Die Stärke von klinischen Einflussfaktoren auf die kognitive Plastizität nach spontaner Subarachnoidalblutung

Transkript

1 Universitätsklinikum Ulm Zentrum Für Chirurgie Klinik für Neurochirurgie Prof. Dr. med. C.R. Wirtz Die Stärke von klinischen Einflussfaktoren auf die kognitive Plastizität nach spontaner Subarachnoidalblutung Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm. Vorgelegt von Inga Lena Schneider, geboren in Hannover 2014

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: PD Dr. Thomas Kapapa 2. Berichterstatter: PD Dr. J. Gülke Tag der Promotion:

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung Epidemiologie der Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung im Zusammenhang mit Neuropsychologie Fragestellung Material und Methodik Material Patientenrekrutierung Ein- und Ausschlusskriterien Klinische Daten Methodik Testbatterie Statistik Software Bemerkungen Ergebnisse Klinische Daten Testergebnisse der Patienten Prozentrangmittelwerte der Testergebnisse Prozentzahl der Patienten mit Ergebnissen 25. Perzentile bzw. Mittelwert ± 2 SD Merkmale die die Testergebnisse beeinflussen sowie Unterschiede zwischen Test 1 und Test Diskussion Mittelwerte (PR) der Testergebnisse der Probanden und Prozentzahl der Probanden mit Testergebnissen unterhalb der 25. Perzentile Merkmale, die die Testergebnisse bzw. eine Veränderung von T1 zu T2 beeinflussen Grenzen und Fehlerquellen des Studiendesigns Schlussfolgerungen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Curriculum vitae I

4 Abkürzungsverzeichnis ACA ACI ACM BCS BKH CT d2 GCS GOS HAWIE HH IST LPS M MRS MW P PR PRMW psab QoL SAB SD TMT VLMT WFNS Arteria cerebri anterior Arteria carotis interna Arteria cerebri media Brüssel Coma Score Bezirkskrankenhaus Computertomographie d2 Test Glasgow Coma Score Glasgow Outcome Score Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene Hunt und Hess Skala Intelligenz-Struktur Test Leistungs-Prüf-System Mean Modified Rankin Scale Mittelwert Perzentile Prozentrang Prozentrangmittelwert Perimesenzephale Subarachnoidalblutung Quality of life Subarachnoidalblutung Standard deviation Trail-Making Test Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest World Federation of Neurosurgical Societies II

5 -Einleitung- 1 Einleitung 1.1 Epidemiologie der Subarachnoidalblutung Die nichttraumatische (spontane) Subarachnoidalblutung (SAB) ist die dritthäufigste Ursache eines Schlaganfalls [53]. In Deutschland liegt die Inzidenz bei 6-7/ [51]. 85 % der spontanen SAB sind durch die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas verursacht [1]. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei 50 Jahren (40 bis 60 Jahre) [1], Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer [5], [54]. Die SAB hat eine 30-Tage Letalität einschließlich der Prähospitalrate von 45 % [54]. Die Gesamtmortalität innerhalb der ersten 6 Monate liegt bei 53 bis 57 % [5], [21]. 1.2 Subarachnoidalblutung im Zusammenhang mit Neuropsychologie Die spontane SAB trifft Menschen hauptsächlich in einem noch relativ jungen Alter von 40 bis 60 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt stehen die Betroffenen sowohl beruflich als auch sozial mitten im Leben [1]. Die Mortalität durch SAB ist in den letzten 25 Jahren signifikant gesunken [31] und die Mehrzahl der Fälle überlebt [15]. Nach dem Glasgow Outcome Score (GOS) haben 70 bis 80 % der Überlebenden ein gutes Behandlungsergebnis (GOS 5) [15]. Dennoch leiden bis zu 50 % der Überlebenden an permanenten kognitiven Dysfunktionen [25]. Klinische Skalen wie der Glascow Outcome Score berücksichtigen nicht alle Aspekte der Genesung nach SAB. Das kognitive Ergebnis sowie psychische und soziale Gesichtspunkte werden nicht mit eingeschlossen [17], [34]. Gerade diese Punkte sind jedoch für die betroffene Gruppe aus den oben genannten Gründen sehr wichtig. Viele Studien haben sich mit Beeinträchtigungen kognitiver Leistungen nach SAB befasst [1], [10], [15], [17], [19], [20], [41], [44]. Zusätzlich wurden in den letzten Jahren Konzepte der quality-of-life (QoL) zur Beurteilung von Patienten mit SAB hinsichtlich physischer und mentaler Gesundheit, kognitiver Leistung und sozialer Integration entwickelt [25], [24]. Verschiedene Studien konnten eine Verminderung der QoL bei Patienten nach SAB belegen [1], [10], [22], [23], [31], [34], [36], [45]. Zur - 1 -

6 -Einleitung- besseren Einschätzung der Prognose wurde versucht Korrelationen zwischen verschiedenen Parametern und einem schlechterem Therapieergebnis zu bestimmen. Haug stellte in einer Studie mit 73 Probanden leichte bis moderate Einschränkungen in allen kognitiven Bereichen 3 Monate nach Blutung fest. Auf den meisten Gebieten stellte sich innerhalb eines Jahres eine Verbesserung ein, mit teilweise normwertigen Ergebnissen. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen neuropsychologischen Testresultaten und der Aneurysmalokalisation, dem Auftreten von Hirnödemen, dem Auftreten von postoperativem Vasospasmus, und postoperativen neurologischen Defiziten festgestellt werden. Es fand sich kein signifikanter Unterschied in neuropsychologischen Resultaten zwischen Patienten, die eine endovaskuläre Aneurysmabehandlung und denen, die eine mikrochirurgische Behandlung erhalten hatten. In der Literatur wird ambivalent diskutiert, ob die endovaskuläre Behandlung eines rupturierten Aneurysmas zu einem besseren Ergebnis führt, es keinen Unterschied zwischen endovaskulärer und mikrochirurgischer Therapie gibt bzw. die endovaskuläre Behandlung einen Nachteil darstellt [1], [11], [15], [27], [28], [29], [36]. Es fand sich eine signifikante Korrelation zwischen verbaler, visuell-räumlicher Intelligenz, Gedächtnisfunktion und klinischen Skalen die den Schweregrad der Blutung einschätzen (HH, CCS, BCS, akuter Hydrozephalus) [15]. In einer Studie von Hütter, in der 51 SAB-Patienten mittels neuropsychologischer Testungen auf kognitive Defizite hin untersucht wurden, erreichten alle Probanden, mit einer Ausnahme, signifikant schlechtere Testergebnisse als die Kontrollgruppe. Hütter stellte hierbei den Fisher-Score als wichtigsten Prognosefaktor für kognitive Defizite in dem akuten Stadium nach SAB fest [19]. Lindvall konnte in diesem Zusammenhang zwar eine Korrelation zwischen Hunt & Hess Skala, Fisher-Score und Behandlungsergebnis beobachten, dies stellte sich jedoch als nicht signifikant dar [30]. Springer konnte in einer Studie, in der 232 Patienten auf Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit adjustiert wurden, keinen Zusammenhang zwischen kognitiver Beeinträchtigung und Hunt & Hess Skala feststellen. 3 Monate nach Blutung zeigten 27 % der Untersuchten kognitive Beeinträchtigungen, nach 12 Monaten reduzierte sich die Zahl auf 21 % [45]. Kreiter untersuchte 113 Patienten mittels neuropsychologischer Testung auf ihre Kognition und Risikofaktoren für kognitive Dysfunktion nach SAB. Die Anzahl an Probanden, die Testergebnisse 2 SD erzielten, lag testabhängig zwischen 10 % und 50%

7 -Einleitung- Nach Kontrolle demographischer Faktoren stellten sich ein globales Hirnödem und ein linksseitiger Infarkt mit der höchsten Assoziation zu schlechten neuropsychologischen Testergebnissen dar [26]. Die Ursache der kognitiven Beeinträchtigung nach SAB ist noch nicht gänzlich geklärt. Eine Theorie stellt den diffusen Schaden durch die Blutung selber mit einem akut einsetzenden erhöhten intrakraniellen Druck als Hauptursache dar [1]. Eine andere These sieht nicht den Schaden durch eine Blutung, sondern sekundäre Faktoren als ursächlich für ein schlechteres Ergebnis an [49], [26]. Die kontroverse Studienlage zeigt, dass keine eindeutigen Kenntnisse bezüglich Risikofaktoren für ein schlechteres kognitives Ergebnis nach SAB vorliegen. Kognitive Beeinträchtigungen treten frühzeitig nach SAB auf, können jedoch bis zu 75 Monate [1], [15] und sogar über 12 Jahre hinaus persistieren [14]. Das menschliche Gehirn besitzt allerdings die Fähigkeit der kognitiven Plastizität [6]. Der zeitliche Verlauf der kognitiven Genesung nach SAB ist jedoch heterogen. Motorische und psychomotorische Funktionen erholen sich bereits während der ersten 6 Monate, wohingegen das verbale Gedächtnis sich frühestens nach 6 Monaten signifikant verbessert [15]. Dennoch findet der Großteil der Genesung kognitiver Funktionen innerhalb der ersten 12 Monate nach Iktus statt [22]. Für eine realistische und erfolgreiche Therapie ist somit sowohl das rechtzeitige Erkennen kognitiver Beeinträchtigungen als auch die frühzeitige Prognoseeinschätzung obligat. 1.3 Fragestellung 1.) Gibt es Merkmale, die die kognitive Leistung nach spontaner Subarachnoidalblutung und die Veränderungen dieser beeinflussen? 2.) Gibt es Faktoren, die einen Einfluss auf die kognitive Plastizität nach spontaner Subarachnoidalblutung zulassen? - 3 -

8 -Material und Methodik- 2 Material und Methodik 2.1 Material Patientenrekrutierung Diese klinisch-prospektiven Studie basiert auf Daten von Patienten die in dem Zeitraum von 2010 bis 2011 an einer spontanen subarachnoidalen Blutung erkrankten und in der Universitätsklinik für Neurochirurgie in Ulm und in dem Bezirkskrankenhaus (BKH) Günzburg konservativ, interventionell oder chirurgisch therapiert wurden. Potentielle Teilnehmer, die anhand der Ein- und Ausschlusskriterien an der Studie teilnehmen konnten, wurden ca. 5 Monate nach Auftreten der SAB per Telefon kontaktiert, ausführlich über die Studie aufgeklärt und um Teilnehme gebeten. Bei Zusage erfolgte die Zusendung der schriftlichen Bestätigung sowie weitere detaillierte Informationen zu der Studie. Ließ sich mittels der Patientenakte auf eine eventuell schlechte klinische Situation des Patienten schließen, wurde zunächst der zuständige Hausarzt kontaktiert und die aktuelle gesundheitliche Situation sowie eine mögliche Teilnahme besprochen. Bei positiver Rücksprache wurde anschließend der Patient kontaktiert. Von jedem Probanden wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die teilnehmenden Probanden wurden mittels einer umfangreichen neuropsychologischen Testbatterie, die unter anderem Qualitäten wie Konzentration, verbales und visuelles Gedächtnis und exekutive Funktionen beinhaltet, nach zwei Zeitintervallen (6 und 12 Monate nach dem Auftreten einer spontanen subarachnoidalen Blutung) auf ihre neurokognitive Plastizität getestet

9 -Material und Methodik Ein- und Ausschlusskriterien Als Einschlusskriterien dienten: a) Die computertomographisch, kernspintomographisch oder durch lumbale Punktion gesicherte subarachnoidale Blutung. b) Alter zwischen 18 und 65 Jahren. c) Durch Neurologen oder Neurochirurgen erhobener Aufnahmestatus. Zum Ausschluss führte: a) Eine traumatische Anamnese innerhalb der letzten 14 Tage vor Aufnahme. b) Andere Erkrankungen, die eine mögliche Beeinflussung auf das Behandlungsergebnis bewirken können wie Gerinnungsstörungen, Arteriitis, Meningoenzephalitis, intrakranielle Neoplasien sowie Alkohol- oder Drogenabusus. c) Eine atypische Charakteristik. d) Aphasie, Alexie, Agraphie (Voraussetzung für die Durchführung der Testbatterie) Klinische Daten Anhand der Patientenakte wurde der Krankheitsverlauf der einzelnen Patienten begutachtet. Es wurden klinische Parameter festgehalten und auf ihren Einfluss auf das Testergebnis geprüft. Die untersuchten Variablen wurden zur besseren Übersichtlichkeit in folgende 3 Untergruppen unterteilt: A) Patientenassoziierte Faktoren B) Behandlungsassoziierte Faktoren C) Ergebnisassoziierte Faktoren A) Patientenassoziierte Faktoren Es wurden Faktoren untersucht, die mit individuellen Merkmalen des jeweiligen Patienten verbunden sind. Diese lagen teilweise schon vor dem Blutungsgeschehen vor. Hierbei handelt es sich um demographische Variablen, die Händigkeit der Probanden (Tabelle 1), sowie um Risikofaktoren für eine Subarachnoidalblutung (Tabelle 2)

10 -Material und Methodik- Tabelle 1: Patientenassoziierte Daten der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; erhoben aus den Patientenakten. Patientenassoziierte Daten Geschlecht Händigkeit Beruf Schulausbildung Männlich/weiblich Rechts/links Lehre/Ausbildung, Rentner, angestellt, selbstständig, häuslich tätig Hauptschule, Realschule, Gymnasium, Studium Tabelle 2: Patientenassoziierte Risikofaktoren der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; erhoben aus den Patientenakten. Patientenassoziierte Risikofaktoren - Rauchen - Hypertonie - Rhythmusstörungen - Kardiale Risikofaktoren - Adipositas - Hyperlipidämie - Migräne - Diabetes mellitus Ja/nein/unbekannt Des Weiteren wurden Faktoren bei Aufnahme bzw. Entlassung der Patienten in das Krankenhaus geprüft. Zur einheitlichen Klassifikation wurden hierfür standardisierte Skalen herangezogen: Das Risiko einer Operation bzw. der Schweregrad der Blutung bezogen auf den neurologischen Status bei Aufnahme des Patienten wurde anhand der Hunt & Hess Skala eingeschätzt [42]. Tabelle 3: Klassifikation des Schweregrades einer Subarachnoidalblutung nach Hunt & Hess. Hunt & Hess Skala I II III IV V Klinik Leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus, kein neurologisches Defizit Kopfschmerz, Meningismus, evtl. Hirnnervenstörung, keine Bewusstseinsveränderung Somnolenz, leicht fokal neurologisches Defizit Sopor, neurologisches Defizit vorhanden, vegetative Symptome Koma, Strecksynergismen, moribunder Patient - 6 -

11 -Material und Methodik- Die World Federation of Neurologic Surgeons Skala (WFNS) verbindet den Glasgow Coma Score mit fokalen neurologischen Defiziten [42]. Tabelle 4: Gradeinteilung der Patienten mittels WFNS (World Federation of Neurologic Surgeons Skala) und GCS (Glasgow Coma Score). WFNS-Score Klinik Glasgow Coma Score I Kein motorisches Defizit 15 II Kein motorisches Defizit III Motorisches Defizit vorhanden IV Motorisches Defizit vorhanden oder nicht 7-12 vorhanden V Motorisches Defizit vorhanden oder nicht 3-6 vorhanden Bei Eintreffen in der Klinik bewusstlose Patienten wurden anhand des Brüssel Coma Scores in Schweregrade eingeteilt [7]. Tabelle 5: Einschätzung der bewusstlosen Patienten durch den Brüssel Coma Score. Brüssel Coma Score I II III IV Klinik Bewusstlosigkeit ohne neurologische Symptome Bewusstlosigkeit mit Anisokorie oder Hemiparese Bewusstlosigkeit mit Strecksynergismen Bewusstlosigkeit mit lichtstarren Pupillen, schlaffem Muskeltonus und Spontanatmung Zur Klassifikation des Ausmaßes der Blutung wurde der Fisher-Score herangezogen. Dieser orientiert sich an Computertomographie-Bildern bei Aufnahme der Patienten [42]. Tabelle 6: Klassifikation des Blutungsausmaßes mittels Computertomographie (CT) -Bildern nach Fisher- Score. Fisher-Score CT-Bild I Kein Blut sichtbar II Diffuse Ablagerung oder dünne Schicht mit allen vertikalen Schichten des Blutes unter 1 mm Dicke III Lokalisierte Koagel oder eine Schicht über 1 mm Dicke IV Diffuse oder subarachnoidale Blutung, mit intrazerebralen oder intraventrikulären Gerinnseln Es wurde ermittelt, ob der Patient bei Aufnahme intubiert war. Des Weiteren wurde die Subarachnoidalblutung auf Vorhandensein, Lokalisation, Lage und Anzahl von Aneurysmata, Aneurysma- bzw. Blutungsseite, sowie Vorhandensein und Ausmaß einer Mittellinienverlagerung untersucht. Es wurde ebenfalls eruiert mit welcher Tätigkeit die Patienten bei Symptomauftritt beschäftigt waren

12 -Material und Methodik- B) Behandlungsassoziierte Faktoren Es wurden Faktoren der durchgeführten Therapie sowie potentielle Komplikationen im Behandlungsverlauf der Patienten untersucht. Tabelle 7: Behandlungsassoziierte Faktoren der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; erhoben aus den Patientenakten. Faktoren des Behandlungsverlaufs Tripple H-Therapie Nimodipin-Therapie Magnesium-Therapie Kraniektomie Beatmungsdauer Ventrikeldrainage Ventrikulo-Peritonealer Shunt Neuropsychologische Auffälligkeiten Tracheotomie Coil Clip Blutungsquellennachweis Operative Therapie Konservative/ interventionelle Therapie Liegedauer Vasospasmus Resthämatom Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein In Tagen Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein Ja/nein/operativ beidseits Ja/nein In Tagen Ja/nein Ja/nein Für die Studie relevante Zeitangaben wurden ebenfalls festgehalten. Tabelle 8: Relevante Zeitangaben der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; erhoben aus den Patientenakten. Relevante Zeitangaben Zeit zwischen Symptomauftritt und Aufnahme Zeit zwischen Blutung und Testung 1 Zeit zwischen Blutung und Testung 2 In Tagen In Tagen In Tagen - 8 -

13 -Material und Methodik- C) Ergebnissassoziierte Faktoren Eine Abschätzung der Behinderung und Abhängigkeit nach Entlassung der Patienten erfolgte mittels der Modified Rankin Scale [3]. Tabelle 9: Einschätzung der globalen Behinderung nach Entlassung der Patienten anhand der Modified Rankin Scale. Modified Rankin Scale I II III IV V Keine Einschränkungen Geringe Einschränkungen (unabhängig) Mäßige Einschränkungen (teils abhängig, kann gehen) Mittlere Einschränkungen (abhängig, kann gehen) Schwere Einschränkungen (abhängig, bettlägerig) - 9 -

14 -Material und Methodik- 2.2 Methodik Testbatterie Die gewählte neuropsychologische Testbatterie besteht aus acht verschiedenen Testgruppen, welche umfangreich die kognitiven Fähigkeiten der Probanden untersuchten. Es erfolgte ausschließlich die Anwendung standardisierter Tests mit geprüfter Validität und Reliabilität. Die Untersuchung erfolgte nach folgendem standardisierten Schema: 1.) Testung der Einzelpersonen sechs und zwölf Monate nach spontaner SAB. 2.) Eine Testung dauerte jeweils drei bis vier Stunden, in denen mindestens eine Pause stattfand. 3.) Die Durchführung der jeweiligen Testung erfolgte zu jedem Termin und bei allen Patienten durch die gleiche Person. 4.) Die Reihenfolge der Testbatterie war bei jedem Termin identisch. Die detaillierte Testbatterie umfasste folgende neuropsychologische Tests: 1.) d2 Test, (d2) in welchem das Tempo, die Konzentrationsleistung und die Sorgfalt mit welcher der Proband die Aufgaben löst beurteilt werden. Die Auswertung erfolgte altersabhängig mittels Prozenträngen, deren Referenzgruppe gesunde Männer verschiedener Altersgruppen sind [51]. 2.) Leistungs-Prüf-System (LPS); es wurden vier der 14 Subtests angewendet. Test 1 und 2 prüfen die Allgemeinbildung, verbales Wissen, sowie Rechtschreibkenntnisse. Die Ergebnisse werden durch begrenzte Hirnschäden nur unwesentlich beeinträchtigt, es kommt vielmehr zu einem Stillstand auf der erzielten Leistungsebene. Test 4 untersucht das logische Denken. Hirnschäden vermindern die Leistung. Test 12 testet das Erkennen von verstümmelten Wörtern. Diese Ergebnisse haben häufig die höchste Korrelation zur Gesamtleistung. An den beiden Testungen wurden Parallelformen verwendet. Die Auswertung erfolgte anhand von Prozenträngen [55]

15 -Material und Methodik- 3.) Intelligenz-Struktur-Test (IST); aus neun Aufgabengruppen bestehend. Diese umfassen die verbale (Urteilsbildung, Kombinationsfähigkeit, sprachliche Abstraktionsfähigkeit), numerische (theoretisch-rechnerische Fähigkeiten, praktisch-rechnerische Fähigkeiten, numerische Intelligenzfähigkeit) und figurale Intelligenz (Vorstellungsfähigkeit, räumliches Vorstellungsvermögen, figurale Intelligenzfähigkeit). An den beiden Testungen wurden Parallelformen verwendet. Bei der Auswertung wurden Prozentränge angewendet [57]. 4.) Hamburger-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE), Revisionsform. Es wurde der Mosaiktest angewendet. Geprüft werden die allgemeine Intelligenz und die Fähigkeit zum problemlösenden Denken im Rahmen des räumlichkonstruktiven Denkens. Die Leistungsbeurteilung fand mittels Wertpunkten (1-20) statt [59]. 5.) Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT); untersucht werden Parameter des episodischen Gedächtnisses für sprachliches Material anhand von Worterlernen (Arbeitsgedächtnis), sowie Konsolidierung des zu Lernenden in das Langzeitgedächtnis. An den beiden Testungen wurden Parallelformen verwendet. Bei der Auswertung wurden Prozentränge verwendet [53]. 6.) Benton-Test; Messung der visuellen Wahrnehmung, des visuellen Gedächtnisses und viso-konstruktiver Fähigkeiten. Die Bewertung der Leistung erfolgte mittels Punktevergabe für die Anzahl richtiger Lösungen, der Fehlerzahl, sowie der, von Alter und individuell geschätztem prämorbidem Intelligenzquotienten abhängigen, erwarteten richtigen Lösungen bzw. Fehleranzahl. An den beiden Testungen wurden Parallelformen verwendet [50]. 7.) Trail-Making Test (TMT); umfasst Verarbeitungsgeschwindigkeit, mentale Flexibilität und exekutive Funktionen (Planung, problemlösendes Denken, Aufmerksamkeit, Entscheidungen treffen, Impulskontrolle). An beiden Terminen wurden jeweils Version A und B angewendet. Die Auswertung erfolgte mittels vier Kategorien (0-3), die von der Bearbeitungsgeschwindigkeit abhängen [46]. 8.) Revisionstest; dient der Untersuchung anhaltender Konzentration bei geistiger Routinearbeit unter Zeitdruck. Es wurden an den beiden Testungen Parallelformen verwendet. Die Leistung wurde anhand von Prozenträngen beurteilt [58]

16 -Material und Methodik- Tabelle 10: Übersicht über die verwendeten Tests (LPS = Leistungs-Prüf-System, IST = Intelligenz-Struktur- Test, HAWIE = Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene, TMT = Trail-Making Test, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest) und deren Untersuchungsspektrum bezüglich neurokognitiver Fähigkeiten. Test Spektrum d2 Test Aufmerksamkeit und Konzentration LPS (Test 1,2,4,6) Formal-logisches Denken IST 2000 Sprachliche, numerische und figurale Intelligenz HAWIE (Mosaiktest) Räumlich-konstruktive Fähigkeiten VLMT Verbale Gedächtnisleistung Benton Kurzfristige visuelle Merkfähigkeit für figurales Material TMT A & B Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, kognitive Umstellungsfähigkeit und Flexibilität Revisionstest Konzentration und Aufmerksamkeit Statistik Die statistische Analyse dieser Arbeit wurde mit SPSS , SPSS Inc., Chicago, USA durchgeführt. Die explorative Datenanalyse (Kolmogorov-Smirnov) zeigte, dass die Testergebnisse größtenteils normalverteilt waren. Da die Gegenüberstellung jedoch normalverteilte und nicht-normalverteilte Daten umfassen musste und zudem die Studiengruppe mit n = 21 klein ist, wurde eine nichtnormale Verteilung als Bedingung angenommen. Der Wilcoxon-Mann-Whitney-U Test wurde als nonparametischer Test für gepaarte Stichproben (z.b. Linkshänder: 1. Testung zu 2. Testung) eingesetzt. Der nonparametische Kruskal-Wallis Test wurde für die Analyse der Varianz der Mittelwerte der Testergebnisse zwischen den verschiedenen Gruppen (z.b. Linkshänder zu Rechtshänder) angewendet. Um die Zusammenhänge zwischen den klinischen Faktoren und den Testergebnissen darzustellen, wurde eine univariante Regressionsanalyse durchgeführt. Hierfür wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson, sowie, aufgrund der Annahme von nichtnormalverteilten Daten, zusätzlich der Korrelationskoeffizient nach Kendalls tau (b und c) berechnet

17 -Material und Methodik Software - Softwaresystem der jeweiligen Kliniken - Datenbank o Microsoft Office Excel 2007, Microsoft Corporation, USA - Statistische Auswertung und Tabellen o SPSS , SPSS Inc., Chicago, USA o Microsoft Office Word 2007, Microsoft Corporation, USA Bemerkungen Aufgrund der Probandenzahl von n = 21 wurde bei Prozentzahlen zur Darstellung von Verteilungen auf- bzw. abgerundet. Die Auswertung der Testergebnisse erfolgte zur besseren Übersichtlichkeit anhand von Prozenträngen. Ein Prozentrang gibt die Prozentzahl der gesunden Vergleichsgruppe (Normalbevölkerung) an, die eine gleich gute/schlechtere Leistung erbracht hat und daraus resultierend die Prozentzahl, welche bessere Ergebnisse erbracht hat. Liegen keine Prozentränge vor, wurde ein entsprechender Wert angewendet. In dieser Arbeit wird ein Prozentrang von 26 bis 75 als durchschnittlich angesehen. Der p-wert gibt einen Aufschluss über die Signifikanz der Daten. Als signifikant wurde ein p-wert von 0,05 festgelegt. Der Korrelationskoeffizient gibt das Ausmaß des linearen Zusammenhanges zwischen zwei Merkmalen an. Er kann Werte von -1 bis +1 annehmen. Negative Werte lassen auf eine negative Korrelation schließen, positive Werte auf einen positiven Zusammenhang. Bei einem Wert von 0 ist von keinem Zusammenhang zwischen den Merkmalen auszugehen. Je größer der absolute Wert ist, desto stärker ist der anzunehmende Zusammenhang. In dieser Arbeit wurde ein Korrelationskoeffizient von ± 0,4 0,6 als eine mittlere Korrelation, ein Korrelationskoeffizient von ± 0,6 0,8 als starke Korrelation festgelegt. Die Studie wurde von der Ethikkomission Ulm als zulässig bewertet

18 -Ergebnisse- 3 Ergebnisse 3.1 Klinische Daten Die erhobenen klinischen Daten wurden zur besseren Übersichtlichkeit in folgende drei Untergruppen unterteilt: A) Patientenassoziierte Daten B) Behandlungsassoziierte Daten C) Ergebnisassoziierte Daten A) Patientenassoziierte Daten Das durchschnittliche Alter der Patienten zum Blutungszeitpunkt betrug 48,2 (28 61) Jahre. 13 (62 %) Probanden waren männlich, 8 (38 %) weiblich. Dabei waren 19 (91 %) rechtshändig und 2 (10 %) linkshändig. 18 (86 %) Testpersonen waren Angestellte, 2 (10 %) häuslich tätig und 1 Teilnehmer (5 %) war selbstständig. 11 (52 %) Patienten hatten die Hauptschule besucht, 6 (29 %) die Realschule, 3 (14 %) das Gymnasium und 1 (5 %) Testperson hatte ein abgeschlossenes Studium. Zum Zeitpunkt des Symptomauftritts waren 5 (24 %) Patienten mit körperlicher Anstrengung beschäftigt, 6 (29 %) mit geistiger. 5 (24 %) Patienten befanden sich in Ruhe. 3 Probanden (14 %) führten ein pressorisches Manöver aus und 2 (10 %) Testpersonen befanden sich beim Geschlechtsverkehr. An Risikofaktoren lag bei 12 (57%) Patienten eine arterielle Hypertonie vor. 9 (42%) waren Raucher. 5 (24%) der Patienten litten an Adipositas, jeweils 3 (14 %) an Hyperlipidämie oder kardialen Risikofaktoren anderer Genese. Je 1 (5 %) Proband hatte einen Diabetes mellitus, Herzrhythmusstörungen oder Migräne (Tabelle 11)

19 -Ergebnisse- Tabelle 11: Anzahl an Patienten (von 21), die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, die von den genannten Risikofaktoren betroffen waren; erhoben aus den Patientenakten. Risikofaktor Anzahl Patienten Arterielle Hypertonie 12 Herzrhythmusstörungen 1 Hyperlipidämie 3 Adipositas 5 Rauchen 9 Kardiale RF anderer Genese 3 Migräne 1 Diabetes mellitus 1 Die Mediane der zur Klassifikation einer SAB gebräuchlichen Scores, erhoben bei Aufnahme im Krankenhaus, ist Tabelle 12 zu entnehmen. Tabelle 12: Mediane der Klassifikation von bei Subarachnoidalblutung (SAB) gebräuchlichen Scores der Patienten, die mit spontaner SAB im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind (WFNS = World Federation of Neurological Surgeons, GCS = Glasgow Coma Score, BCS = Brüssel Coma Score); erhoben aus den Patientenakten. Score Median Hunt&Hess Score 2 WFNS Score 1 GCS 15 BCS 0 Fisher-Score 3 Bei Aufnahme im Krankenhaus zeigte sich bei 14 (67 %) Patienten ein positiver Angiographiebefund. Bei 7 (33 %) Probanden konnte kein Aneurysma nachgewiesen werden. Bei 2 (10 %) Patienten zeigten sich mehrere Aneurysmata. Sechsmal (29 %) lag ein Aneurysma der A. cerebri anterior (ACA), sechsmal (29 %) eines der A. cerebri media (ACM) und zweimal (10 %) eines der A. carotis interna (ACI) vor. Die Aneurysma- Blutungseite betraf bei 4 (19 %) Probanden die linke Hemisphäre und bei 8 (38 %) die rechte. 9 Testpersonen (43 %) erlitten eine Blutung die beide Hemisphären umfasste. Die Blutung war bei 5 Patienten (24 %) frontal lokalisiert, bei 3 (14 %) temporal und bei 1 (5 %) parietal. Bei 12 Probanden (57 %) war die Blutung in der Region um den Hirnstamm lokalisiert (perimesenzephal). Radiologisch konnte bei 2 Patienten (10 %) eine

20 -Ergebnisse- Mittellinienverlagerung festgestellt werden, wobei es sich bei beiden um ein Ausmaß von unter 1 cm handelte (Tabelle 13). Tabelle 13: Klinische Daten von Patienten (von 21), die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; entnommen aus den Patientenakten. Angiographiebefund Aneurysmalokalisation Aneurysma- Blutungsseite Hauptblutungslokalisation Mittellinienverlagerung 14 X positiv, 2 X mehrere Aneurysmata 7 X kein Aneurysmanachweis 6 X Arteria cerebri anterior 6 X Arteria cerebri media 2 X Arteria carotis interna 4 X linke Hemisphäre 8 X rechte Hemisphäre 9 X beide Hemisphären 5 X frontal 3 X temporal 1 X parietal 12 X Hirnstammregion 2 X, Ausmaß < 1 cm B) Behandlungsassoziierte Daten 7 Probanden (33 %) wurden konservativ behandelt, 14 (67 %) operativ, hiervon 1 (5 %) beidseits operativ. Einmal wurde eine beidseitige Kraniektomie durchgeführt. Bei den 14 operativ behandelten Patienten wurden 8 (38 %) mittels Coiling und 5 (24 %) mittels Clipping behandelt. Bei einem der operativ behandelten Patienten konnte, trotz initial positivem Angiographiebefund und Aneurysmanachweis, intraoperativ keine Blutungsquelle festgestellt werden. Bei den 7 konservativ behandelten Probanden konnte keine Blutungsquelle gefunden werden. Insgesamt wurde somit bei 8 Patienten (38 %) keine Blutungsquelle gefunden. Tabelle 14: Therapie sowie Blutungsnachweis der Patienten (von 21), die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; entnommen aus den Patientenakten. Therapie 7 X konservativ und keine Blutungsquelle nachgewiesen 14 X operativ, davon 1 X beidseits - 8 X Coiling - 5 X Clipping - 1 X keine Blutungsquelle nachgewiesen

21 -Ergebnisse- Tabelle 15 ist die Anzahl der Patienten zu entnehmen, die bei Aufnahme und im stationären Verlauf eine bezeichnete Behandlung erhielten oder bestimmte Auffälligkeiten zeigten. Tabelle 15: Anzahl an Patienten (von 21), die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, die bei Aufnahme und im stationären Verlauf bezeichnete Behandlungen erhielten oder Auffälligkeiten zeigten (VP- Shunt = Ventrikulo-Peritonealer Shunt); entnommen aus den Patientenakten. Behandlung Anzahl Patienten Intubation bei 4 Aufnahme Nimodipin-Therapie 17 Magnesium-Therapie 3 Triple H-Therapie 0 Ventrikeldrainage 3 VP-Shunt 0 Neuropsychologische 7 Auffälligkeiten Tracheotomie 2 Vasospasmus 6 2 Patienten (10 %) hatten ein Resthämatom, bei einem (5 %) konnte ein Resthämatom sicher ausgeschlossen werden. Bei den übrigen 19 Testpersonen (91 %) konnte ein Resthämatom nicht gezeigt werden. Eine Rezidivblutung kam bei keinem der Patienten vor. Die Verteilung relevanter Zeitangaben bei den Probanden (durchschnittliche Dauer vom Symptomauftritt bis zur Krankenhausaufnahme, durchschnittlicher Zeitabstand von der Blutung zur ersten bzw. zweiten Testung, durchschnittliche stationäre Liegedauer und Beatmungsdauer) ist Tabelle 16 zu entnehmen. Tabelle 16: Relevante Zeitangaben (durchschnittliche Dauer in Tagen) der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind; erhoben aus den Patientenakten. Ereignis Tage Symptomauftritt Krankenhausaufnahme 0,8 Blutung Testung 1 214,4 Blutung Testung 2 325,1 Liegedauer 17,7 Beatmungsdauer 2,5-17 -

22 -Ergebnisse- C) Ergebnisassoziierte Daten Der Median der Modified Rankin Scale lag bei 2. Ein Patient nahm nicht an der zweiten Testung teil. 3.2 Testergebnisse der Patienten Prozentrangmittelwerte der Testergebnisse Es folgt eine Darstellung der Prozentrangmittelwerte der Testergebnisse. Zu jedem Test bzw. Subtest werden die Mittelwerte der Gesamtgruppe aufgelistet. Diese werden zumeist in Prozenträngen angegeben. Bei dem HAWIE-Mosaiktest wird der Mittelwert von Wertpunkten (1-20) angegeben. Beim TMT-Test werden die Mittelwerte von Kategorien angegeben (0 (exzellentes Ergebnis) bis 3 (signifikante und ernste Beeinträchtigung)). Beim Benton-Test ist der Mittelwert der Anzahl richtiger/ falscher Lösungen dargestellt bzw. die zugehörigen Abweichungen vom individuellen Erwartungswert der Probanden. Es wird die jeweilige Differenz von der 1. zur 2. Testung aufgeführt. Mittels Pfeilen ist die jeweilige Tendenz dargestellt. In Klammern gestellte Pfeile weisen auf eine nur geringe Veränderung der Tendenz hin. Die Probanden lagen mit Ausnahme von einem Test zu jedem Zeitpunkt im Durchschnittsbereich. Bei d2 Tempo, 1. Testung, lagen die Testpersonen mit einem durchschnittlichem PR von 20,6 unterhalb der als durchschnittlich angesehenen Perzentile (Tabelle 17). Die höchste Steigerung der Mittelwerte von der 1. zur 2. Testung hin gelang den Probanden bei dem IST Subtests figurale Intelligenz (Steigerung von PR 34,1 auf 47,8) sowie theoretisch-rechnerische Fähigkeiten (Steigerung von PR 38,1 auf 50,6) (Tabelle 17). Eine deutliche Steigerung um 7,5 bis 9 Prozentränge ließ sich ebenso bei d2 Tempo, IST Urteilsbildung sowie bei dem VLMT Arbeitsgedächtnis und Langzeitgedächtnis erkennen

23 -Ergebnisse- Eine nur sehr gering ausgeprägte Verbesserung zeigte sich im LPS Allgemeinbildung mit einer Steigerung um weniger als einen Prozentrang (Tabelle 17). Eine deutliche Verschlechterung der Mittelwerte von PR 66,8 auf PR 58,9 stellte sich bei dem Revisionstest Konzentration dar. Eine leichte Verschlechterung zeigte sich ebenso bei d2 Sorgfalt, LPS logisches Denken und IST sprachliche Abstraktionsfähigkeit. Sehr gering fiel die Verschlechterung beim IST räumliches Vorstellungsvermögen mit um weniger als einem PR von PR 40,3 auf 39,7 aus (Tabelle 17). Tabelle 17: Mittelwerte der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, bei den jeweilig durchgeführten Tests (d2 = d2 Test, LPS = Leistungs-Prüf-System, IST = Intelligenz-Struktur-Test, HAWIE = Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene, TMT = Trail-Making Test, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest), zumeist in Prozenträngen, bei dem HAWIE wird der Mittelwert von Wertpunkten (1-20) angegeben, bei dem TMT-Test werden die Mittelwerte von Kategorien angegeben (0 bis 3), bei dem Benton-Test sind die Mittelwerte der Abweichungen vom individuellen Erwartungswert der Probanden von der Anzahl richtiger/ falscher Lösungen dargestellt, sowie zu jedem Test die jeweilige Differenz ( ) mit der zugehörigen Tendenz ( = Verbesserung, = Verschlechterung). Test 1. Testung 2. Testung Tendenz d2 Konzentration 26,5 30,3 + 3,8 d2 Sorgfalt 48,7 46,3-2,4 d2 Tempo 20,6 28,5 + 7,9 LPS Allgemeinbildung 37,5 38,3 + 0,8 LPS logisches Denken 60,7 59,5-1,2 LPS Worterkennung 53,7 58,5 + 5,1 IST Urteilsbildung 40,7 49,7 + 9,0 IST Kombinationsfähigkeit 40,0 46,1 + 6,1 IST sprachl. Abstraktionsfähigkeit 37,8 35,6-2,2 IST theor.- rechn. Fähigkeiten 38,1 50,6 + 12,1 IST prakt.- rechn. Fähigkeiten 27,9 34,2 + 6,3 IST numerische Intelligenzfähigkeit 43,1 46,4 + 3,3 IST räumliches Vorstellungsvermögen 40,3 39,7-0,6 IST Vorstellungsfähigkeiten 38,7 48,3 + 9,6 IST figurale Intelligenzfähigkeit 34,1 47,8 + 13,7 HAWIE (Wertpunkte 1-20) 10,6 11,5 + 0,9 TMT A (Kategorien 0-1) 1,2 1,0 + 0,2 TMT B (Kategorien 0-1) 1,3 1,1 + 0,2 VLMT Arbeitsgedächtnis 44,9 52,4 + 7,5 VLMT Langzeitgedächtnis 36,2 45,5 + 9,3 Benton Richtige 6,1 6,9 + 0,8 Benton Punkte Richtige -0,8 +0,0 + 0,8 Benton Fehlerzahl 5,5 3,9 + 1,6 Benton Punkte Fehlerzahl -1,1 +0,3 + 1,4 Revisionstest Konzentration 66,8 58,9-7,9-19 -

24 -Ergebnisse Prozentzahl der Patienten mit Ergebnissen 25. Perzentile bzw. Mittelwert ± 2 SD Es wird aufgezeigt, wie viele Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, in Prozent mit ihren Testergebnisse 25. Perzentile liegen bzw. beim Trail-Making Test und Benton Test Mittelwert ± 2 SD. Die Angaben sind jeweils für die 1. und 2. Testung angegeben. Es wird die jeweilige Differenz von der 1. Testung zur 2. aufgeführt. Mittels Pfeilen ist die jeweilige Tendenz dargestellt. Als sehr geringe Steigerung oder Verschlechterung wird in dieser Arbeit eine Differenz von 5 Prozentpunkten angesehen. Bei diesen Werten sind die Pfeile der Tendenz in Klammern gesetzt. Bei 17 der durchgeführten Tests lag bei der zweiten Testung eine geringere Prozentzahl der Probanden der 25. Perzentile bzw. Mittelwert ± 2 SD als bei der esten. Am markantesten war die Steigerung der Studienteilnehmer bei dem IST praktisch rechnerische Fähigkeiten, die Anzahl an Personen mit Ergebnissen unterhalb der Durchschnittswerte der Bevölkerung konnte sich von 52,4 % auf 25 % fast halbieren (Tabelle 18). Bei den IST Subtests Urteilsvermögen, Kombinationsfähigkeit, sprachliches Abstraktionsvermögen und numerische Intelligenz konnte nur eine sehr geringe Steigerung festgestellt werden (Tabelle 18). Bei 6 Tests lagen bei der 2. Testung mehr Patienten der 25. Perzentile bzw. Mittelwert ± 2 SD als bei der ersten. Betroffen waren d2 Sorgfalt, d2 Tempo, LPS logisches Denken, LPS Worterkennung, IST räumliches Vorstellungsvermögen und der Benton Test Richtige sowie Fehlerzahl (Tabelle 18). Besonders ausgeprägt war die Verschlechterung bei LPS logisches Denken von 9,5 % auf 30 %, gefolgt von d2 Sorgfalt (von 23,8 % auf 40 %). Bei d2 Tempo und LPS Worterkennung lag nur eine sehr geringe Verschlechterung vor (Tabelle 18)

25 -Ergebnisse- Tabelle 18: Prozentzahl der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, die bei der 1. und 2. Testung in den jeweiligen Tests (d2 = d2 Test, LPS = Leistungs-Prüf-System, IST = Intelligenz- Struktur-Test, HAWIE = Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene, TMT = Trail-Making Test, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest) Ergebnisse 25. Perzentile bzw. Mittelwert ± 2 SD (SD = Standard deviation) erzielten, mit der jeweiligen Differenz ( ) und zugehörigen Tendenz ( = Verbesserung, = Verschlechterung). Test 1. Testung 2. Testung Tendenz d2 Konzentration 66, ,7 d2 Tempo 71,4 70-1,4 d2 Sorgfalt 23, ,2 LPS Allgemeinbildung 23,8 15-8,8 LPS logisches Denken 9, ,5 LPS Worterkennung 14, ,7 IST Urteilsbildung 33,3 30-3,3 IST Kombinationsfähigkeit ,0 IST sprachl. Abstraktionsfähigkeit 45 42,1-2,9 IST theor.- rechn. Fähigkeiten ,9 IST prakt.- rechn. Fähigkeiten 52, ,4 IST numerische Intelligenzfähigkeit 35 31,6-3,4 IST räumliches Vorstellungsvermögen 38,9 44,4-7,6 IST Vorstellungsfähigkeiten 47,6 40-5,5 IST figurale Intelligenzfähigkeit 47, ,5 HAWIE (Wertpunkte 1-20) 28, ,6 TMT A (Kategorien 0-1) 19,1 15-4,1 TMT B (Kategorien 0-1) 38, ,1 VLMT Arbeitsgedächtnis 38,1 30-8,1 VLMT Langzeitgedächtnis 51,7 45-6,7 Benton Richtige 4, ,2 Benton Fehlerzahl 4, ,2 Revisionstest Konzentration , Merkmale die die Testergebnisse beeinflussen sowie Unterschiede zwischen Test 1 und Test Merkmale, die die Testergebnisse beeinflussen Im folgenden Abschnitt wird dargestellt, welche der untersuchten Merkmale sich signifikant auf die Testergebnisse der Studienteilnehmer auswirkten. Dabei werden solche Merkmale als maßgebend beeinflussend bewertet, bei denen sich ein Einfluss auf mindestens 5 Tests zeigte und dabei bei mindestens einem Test sowohl die erste als auch die zweite Testung betroffen war. Angegeben sind zumeist die Prozentrangmittelwerte der Testpersonen, bei dem HAWIE- Mosaiktest wird der Mittelwert von Wertpunkten (1-20) angegeben, bei dem TMT-Test werden die Mittelwerte von Kategorien angegeben (0 (exzellentes Ergebnis) bis

26 -Ergebnisse- (signifikante und ernste Beeinträchtigung)). Bei dem Benton-Test ist der Mittelwert der Anzahl richtiger/ falscher Lösungen dargestellt bzw. die zugehörigen Abweichungen vom individuellen Erwartungswert der Probanden. Ebenso wird der p-wert sowie der Korrelationskoeffizient angegeben. Die Leistungen der Patienten mit gegensätzlichem (z.b. rechts-links) bzw. mit nicht vorhandenem Merkmal sind vergleichend dargestellt. Ergänzend folgt die detaillierte Darstellung derjenigen Merkmale, die einen signifikanten Einfluss sowohl auf die erste als auch auf die zweite Testung haben und somit mit einer Veränderung der Leistung zwischen den beiden Testungen in Zusammenhang gebracht werden können. Dies qualifiziert sie als potentielle Prognosefaktoren für die kognitive Plastizität nach einer Subarachnoidalblutung. Angegeben ist jeweils der Mittelwert der Probanden, die Prozentzahl der Probanden mit Testergebnissen 25. Perzentile sowie die jeweilige Tendenz der Gruppe (Verbesserung bzw. Verschlechterung) Patientenassoziierte Daten der Patienten Von den aus Kapitel 1. entnehmbaren Angaben bezüglich der patientenassoziierten Daten der Probanden bei Aufnahme zeigten, nebst Geschlecht, Händigkeit, Beruf und Rauchen auch Merkmale, die den hirnorganischen Befund betreffen, einen signifikanten Einfluss auf die Resultate der Tests. Geschlecht Es zeigte sich bei 5 Tests ein signifikanter Einfluss, dreimal bei der ersten Testung und zweimal bei der zweiten. Es handelte sich vor allem um Aufgaben des schlussfolgernden Denkens sowie der Allgemeinbildung. Die männlichen Teilnehmer erreichten bei allen 5 Tests bessere Leistungen als die weiblichen. Der Zusammenhang war mit einer Ausnahme (LPS logisches Denken) signifikant (Tabelle 19)

27 -Ergebnisse- Tabelle 19: Tests (LPS = Leistungs-Prüf-System, IST = Intelligenz-Struktur-Test, HAWIE = Hamburger- Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene), der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, bei denen das Merkmal Geschlecht" bei der 1. oder 2. Testung einen Einfluss auf das Testergebnis hatte, mit den jeweiligen Mittelwerten (MW) bei Männern bzw. Frauen. Angegeben sind zumeist die Prozentrangmittelwerte der Testpersonen, bei dem HAWIE-Mosaiktest wird der Mittelwert von Wertpunkten (1-20) angegeben, sowie der zu jedem Test zugehörige p-wert und Korrelationskoeffizient ( = nicht signifikanter Wert). Test Geschlecht 1. Testung LPS Allgemeinbildung IST Urteilsbildung HAWIE räumlich-konstruktive Fähigkeiten 2. Testung LPS logisches Denken IST Urteilsbildung männlich MW 42,1 57,0 12,4 75,5 71,4 weiblich MW p-wert Korrelationskoeffizient Pearson Kendall s tau B / C 34,6 30,6 9,5 51,9 39,6 0,084 0,042 0,035 0,026 0,01-0,439-0,367-0,41-0,44-0,386-0,508-0,481-0,418-0,53-0,449-0,402-0,48-0,59-0,506-0,65 Wie aus Tabelle 20 zu entnehmen ist, hatte das Geschlecht der Patienten bei dem Test IST Urteilsbildung einen Einfluss auf die Veränderungen zwischen den beiden Terminen. Die männlichen Probanden zeigten eine bessere Leistung als die weiblichen. Beide Gruppen konnten den Prozentrangmittelwert zur zweiten Testung hin steigern, die männlichen Teilnehmer jedoch um mehr Prozentpunkte als die weiblichen. Während bei den Männern zu keinem Zeitpunkt ein Proband unterhalb der 25. Perzentile lag, war dies bei den Frauen zu beiden Testungen bei 53,9 % der Fall. Anhand des negativen Korrelationskoeffizienten wird gezeigt, dass umso höhere Prozentrangmittelwerte zu erwarten sind, je mehr männliche Probanden an den beschriebenen Tests teilnehmen. Tabelle 20: Einfluss des Merkmals Geschlecht auf die Mittelwerte der Prozentränge (PR) und Prozentzahl bei Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, mit Testergebnis (IST = Intelligenz-Struktur-Test) 25. Perzentile (P) bei der 1. und 2. Testung mit zugehöriger Differenz ( ) sowie Tendenz ( = Verbesserung, = Gleichbleibend). Geschlecht Männlich (n =8) Weiblich (n = 13) Test T 1 T 2 Tendenz T 1 T 2 Tendenz IST Urteilsbildung - Mittelwert PR 57 71,4 14,7 30,6 39,2 8,6 - Testergebnis 25.P 0,0 0,0 0,0 53,9 53,9 0,0 Händigkeit Bei neun Tests zeigte sich ein signifikanter Einfluss. Bei der ersten Testung wirkte sich die Händigkeit der Teilnehmer auf sechs Tests signifikant aus, bei der zweiten Testung auf

28 -Ergebnisse- drei. Betroffen waren vor allem Konzentrationsaufgaben und visuelle Gedächtnisleistungen (Tabelle 21). Die Gruppe der Linkshänder war bei allen betroffenen Tests besser als die rechtshändige Gruppe (Tabelle 21). Bei acht Tests zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang, bei dem Revisionstest war der Zusammenhang nicht signifikant (Tabelle 21). Tabelle 21: Tests (d2 = d2 Test, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest), bei denen das Merkmal Händigkeit bei Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, bei der 1. oder 2. Testung einen Einfluss auf das Testergebnis hatte, mit den jeweiligen Mittelwerten (MW) bei Rechts- und Linkshändern. Angegeben sind zumeist die Prozentrangmittelwerte, bei dem Benton-Test sind die Mittelwerte der Abweichungen vom individuellen Erwartungswert der Probanden von der Anzahl richtiger/ falscher Lösungen dargestellt, sowie der zum jeweiligen Test zugehörige p-wert und Korrelationskoeffizient ( = nicht signifikanter Wert). Händigkeit Test 1. Testung d2 Konzentration d2 Tempo Benton Richtige Benton Fehlerzahl Benton Punkte Fehlerzahl Revisionstest Konzentration 2. Testung d2 Konzentration VLMT Langzeitgedächtnis Revisionstest Konzentration Rechtshändig MW 20,8 15,6 5,8-1 -1,3 57,1 23,4 41,0 42,0 Linkshändig MW p-wert Korrelationskoeffizient Pearson Kendall s tau B C 80,0 0,048-0,626-0,375-0,299 72,0 0,035-0,701-0,4-0,317 9,0 0,038-0,467-0,41-0,308 +1,5 0,03 0,469 0,419 0, ,04-0,479-0,396-0,308 97,4 0,044-0,29-0,291-0,32 80,0 86,3 96,2 0,043 0,043 0,036-0,53-0,392-0,32-0,483-0,393-0,32-0,351-0,395-0,332 Zu beiden Terminen hatte die Variable Händigkeit bei Konzentrationsaufgaben einen signifikanten Einfluss. Wie oben bereits genannt zeigte sich, dass Linkshänder bei den durch die Testbatterie abgefragten Konzentrationsaufgaben eine deutlich bessere Leistung erzielten als Rechtshänder. Die Gruppe der Rechtshänder konnte die Prozentzahl der Personen mit Testergebnissen 25. Perzentile zur zweiten Testung um 12,6 Prozentpunkte senken. Die Gruppe der Linkshänder zeigte bei beiden Testungen keine Person mit Testergebnissen 25. Perzentile (Tabelle 22). Bei dem Revisionstest Konzentration fiel bei den rechtshändigen Probanden ein deutlich stärkerer Leistungsabfall zur zweiten Testung hin auf als bei den Linkshändern (Tabelle 22). Anhand des negativen Korrelationskoeffizienten (Tabelle 22) wird gezeigt, dass umso bessere Ergebnisse zu erwarten sind, je mehr linkshändige Probanden an den

29 -Ergebnisse- beschriebenen Tests teilnehmen. Bei Benton Fehlerzahl ist die Korrelation positiv. Dies zeigt an, dass eine umso geringere durchschnittliche Fehlerzahl stattfinden wird, je mehr linkshändige Probanden an dem Test teilnehmen. Insgesamt sind die Beobachtungen jedoch mit Vorbehalt zu beurteilen, da die Gruppe der Linkshänder nur aus 2 Probanden bestand, die der Rechtshänder aus 19. Tabelle 22: Einfluss des Merkmals Händigkeit auf die Mittelwerte der Prozentränge (PR) und Prozentzahl der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, mit Testergebnis 25. Perzentile (P) bei der ersten und zweiten Testung (d2 = d2 Test) mit zugehöriger Differenz ( ) sowie Tendenz ( = Verbesserung, = Verschlechterung, = Gleichbleibend, () = geringe Veränderung). Händigkeit Rechtshändig (n =19) Linkshändig (n=2) Test T 1 T 2 Tendenz T 1 T 2 Tendenz d2 Konzentration - Mittelwert PR 20,8 23,4 2,6 ( ) 80,0 80,5 0,5 ( ) - Testergebnis 25.P 73,7 61,1 12,6 0,0 0,0 0,0 Revisionstest Konzentration - Mittelwert PR - Testergebnis 25.P 57,1 22,2 42,0 33,3 17,1 11,1 97,4 0, ,0 1,2 ( ) 0,0 Beruf Der vor Auftreten der SAB ausgeübte Beruf zeigte bei 5 Tests einen signifikanten Einfluss, zweimal bei der ersten Testung und dreimal bei der zweiten. Betroffene Qualitäten umschlossen vor allem rechnerische Fähigkeiten sowie das Arbeitsgedächtnis. Die Gruppe der Angestellten erzielte mit der Exzeption von IST Urteilbildung (hier hatte Selbständig den höchsten PRMW) die besten Leistungen. Die Gruppe der häuslich Tätigen war, abgesehen von VLMT Arbeitsgedächtnis, Termin 2, am schwächsten (Tabelle 23). Mit einer Ausnahme (IST Urteilsbildung) waren die Zusammenhänge signifikant (Tabelle 23)

30 -Ergebnisse- Tabelle 23: Tests (IST = Intelligenz-Struktur-Test, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest), bei denen das Merkmal Beruf bei Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, bei der 1. oder 2. Testung einen Einfluss auf das Testergebnis (PRMW = Prozentrangmittelwert) hatte mit zugehörigem p-wert und Korrelationskoeffizienten ( = nicht signifikanter Wert). Beruf Test 1. Testung IST praktisch-rechnerische Fähigkeiten VLMT Arbeitsgedächtnis 2. Testung IST Urteilsbildung IST theoretisch- rechnerische Fähigkeiten VLMT Arbeitsgedächtnis Angestellt PRMW 31,6 51,5 49,4 58,7 58,7 Selbstständig PRMW 8,0 15,0 98 8,0 10,0 Häuslich tätig PRMW p-wert Korrelationskoeffizient Pearson Kendall s tau B C 4,5 5,0 7,0 4,5 20,0 0,041 0,045 0,032 0,025 0,05-0,403-0,481-0,347-0,469-0,482-0,347-0,382-0,174-0,128-0,59-0,529-0,39-0,53-0,479-0,353 Aus Tabelle 24 ist zu entnehmen, dass bei dem VLMT Arbeitsgedächtnis zu jedem Zeitpunkt eine Auswirkung auf das Testergebnis bestand. Die Gruppe der Angestellten und der häuslich Tätigen zeigten bei beiden Kriterien eine Verbesserung, diese fiel bei den häuslich Tätigen stärker aus (von PR 5 auf PR 20). Die Gruppe der Selbständigen zeigte bei den Prozentrangmittelwerten eine Verschlechterung des Arbeitsgedächtnisses von PR 15 auf PR 10. Es handelte sich hierbei jedoch um nur eine Testperson, so dass ein Rückschluss nur unter Vorbehalt möglich ist. Anhand des negativen Korrelationskoeffizienten wird gezeigt, dass umso bessere Ergebnisse zu erwarten sind, je mehr Probanden in einem Arbeitsverhältnis als Angestellte an den beschriebenen Tests teilnehmen. Aufgrund der Verteilung (Angestellte n = 18, Selbstständig n = 1, häuslich tätig n = 2) sind die Beobachtungen jedoch unter Vorbehalt zu betrachten. Tabelle 24: Einfluss des Merkmals Beruf auf die Mittelwerte der Prozentränge (PR) und Prozentzahl der Patienten, die mit spontaner Subarachnoidalblutung im Zeitraum von 2010 bis 2011 an dem Universitätsklinikum Ulm/ Bezirkskrankenhaus Günzburg behandelt worden sind, mit Testergebnis (VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest) 25. Perzentile (P) bei der ersten und zweiten Testung mit zugehöriger Differenz ( ) sowie Tendenz ( = Verbesserung, = Verschlechterung, = Gleichbleibend, () = geringe Veränderung). Beruf Angestellt (n=18) Selbstständig (n=1) Häuslich tätig (n=2) Test T 1 T 2 Tendenz T 1 T 2 Tendenz T 1 T 2 Tendenz VLMT Arbeitsgedächtnis - Mittelwert PR - Ergebnis 25.P 51,5 22,2 58,7 17,7 7,2 4,5 ( ) 15,0 100,0 10,0 100,0 5,0 0,0 5,0 100,0 20,0 50,0 15,0 50,0-26 -