Übersetzung von CURAVIVA Schweiz für den internen Gebrauch (Kap. 7 und 9)

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1 Übersetzung von CURAVIVA Schweiz für den internen Gebrauch (Kap. 7 und 9) (Anmerkung des Übersetzers: Einige politische Aussagen sind zum Zeitpunkt der Ü- bersetzung bereits überholt; es wurde aber der Originaltext belassen.) ISE Evaluation de la réalisation des objectifs de l Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie (OCP) Février 2008 Rapport final Jean-Claude Rey (ISE) Anne Berthou (ISE) Laure Curt (ISE) Salwa Kossaibati (ISE) Werner Keller (Keller Unternehmensberatung) Institut de santé et d économie Chemin du Croset Ecublens

2 1 7. Ergebnisse der Umfrage bei den Pflegeheimen In diesem Kapitel geht es um den repräsentativen Charakter der Antworten und um die Darstellung der Ergebnisse der Befragung der Heimverbände. Der verwendete Fragebogen befindet sich im Anhang. Die Schlussfolgerungen fügen diese Ergebnisse in die gesamte Evaluation ein. 7.1 Repräsentativer Charakter der Antworten Die Befragung richtete sich in Absprache mit den Delegierten der Partner an die kantonalen oder regionalen Verbände. Diese haben sich häufig mit ihren Mitgliedern in Verbindung gesetzt, um ihre eigenen Kenntnisse zu speziellen Fragen zu ergänzen. Zu diesem Zweck haben die meisten Verbände eine Fristverlängerung verlangt. Drei Verbände (zwei in der Deutschschweiz und einer in der Westschweiz) haben die Beantwortung des Fragebogens verweigert, und zwar mit dem Argument, jegliche Analyse der gegenwärtigen Situation sei irrelevant, solange das System der Rahmentarife in Kraft sei. Gemäss Angaben des BFS waren Pflegeheime erfasst. Geantwortet haben die Verbände aus 15 Deutschschweizer Kantonen und von 6 Kantonen der lateinischen Schweiz. Sie vertreten insgesamt 1158 Institutionen oder 77% bezogen auf die Daten des BFS. Zwei Verbände haben für mehr als einen Kanton geantwortet. Bemerkenswert ist ein relativ grosser Unterschied in der Beteiligung zwischen Deutschschweiz und lateinischer Schweiz: In der lateinischen Schweiz betrug die Beteiligung 97%, in der Deutschschweiz dagegen nur 71%. Dieser Unterschied rührt hauptsächlich davon her, dass ein Verband eines grossen Kantons die Teilnahme mit dem Hinweis auf einen negativen Bundesratsentscheid in einem Rekurs dieses Kantons verweigerte. Die Teilnahme kann als ausgezeichnet betrachtet werden; der repräsentative Charakter ist sichergestellt. 7.2 Darstellung der Ergebnisse Die Darstellung der Ergebnisse folgt dem gleichen Schema wie bei den Spitälern. Dieses Schema zeichnet die grossen Linien der VKL nach und trennt die Leistungserfassung von der Ermittlung der Kosten mit dem Ziel, den jeweiligen Stand in der Umsetzung zu messen. Anschliessend werden die Verknüpfungen zwischen den beiden aufgezeigt. Mit diesem Aufbau der Untersuchung kann man evaluieren, ob die Kostenrechnung ein angemessenes Instrument ist. Die Darstellung folgt zum Teil der Reihenfolge der Fragen. In diesen Fällen werden deren Nummern in den Titeln der einzelnen Abschnitte in Klammern angegeben.

3 2 Die vorhandenen Unterschiede bei den Pflegeheimen Status, rechtliche Situation, Grösse, Struktur, Stellung in der kantonalen Organisation haben zum Problem der richtigen Gruppierung der Ergebnisse geführt. Sollen diese nach Kantonen, nach Grösse oder nach Sprachregion gruppiert werden oder soll eher ein Synthese-Ansatz gewählt werden? Angesichts des Charakters dieser Evaluation wurde der Synthese- Ansatz gewählt. Die Verbände haben nicht immer alle Fragen beantwortet. Deshalb variieren die Totale und die zugehörigen Zahlen je nach Thema. Eine Rate von 75% kann bedeuten, dass 12 von 16 Organisationen geantwortet haben, bei einer anderen Frage können dies 15 von 20 sein. Die Ergebnisse werden zu jeder Frage oder Gruppe von Fragen gesamthaft wiedergegeben. Wenn die Analyse signifikante Unterschiede ergeben hat, werden sie ausdrücklich und gegebenenfalls in einem besonderen Abschnitt erwähnt. Mit anderen Worten: Wenn nichts Spezielles erwähnt wird, heisst das, dass zwischen Regionen, Kantonen oder Organisationsform keine signifikanten Unterschiede bestehen. Bei der Analyse zeigte sich, dass einige der im Fragebogen verwendeten Begriffe nicht für alle Antwortenden dasselbe bedeuteten oder dass sie nicht klar genug waren (insbesondere wegen Problemen mit der Übersetzung). Deshalb waren die Antworten auf einige Fragen trotz durchgeführter Vergleiche und Validierungen schwierig zu interpretieren. Angesichts der sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen für die Pflegeheime (Finanzierung, Trägerschaft, Grösse, Kundschaft, Sprachregion, kantonale Gesundheitssysteme) ist dies keine Überraschung. Der Fragebogen umfasste geschlossene und offene Fragen. Bei den offenen Fragen wurden Antworten, die nur isoliert vorkamen, nicht berücksichtigt. Wenn mehrere ähnliche Antworten gegeben wurden, wird ihre Häufigkeit vermerkt. Liegt diese unter drei Nennungen, wird die Antwort nur berücksichtigt, wenn von sie von besonderem Interesse für die Untersuchung war Der Rahmen für die VKL in den Pflegeheimen Es ist wichtig, zunächst auf den grösseren Rahmen hinzuweisen, in den sich die VKL aus der Sicht der Pflegeheime einfügt. Es besteht nämlich diesbezüglich ein grosser Unterschied zwischen der Situation in den Spitälern und derjenigen in den Heimen. Die Heime sind aus Tradition und von ihrer Philosophie her in erster Linie Orte zum Leben. Die Bewohnerinnen und Bewohner treten nicht nur vorübergehend ein, um sich pflegen zu lassen, sondern sie tun dies langfristig und in den allermeisten Fällen, um hier den Rest ihrer Tage zu verbringen. Ihr Rhythmus und ihre Lebensziele unterscheiden sich

4 3 demnach von denjenigen der Spitalpatienten. Die erbrachten Leistungen können sich über Monate in gleicher Weise wiederholen. Sie können sich aber auch bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder vor dem Tod sehr schnell und sehr plötzlich verändern. Eine der hauptsächlichsten Folgen dieses Unterschieds in den Bedürfnissen der Kundschaft im Vergleich zum Spital liegt im hohen Anteil von weniger qualifiziertem Personal. Viele Angestellte in Pflegeheimen kommen aus dem Ausland, was besonders in administrativen Fragen zusätzliche Verständigungsprobleme verursacht. Das Problem ist erkannt und einige Kantone haben, um Probleme im Zusammenhang mit der Pflegequalität als Folge einer Unterqualifizierung des Personals zu vermeiden, Richtlinien zu diesem Thema erlassen 98. Ein Teil der Pflegeheime hatte früher und hat zum Teil heute noch einen familiären oder philanthropischen Charakter und kümmert sich kaum um ausgeklügelte Managementinstrumente. Die Kundschaft, die Aufgaben und die Grösse aller dieser Orte zum Leben sind je nach der kantonalen Gesetzgebung, der durch Kantone und/oder Gemeinden formulierten Politik für die Betreuung älterer Menschen, dem Status der Einrichtungen (öffentlich/privat) und der Förderung von Spitex sehr unterschiedlich. Die Untersuchung des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Comparaison intercantonale du recours aux soins de longue durée en Suisse (nur französisch, mit deutscher Zusammenfassung) hat diese Unterschiede aufgezeigt. Nach den Verfassern der Studie sind es schon lange bestehende kulturelle Faktoren, die diese Unterschiede bewirken. Sie weisen auch auf Verschiedenheiten in den Definitionen hin, was die Einrichtungen, die Bewohnerinnen und Bewohner, die Art der benötigten Pflege und auch das Pflegekonzept selbst betrifft. Alle diese Punkte haben Auswirkungen auf die Führung der Einrichtungen und auf die zur Anwendung kommenden Instrumente für die Buchhaltung und die Statistik Bedarfsabklärung gemäss Art. 8 KLV Mit dieser Serie von Fragen (Frage 14 ff) sollte festgestellt werden, wie die Pflegeheime die Anforderungen von Art. 8 KLV erfüllen. Es geht also um die Bedarfsabklärung aufgrund einheitlicher Kriterien (Art. 8, Abs. 3) und um die Frage, wie häufig diese Abklärung erneuert werden muss (mind. sechs Monate gem. Art. 8, Abs. 6, Bst. b) Verwendete Instrumente (Fragen 14 bis 24) Die Instrumente, die von den Pflegeheimen zur Bedarfsabklärung für die Bewohnerinnen und Bewohner verwendet werden, sind in Kap. 4.4 näher beschrieben (BESA, 98 Zum Beispiel: Directive concernant les exigences de dotation minimale en personnel soignant dans les établissements médico-sociaux et les divisions C des hôpitaux, Département de la santé et de l action sociale du canton de Vaud, 24 janvier 2005.

5 4 RAI/RUGs, PLAISIR ). Aus den Beschreibungen geht hervor, dass nicht alle Instrumente die Bedarfsabklärung in gleicher Weise quantifizieren. Alle leisten im Wesentlichen einen Beitrag zur Festlegung von Pflegezielen, indem der Gesundheitszustand und/oder der Abhängigkeitsgrad der Bewohnerinnen und Bewohner abgeklärt wird. RAI/RUGs und BESA enthalten keine Listen mit einem quantifizierten Pflegebedarf, sondern nur eine Quantifizierung der erbrachten Pflegeleistungen. PLAISIR quantifiziert effektiv den Pflegebedarf, wie er in der Literatur definiert wird. Die Liste der im Fragebogen erwähnten Instrumente entspricht der Variablen A28 A der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen des BFS (SOMED). Gemäss Antworten der Verbände verwenden alle Heime das eine oder andere dieser Instrumente (keines=0). Abbildung 17: Verwendete Instrumente zur Abklärung des Pflegebedarfs nach Anzahl Heimen 99 Linke Hälfte von oben nach unten: andere: 7% Fribourg: 9% RUGs15: 0% Rechte Hälfte von oben nach unten: PLAISIR: 18% BESA 12: 10% BESA 11: 18% RUGs13 BS: 4% RUGs13 SO: 4% BESA 4: 30% Die Antworten zeigen, dass gemessen an der Anzahl Heime BESA 4 das am meisten verwendete Instrument ist, ex aequo gefolgt von BESA11 und PLAISIR. Bezogen auf die Anzahl Kantone steht BESA 4 an der Spitze mit 11 Kantonen, PLAISIR wird in 4 Kantonen verwendet, RUGs in 3, BESA 12 und das Instrument Fribourg in je zwei. Die verschiedenen Versionen einzelner Systeme betreffen die Anzahl Pflegestufen. Ohne diese Differenzierung kann man die Ergebnisse nach Systemen wie folgt zusammenfassen: BESA wird in 14 Kantonen (58% der Pflegeheime) verwendet, RUGs in 3 Kantonen (8% der Pflegeheime) und PLAISIR in 4 Kantonen (18% der Pflegeheime). Da der Verband eines grossen Kantons, in dem BESA und RUGs 15 verwendet werden, den Fragebogen nicht beantwortet hat, kann man davon ausgehen, dass das Ergebnis die Anzahl Heime mit BESA stark unterschätzt, ebenso den Anteil Heime mit RUGs 15 (in der Abbildung mit 0 angegeben). 99 Da einige kantonale Heimverbände nicht geantwortet haben, weicht diese Verteilung etwas von derjenigen der Variablen A28 A in der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen des BFS ab.

6 5 Wie bereits in der Einleitung zu diesem Kapitel angetönt, sind die Verfasser erstaunt, dass in den Antworten die Instrumente BESA und RUGs als Instrumente zur Erfassung des Pflegebedarfs betrachtet werden. Es scheint ein grosser Unterschied in der Interpretation zu bestehen zwischen dem, was die KLV als Pflegebedarf versteht, und den Definitionen der Fachleute und der Fachliteratur. Wir werden in Kapitel darauf zurückkommen Häufigkeit der Pflegebedarfsabklärung (Fragen 25 bis 31) Die Aufenthaltsdauer der Bewohnerinnen und Bewohner in Pflegeheimen beträgt im Durchschnitt mehrere Jahre. Deshalb spielt die Häufigkeit der Bedarfsabklärung eine wichtige Rolle, um die Finanzierung der Leistungen vor allem vor dem Hintergrund der Anforderungen des KVG (Art.8, Abs. 6 KLV) anzupassen. Die Auswertung der Fragebogen ergibt, dass 40% der Pflegeheime die Daten laufend erheben (d. h. immer dann, wenn der Gesundheitszustand der Bewohnerin/des Bewohners eine Neubeurteilung nötig macht was nicht heisst, dass dies täglich geschieht). Fasst man die Antworten zusammen, so erheben 92% der Pflegeheime den Pflegebedarf mindestens zweimal pro Jahr und erfüllen so die Anforderungen der KLV. Abbildung 18 zeigt die Einzelheiten. Für den Fall, dass keine Antwort im vorgegebenen Raster zutraf, wurde nach den Gründen dafür gefragt (siehe Tabelle15 unten). In zwei Kantonen weisen die gegebenen Begründungen darauf hin, dass die Bestimmungen der Tarifverträge über die in den Fragen genannten Anforderungen hinausgehen: Zur generellen Häufigkeit der Abklärung kommen zusätzliche Anforderungen hinzu wie eine Abklärung im Falle einer Veränderung im Gesundheitszustand, eine Abklärung im Falle eines Heimwechsels, sofern damit ein Wechsel des verantwortlichen Arztes verbunden ist, oder eine Abklärung für alle neuen Bewohnerinnen und Bewohner beim Heimeintritt und nach Ablauf eines Monats. Einige Verbände wiesen im Übrigen darauf hin, dass die Häufigkeit der Bedarfsabklärung entweder in einem kantonalen Gesetz oder im Tarifvertrag festgeschrieben ist.

7 6 Abbildung 18: Häufigkeit der Bedarfsabklärung nach Anzahl Pflegeheimen Linke Hälfte von oben nach unten: Abklärung 1x jährlich: 8% Abklärung 2x jährlich: 38% Rechte Hälfte von oben nach unten: Abklärung < 1x jährlich: 0% Laufende Abklärung: 40% Abklärung >2x jährlich: 14% Wesentliche Probleme und prioritäre Verbesserungsvorschläge (Fragen 32-33) Um eine Repräsentativität der Antworten auf diese offenen Fragen zu gewährleisten, geben wir nur Probleme und Verbesserungsvorschläge wieder, wenn sie von mindestens zwei Verbänden genannt worden sind. Die eingegangenen Antworten betreffen hauptsächlich technische Fragen im Zusammenhang mit den Instrumenten und einige allgemeinere Kommentare. In Bezug auf die technischen Aspekte äussern neun Verbände Kritik an den Instrumenten PLAISIR und BESA. Vier Verbände erachten BESA 4 als ungenügend. Das Instrument sei zu ungenau, fasse Bewohnerinnen und Bewohner mit unterschiedlichem Pflegebedarf in derselben Stufe zusammen und besitze eine zu eng gefasste Pflegephilosophie, was die Dokumentation komplexer Situationen verunmögliche. Drei Verbände sind der Meinung, PLAISIR und BESA 4 genügten nicht, um eine Bedarfsabklärung bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit kognitiven Störungen wie z. B. Demenz vorzunehmen. Bei den allgemeinen Kommentaren, geben drei Verbände an, keinen Problemen begegnet zu sein. In Bezug auf die Erfassung sind zwei Verbände der Ansicht, die Bedarfsabklärung benötige zu viel Zeit, drei weitere bedauern, dass die administrative Arbeit nicht vergütet werde. Ein anderer Verband schliesslich hält fest, nicht die Bedarfsabklärung an sich bereite Probleme, sondern die endlosen Diskussionen mit den Krankenversicherern, welche deren Ergebnisse bestreiten. Die Verbesserungsvorschläge betreffen in gleicher Weise technische wie grundsätzliche Fragen. Die am meisten genannten sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

8 7 Tabelle 15: Prioritäre Verbesserungsvorschläge für die Erfassung des Pflegebedarfs Nr. des Kommentars Prioritäre Verbesserungsvorschläge (12 Verbände) Anzahl Nennungen 1 Administrative Arbeitslast verringern oder sie entschädigen 3 2 Zulassen, dass die Pflegedienstleitung in einem Heim die Bewohnereinstufung an Stelle eines Arztes genehmigen kann, mit Ausnahme der ersten Einstufung Entwicklung eines Anreizsystems für die Verbesserung des Gesundheitszustandes einer Bewohnerin/eines Bewohners (Bonus des Versicherers) an Stelle des heutigen schlechten Anreizes (Kostenbeitrag nimmt ab, sobald sich der Gesundheitszustand verbessert) Bessere Feinstruktur für das Instrument BESA (z. B. in Bezug auf die Mobilität oder die psychogeriatrischen Leistungen) 5 BESA: Einführung einer Rubrik für Rehabilitationsleistungen 3 6 Möglichkeit für eine neue Bedarfsabklärung im Falle einer akuten vorübergehenden Krankheit 2 7 Verbesserung der Einstufung von Bewohnern mit kognitiven Störungen (z. B. Demenz) 2 8 Der Partner santésuisse soll die Instrumente zur Bedarfsabklärung voll anerkennen anstatt die ihm vorgelegten Ergebnisse in Zweifel zu ziehen Mehrere Vorschläge werden in den Schlussfolgerungen des Berichtes (Kap. 9) wieder aufgenommen, insbesondere die Frage der Instrumente für die Erfassung des Pflegebedarfs, ihrer Anwendung und der Validierung der Daten im Allgemeinen Leistungserfassung 100 nach Art. 9, Abs. 2 VKL (Fragen 34 bis 40) Mit dieser Gruppe von Fragen wollte man in Erfahrung bringen: ob und wie die Pflegeheime die Anforderung von Art. 9, Abs. 2 VKL erfüllen, d. h. ob sie in der Lage sind, eine Leistungserfassung durchzuführen, ob und wie die Pflegeheime in der Lage sind, zwischen den KVG-pflichtigen und den übrigen Leistungen zu unterscheiden. Zu den nichtpflichtigen Leistungen gehören insbesondere die Hotellerie und die Aktivierung. Es sei daran erinnert, dass es sich hier um erbrachte Leistungen und nicht um den Pflegebedarf handelt. Die Erfassungsinstrumente sollten sich logischerweise von den Instrumenten zur Messung des Pflegebedarfs unterscheiden. Bei der Ausarbeitung des Fragebogens wurden sich die Autoren bewusst, dass der Begriff Leistungserfassung (RKUV 5/2005, ) und auch die Art und Weise des Vorgehens bei dieser Erfassung nicht überall gleich verstanden werden. Es wurde auch er- 100 Bei den in einem Pflegeheim erbrachten Leistungen gibt es verschiedene Kategorien, z. B. KVGpflichtige und nicht-kvg-pflichtige Leistungen, Pflegeleistungen und andere von den Pflegefachleuten erbrachte Leistungen, usw. Die erbrachten Leistungen werden zwar alle den Bewohnerinnen und Bewohnern erbracht, aber nicht unbedingt alle gleich in Rechnung gestellt und nicht alle dem gleichen Zahler.

9 8 wähnt, dass die Pflegeheime mit ihren heutigen Strukturen und dem durchschnittlichen Qualifikationsniveau des von ihnen beschäftigten Personals nicht in der Lage sind, bei jeder Bewohnerin und jedem Bewohner täglich eine Leistungserfassung vorzunehmen, die eine genaue Kenntnis der Art und der Menge der erbrachten Leistungen ermöglichen würde. In gewissen Verbänden gibt es Instrumente, mit denen man die nicht KVGpflichtigen Leistungen erfassen und fakturieren kann (z. B. das Instrument SOHO im Kanton Waadt) 101. Im Rahmen der Kostenrechnung FORUM wurde ein System zur Aufteilung der Arbeitszeit erarbeitet, um die den Versicherern in Rechnung zu stellenden Kosten nach Kostenträgern aufzuteilen102. In einer Auswahl von deutschschweizerischen Pflegeheimen wurde einmal eine Minutage durchgeführt, um die Quantifizierung der RUGs zu validieren. Es gibt auch Praktiken zur Externalisierung gewisser Leistungen, die dann nicht mehr im Pflegeheim erhoben werden (siehe Kap ) Angewendete Methoden (Fragen 34 bis 36) Nach den Antworten auf den Fragebogen werden die erbrachten Leistungen in 95% der Pflegeheime erfasst. Auf die Frage, warum die verbleibenden 5% sie nicht erfassen konnten, antwortete ein Verband, die betroffenen Heime befänden sich in einer Übergangsphase. Die folgenden Methoden werden angewendet: 1. Die Leistungen werden in der Buchhaltung mindestens zweimal im Jahr mit einem speziellen Formular der Kostenrechnung FORUM aufgeteilt 103 ; die Arbeitsstunden des Personals werden den KVG-pflichtigen und den nicht KVG-pflichtigen Leistungen zugeordnet (6 Verbände). 2. Die Leistungen werden mit dem Instrument RAI erfasst und im Instrument RUGs zugeordnet. In anderen Pflegeheimen erfolgt die Erfassung mit dem Instrument BESA (2 Verbände). 3. Sämtliche Pflegeheime, welche PLAISIR 104 verwenden, erfassen die Tage der Bewohnerinnen und Bewohner mit KVG-Leistungen und unterteilen sie nach den A. Laupré, Comptabilité analytique Forum helvétique accueil prolongé personnes âgées, Manuel complémentaire d aide créé par la FRADIPA pour la mise en place de la comptabilité analytique en Romandie, Version du 15 novembre Feuille de recensement des prestations de travail méthode d estimation (recommandations du FORUM) in A. Laupré/2002 (deutsch: Wochenprofil ). 104 Die Methode PLAISIR unterscheidet die KVG-pflichtigen von den nicht KVG-pflichtigen Leistungen mit Hilfe einer Konkordanztabelle. Für jede Bewohnerin/jeden Bewohner sind die erforderlichen Pflegezeiten für jede Pflegekategorie bekannt (

10 9 Stufen der KLV (1 Verband). 4. Die erbrachten Leistungen sind im Patientendossier enthalten (1 Verband). Neun Verbände haben geantwortet: 6 stützen sich auf das Handbuch FORUM, zwei auf die Methode PLAISIR und einer auf die Methode RAI/RUG für gewisse Pflegeheime und auf BESA für die anderen. Es kommen also sehr unterschiedliche Methoden zur Leistungserfassung zur Anwendung. Ihre hauptsächliche Gemeinsamkeit scheint darin zu liegen, dass die Leistungen im Pflegedossier der Bewohnerin/des Bewohners enthalten sind, um die Fortführung der Betreuung zu sichern. Die Erfassung der erbrachten Leistungen scheint im Wesentlichen in einer buchhalterischen Aufteilung der für die Pflege aufgewendeten Zeit des Personals nach den beiden Kriterien KVG-pflichtig und nicht KVG-pflichtig zu bestehen Abgrenzung der KVG-pflichtigen Leistungen der Krankenpflege nach Art. 7 KLV (Fragen 37 bis 40) 99% der Pflegeheime sagen, sie seien in der Lage, die KVG-pflichtigen von den nicht KVG-pflichtigen Leistungen der Krankenpflege zu unterscheiden. Ein Verband präzisiert, diese Unterscheidung sei nur in 80% der Mitgliedheime möglich. Die im vorangehenden Kapitel geäusserten Zweifel betreffend Erfassungsmethoden und unterschiedlichen Interpretationen bringen die Verfasser dazu, den sehr hohen Anteil positiver Antworten nicht als ausreichend zu betrachten für eine Bestätigung, dass die Bestimmungen der VKL auch umgesetzt werden. Die folgende Tabelle gibt wieder, wie die Fähigkeit der Pflegeheime, die drei üblichen Leistungsarten genauer unterscheiden zu können, eingeschätzt wird. Tabelle 16: Anteil Pflegeheime, die in der Lage sind, die nicht KVG-pflichtigen Leistungen auszuscheiden (%) Leistungen % Betreuung 82% Hotellerie 82% Aktivierung 53% Ein Verband meldet, diese Unterscheidung sei noch nicht möglich, da sich die Mitgliedheime in einer Übergangsphase befinden Bestimmung der Leistungen nach Pflegebedarfsstufen Mit den unter diesem Titel gestellten Fragen sollte herausgefunden werden, wie die Fakturierung der KVG-pflichtigen Leistungen erfolgt, d. h.: o wie häufig die Pflegeheime die erbrachten Pflegeleistungen als Grundlage für die Fak-

11 10 turierung erheben; o ob und wie die Pflegeheime die Pflegeleistungen (gem. Art. 7 KLV) und deren Kosten nach Pflegebedarfsstufen (gem. Art. 2, Abs. 1 Bst. f VKL) bestimmen können; o ob neben den KVG-pflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV übrige KVGpflichtige Leistungen verrechnet werden Häufigkeit der Leistungserfassung (Fragen 41 bis 47 und 75 bis 81) Die Auswertung der Antworten auf diese Fragen geschah gleich wie bei den vorangehenden Fragen insbesondere gleich wie in Abschnitt Die Antworten auf die Fragen 75 bis 81, die zwar dasselbe Thema betreffen, aber im Kapitel Kostenrechnung des Fragebogens enthalten sind, ergeben oft identische Antworten. Die antwortenden Verbände haben dies zu Recht bemerkt und bei der Beantwortung von Frage 81 auf die Frage 35 verwiesen. 68% der Pflegeheime erheben die erbrachten Pflegeleistungen (nach den im Abschnitt bereits beschriebenen Methoden) mindestens zweimal jährlich. Der hohe Anteil von weiss nicht (32%) stammt von den Antworten aus drei Kantonen, wovon ein Kanton zahlreiche Pflegeheime mit einem besonderen Status besitzt. Diese drei Kantone besitzen 16% der Pflegeheime aller 19 Kantone, welche die Umfrage beantwortet haben. Abbildung 19: Häufigkeit der Erhebung der erbrachten Pflegeleistungen (% der Pflegeheime) Linke Hälfte von oben nach unten: weiss nicht: 32% < 1x jährlich: 0% Rechte Hälfte: dauernde Erhebung: 41% >2x jährlich: 0% 1x jährlich: 0% 2x jährlich: 27% Bestimmung der Pflegeleistungen nach Pflegebedarfsstufen (Fragen 48 bis 50) Auf die Frage Wie hoch ist der prozentuale Anteil Ihrer angeschlossenen Pflegeheime,

12 11 die die KVG-pflichtigen Leistungen der Krankenpflege (Leistungen gemäss Art. 7 KLV) pro Pflegebedarfsstufe bestimmen können (gemäss Art. 2, Abs. 1, Bst. f VKL)? antworten sämtliche Pflegeheime, die KVG-pflichtigen Leistungen nach Pflegebedarfsstufen bestimmen zu können. Tabelle 17: Methoden zur Bestimmung der Pflegeleistungen nach Pflegebedarfsstufen Nr. Anzahl Kommentare Kommentar Kostenrechnung FORUM: Kosten-Leistungsrechnung Verknüpfung 6 1 von Pflegetagen und BESA-Stufen 2 Zentrales System Kanton Bern 1 3 Buchhaltung nach Kostenstellen 1 4 Minimum Data Set von RAI 2 5 PLAISIR 1 Diese Antworten rufen nach einigen Bemerkungen. Mit PLAISIR ist die Erstellung einer Liste der Pflegeleistungen nach Pflegebedarfsstufen möglich. BESA ordnet Leistungspakete zu, während RUGs auf der Basis von grossen Leistungskategorien (wie Rehabilitation, extensive Behandlungspflege, spezielle Pflege, Depression oder Stufen der Abhängigkeit bei Verrichtungen des täglichen Lebens, usw.) Zuordnungen vornimmt. Die Kostenrechnung FORUM enthält ein Modul, mit dem man die Kosten nach Pflegebedarfsstufen berechnen kann. Das ist das, was die Pflegeheime unter Bestimmung der Leistungen nach Pflegebedarfsstufen verstehen. Dieses Modul ist an alle in der Schweiz verwendeten Instrumente zur Erfassung des Pflegebedarfs angepasst worden. Der Verteilschlüssel ist die Anzahl fakturierter Tage pro Pflegebedarfsstufe. Das Kalkulationsprogramm, das den Pflegeheimen zur Verfügung gestellt wird, berechnet automatisch die verschiedenen Kosten pro Tag und Pflegebedarfsstufe für die KVG-pflichtigen Leistungen, für die Therapie und für die medizinischen Kosten (Ärzte, Labor usw.). Dies entspricht wahrscheinlich den Antworten 1, 3 und 5 in Tabelle 17 (siehe auch Abschnitt unten). Für die anderen Antworten gab es keine Erklärungen im Fragebogen Fakturierung übriger KVG-pflichtiger Leistungen (Fragen 51 bis 54) Die Bewohnerinnen und Bewohner erhalten in einem Pflegeheim neben Pflegeleistungen auch andere KVG-pflichtigen Leistungen (Medikamente, medizinische Betreuung, Therapien usw.). Ein Teil dieser Leistungen wird vom Heimpersonal erbracht, dessen Saläre in der Kostenrechnung enthalten sind. Es stellte sich deshalb die Frage, ob diese Leistungen getrennt von den KVG-pflichtigen Pflegeleistungen erfasst werden. Grundsätzlich fakturieren die Pflegeheime von 7 Verbänden (37% derjenigen, die geantwortet haben) Leistungen zusätzlich zu den Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV (z. B. Arzthonorare, Physiotherapie, Ergotherapie, Medikamente, usw.). Wenn nötig kön-

13 12 nen diese Leistungen von allen Pflegeheimen zu 100% nach Pflegebedarfsstufen fakturiert werden, gemäss Kostenverteilschlüssel im Handbuch FORUM (siehe Abschnitt oben). Tabelle 18: Liste der angewendeten Methoden zur Fakturierung von übrigen KVG-pflichtigen Leistungen Nr. Kommentar Angewendete Methoden Anzahl 1 Speziell zu diesem Zweck gebildete Kostenstelle 1 2 Zentrales System Kanton Bern 1 3 System PLAISIR 1 4 Direkte Fakturierung der Leistungen an die Krankenversicherer 1 5 Vertraglich festgelegte Pauschale für Medikamente und medizinisches Material 1 6 Leistungen figurieren auf der Monatsrechnung des Bewohners/der 1 Bewohnerin Die Antworten zeigen, wie verschieden die Methoden sind, weshalb auch alle aufgeführt sind. In gewissen Fällen sind die Kosten dieser Leistungen in der Kostenstelle Pflege enthalten und werden anschliessend nach Pflegestufen dem Kostenträger Bewohner/in zugeordnet, so dass Leistungen, die keine Pflegeleistungen sind, in der Pauschale Pflege enthalten sind. Um das zu vermeiden, werden diese Leistungen vom Pflegeheim oder direkt vom Leistungserbringer (Arzt oder Apotheke) separat dem Versicherer in Rechnung gestellt. In diesem Fall laufen diese Leistungen nicht über die Buchhaltung des Pflegeheims (siehe auch Abschnitt unten) Wesentliche Probleme bei der Leistungserfassung und prioritäre Verbesserungsvorschläge (Fragen 55-56) Die Probleme, die sich bei der Leistungserfassung ergeben, decken sich mit den Schwierigkeiten, die von den Pflegeheimen seit der Einführung der VKL genannt werden: (in abnehmender Häufigkeit) die zu hohe administrative Belastung und die übertriebenen Anforderungen der Krankenversicherer. Die folgende Tabelle fasst diejenigen Antworten zusammen, die von mindestens zwei Verbänden gegeben wurden. Tabelle 19: Wesentliche Probleme bei der Leistungserfassung Nr. Kommentar Erwähnte Probleme (11 Antworten) Anzahl Nennungen 1 Umfang der administrativen Arbeitslast zu hoch im Vergleich zum Nutzen der gewonnenen Daten, geht zu Lasten der Ressourcen für die Pflege 2 Ergebnisse von den Krankenversicherern bestritten 3 4

14 Schwierigkeiten mit: a) der Leistungserfassung nach Kostenstellen b) der systematischen Nachführung der Pflegebedarfsstufen der Bewohner/innen und ihrer Punkte c) der Unterscheidung zwischen KVG-pflichtigen und nicht KVGpflichtigen Leistungen d) der Erfassung und Zuordnung der psychogeriatrischen Leistungen e) der Zeit zur Anpassung an die Kostenrechnung und zur dazu nötigen Ausbildung Die Anforderungen der Versicherer gehen über die Bestimmungen der VKL hinaus, sie dürften sich nur auf die zur Verfügung gestellte Dokumentation abstützen. Die Leistungserfassung pro Bewohner/in ist unnötig, denn die Pflegeleistungen sind sehr stabil und jeden Tag ähnlich; eine Erfassung aller erbrachten Pflegeleistungen ist nicht gerechtfertigt. Die Erfassung der Leistungen nach Mitarbeitenden genügt. Im Zusammenhang mit den im Kommentar 4 erwähnten Problemen wird in den ergänzenden Erläuterungen die Hartnäckigkeit der Versicherer bedauert, die mit Audits, unangemeldeten Besuchen und zusätzlichen Forderungen, die über die Absichten der VKL hinausgehen, auf Fehlersuche gingen. Nach den vorgenommenen Abklärungen scheint dies eine neue Praxis einiger grosser Versicherer zu sein, die sich nicht mit der Überprüfung des Pflegebedarfs begnügen, sondern auch die Pflegedokumentation und den Eintrag sämtlicher Tag und Nacht erbrachter Leistungen in das Dossier der Bewohnerin oder des Bewohners kontrollieren. Als Begründung für diese Kontrolle wird angegeben, es müsse überprüft werden, ob die nötige Pflege auch erbracht wird 105. Die Verbesserungsvorschläge entsprechen den erwähnten Problemen und betreffen in gleicher Weise technische und grundsätzliche Aspekte. Sie sind in Tabelle 20 aufgelistet. Der erste Vorschlag hängt mit den Anforderungen an die Leistungserfassung einerseits und mit den neuen Anforderungen der Versicherer an die Dokumentation anderseits zusammen. Gemäss zahlreichen Verbänden wird die für diese neuen Anforderungen aufgewendete Zeit durch die Pflegepauschale nicht abgedeckt. Tabelle 20: Verbesserungsvorschläge zur Leistungserfassung Nr. Kommentar Wichtigste Verbesserungsvorschläge (7 Verbände) Anzahl Nennungen 1 Abgeltung der administrativen Leistungen 3 2 Ausarbeitung eines Formulars für die KVG-pflichtigen und die nicht KVG-pflichtigen Leistungen, das von allen Partnern akzeptiert ist, und festlegen, wie häufig die Leistungen auszuweisen sind Helsana, L audit des EMS sert aux assurés, Senso, 3/07

15 14 3 BESA: a) Anpassung der Punkte an die aufgewendete Zeit b) Fakturierung der Leistungen nach aufgewendeter Zeit, z. B. mit dem Instrument LEP c) bessere Gewichtung von kognitiven Störungen 2 Vorschlag Nr. 2 kommt mehrfach von verschiedenen Gruppen von Pflegeheimen. Es geht dabei um eine Vereinfachung der administrativen Belange. Der Vorschlag zielt auf die Erarbeitung eines zusammenfassenden, einheitlichen Formulars ab und ruft nach einem Unterschied zu den Bestimmungen der VKL. Wichtig scheint uns die Begründung zu sein: Es entspricht nicht der Philosophie eines Ortes zum Leben, wenn man am Ende des Monats eine genaue Rechnung für alle pflegerischen Handlungen erstellen muss. Es erscheint absurd, unnötig und kostspielig, z. B. 12- mal Körperpflege am Lavabo, 64-mal psychologische Unterstützung, 127- mal Begleitung zum Essen, usw. zu fakturieren. Der dritte Vorschlag betrifft das Instrument BESA, das mit vorgegebenen Gewichtungen arbeitet. Diese scheinen nicht immer der effektiv aufgewendeten Zeit zu entsprechen. Besonders gilt dies für Bewohnerinnen und Bewohner mit kognitiven Störungen. Diese Vorschläge scheinen uns einerseits den Wunsch nach einer grösseren Klarheit der Anforderungen der VKL sowie nach einer gezielteren Information über die geltenden Bestimmungen und die Ergebnisse der Rechtsprechung zu unterstreichen. Die Vorschläge zeigen anderseits das deutliche Bedürfnis, die administrativen Arbeiten zu rationalisieren Kostenrechnung nach Art. 9 VKL In diesem Kapitel werden die Antworten auf die Fragen zusammengefasst, mit denen die Möglichkeiten der installierten Kostenrechnungen detaillierter herausgearbeitet werden können: Kann die Buchhaltung zwischen den Kosten der erbrachten Pflegeleistungen und den KVG-pflichtigen und nicht KVG-pflichtigen Leistungen unterscheiden und kann sie die KVG-Kosten den KVG-pflichtigen Leistungen zuordnen? Kann die Buchhaltung die Kosten der erbrachten KVG-pflichtigen Pflegeleistungen den entsprechenden Einheiten und den entsprechenden Kostenträgern zuordnen? Besteht ein Verteilschlüssel, der auf der Erfassung der aufgewendeten Zeit für die erbrachte Pflege basiert, oder bestehen andere Verteilschlüssel? Sind die Kostenträger in der Buchhaltung enthalten? Wie gross ist der Prozentsatz der Pflegeheime, die KVG-pflichtige Leistungen, die über die Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV hinausgehen, in Rechnung stellen (Gründe und Modalitäten dieser Fakturierung)?

16 Kann die Buchhaltung die Kosten der KVGpflichtigen und der nicht KVG-pflichtigen Pflegeleistungen unterscheiden (Fragen 57 und 58)? 89% der Pflegeheime haben geantwortet, sie verfügten über eine Buchhaltung, welche in der Lage sei, die erbrachten KVG-pflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV gesondert auszuweisen. Die Verbände aus 17 Kantonen antworten, alle Pflegeheime hätten eine solche Buchhaltung. Die Verbände aus drei weiteren Kantonen geben den Anteil der Pflegeheime mit einer solchen Buchhaltung mit 82% resp. 90% an. Einer der grössten Kantone verfügt über keine genauen Zahlenangaben, schätzt aber, dass mehr als die Hälfte der Heime die Kostenrechnung FORUM benützt, die immer mehr in die Heim-Software eingebaut wird. Nach Ansicht der Verbände können alle Buchhaltungen auch die erbrachten nicht KVG-pflichtigen Leistungen ausweisen. Es verfügen aber nur 74% der Pflegeheime über eine Buchhaltung, welche die Kosten der KVG-pflichtigen und der nicht KVGpflichtigen Leistungen unterscheiden kann. Es scheint, dass einige Buchhaltungen nicht in der Lage sind, die Kosten der nicht KVG-pflichtigen Leistungen präzis zu unterscheiden Kann die Buchhaltung die Kosten der erbrachten Pflegeleistungen den entsprechenden Einheiten zuordnen (Fragen 59 bis 65)? Bei der Auswertung dieser Frage stellte sich ein terminologisches Problem. Denn der französische Fragebogen verwendete den Begriff centre. Wir haben uns schliesslich entschieden, diesen Begriff auch in der Auswertung für alle übergreifenden Betrachtungen zu verwenden. Der Grund liegt darin, dass die Kostenrechnung FORUM im französischen Text drei Begriffe verwendet: centres de coût, auch centre de charges gennnt und unités finales d imputation. (Anm. d. Übersetzers: Auf deutsch wurde übergeordnet der Begriff Einheiten verwendet.) Beim Vorgehen, wie es das FORUM vorschlägt, werden die Kostenarten zuerst auf die Kostenstellen verteilt, anschliessend werden die Kosten nach Kostenträgern berechnet. Die Frage nahm diese verschiedenen Ebenen in der Formulierung möglicher Antworten auf. Die Tabelle enthält die verschiedenen Einheiten, welchen die erbrachte Pflege in der Buchhaltung zugewiesen werden kann. Tabelle 21: Zuweisung der Pflegekosten auf Einheiten Einheiten % Bewohner 31 Pflegebedarfsstufe 66 Kostenstelle Pflege der Kostenrechnung FORUM 71

17 16 Kostenträger KVG-pflichtige Pflege im Handbuch FORUM 71 Man stellt fest, dass die Möglichkeit, die Kosten der Einheit Bewohner zuzuweisen, noch schwach verbreitet ist (31%). Es erstaunt auch, dass 10 Jahre nach Einführung der Pflegestufen durch die KLV nur 66% der Pflegeheime in der Lage sind, die Kosten auf diese umzulegen. Die wichtigsten Gründe, die zur Erklärung dieser Lücken genannt wurden, sind: - Grösse der Pflegeheime: Einige sind sehr klein und die Informationen der Finanzbuchhaltung genügen ihnen. - Wenig Motivation auf Seiten der Pflegeheime wegen der bestehenden Rahmentarife. - Einige Pflegeheime haben die Einführung der Instrumente für 2007 vorgesehen. - Fehlende Informationen für 1/3 der Pflegeheime eines Kantons, obwohl die neuen Richtlinien des kantonalen statistischen Amtes die Anwendung der Kostenrechnung ab 2006 vorschrieb Verteilschlüssel der Kosten aufgrund einer Zeiterfassung für die erbrachten Pflegeleistungen (Fragen 65 bis 74) Wie bereits in den Abschnitten und ausgeführt, verfügen 86% der Pflegeheime über eine Buchhaltung, in der ein Verteilschlüssel integriert ist, der sich in irgendeiner Weise auf eine Zeiterfassung abstützt. Von den Verbänden der 21 Kantone, welche auf die Umfrage geantwortet haben, bestätigen 18 einen solchen Verteilschlüssel, ein Verband gab keine Antwort und die übrigen antworteten negativ. Diese letzteren geben als Grund an, man verwende einen anderen Verteilschlüssel, der im Handbuch FORUM genannt wird. Unter den Verteilschlüsseln wird das Formular 3 der Kostenrechnung FORUM am meisten verwendet (80%). Man kann mit ihm, gestützt auf den prozentualen Anteil der von der KLV zu Lasten der Versicherer zugelassenen Pflege, die KVG-pflichtigen von den nicht KVGpflichtigen Kosten trennen 106. Dieser prozentuale Anteil muss vom Pflegeheim zweimal pro Jahr berechnet werden. Zu diesem Zweck steht ein Erhebungsformular für die Tätigkeiten des Personals zur Verfügung. Das Formular ist an BESA, PLAISIR und RAI angepasst, für letzteres nach den Ergebnissen einer Zeitaufwanderhebung in den Pflegeheimen aus dem Jahre 2003 (siehe auch ). 106 A. Laupré, op.cit 2002

18 17 Allerdings verwenden nur 46% der Pflegeheime einen solchen Verteilschlüssel, um die KVG-pflichtigen Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV von den nicht KVG-pflichtigen Pflegeleistungen zu unterscheiden. Zwei Gründe werden für diesen schwachen Anteil angeführt: - Die Pflegeheime stützen sich auf die empfohlenen Verteilschlüssel (2 Verbände). - Ein solcher Aufwand ist sinnlos, solange das Moratorium für die Rahmentarife andauert (1 Verband). Der erste Grund wird von 2 Verbänden auch für die nicht KVG-pflichtigen Pflegeleistungen angegeben Verteilschlüssel für die Zuordnung der KVGpflichtigen Kosten auf die Kostenträger (Frage 92) Die Verbände von 10 Kantonen antworten, der Verteilschlüssel sei bei allen angeschlossenen Pflegeheimen gleich, diejenigen aus 11 Kantonen antworten, er sei unterschiedlich. Bezogen auf die Anzahl Heime heisst das, dass 462 (40%) einen gemeinsamen Verteilschlüssel haben, während 696 (60%) einen Schlüssel benützen, der von Heim zu Heim verschieden ist. Bei den Gründen dafür findet sich einer, der schon im vorangehenden Abschnitt genannt wurde: Mangels genauer Regeln haben die Pflegeheime unterschiedliche Buchhaltungssysteme. Die Mehrzahl der Kantone und die Mehrzahl der Pflegeheime befinden sich in dieser Lage Kostenträger in der Buchhaltung (Fragen 82 bis 88) Das Handbuch Kostenrechnung FORUM enthält eine Liste mit den wichtigsten Kostenträgern der Buchhaltung. Die folgende Tabelle zeigt den Prozentsatz der Pflegeheime, die sie verwenden (Grafik siehe Abb. 20 in der französischen Fassung). Pension: 87% Betreuung: 86% Pflege KVG: 87% Therapie KVG: 52% Arzt KVG: 52% Medikamente SL: 76% Material MiGeL: 86% Wie man sieht, werden die Kostenträger Therapie und Arzt weniger häufig verwendet als die übrigen. Dies erklärt sich wahrscheinlich daraus, dass Ärzte und Therapeuten oft externe Personen sind, die ihre Leistungen direkt den Versicherern oder den Bewohnerinnern und Bewohnern in Rechnung stellen Zuweisung der KVG-pflichtigen Kosten zu den KVG-pflichtigen Leistungen gemäss Art. 7 KLV (Fragen 82 bis 91) Die eingegangenen Antworten stammen von den Verbänden aus 12 Kantonen, wovon 3 aus der Westschweiz und 8 aus der Deutschschweiz. Da sich die Frage auf die Liste der

19 18 Kostenarten gemäss Handbuch FORUM 107 bezog, gibt Tabelle 22 wieder, wie viele Kantone, resp. Pflegeheime die 26 Kostenarten übernehmen. Die Verbände von 3 Kantonen aus der Westschweiz und eines Kantons aus der Deutschschweiz antworten, sie würden alle berücksichtigen, der Tessin berücksichtigt 26 und ein Kanton aus der Deutschschweiz 25. Die übrigen aus der Deutschschweiz weisen in ihrer Buchhaltung nur zwischen 6 und 8 Kostenarten auf. Die Verteilung innerhalb der Verbände ist nicht einheitlich, da in einigen Kantonen nicht alle Pflegeheime die Buchhaltung in gleicher Art führen. Tabelle 22: Zuordnung der KVG-pflichtigen Kosten zu den KVG-pflichtigen Leistungen nach den Kostenarten in der Kostenrechnung Forum Kostenarten Kantone Pflegeheime Löhne Ärzte und andere Akademiker Löhne Pflegefachpersonal Löhne Pflegeassistenzpersonal Löhne Pflegepersonal in Ausbildung Löhne Personal andere medizinische Fachbereiche Löhne Personal für Alltagsgestaltung Löhne Personal Verwaltung Löhne Personal Ökonomie/Hausdienste Löhne Personal Technische Dienste Entschädigungen Aufsichtsinstanzen (AHV-pflichtig) Sozialleistungen Honorare für Leistungen Dritter Personalnebenaufwand Qualitätssicherung Aus-/Fort- und Weiterbildung medizinischer Bedarf Lebensmittelaufwand Haushaltaufwand Unterhalt/ Reparaturen Anlagenutzung (inkl. Mieten und Leasing) Anschaffungen (direkt abgeschrieben) Abschreibungen Aufwand für Energie und Wasser Aufwand für Kapitalzinsen Büro- und Verwaltungsaufwand Entsorgung übriger Sachaufwand Abb. 21 gibt einen Überblick nach Anzahl Kantonen, in denen sich die Pflegeheime befinden. Die Konten Pflegefachpersonal, Pflegeassistenzpersonal und Pflegepersonal in Ausbildung sowie Sozialleistungen werden überall verwendet (12 Kantone). Darauf folgen Qualitätssicherung (11 Kantone), Anlagenutzung (10), Anschaffungen (9), Abschreibungen und Aus-, Fort- und Weiterbildung (je 8). Wenn man die Situation auf der Ebene der Pflegeheime ohne Rücksicht auf ihre Zugehö- 107 Nachführung 2003

20 19 rigkeit zu einem bestimmten kantonalen Verband betrachtet (Abb. 22), verändern sich die Proportionen, denn die Mehrheit der Kostenarten (15 von 27) werden nur von 35 bis 42% der Einrichtungen verwendet. Es genügt also, dass die Pflegeheime in einem einzigen grossen Kanton nicht alle diese Konten benützen, und die Proportionen ändern sich bereits sehr stark. Abbildung 21: Verwendung der Kostenarten gemäss Kostenrechnung FORUM (nach Kantonen) (siehe französische Fassung) Abbildung 22: Verwendung der Kostenarten gemäss Kostenrechnung FORUM (nach Pflegeheimen) (siehe französische Fassung) Zusammenfassend kann man sagen, dass die Zuordnung der KVG-pflichtigen Kosten für die drei Kategorien des Pflegepersonals und für die Sozialleistungen vollständig umgesetzt wird. Dann nimmt der Anteil ab und bleibt dann für die am wenigsten verwendeten Kostenarten bei 35% stabil. Angesichts der zahlreichen Kritiken gegenüber der Einfrierung der Rahmentarife und des daraus resultierenden Frusts schien es uns interessant zu sein in Erfahrung zu bringen, wie gross der Anteil der Pflegeheime ist, welche die Frage der Zuordnung der verschiedenen Kostenarten zu den Kosten der KVG-pflichtigen Leistungen interessiert. Die Verbände aus 18 Kantonen haben die Frage beantwortet: 4 Verbände haben geantwortet, ihre Pflegeheime seien zu 100% interessiert, 6 Verbände nannten 40% und 7 Verbände zeigten sich nicht interessiert. Ein Verband konnte keine Antwort geben, die übrigen haben nicht geantwortet. Diesen Antworten kann man entnehmen, dass die Pflegeheime die Kostenarten den KVG-pflichtigen Kosten zuweisen können möchten. Für viele besteht aber kein Grund, dies für alle Kostenarten zu tun. Tabelle 23: Gründe einzelner Pflegeheime Nr. Kommentar 1 2 Kommentare Nicht vom eigenen Personal erbrachte Leistungen werden direkt den Bewohnerinnen und Bewohnern in Rechnung gestellt. Die Ärzte senden ihre Rechnungen entweder an die Bewohner/innen oder an die Versicherung. Mangels klarer Regeln haben die Pflegeheime unterschiedliche Buchhaltungen. Anzahl Die Antworten stammen aus 7 Kantonen, 6 davon nennen den ersten Grund. Es scheint sich nicht nur um eine unterschiedlich weit fortgeschrittene Umsetzung zu handeln, sondern auch um eine besondere Situation, die auf die unterschiedliche Situation und Organisation der Pflegeheime in einem nicht homogenen Umfeld zurückzuführen ist Übrige KVG-pflichtige Leistungen Es sei daran erinnert, dass auch die KVG-pflichtigen Leistungen, welche nicht die Pflege

21 20 betreffen, aus der KLV hervorgehen: ärztliche Leistungen (Art. 2ff), pharmazeutische Leistungen (Art. 4), Physiotherapie (Art. 5), Ergotherapie (Art. 6), Logopädie (Art. 10), Medikamente (Art. 29ff). Die MiGeL (Anhang 2 KLV) enthält die Mittel und Gegenstände Anzahl Pflegeheime, die übrige KVG-pflichtige Leistungen in Rechnung stellen (Frage 93) 31% der Pflegeheime stellen neben der Pflege andere KVG-pflichtige Leistungen in Rechnung. Bezogen auf die Anzahl Kantone antworten die Verbände aus 4 Kantonen, 100% ihrer Mitglieder könnten diese Leistungen fakturieren, 6 antworten es seien 50%, 1 antwortet mit 19,3% und 9 Verbände antworten, kein Pflegeheim fakturiere solche Leistungen. Ein Verband hat nicht geantwortet, insgesamt lagen Antworten von 21 Kantonen vor Tarifsystem(e) für die übrigen KVG-pflichtigen (Fragen 94 bis 97) Zu diesen Fragen gingen wenige Antworten ein. Mehrere Verbände wünschen, die Bundesbehörden 108 sollen sich mehr um Grundsatzfragen als um administrative Details kümmern, die von den Verbänden als unbedeutend betrachtet werden und die nur unnötig die raren Ressourcen in Anspruch nähmen. Die Tarifsysteme werden in der Regel mit den Versicherern im Rahmen der kantonalen Tarife verhandelt. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die eingegangenen Antworten. Tabelle 24: Tarifsysteme für die Fakturierung der übrigen KVG-pflichtigen Leistungen Arzt Therapie Medikamente TARMED Tagespauschale nach Pflegestufe mit santésuisse vereinbart Tarif Versicherer Tagespauschale nach Pflegestufe mit santésuisse vereinbart Liste mit Katalogpreisen Pauschalen Pauschale für Medikamente und med. Material mit santésuisse vereinbart Durch Apotheke: Direkte Rechnungsstellung an Bewohner/innen, wie wenn sie zuhause lebten Material Pauschale ausgehandelt für MiGeL Nachweis der Kosten für die Anlagenutzung (Fragen 102 bis 105) Gemäss Art. 11, Abs. 1 VKL ist die Führung einer Anlagebuchhaltung für die Pflegeheime obligatorisch. Mit den folgenden Fragen sollte die aktuelle Situation bei den befragten Verbänden in Erfahrung gebracht werden. Die Verbände von 14 Kantonen sind der Ansicht, ihre Mitgliedheime können mit Hilfe ihrer Buchhaltung ihre Anlagekosten nachweisen (kalkulatorische Abschreibungen und Zinsen), 108 Von einer solchen stammt die VKL. 109 Mittel. und Gegenstände-Liste (MiGeL) (Anhang 2 KLV)

22 21 diejenigen aus 5 Kantonen gaben eine gegenteilige Antwort und 2 antworteten nicht. In 2 von den 14 vorher genannten Kantonen verwenden die Verbandsmitglieder eine detaillierte Anlagebuchhaltung (Erfassung nach einzelnen Anlagen), um die Kosten für die Anlagenutzung nachzuweisen. Die Mitglieder von 11 Verbänden ermitteln ihre entsprechenden Kosten mit Hilfe einer kalkulatorischen Berechnung auf Basis der Versicherungswerte. Die Gründe, die von den 7 Verbänden genannt wurden, welche die Anlagekosten nicht nachweisen können, lassen sich in 5 Kategorien einteilen (siehe Tab. 25, Mehrfachantworten möglich). Tabelle 25: Gründe für die Unmöglichkeit eines Kostennachweises für die Anlagenutzung Nr. Kommentare Kommentar Anzahl 1 Mangelnde Klarheit zwischen Versichern und Kanton 1 Die Anlagebuchhaltung nützt nichts, da die Kosten nirgends sonst zugewiesen 1 2 werden können. 3 Die Anlagebuchhaltung ist noch nicht in allen Pflegeheimen eingeführt. 3 4 Die Anlagebuchhaltung wird weder vom Kanton noch vom Verband verlangt. 2 5 Die Regeln sind je nach Gemeinde im Kanton verschieden eine einheitliche Methode ist ab 2008 vorgesehen. 1 Diese Ergebnisse zeigen die bereits erwähnte Verschiedenheit in der Situation der einzelnen Pflegeheime und auch die vorhandenen Informationslücken, sowohl was die Bestimmungen des KVG betrifft als auch was die kantonalen Bestimmungen angeht. Diese Lücken werden wiederholt erwähnt, wir werden in den Schlussfolgerungen darauf zurückkommen Verknüpfungen zwischen Leistungen und Kosten Nach der Auswertung der Antworten zu den Leistungen und zu den Kosten (nach der Methode einer anwendungsorientierten Befragung, siehe Kap. 2 Methodik) geht es nun darum zu verstehen, wie die Verknüpfungen zwischen Leistungen und Kosten hergestellt werden. Die Zahl der Antworten liegt hier tiefer und deshalb ist auch die Repräsentativität der folgenden Abschnitte geringer. Dies liegt offenbar vor allem am Detaillierungsgrad der Fragen und daran, dass die meisten Fragen die einzelnen Heime betrafen und eine Antwort auf Verbandsebene schwieriger war. Abgesehen davon haben die Verbände je nach Kanton auch eine sehr verschiedene Aufgabenstellung. Wie schon in den vorhergehenden Kapiteln werden nur Antworten als repräsentativ angesehen, die von mindestens zwei Verbänden gegeben worden sind, die anderen bleiben unberücksichtigt.

23 Von den Pflegeheimen verwendete Verfahren, um Leistungen und Kosten zu verknüpfen (Fragen 108 und 109) Es wurde nach den Methoden gefragt, die in den Pflegeheimen angewendet werden, um die Verknüpfung zwischen den erbrachten Leistungen und den Kosten herzustellen. Man kann die von 10 Verbänden gegebenen Antworten wie folgt gruppieren: - die Kostenrechnung FORUM (Formular 2) wird in den Heimen von 8 Verbänden verwendet, - das System PLAISIR wird in den Heimen von 2 Verbänden verwendet. 100% der Mitglieder dieser 10 Verbände sind in der Lage, diese Verknüpfung herzustellen Bemerkungen und ergänzende Kommentare zur Verknüpfung von Leistungen und Kosten (Frage 112) 4 Verbände fügen Kommentare an. 2 Verbände, die BESA verwenden, formulieren folgenden Kommentar: Die Bestimmungen der VKL verlangen, dass die Kosten nach dem Leistungsort und nach dem Leistungsbezug ausgewiesen werden. Mit der Kostenrechnung FORUM kann man diese Anforderung mit Hilfe des Leistungsprofils der Mitarbeitenden erfüllen. Die Probleme, resp. die Abweichungen bezüglich die KVGpflichtigen und die nicht KVG-pflichtigen Leistungen müssen aber geregelt werden. Die Systeme zur Pflegebedarfserfassung zeigen die erbrachten Leistungen (in Minuten, resp. Punkten) auf der Ebene Bewohner/in. Mit dem Erstellen des Leistungsprofils pro Mitarbeitende für eine umschriebene Dauer kann man die Anteile der KVG-pflichtigen und der nicht KVG-pflichtigen Leistungen festlegen. Mit diesen Kriterien (Minuten, resp. Punkte erbrachter Pflege) kann man den Zusammenhang mit der gesamten Anzahl Pflege- und Betreuungsstunden und mit den geleisteten Pflegetagen herstellen. Es geht nicht darum, die Kosten der individuellen Pflegeleistungen auszuweisen. (Rückübersetzung der französischen Übersetzung!). Die übrigen Kommentare gehen in die gleiche Richtung und ergänzen, man müsse ein Untergehen in allzu viel Formalismus vermeiden, denn darin ertrinke das Verwaltungspersonal. Wie schon früher zitierte Kommentare zeigen auch diese Abschnitte hier einen Bedarf an Information und Klärung auf; wir werden darauf in Kapitel 9 zurückkommen.