Zusatzentgelt ZE01 krankenhausindividuell verhandelt werden. Diesem Zusatzentgelt sind verschiedene intermittierende und kontinuierliche Therapieverfahren zugeordnet, die sich in der Systematik der Kalkulation unterscheiden. Zu den intermittierenden Therapieverfahren gehören die intermittierende Hämofiltration (OPS-Kode ) und die intermittierende Hämodiafiltration (OPS-Kode ). Für diese beiden Dialyseverfahren liegt der Personalaufwand bei vollstationären Behandlungsfällen in der gleichen Größenordnung wie bei der intermittierenden Hämodialyse (OPS-Kode ). Die Sachkosten sind um 58,60 höher. Daraus ergeben sich die in Tabelle 5 aufgeführten Gesamtbeträge. Tabelle 5: ZE30; OPS-Kode (intermittierende Hämofiltration) und OPS-Kode (intermittierende Hämodiafiltration) Intermittierendes Filtrationsverfahren Interkurrente Hämofiltration Interkurrente Hämodiafiltration Akut-Hämofiltration Akut-Hämodiafiltration Intensiv-Hämofiltration Intensiv-Hämodiafiltration Heparin Antikoagulation Citrat 345,65 399,31 414,73 468,38 514,87 568,53 358

4 Kostenkalkulation/Dialyse 5/2004 Die Kalkulation des Entgeltes für die vollstationäre intermittierende Hämofiltration und für die vollstationäre intermittierende Hämodiafiltration ist ebenso wie für die Hämodialyse dargestellt eine Mischkalkulation, da eine Differenzierung nach der Filtrationsmethode und dem Antikoagulationsverfahren mit dem OPS-Kode nicht möglich ist. Beispielsweise ergibt das für eine Klinik, in der 59 Prozent interkurrente Hämofiltrationen (davon 5 Prozent mit Citrat), 29 Prozent Akut-Hämofiltrationen (davon 20 Prozent mit Citrat) und 12 Prozent Intensiv-Hämofiltrationen (davon 50 Prozent mit Citrat) durchgeführt werden, einen durchschnittlichen Gesamtbetrag von 394,06. Die intermittierende Peritonealdialyse (OPS-Kode für die IPD) kann während eines vollstationären Aufenthaltes in der Regel durch eine kontinuierliche, maschinell unterstützte Peritonealdialyse (OPS-Kode für die APD) ersetzt werden. Deshalb finden sich hier keine gesonderten Kalkulationen. Bei Patienten, die zur Durchführung der IPD aufgenommen werden und am gleichen Tag oder bei nächtlicher IPD am nächsten Tag entlassen werden, erfolgt die Vergütung der DRG L61Z (siehe unten). Dialyseleistungen ohne Zusatzentgelt Bei vollstationärer Dialyse für Behandlungsfälle, die der Basis-DRG L60 zugeordnet sind, ist die Vergütung für die Dialyse im Erlös für diese DRGs enthalten, die Zusatzentgelte ZE01 und ZE30 können nicht extra vergütet werden. Eine Zuordnung in die Basis-DRG L60 erfolgt, wenn eine der folgenden Diagnosen die Hauptdiagnose ist: N18.- Chronische Niereninsuffizienz, N19 Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet, I12.0- Hypertensive Nierenkrankheit, N17.- akutes Nierenversagen, R34 Anurie und Oligurie oder D59.3 Hämolytisch-urämisches Syndrom. Sind die genannten Diagnosen jedoch nur Nebendiagnosen, wird die Dialyse als Zusatzentgelt vergütet. Das gleiche gilt, wenn eine chirurgische Prozedur wie eine Nierentransplantation oder Shuntoperation durchgeführt wurde, da dies automatisch eine Zuordnung des Behandlungsfalls in eine operative DRG bewirkt (zum Beispiel bei einer Nierentransplantation in die Basis-DRG A17 und bei einer Shuntoperation in die Basis-DRG L09), bei der die Dialysen immer als Zusatzentgelt ZE01 oder ZE30 abgerechnet werden können. Beträgt der stationäre Aufenthalt nur einen Tag (Entlassung spätestens an dem der Aufnahme folgenden Tag), erfolgt die Zuordnung in die Basis-DRG L71 und nicht in die Basis-DRG L60. Bei der Basis-DRG L71 ergibt sich durch die Dialyse eine Zuordnung zur höher bewerteten DRG L71A anstelle der DRG L71B aufgrund des Splitkriteriums Dialysebehandlung (Anlage 1 KFVP 2004). In Krankenhäusern, die keine eigene Dialyseeinrichtung haben, gehört die vollstationäre Dialyse nicht zu den Krankenhausleistungen, wenn die ambulante Dialysebehandlung bei chronischen Dialysepatienten fortgesetzt wird und kein Zusammenhang zwischen der Dialysebehandlung und dem Grund der Krankenhausbehandlung besteht. Diese Dialysen werden nach den Abrechnungsmodalitäten für ambulante Leistungen vergütet. Technik, die begeistert. Zuverlässigkeit, die überzeugt. Blutkonserven-Kühlschränke und Blutplasma-Froster. Kirsch Kältetechnologie begeistert: In Standard-Ausführung bis hin zum Komfort-Modell mit PC-Schnittstelle und Warnautomatik mit Fernübertragung. Überzeugen Sie sich. Wir beraten Sie gern. Medikamenten-Kühlschränke Zusatzentgelte für kontinuierliche Dialyseverfahren Modell BL-100 LABEX-100 AUS TRADITION TECHNIK IN BESTFORM D Offenburg, Postfach 1840 Tel. (07 81) Fax (07 81) info@kirsch-offenburg.de Zu den kontinuierlichen Dialyseverfahren zählen einerseits die extrakorporalen Therapieverfahren und andererseits die kontinuierlichen Peritonealdialyseverfahren (Bauchfelldialyse). Die OPS-Kodes für die kontinuierlichen extrakorporalen Dialyseverfahren sind differenziert nach der Dauer der jeweiligen Behandlung (bis zu 3 Tage, 4 bis 11 Tage oder mehr als 11 Tage). Die durchschnittliche Behandlungsdauer für diese Gruppen ist nach den Ergebnissen des Projekts Nephrologische Leistungen im G-DRG System 2, 6 und 23 Tage. Entsprechend sollte das Zusatzentgelt von der jeweiligen Behandlungsdauer abhängen. Während eines stationären Aufenthaltes können durchaus mehrere kontinuierliche Behandlungszyklen vergütet werden. Dabei werden die entsprechenden Zusatzentgelte addiert und nicht die Behandlungstage für den Behandlungsfall zusammengezählt. Für die kontinuierlichen venovenösen Dialyseverfahren ergeben sich bei 267 Minuten direktem Pflegeaufwand, 60 Arzt- 359

5 360 5/2004 Kostenkalkulation/Dialyse Tabelle 6: ZE30, OPS-Kodegruppe (kontinuierliche venovenöse Hämodialyse CVVHD), OPS-Kodegruppe (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration CVVH) und OPS-Kodegruppe (kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration CVVHDF) Kontinuierliches extrakorporales Dialyseverfahren mit OPS-Kode Dauer Betrag CVVHD CVVH CVVHDF bis 3 Tage 1 277, bis 11 Tage 3 718, mehr als 11 Tage ,55 minuten und Sachkosten von 317,05 pro Tag bei Verwendung von Heparin die folgenden Beträge: 1 219,68 für jede Behandlungsperiode bis zu 3 Tagen, 3 549,04 für jede Behandlungsperiode von 4 bis 11 Tagen und ,32 für jede Behandlungsperiode von mehr als 11 Tagen. Durch die Verwendung von Citrat bei blutungsgefährdeten Patienten erhöhen sich die Beträge für eine Behandlungsperiode von bis zu 3 Tagen auf 1 334,85, für eine Behandlungsperiode von 4 bis 11 Tagen auf 3 894,55 und für eine Behandlungsperiode von mehr als 11 Tagen auf ,78. Da eine Differenzierung der Antikoagulationsverfahren mit dem OPS-Kode nicht möglich ist, muss dies durch eine Mischkalkulation berücksichtigt werden. So ergeben sich in einem Krankenhaus, in dem je die Hälfte dieser Behandlungen mit Heparin und mit Citrat durchgeführt werden, die in Tabelle 6 dargestellten Beträge. Bei der Behandlung mit der kontinuierlichen Hochvolumen- Hämofiltration (CVVH; OPS-Kodegruppe ) sind die Sachkosten wegen der zusätzlichen Substitutionslösung und die Personalkosten wegen des erhöhten Überwachungsaufwands höher als bei der konventionellen Hämofiltration. Bei 90 statt 70 Litern Substitution erhöhen sich der direkte Pflegeaufwand von 267 Minuten auf 300 Minuten und die Sachkosten um 49,50 pro Tag. Daraus ergeben sich für die Hochvolumen-CVVH Gesamtkosten von 1 381,97 bei einer Behandlungszeit bis zu 3 Tagen, von 4 145,92 bei 4 bis 11 Tagen und von ,70 bei mehr als 11 Tagen. Da die Hochvolumen-Hämofiltration als konventionelle CVVH kodiert werden muss, ist der Anteil dieser Verfahren in einer Mischkalkulation zu berücksichtigen. Die kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (OPS-Kodegruppe für die CAVH) und die kontinuierliche arteriovenöse Hämodiafiltration (OPS-Kodegruppe CAVHDF) haben eine erhöhte Komplikationsrate. Für diese Verfahren werden keine Kalkulationen zum Zusatzentgelt angegeben, da venovenöse Verfahren etabliert und den arteriovenösen Verfahren vorzuziehen sind. Tabelle 7: ZE30, OPS-Kode (CAPD) und OPS-Kode (APD) Kontinuierliche Peritonealdialyse Betrag Nicht maschinell unterstützt; CAPD 1 805,19 Maschinell unterstützt; APD 2 237,47 Die OPS-Kodes für die kontinuierliche Peritonealdialyse sind nicht nach der Dauer der jeweiligen Behandlung differenziert. Für die nicht maschinell unterstützte Peritonealdialyse (OPS-Kode für die CAPD) ergeben sich Sachkosten von 97,88 sowie 106 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 30 Arztminuten pro Tag. Für die maschinell unterstützte kontinuierliche Peritonealdialyse (OPS-Kode für die APD) betragen die Sachkosten täglich 154,02, der direkte Pflegeaufwand 106 Minuten und der ärztliche Aufwand 30 Minuten. Nach den Ergebnissen des Projekts Nephrologische Leistungen im G-DRG System beträgt die mittlere Behandlungsdauer 7 Tage bei den Patienten, für die ein Zusatzentgelt für die Peritonealdialyse verhandelt werden kann. Dies ergibt die in Tabelle 7 angegebenen Beträge für eine gesamte Behandlungsperiode. Krankenhausindividuell zu verhandelnde DRG L61Z Die DRG L61Z ( stationäre Aufnahme zur Dialyse ) betrifft alle Formen der Dialyse, wenn die Patienten zur Durchführung der Dialyse aufgenommen und am gleichen Tag oder bei nächtlicher Hämodialyse bzw. bei der IPD am nächsten Tag entlassen werden. Diese Patientengruppe bedarf einer vermehrten medizinischen und pflegerischen Betreuung während der Dialyse. In der Regel handelt es sich dabei um eine teilstationäre Dialyse, aber auch eine vollstationäre Behandlung gehört unter den genannten Voraussetzungen zur DRG L61Z. Für diese Behandlungsfälle ist entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 1401c, Version 2004) als Hauptdiagnose die Z49.1 (Klartextbezeichnung der ICD-10 GM Version 2004: Extrakorporale Dialyse) anzugeben. Als Nebendiagnosen werden die N18.0 ( terminale Niereninsuffizienz ) und die zugrunde liegende Erkrankung (zum Beispiel diabetische Nephropathie E11.20+N08.3*) sowie weitere relevante Nebendiagnosen kodiert. Das Dialyseverfahren wird mit dem entsprechenden Kode aus dem OPS-301 Version 2004 kodiert (OPS-Kode für die intermittierende Hämofiltration, HF; OPS-Kode für die intermittierende Hämodialyse, HD; OPS-Kode für die intermittierende Hämodiafiltration, HDF oder OPS- Kode für die intermittierende maschinell unterstützte Peritonealdialyse, IPD). Die zu verhandelnden Erlöse dieser DRG betreffen einheitlich alle Dialyseverfahren, die in dem jeweiligen Krankenhaus teilstationär durchgeführt werden. Für die verschiedenen Dialyseverfahren sind bei der teilstationären Dialyse (L61Z) im Gegensatz zu den Zusatzentgelten, bei denen zwischen den Dialyseverfahren differenziert wird (siehe oben), keine unterschiedlichen Erlöse vorgesehen. Für die DRG L61Z müssen, wie für alle DRGs, Vollkosten kalkuliert werden. Die DRG L61Z muss deshalb höher bewertet sein als die ZE01. Zusätzlich fallen Kosten in Höhe von durchschnittlich 56,00 für Untersuchungen (zum

6 5/2004 Tabelle 8: DRG L61Z; OPS-Kode (Hämofiltration), OPS- Kode (Hämodialyse), OPS-Kode (Hämodiafiltration) und OPS-Kode (Intermittierende Peritonealdialyse) Teilstationäre Dialyse Entgelt Bewertungsrelation Beispielklinik 1 mit 5 % 1:1 Betreuung 337,35 0,119 Beispielklinik 2 ohne 1:1 Betreuung 329,24 0,116 Beispiel EKG, Sonografie), Laborleistungen, Mahlzeiten und Medikamente einschließlich Erythropoietin, NESP, Eisen, Phosphatbinder und Antibiotika, direkte und indirekte Kosten einschließlich Wasser, Energie, Wirtschaftsbedarf, Personal- und Sachkosten für die Reinigung, sowie die Zuschlüsselung der Gemeinkosten an. Dies ergibt entsprechend den oben aufgeführten Kalkulationen einen Betrag von 156,48 für die Sachkosten. Bei den Personalkosten kommt für die teilstationäre Dialyse weder eine Orientierung an den vollstationären Behandlungsfällen der höchsten Pflegekategorie noch eine Orientierung an die im ambulanten Bereich verwendeten Wochenpauschalen für Patienten, die in der Regel der niedrigsten Pflegekategorie zuzuordnen sind, in Betracht. Für die teilstationäre Dialyse beträgt der den jeweiligen Pflegekategorien zugeordnete direkte Pflegeaufwand nach den Ergebnissen des Projekts Nephrologische Leistungen im G-DRG System für die Patienten, die nicht 1:1 betreut werden, im Mittel 89 Minuten pro Dialyse. Daraus ergeben sich Personalkosten von 142,83 für die Patienten, die nicht 1:1 betreut werden, und von 290,22 für 1:1 betreute Patienten (zum Beispiel MRSA). Daraus resultiert beispielsweise für eine Klinik, in der 5 Prozent der teilstationären Dialysen mit einer 1:1 Betreuung durchgeführt werden, ein Betrag von 337,35 für jede teilstationäre Dialyse. Wird keine 1:1 Betreuung durchgeführt, sind es 329,24 pro Dialysebehandlung. Bei dem vom InEK verwendeten Basisfallwert von 2 830,00 ergeben sich daraus die in Tabelle 8 angegebenen Bewertungsrelationen. Zusatzentgelte für die Plasmapherese und andere extrakorporale Therapieverfahren Nach den Ergebnissen des Projekts Nephrologische Leistungen im G-DRG System werden 60 Prozent der durchgeführten therapeutischen Plasmapheresen (OPS-Kode 8-820) wegen der Art der Erkrankung mit einer Substitution Tabelle 9: ZE31 bis ZE37 (Plasmapherese und andere extrakorporale Therapieverfahren) Zusatzentgelt OPS-Kode Verfahren Betrag ZE Hämoperfusion 1 110,14 ZE Leberersatztherapie 3 134,43 ZE Photopherese 2 696,06 ZE Plasmapherese 1 614,60 ZE Immunadsorption 2 232,62 ZE LDL-Apherese 1 396,43 ZE Zellapherese 685,67 Kostenkalkulation/Dialyse DRG 5/2004 GEWUSST WIE? Gemeinsam stärker. Flexibel durch Outsourcing. Das neue Vergütungssystem offensiv bewältigen. Die Privatärztliche Verrechnungsstelle Baden- Württemberg ist eine ärztliche Gemeinschaftseinrichtung, die auf über 75 Jahre Erfahrung mit allen Themenbereichen rund um die»abrechnung«zurückblickt. Im Rahmen der DRG-Einführung verstärken wir unser Engagement für Krankenhäuser. Wir kennen Ihre Probleme und lösen Ihre Probleme! Die Fallkostenrechnung auf Basis der G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) birgt für ausschließlich medizinisch geschultes Personal viele Hürden, die gemeinsam mit uns Abrechnungsprofis besser zu bewältigen sind. Richtig kodieren. Klare Struktur. Mehr Transparenz. Größerer Erfolg. Wir bieten Überprüfungskodierung (4-Augen-Prinzip wahren: Unabhängige Auswertung bereits abgerechneter Patientenakten /Abweichungsanalyse nach Fachabteilungen / Ergebnis- Präsentation mit Unterschieden in Euro und Cent /Coaching) Endkodierung (inkl. Korrespondenz und MDK-Anfragen) Hier kooperieren wir eng mit DRG-connect. Testen Sie uns! Erfahrung und Know-how bringen Sie weiter! Eine professionelle Kodierung und ein erprobtes Abrechnungsmanagement sichern Ihre Liquidität. Interesse? Mehr Informationen bei: Bernhard Ottmar/PVS Baden-Württemberg (Tel.: 0711 / ) Carsten Mayer/PriA (Tel.: / ) Arno Kinnebrock/PriA (Tel.: 0208 / ) Dienstleistungen im Gesundheitswesen GmbH Mitglied im Verband der Privatärztlichen VerrechnungsStellen

7 5/2004 Kostenkalkulation/Dialyse Zusammenfassung In einigen Fachdisziplinen gehört ein Teil des stationären Leistungsspektrums in der DRG-Systematik zu den krankenhausindividuell zu verhandelnden Zusatzentgelten. Dies betrifft vor allem die Nephrologie mit den Nierenersatzverfahren Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration und Peritonealdialyse sowie den extrakorporalen Behandlungsverfahren Hämoperfusion, Leberersatztherapie, Photopherese, Plasmapherese, Immunadsorption, LDL- Apherese und Zellapherese. Für diese Leistungen wurde, anders als bei der DRG- Fallkostenkalkulation, keine feste Kalkulationsmethodik vorgegeben. Sinnvoll ist eine Berücksichtigung aller unmittelbar mit dem Therapieverfahren in Zusammenhang stehenden Kosten auf der Dialysestation, auf den Bettenstationen und anderen Kostenstellen. Die nach dem in diesem Artikel dargestellten Ansatz durchgeführte Kostenkalkulation der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie (DAGKN) berücksichtigt daher die Sachkosten einschließlich der Material- und Medikamentenkosten sowie der Instandhaltungskosten der Dialysemaschinen. Die Personalkosten inklusive der Verwaltungspauschale sind dabei insbesondere vom Pflegeaufwand abhängig. In dem Zusatzentgelt nach KFPV 2004 für die Dialyse sind nicht nur die früher gesondert vergüteten interkurrenten Dialysen bei chronischen Dialysepatienten, sondern auch die aufwändigeren Akut-Dialysen und Intensiv-Dialysen enthalten. Dieses Zusatzentgelt muss deshalb in Zukunft höher sein als die bisherigen Erlöse für die interkurrenten Dialysen und sollte sich nach dem Anteil der Intensiv- und Akut-Dialysen an den Dialyseleistungen des jeweiligen Hauses richten. Bei der krankenhausindividuell zu verhandelnden DRG- Fallpauschale L61Z ( Stationäre Aufnahme zur Dialyse ) werden Fälle mit allen möglichen Formen der Dialyse eingruppiert. In der Regel handelt es sich dabei um eine teilstationäre Dialyse, aber auch eine vollstationäre Behandlung kann zur DRG L61Z führen. Für die DRG L61Z müssen nicht nur die verfahrensassoziierten Kosten, sondern wie für alle DRGs die Vollkosten kalkuliert werden. Deshalb muss die DRG L61Z höher bewertet sein als die Dialyseverfahren der ZE01 und ZE30. durch Frischplasma und 40 Prozent durch Albumin vorgenommen. Die Sachkosten betragen unter diesen Voraussetzungen im Durchschnitt 1 260,30. Daraus ergeben sich bei 300 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 60 Arztminuten insgesamt 1 614,60 für eine Plasmapherese. Für die Hämoperfusion (OPS-Kode 8-856) können die Kalkulationen für den Pflegeaufwand bei der intermittierenden Hämodialyse mit einer 1:1-Betreuung mit 360 Minuten für den direkten Pflegeaufwand angewendet werden. Bei 180 Arztminuten sowie Sachkosten von 635,27 ergibt sich ein Gesamtbetrag von 1 110,14 pro Behandlung. Für die extrakorporale Leberersatztherapie (OPS-Kode ) zur Elimination wasserlöslicher Lebertoxine, albumingebundener organischer Anionen und neutraler organischer Lebertoxine wird bei Sach- und Medikamentenkosten von 2 417,86, sowie 510 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 300 Arztminuten ein Betrag von 3 134,43 für jede Behandlung kalkuliert. Für die Photopherese (OPS-Kode 8-824) ergibt sich bei Sachkosten von 2 231,74 sowie 230 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 60 Arztminuten ein Gesamtbetrag von 2 696,06 pro Behandlungszyklus. 362 Bei der Immunadsorption (OPS-Kode 8-821) sind die Erkrankung sowie die Indikation zur Therapie und damit das zu verwendende Material entscheidend für die Kostenkalkulation. Für die Standard-Immunabsorption mit tierischen Antikörpern (Schaf-Antikörper) ergeben sich Sachkosten von 1 776,13. Bei 300 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 60 Arztminuten ergibt sich ein Gesamtbetrag von 2 232,62. Bei einer Immunabsorption, die wegen der Art der zugrunde liegenden Erkrankung mit speziellen Absorbern (einschließlich Tryptophan, Phenylalanin und synthetische Peptide) durchgeführt werden muss, erhöhen sich die Materialkosten und damit entsprechend der Gesamtbetrag erheblich. Für die LDL-Apherese (OPS-Kode 8-822) ergibt sich bei Sachkosten von 1 063,00 sowie analog zur intermittierenden Hämodialyse bei 204 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 60 Arztminuten ein Betrag von 1 396,43 pro LDL-Apheresebehandlung. Für die Zellapherese (OPS-Kode 8-823) betragen die Sachkosten 369,82. Daraus folgt bei 300 Minuten für den direkten Pflegeaufwand und 60 Arztminuten ein Betrag von 685,67 pro Zellapherese. Diese Kalkulation bezieht sich nur auf die therapeutische Zellapherese und nicht auf die Zellapherese als Teil der Stammzellgewinnung zur Stammzelltransplantation. Anmerkungen 1) Empfehlungen der DAGKN (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie) zur krankenhausindividuellen Verhandlung von Zusatzentgelten für Dialyse, Plasmapherese und andere extrakorporale Therapieverfahren sowie der Erlöse für die teilstationäre Dialyse im DRG-System 2004 vom 20. Februar 2004, erstellt durch Priv.-Doz. Dr. med. A. Kribben, Essen, in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. R. Brunkhorst, Hannover; Prof. Dr. med. W. Fassbinder, Fulda; Prof. Dr. med. K. Kühn, Karlsruhe; Dr. med. P. Lütkes, Essen; Dr. med. M. Nebel, Köln; Dr. med. U. Saueressig, Wuppertal; Prof. Dr. med. R. Schindler, Berlin und Dr. med. R. Spitthöver, Essen 2) Empfehlungen der DAGKN Patientenorientierte Personalbemessung in der Dialyse. Als Auftraggeber dieser Untersuchungen schlossen sich die DAGKN, die DDnÄ (Deutsche Dialysegesellschaft niedergelassener Ärzte) sowie die gemeinnützigen Dialysebetreiber KfH (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.v.) und PHV (Patientenheimversorgung) zusammen. Die Studie wurde 1996 von der Arbeitsgemeinschaft der Institute DKI (Deutsches Krankenhausmanagement GmbH) und der GEBERA durchgeführt.

8 Kostenkalkulation/Dialyse 5/2004 Patientenorientierte Personalbemessung in der Dialyse. Mitteilungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie XXVI, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 1997, Seiten ) Projekt Nephrologische Leistungen im G-DRG System der DAGKN und der Gesellschaft für Nephrologie (GfN) mit dem DRG Competence-Center München Schwabing. Das Projekt wurde unter der Leitung von A. Kribben, P. Lütkes, M. Hollenbeck, D. Dreizehnter und M. Wilke in folgenden nephrologischen Kliniken durchgeführt: Knappschaftskrankenhaus Bottrop, Städtisches Klinikum Braunschweig, Klinikum Darmstadt, Universitätsklinikum Essen, Klinik am Eichert Göppingen, Universitätsklinikum Heidelberg, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Städtische Kliniken Köln, Universitätsklinikum Köln, Universitätsklinikum Leipzig, Städtisches Krankenhaus München- Schwabing, Krankenhaus der barmherzigen Brüder Trier, Universitätsklinikum Tübingen und SHG Kliniken Völklingen. Untersucht wurden alle nephrologischen Patienten, die im 1. Quartal 2003 in diesen Krankenhäusern stationär oder teilstationär behandelt worden sind. Eine Publikation ist in Vorbereitung. Anschriften der Verfasser: Für die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie und die Gesellschaft für Nephrologie: PD Dr. med. Andreas Kribben, Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten/ Dr. med. Peter Lütkes, Medizinisches Controlling und Qualitätsmanagement/ Harald Müller, Betriebswirtschaft und Controlling Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, Essen Die Mehrheit der Bevölkerung wünscht sich über das Arztgespräch hinaus weitere Informationsquellen zu Gesundheitsthemen. Dies hat eine Umfrage im Rahmen der Janssen-Cilag-Bevölkerungsstudie bestätigt. Eine Gesetzesänderung ermöglicht seit Januar 2004 weitere Info-Quellen; so dürfen Arzneimittelhersteller gezielt Patientenanfragen zu ihren Produkten beantworten. Auch andere Informationsangebote sind möglich, so das von Janssen-Cilag angebotene Internetportal Unentbehrlich in der täglichen Praxis. soeben erschienen! Kohlhammer Henner Lüttecke Presse- und Öffentlichkeitsarbeit im Krankenhaus Seiten. Kart. 2 26, ISBN Der zunehmende Konkurrenzkampf unter den Krankenhäusern fordert die individuelle Positionierung jedes einzelnen Krankenhauses, um auf dem Markt bestehen und weiterhin die Patientenversorgung gewährleisten zu können. Das strategische Führungsinstrument Presse- und Öffentlichkeitsarbeit bietet den Verantwortlichen vielfältige Möglichkeiten, dem steigenden Informationsbedürfnis der Öffentlichkeit Rechnung zu tragen und die relevanten Zielgruppen an das Haus zu binden. Im vorliegenden Buch stellt der Autor das Führungsinstrument vor, erläutert die zahlreichen PR-Instrumente und geht auf gesetzliche Bestimmungen sowie mögliche Krisen und Sonderfälle ein. Praktische Tipps für die tägliche Arbeit und Gestaltungsmodelle der Pressearbeit runden das Buch ab. Der Autor: Henner Lüttecke M.A., PR-Berater und Journalist, arbeitete von 1999 bis 2001 als PR-Referent des Klinikums der Universität München Großhadern-Innenstadt und war als freier PR-Berater für die PR-Agentur Kohtes-Klewes communication medical GmbH, München tätig. Seit 2002 berät er verschiedene Krankenhäuser und medizinische Organisationen und veranstaltet Seminare zum Thema Presse- und Öffentlichkeitsarbeit von und für Kliniken. W. Kohlhammer GmbH Verlag für Krankenhaus und Pflege Stuttgart Tel. 0711/ Fax 0711/ vertrieb@kohlhammer.de 363