Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter

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1 Stiftung zur Förderung der Arthroskopie Arthroskopie Aktuell Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter Autoren: Seil/Frosch/Becker

2 Autoren: Teil I: Prof. Dr. Romain Seil Centre Hospitalier de Luxembourg - Clinique d Eich und Sports Medicine Research Laboratory CRP Santé; 76 rue d Eich L-1460 Luxemburg Teil II: Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstrasse Hamburg Teil III: Prof. Dr. med. Roland Becker Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Brandenburg Hochstrasse Brandenburg / Havel Illustrationen: Hans-Jörg Schütze, Köln

3 Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter R. Seil, K.-H. Frosch, R. Becker Inhaltsverzeichnis TeiI I:. Die Physiologie der knienahen Fugen und die Prinzipien der Fugenverletzungen experimentelle Grundlagen 1. Anatomie der normalen Wachstumsfuge Kartilaginäre Komponente der Wachstumsfuge Periphere, fibröse Komponente der Wachstumsfuge Vaskularisierung Biomechanik der Wachstumsfugen Mechanische Eigenschaften Morphologie Reaktion auf mechanische Stimulationen Verletzungen der Wachstumsfugen Epiphysäre Frakturen Verletzungen des perichondralen Ringes Transepiphysäre Bohrungen Wachstumsstörungen bei Verletzungen der Wachstumsfugen Die Risiken der VKB-Ersatzplastik Zusammenfassung... 12

4 Teil II: Operative Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter mit autologen Beugesehnen 1. Einführung Kreuzbandnaht Literaturlage zur operativen Technik Wahl des Kreuzbandtransplantates Epiphysenfugenschonende versus fugenkreuzende Technik Gelenknahe oder gelenkferne Transplantatfixation? Technische Empfehlungen für die vordere Kreuzbandplastik im Wachstumsalter Operatives Vorgehen Arthroskopie Entnahme und Präparation der Beugesehnen am Oberschenkel Intraartikuläre Präparation Anlage des femoralen Bohrkanals Anlage des tibialen Bohrkanals Einziehen des Transplantats Postoperative Nachbehandlung Komplikationen Teil III: Eminentia intercondylaris Frakturen - Der knöcherne vordere Kreuzbandausriss bei Kindern 1. Pathogenese und Ätiologie Behandlung der Eminentia intercondylaris Frakturen Behandlung in Abhängigkeit vom Frakturtyp Operationstechniken der Eminentia intercondylaris Fraktur Zusammenfassung

5 Vorwort Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, bei Kindern und Jugendlichen hat sich die Gestaltung von Freizeit und Sport in den letzten Jahren deutlich verändert. Wir Orthopäden und Unfallchirurgen werden zunehmend mit Knieverletzungen und insbesondere Kreuzbandrupturen im Wachstumsalter konfrontiert, die u.a. durch koordinative Defizite, aber auch durch leistungssportliche Aktivitäten und Risikosportarten bei Kindern versursacht sein können. Die Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter hat sich in den letzten Jahren deutlich geändert. Nach einer Umfrage der ACL-Study Group im Jahr 2006 hätten 58 % der Befragten bei einem 8-jährigen Jungen die konservative Therapie favorisiert. Das seither verbesserte Wissen um die Physiologie der Wachstumsfugen und die Entstehung von Wachstumsstörungen sowie die oft schlechten Ergebnisse nach konservativer Therapie haben jedoch dazu geführt, dass die operative Behandlung von Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter zunehmend empfohlen wird. So wurde in den letzten Jahren tierexperimentell der Entstehungsmechanismus von Wachstumsstörungen sehr genau untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass durch eine geeignete, dem wachsenden Skelett angepasste operative Technik das Auftreten postoperativer Wachstumsstörungen weitgehend vermieden werden kann. Im vorliegenden Heft sollen deshalb die neuesten Entwicklungen zur Behandlung der vorderen Kreuzbandverletzung im Wachstumsalter zusammengefasst und graphisch veranschaulicht dargestellt werden. Das Heft ist in 3 Teile untergliedert und beschreibt zunächst die Physiologie der Wachstumsfugen und deren Reaktion auf Verletzungen und Operationstraumen. Im 2. Teil stehen die operative Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur und insbesondere die Darstellung der operativen Technik im Vordergrund. Im 3. Teil wird die Therapie von knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuzbandes fokussiert und auch hier durch anschauliche graphische Darstellungen die operative Technik beschrieben. Wir möchten mit diesem 25. Jubiläumsheft seit Gründung der SFA zur weiteren Verbesserung der Versorgung von Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter beitragen. Das Heft soll uns darüber hinaus durch die Darstellung von Problemen und Risiken verschiedener Therapieformen erinnern, nicht unkritisch und unreflektiert mit den jungen Patienten umzugehen und keinesfalls diese als kleine Erwachsene zu betrachten. Es soll aber auch zeigen, dass wir durch ein überlegtes und vernünftiges, dem Patienten angepasstes Vorgehen gute und sehr gute klinische Ergebnisse mit einem hohen Maße an zufriedenen Patienten erzielen können. Prof. Dr. med. K.-H. Frosch Prof. Dr. med. R. Becker Prof. Dr. med. R. Seil 5

6 Teil I: Die Physiologie der knienahen Fugen und die Prinzipien der Fugenverletzungen experimentelle Grundlagen. Jeder chirurgische Eingriff, der in der Nähe der Wachstumsfugen durchgeführt wird, besitzt das Potential, eine irreversible Fugenschädigung und eine sekundäre Wachstumsstörung nach sich zu ziehen. Bei der Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind hiervon die Wachstumsfugen des distalen Femurs, der proximalen Tibia sowie die Apophyse der Tuberositas tibiae betroffen. Bereits im 19. Jahrhundert wurden experimentelle Arbeiten zu diesem Thema durchgeführt. Inzwischen verfügen wir über eine detaillierte Datenlage und konnten eindeutige chirurgische Prinzipien erstellen, um solche schwerwiegenden Komplikationen zu verhindern. 1. Anatomie der normalen Wachstumsfuge Die verschiedenen Wachstumszonen des menschlichen Körpers haben eine gemeinsame, sehr charakteristische Grundstruktur. Sie bestehen aus mehrschichtig aufgebautem Knorpel, in dem die Knorpelzellen in Kolonnen aneinandergereiht sind. In ihrer Peripherie ist die Wachstumsfuge von fibrösem Gewebe umgeben. Zur Metaphyse hin ist sie vom metaphysären Knochen begrenzt. Außerdem besitzt sie eine spezifische Vaskularisierung. Das Längen- und Breitenwachstum resultiert aus dem komplexen Zusammenspiel dieser verschiedenen Strukturen [25] Kartilaginäre Komponente der Wachstumsfuge Histologisch besteht die kartilaginäre Komponente der Wachstumsfuge aus 3 verschiedenen Zonen: der Reserve-, der Proliferations- und der hypertrophen Zone. Die epiphysennahe Reservezone besteht aus kleinen, diffus angeordneten Knorpelzellen, die eine geringe Zellteilungsrate aufweisen und einer großzügig vorhandenen Matrix. Ihre Rolle konnte noch nicht genau definiert werden. Gesichert ist, dass sie nicht aktiv am Längenwachstum teilnimmt [25]. Sie geht in die Proliferationszone über, in der sich die Knorpelzellen stark vermehren und sich in Kolonnen aufeinander reihen. Jede Kolonne besteht aus 5-30 Zellen. Durch die Zellteilung und die Matrixproduktion nimmt diese Schicht wesentlich am Längenwachstum teil. Eine Verletzung dieser Zone kann zu Störungen des epiphysären Längenwachstums führen. Die darauf folgende hypertrophe Zone kann wiederum in eine Reifungs-, eine Degenerations- und eine Kalzifikationszone unterteilt werden. Erstere setzt sich aus 4-12 hypertrophen Zellen zusammen (Blasenknorpel). In der Degenerationszone sowie der anschließenden Knorpelverkalkungszone kommt es zu einer Verkalkung der Knorpelzellen und einer Mineralisierung der extrazellulären Matrix. Osteoblasten bilden anschließend den mechanisch noch nicht ausgereiften Knochen. Durch einen weiteren Umbauprozess werden dann die metaphysären Knochenlamellen gebildet [47, 57] Periphere, fibröse Komponente der Wachstumsfuge In ihrer Peripherie ist die Wachstumsfuge von keilförmig angeordneten Zellen, dem Schnürring von Ranvier und einem fibrösen Ring, dem perichondralen Ring von Lacroix, umgeben. Beim Schnürring handelt es sich um eine Reservezone von Chondrozyten, während der perichondrale Ring von Lacroix die feste mechanische Verankerung des epiphysären Knorpels am metaphysären Knochen und Periost garantiert [11, 47]. Die Struktur des perichondralen Ringes von Lacroix unterscheidet sich vom Periost und stellt die Übergangszone zwischen enchondralem Längenwachstum und periostalem Breitenwachstum dar. Die Funktion des Schnürrings wird kontrovers diskutiert. Nach Ranvier [58] werden hier Knorpelzellen aus der Reservezone der Wachstumsfuge in Osteoblasten umgewandelt, die in der Formation des Periostes eine Rolle spielen. Diese Theorie wird auch weiterhin von Langenskiöld [34] unterstützt. Kollath [30] und Lacroix [33] vermuteten, dass er für das Breitenwachstum der Epiphyse verantwortlich ist Vaskularisierung Die Wachstumsfugen werden von 3 Hauptgefäßen durchblutet: Die Endgefäße einer epiphysären Arterie durchbrechen die Reservezone und ziehen zur oberflächlichen Schicht der Proliferationszone hin. Letztere wird, ebenso wie die hypertrophe Zone, nicht von Gefäßen penetriert. Die Kapillargefäße einer metaphysären Arterie ziehen bis zum metaphysennahen letzten, intakten transversen Septum der hypertrophen Zone. In der Peripherie werden die Wachstumsfugen von metaphysären Arterien und der Hauptarterie des perichondralen Ringes von Lacroix vaskularisiert. Téot et al. [69] untersuchten die Vaskularisierung der distalen femoralen Epiphyse bei Kindern zwischen 0 und 2 Jahren. Sie fanden 3 konstante epiphysäre Gefäße: - die A. epiphysaria interna (A. geniculata sup.) stammt von der A. femoralis comm. auf Höhe des Adduktorenkanals [24], verläuft dann parallel zur Femurdiaphyse bis zum perichondralen Ring von Lacroix, wo sich verschiedene Endgefäße abzweigen. - die A. epiphysaria med. stammt von der A. poplitea ab, zieht zur Area intercondylaris und verzweigt sich hier auf Höhe der proximalen Kreuzbandinsertionen [67] in einige Endgefäße. 6

7 - die A. epiphysaria externa (A. geniculata sup.-ext.) stammt ebenfalls von der A. poplitea ab (weiter distal als die A. epiphysaria med.). Sie verläuft dorsal des lateralen Femurkondylus, läuft um diesen herum und verzweigt sich in einige Endgefäße. Auf Höhe des perichondralen Ringes gibt sie einen Nebenast an diese Struktur ab, ebenso wie zwei zirkulär verlaufende Anastomosen (1 dorsale und 1 ventrale) mit der A. epiphysaria int. Verglichen mit anderen Strukturen, wie z.b. Sehnen, hyalinem Gelenkknorpel, Bänder und Knochen, wurden die mechanischen Eigenschaften des Knorpelgewebes der Wachstumsfuge verhältnismäßig wenig untersucht [25]. Gesichert ist, dass die biomechanischen Eigenschaften der Wachstumsfuge regional sehr unterschiedlich sein können. Cohen et al. [12] konnten bei der distalen femoralen Wachstumsfuge vom Rind zeigen, dass die Steifigkeit die maximale Haltekraft bei Zugspannungen in ihrem ventralen Bereich und ihrer Peripherie am höchsten sind. Die Reaktion des Fugenknorpels auf Druckspannungen steht im umgekehrten Verhältnis. Hier konnte zentral ein höheres Druckmodul gefunden werden, als in der Peripherie [25]. 2. Biomechanik der Wachstumsfugen Die Wachstumsfugen stellen die schwächste Struktur der distalen Enden der langen Röhrenknochen dar Mechanische Eigenschaften 2.2. Morphologie Die Architektur der verschiedenen Wachstumsfugen ist den im epimetaphysären Bereich auftretenden biomechanischen Kräften - insbesondere den Zugspannungen angepasst [25]. Die so entstandene Form der Fuge hat zur Folge, dass sie überwiegend Druckspannungen ausgesetzt wird. Auf diese Weise können Scherkräfte minimiert werden. Die dreidimensionale Morphologie der Wachstumsfuge ist oft komplex. So sind die distalen Femurfugen im Tiermodell beim Kaninchen [26, 56], Rind oder Schaf wellenförmig. Beim Menschen sind sie flacher (Abb. I.). Die proximale tibiale Fuge hat eine eher kuppelförmige Struktur. Abb. 1: Kernspintomographischer Vergleich der kniegelenknahen Wachstumsfugen von Mensch und Schaf. Oben: Sagittaler (links) und frontaler Schnitt durch das Kniegelenk eines 8-jährigen Jungen. Die Wachstumsfugen verlaufen relativ gerade. Unten: Sagittaler (links) und frontaler Schnitt durch das Kniegelenk eines 10-Monate alten Schafes. Wellenförmiger Verlauf der Wachstumsfugen. Der Knochenkern der Apophyse der Tuberositas tibiae ist beim Schafsknie bereits weit entwickelt, während er beim Menschen erst zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr erscheint. 7

8 2.3. Reaktion auf mechanische Stimulationen Bereits 1829 vermutete Delpech [13] anhand einer klinischen Beobachtung, dass Wachstumsstörungen als Folge einer asymmetrischen Druckeinwirkung auftreten können. Zu einer ähnlichen Erkenntnis kamen Hueter [24] und Volkmann [70]. Die beiden Autoren vermuteten, dass eine Druckzunahme auf die Wachstumsfuge das Längenwachstum bremst, während eine Druckabnahme das Gegenteil erzeugt. Dieses Prinzip ging unter Hueter-Volkmann-Regel in die Fachliteratur ein [3; 39]. In späteren Studien konnte diese Hypothese auf zellulärer und molekularer Ebene bestätigt werden. Alberty und Peltonen [2] konnten bei der sog. Chondrodiastase eine Proliferation der hypertrophen Chondrozyten der Wachstumsfuge erzeugen. Im Gewebekulturmodell konnten Mankin u. Zaleske [39] zeigen, dass die Prostaglandinproduktion der Zellen der Wachstumsfuge unter Distraktion zunimmt, während eine Kompression das Gegenteil erzeugt. 3. Verletzungen der Wachstumsfugen 3.1. Epiphysäre Frakturen Im Vergleich zu den benachbarten Strukturen (Knochen, Sehnen, Ligamente, Gelenkkapsel) stellt die Wachstumsfuge das schwächste Glied der Gewebekette dar [57]. Entsprechend häufig finden sich bei Kindern Verletzungen dieses Bereiches, die in Abhängigkeit von ihrer Form und des resultierenden Fehlwachstumsrisikos in verschiedene Typen unterteilt wurden (Klassifikationen nach Salter u. Harris [61] bzw. Aitken [1]). Letztere wurden später von Ogden [49] erweitert. Die Art der Verletzung wird durch mehrere Faktoren bestimmt. Hierzu zählen vor allem die Art und Richtung der im Moment eines Traumas auftretenden Kraft, die Morphologie der jeweiligen Fuge, das Alter und die umgebenden Strukturen. Innerhalb der Fuge kann das Schadensmuster spezifisch von der auftretenden Kraft abhängen. Es konnte gezeigt werden, dass Zugspannungen zu Schäden im Bereich der oberen Proliferationszone führen, während Scherkräfte Rupturen zwischen der oberen Proliferations- und der unteren hypertrophen Zone hervorrufen. Zu hohe Druckkräfte führen am ehesten zu Frakturen im Bereich der metaphysären Knochentrabekel [44]. Chung et al. [11] fanden einen mit dem Alter, parallel zur zunehmenden Ausdünnung der Fuge ansteigenden Widerstand gegen Scherkräfte. Später konnte diese Tendenz auch bei Zugkräften nachgewiesen werden [25] Verletzungen des perichondralen Ringes Eine besondere Verletzungsform stellt die Verletzung des perichondralen Ringes dar. Eine Läsion dieser Struktur kann zu einer knöchernen Überbrückung der Wachstumszone führen und einen lokalisierten, peripheren Epiphysiodeseeffekt hervorrufen [57]. Ogden [49] berücksichtigte diese Verletzung in seiner epiphysären Frakturenklassifikation (Ogden Typ VI). Eine Verletzung des perichondralen Ringes ist besonders bei der VKB-Ersatzplastik in der over the top Technik denkbar. Hier wird das Transplantat im posterolateralen Bereich der Area intercondylaris an der Basis des Femurkondylus um diesen herum geführt, um proximal der distalen femoralen Wachstumszone und lateral am Femur fixiert zu werden. Häufig wurde empfohlen das Periost in diesem Bereich anzufrischen bzw. eine knöcherne Nut zu fräsen, um die Einheilung des Transplantates am Knochen zu verbessern (Behr et al., [5]). Diese Autoren konnten zeigen, dass die over-the-top Position weniger als 3 mm von der posterolateralen Kante der distalen femoralen Wachstumsfuge entfernt liegt und somit das Risiko besteht, den perichondralen Ring bei dieser Operationstechnik zu verletzen Transepiphysäre Bohrungen Transepiphysäre Bohrungen führen zu einem irreversiblen Substanzverlust der Wachstumsfuge. Am kindlichen Kniegelenk können solche iatrogenen Schädigungen der Wachstumsfuge bei folgenden klinischen Situationen entstehen: -- der osteosynthetischen Versorgung von epiphysären Verletzungen, -- der Refixation von knöchernen VKB-Ausrissen, -- der Refixation von osteochondralen Fragmenten ( Flake-Frakturen ), -- der Dissekatrefixation bei der Osteochondrosis dissecans, -- der vorderen oder hinteren Kreuzbandersatzplastik bei intraartikulärer Technik mit transepiphysären Bohrkanälen. 4. Wachstumsstörungen bei Verletzungen der Wachstumsfugen Generell wird angenommen, dass jede Schädigung der Wachstumsfugen ein potentielles Risiko für eine Wachstumsstörung darstellt [51; 36; 37; 38; 65] Die Epiphysiodesebrücke Hierunter versteht man eine knöcherne Durchbauung der Wachstumsfuge, sei es von außen (im Rahmen einer Verletzung des perichondralen Ringes) oder innerhalb der Fuge selbst (im Rahmen einer epiphysären Fraktur oder einer transepiphysären Bohrung). Es handelt sich hierbei um ein lokalisiertes Phäno- 8

9 men, das von der physiologischen knöchernen Durchbauung der Wachstumsfuge gegen Ende des Wachstums unterschieden werden muss. Bei letzterer wird die Fuge progressiv durchbaut, so dass am Ende das gesamte Knorpelgewebe durch spongiösen Knochen ersetzt wird [68]. Die Bedeutung der Epiphysiodesebrücke für das verbleibende Längenwachstum hängt von verschiedenen Faktoren ab. Kleinere Epiphysiodesebrücken können sich von selbst resorbieren, ohne das Wachstum zu beeinflussen. Der Grenzwert, ab dem eine Epiphysiodesebrücke nicht mehr resorbiert werden kann, ist noch nicht ausreichend bekannt [57; 7]. Strobino et al. [66] fanden, dass die erforderliche Kraft, um das Wachstum einer proximalen Rindertibia zum Stillstand zu bringen, 11,5 bis 19,2 mg/mm 2 beträgt. Bei Kaninchen soll diese Kraft deutlich höher liegen (15 g/mm 2 ) [7]. Die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Epiphysiodesebrücke soll bei älteren Kindern, bei denen die Wachstumsfuge bereits weniger aktiv ist, höher als bei jüngeren sein, deren Wachstumsfuge eine ausreichende Kraft aufbringen kann, um eine sich bildende Epiphysiodesebrücke frühzeitig zu sprengen [15; 17; 8; 48; 57]. Direkte Messungen der internen Distraktionskraft der Wachstumsfuge bei Kindern liegen nicht vor. Indirekt konnten Safran et al. [60] bei 7-13 jährigen Kindern, bei denen es zu wachstumsbedingten Lockerungen von zementierten tibialen Endoprothesenkomponenten gekommen war, zeigen, dass die Distraktionskraft der proximalen tibialen Fuge 584 N/cm 2 beträgt. Bei Epiphysiodesebrücken mit größerem Durchmesser kann es zu einem kompletten Wachstumsstopp oder einer axialen Deformität kommen. Das Ausmaß der Deformität hängt vom verbleibenden Wachstum und von der Lage der knöchernen Überbrückung ab. Ist sie peripher gelegen, kommt es zu einem asymmetrischen Wachstum. Die Deformität wird in diesem Fall größer sein als bei einer weiter zentral gelegenen Knochenbrücke. Tierexperimentelle Untersuchungen Die Frage der Wachstumspotenz der Epiphysenfuge nach einer Verletzung beschäftigt die Forscher seit vielen Jahrzehnten. Ollier [50] führte bereits 1867 Experimente an Katzen durch, bei denen er die Wachstumsfuge in Längsrichtung spaltete und feststellte, dass oberflächliche Schnitte das Längenwachstum nicht beeinflussten, während es bei tiefer reichenden Schnitten zu Störungen kam. Basierend auf den ersten klinischen Erfahrungen mit Epiphysiodesen [55; 6] in der Mitte des 20. Jahrhunderts wurden viele experimentelle Arbeiten publiziert [22; 8; 15; 17; 63; 4; 48]. Ihr Ziel war es, neue Therapien zur Wachstumsregulierung zu entwickeln (temporäre Epiphysiodesen mit Klammern [6]), aber auch das Risiko von epiphysären Frakturen und Fugenlösungen (z.b. Epiphysiolysis capitis femoris) und ihren Refixationsmethoden in Bezug auf Wachstumsschäden zu untersuchen [22]. Haas stellte 1945 fest, dass ein Draht, welcher um eine Wachstumsfuge geschlungen wird, zu einem verlangsamten Wachstum führt. Kam es zu einem Bruch des Drahtes, so ging das Längenwachstum weiter. Ford und Key [15] fügten der distalen femoralen Wachstumsfuge von Kaninchen 3 Schadensmuster zu. In Gruppe 1 wurde ein Loch zentral durch die Fuge gelegt. In Gruppe 2 wurde die gesamte zentrale Wachstumsfuge auskürettiert. In Gruppe 3 wurde die Wachstumsfuge in ihrer gesamten Peripherie, inklusive dem perichondralen Ring, abgetragen. Sie fanden, dass das Wachstum in Gruppe 2 am stärksten gestört war. Bei einer Zerstörung der Peripherie der Fuge war das Längenwachstum weniger stark gestört, es zeigten sich aber vermehrt Achsabweichungen. Am wenigsten war das Längenwachstum in Gruppe 1 verändert. Friedenberg [17] resezierte die Peripherie der Wachstumsfuge und den angrenzenden Knochen. Hier kam es regelmäßig zu Knochenbrücken über das resezierte Areal. In vielen Fällen kam es allerdings zu einer Wiederaufnahme des Längenwachstums. Dies deutete darauf hin, dass die Brücke durch den vom Wachstum erzeugten Druck aufgelöst werden konnte. Johnson und Southwick [27] bohrten Kanäle (2,8 mm, entspricht ca. 11 % der Fläche der Fuge) durch die distale femorale Wachstumsfuge von 6 Wochen alten Kaninchen. Hierbei fanden sie nur in 3 von 32 Fällen einen kompletten oder partiellen Fugenverschluss. Der in allen Fällen beobachtete fugenüberbrückende Knochen wurde in 21 Fällen partiell und in 8 Fällen komplett resorbiert. Siffert [63] untersuchte den Effekt von transepiphysär gelegten Kirschnerdrähten an Kaninchen. Er benutzte einen Kirschnerdraht (2,0 mm), den er durch die proximale, mediale Tibiaepiphyse führte. Bei keinem der Tiere kam es zu einer Störung des Längenwachstums. Der Draht wuchs zunehmend aus der Fuge nach distal, wobei der Fugenknorpel durch Knochen ersetzt wurde. Der Autor vermutete, dass die so entstandene Knochenbrücke kräftig genug war, um eine ausreichende Stabilität der Epiphyse zu gewährleisten, ohne Wachstumsstörungen hervorzurufen. Bei anderen Tieren führte er einen dickeren Draht durch die Fuge (2,8 mm) oder kürettierte sie. Auch hier kam es zu knöchernen Überbrückungen der Fuge. Zentrale Verletzungen verlangsamten das Wachstum, führten aber nicht zu einer Achsabweichung. Axiale Deformitäten konnten hingegen bei peripheren Verletzungen gesehen werden. In einer weiteren Arbeit von den gleichen Autoren (Barash und Siffert, [4]) wurde die distale Radiusepiphyse von Hunden und Kaninchen gespalten und eine Kunststoffmembran interponiert. Zum Zeitpunkt der Operation reichte das Alter der Tiere von wenigen Tagen bis zu 8 ½ Wochen. In der Tendenz zur knöchernen Überbrückung der Fuge fanden die Autoren eine Bestätigung ihrer früheren Experimente. Die Verknöcherung 9

10 war bei den Tieren am stärksten ausgeprägt, bei denen der epiphysäre Knochenkern am größten war und dementsprechend die Distanz zwischen dem Knochenkern und dem metaphysären Knochen am geringsten (Abb. II). Abb. 2: Bei nicht vorhandenem bzw. noch sehr kleinem epiphysären Knochenkern (oben) ist die Gefahr der knöchernen Brückenbildung über die Wachstumsfuge geringer als bei größeren Knochenkernen. Hier wächst der Knochen von beiden Seiten aufeinander zu (unten links) und es kommt zu einer knöchernen Überbrückung der Wachstumsfuge mit sekundären Wachstumsstörungen (unten rechts eine zentral gelegene Knochenbrücke, die zu einer sog, Dip deformity führte [4]. Bei diesen Tieren konnte eine trichterförmige Verformung der Fuge ( dip deformity ) festgestellt werden. Nordentoft [48] führte Untersuchungen an der proximalen tibialen Wachstumsfuge von Hunden und Kaninchen durch. Er fand heraus, dass die Knorpelzellen der Wachstumsfuge in der Lage sind, sich nach ihrer Entfernung wieder auf dem epiphysären Knochen auszubreiten. Entfernte er die knöcherne epiphysäre Basisplatte, so kam es zu Wachstumsstörungen. Der Effekt von 2/3-Stanzdefekten aus der zentralen distalen femoralen Wachstumsfuge von Kaninchen wurde von Österman [52] untersucht. Er fand stark ausgeprägte Wachstumsstörungen bei leer belassenen Defekten. Nach Defektauffüllung mit Fettgewebe kam es trotz der Größe der Substanzverluste zu einer partiellen Wiederaufnahme des Längenwachstums. Quantifizierung der Fugenverletzung Ein erster Versuch, das Ausmaß der Fugenschädigung zu bestimmen, ab dem es zu einer Wachstumsstörung kommt, wurde von Johnson und Southwick [27] unternommen. Sie schätzten die Fläche der geschädigten Fuge auf 11 % der Gesamtfläche. Später berechnete Nordentoft [48] den transversalen Durchmesser einer Schädigung (Bohrtunnel) der Wachstumsfuge und fand, dass ab einer Fugenschädigung von 20 % eine Störung erzeugt werden konnte. Auf die Fläche der Fuge übertragen machte das ungefähr 10 % aus. Genaue morphometrische Untersuchungen führte der Autor nicht durch. Mäkelä et al. [37] bohrten Tunnel von 2 bzw. 3,2 mm Durchmesser durch die zentrale distale Wachstumsfuge von Kaninchenfemora. Das Ausmaß der interkondylären Fugenverletzung für einen 2 (3,2)-mm-Tunnel betrug 13 % (20 %) der Gesamtbreite und 3 % (7 %) der Oberfläche der Fuge. Verkürzungen der operierten Femora wurden bei den Tieren mit den 3,2 mm Tunnels zu allen Zeitpunkten (3, 6, 12 und 24 Wochen) festgestellt. In 19 von 20 Kaninchen mit 3,2-mm-Bohrlöchern ließ sich eine Beinverkürzung nachweisen. Von den Tieren mit den 2-mm- Bohrlöchern fand sich nur bei 3 von 20 eine geringfügige (< 0,5 mm) Beinlängendifferenz. In einem ähnlichen Versuchsaufbau am gleichen Tiermodell fanden Janarv et al. [26] signifikante Beinlängendifferenzen bei Bohrlöchern von 3,4 mm. Dies entsprach einer Verletzung von 7-9 % der Oberfläche der Wachstumsfuge. Löcher mit kleinerem Durchmesser (1,7 bzw. 2,5 mm) hatten keinen Einfluss auf das Längenwachstum. Die Autoren bestimmten die Fläche der Wachstumsfuge bei einem 12-jährigen Mädchen. Sie fanden, dass ein Bohrloch von 8 mm Durchmesser 3 4 % der Fläche der Wachstumsfuge verletzt. Garces et al. [18] fanden keine Wachstumsstörungen bei Ratten nach zentralen Fugenschäden von durchschnittlich 3,2 %. Kercher et al. [28] haben ein Computerprogramm zur Berechnung der Fugenschädigung im MRT entwickelt. Sie zeigten, dass ein Bohrkanal mit einem Durchmesser von 8 mm bei Kindern zwischen 10 und 15 Jahren eine Fugenschädigung < 3 % ihres Gesamtvolumens nach sich zieht. Eine Steigerung des Kanaldurchmessers von 1 mm hat einen zusätzlichen Volumenverlust von 1,1 % zur Folge. Eine Verringerung des Winkels zwischen Bohrkanal und Wachstumsfuge verursacht einen zusätzlichen Volumenverlust von 0,2 % pro 5. Einfluss von transepiphysärem autologen Knochen Johnson u. Southwick [27] füllten ein transepiphysäres Bohrloch am distalen Femur von 38 Kaninchen mit einem fibularen Knochenspan. Die so verletzte Fläche betrug etwa 11 % der Oberfläche der Fuge. Die Autoren stellten ein Einwachsen des Spanes mit dem epiphysären und metaphysären Knochen fest. Trotz dieser knöchernen Fusion kam es zu mikroskopischen Defektbildungen innerhalb des Spanes und zu einem ununterbrochenen Fortgang des Längenwachstums. Die so erzeugten Stressfrakturen waren von einer ausgeprägten zellulären Reaktion begleitet. Einfluss von transepiphysärem Fremdmaterial Metall Mehrere experimentelle Studien und klinische Beobachtungen haben gezeigt, dass der Einfluss einer Transfixation der Wachstumsfuge auf das verbleibende Wachstum von mehreren Faktoren abhängt, wie Lage und Art des Implantates (z.b. glatter Draht gg. Schraube) und, vor allem der Implantationsdauer. Siffert [63] und Key und Ford [15] zeigten, dass Metallstifte, die rechtwinklig durch die Wachstumsfuge gelegt wurden, keine Wachstumsstörungen hervorriefen. Mit zunehmendem Wachstum der Epiphyse glitt der Draht aus der Fuge zurück. Das verbleibende Loch füllte sich mit Knochen, der die Fuge überbrückte. Der Knorpeldefekt war irreversibel. 10

11 Speed und Macey [64] machten die klinische Beobachtung, dass Metallnägel, die für eine kurze Zeit durch die Wachstumsfuge gelegt wurden, nicht zu einem Wachstumsschaden führten. Charnley [9] fand ebenfalls ein ungestörtes Längenwachstum nach transepiphysär implantierten Marknägeln bei Kindern mit kongenitaler Tibiapseudarthrose. Mylle et al. [46] beschrieben ein sekundär auftretendes Genu recurvatum 2 Jahre nach transepiphysärer Refixation und Belassen der Schraube nach einem tibialen knöchernen VKB-Ausriss bei einem 11-jährigen Mädchen. Ein temporäres Belassen von transepiphysären Schrauben von bis zu 6 Wochen hatte keinen negativen Effekt auf das verbleibende Wachstum [32; 19]. Koman u. Sanders [31] berichteten über eine sekundäre femorale Valgusfehlstellung von 13 nach VKB-Plastik bei einem 14-jährigen Jungen. Intraoperativ war es zu einer schrägen Transfixierung der lateralen femoralen Wachstumsfuge mit einer Schraube gekommen. Resorbierbares Material Mäkelä et al. [36] zeigten an Kaninchen, dass ein mit einem PDS (Polydioxanon)-Stift gefüllter Bohrtunnel mit einem Durchmesser von 2 mm keinen Einfluss auf das Wachstum hat. PDS-Implantate mit einem Durchmesser von 3,2 mm haben das Längenwachstum signifikant gestört. Es kam zu vergleichbaren Ergebnissen mit der Studie, bei denen die Autoren die Kanäle leer gelassen hatten. Im Gegensatz zu den Beobachtungen von Siffert [63] füllte sich der Defekt in manchen Fällen mit fugenähnlichem Knorpel wieder auf. Otsuka et al. [54] untersuchten ebenfalls den Effekt von PDS auf die proximale tibiale Wachstumsfuge von Kaninchen. Nach Transfixation der Wachstumsfuge mit 1,3 mm PDS-Stiften fanden sie nach 16 Wochen keine Wachstumsstörungen. Histologisch zeigte sich, dass die Stifte sich nach dieser Zeit resorbiert hatten. In 7 von 10 Fällen wurde eine transepiphysäre Knochenbrücke festgestellt, die allerdings nicht zu Wachstumsverzögerungen geführt hatte. 5. Die Risiken der VKB-Ersatzplastik Im Hinblick auf die Vorbeugung einer Wachstumsstörung nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes und letztendlich ihre Etablierung im Wachstumsalter bei Kindern wurden eine ganze Reihe von tierexperimentellen Untersuchungen an Kaninchen, Schweinen, Schafen und Hunden durchgeführt [65; 20; 26; 51; 14; 62; 42; 10; 45]. Es konnten wesentliche Erkenntnisse in Bezug auf die spezifischen Operationstechniken gewonnen und die Risiken bei Abweichungen der OP-Technik erarbeitet werden. Im Wesentlichen wurde gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Wachstumsschadens nach einer technisch korrekt durchgeführten VKB Plastik bei offenen Wachstumsfugen sehr gering ist. Die initiale Arbeit von Stadelmaier et al. [65] verglich den Effekt einer Auffüllung von transepiphysären Bohrkanälen mit Sehnengewebe im Vergleich zu leer belassenen Kanälen bei 10 Wochen alten Hunden. Wenn der Bohrtunnel (4 mm) mit der Sehne des Tractus iliotibialis aufgefüllt wurde, konnte keine Schädigung des Wachstums festgestellt werden. Wurde das Bohrloch leer belassen, so bildete sich eine Knochenbrücke. Sekundäre Wachstumsschäden konnten trotz der Knochenbrücke im 4-Monatsverlauf nicht festgestellt werden. Janarv et al. [26] brachten an distalen Kaninchenfemora ein freies Transplantat (Patellarsehne oder Sehne des M. Extensor digitorum longus) in Bohrkanäle von unterschiedlichem Durchmesser (1,7 mm, 2,5 mm und 3,4 mm). Die mit leeren Bohrkanälen beobachteten Knochenbrücken waren durch die Auffüllung der Bohrkanäle mit Sehnen verkleinert und Wachstumsstörungen konnten vermieden werden. Guzzanti et al. [20] haben 21 vordere Kreuzbandplastiken mit der Semitendinosussehne an jungen Kaninchen durchgeführt. Obwohl 11 bis 12 % der Breite der Epiphysenfuge geschädigt wurden (Durchmesser des Bohrtunnels 2 mm; Fläche der Fugenschädigung 3 % femoral und 4 % tibial), konnten bei den femoralen Wachstumsfugen keine Störungen festgestellt werden. An der proximalen Epiphysenfuge der Tibia hingegen wurde in 2 Fällen eine Valgusdeviation und eine signifikante Beinverkürzung diagnostiziert, ohne dass dies erklärt werden konnte. Histologisch fanden die Autoren keine komplette Knochenbrückenbildung. Sie stellten aber die Bildung von Knochentrabekeln am Rande der Bohrkanäle fest. Diese waren nicht durchgängig und ließ die Autoren vermuten, dass sie durch wachstumsbedingte Zugspannungen gesprengt wurden. Ono et al. [51] führten vordere Kreuzbandplastiken mittels der Sehne des Tractus iliotibialis an 25 Kaninchen und mittels Patellarsehne an 31 Kaninchen durch. Obwohl die Transplantate in der Mehrzahl der Fälle bei der Nachuntersuchung rupturiert waren, haben die Autoren eine signifikante Beinverkürzung und eine Achsabweichung bei 10 Tieren feststellen können, bei denen das Transplantat eingeheilt war. Sie führten dies auf die starke Spannung des Transplantates zurück. Ist das Transplantat proximal und distal fest fixiert, kann die Zugspannung des Transplantates auf Höhe der Wachstumsfuge in Druckspannungen umgewandelt werden. Infolgedessen kann es zu einem Epiphysiodeseeffekt kommen (Hueter-Volkmann-Regel). Da es sich hierbei um eine Art interne Epiphysiodese handelt, prägten die Autoren den Begriff der Tenoepiphysiodese. Ein solcher Tenoepiphysiodeseeffekt konnte auch von Edwards et al. [14] an 12 Hunden im Alter von 8 Wochen festgestellt werden, bei denen eine VKB Plastik mit autologem Faszia lata- Transplant durchgeführt worden war. Bei diesen Tieren kam es zu einer lateralen femoralen und medialen tibialen Verkürzung, die auf die sehr hohe Transplantatspannung von 80 N zurückgeführt wurde. Über ähnlich gelagerte klinische Fallbeispiele konnten Kocher [29] und Robert [59] berichten. In beiden Fällen kam es zu einer verstärkten Valgusdeformität nach Ersatzplastik des VKB beim Kind. 11

12 In unserer eigenen Arbeit konnten wir das erhöhte Risiko eines Wachstumsschadens bei Verletzung der perichondralen Strukturen an der distalen femoralen Wachstumsfuge nachweisen. Füllten wir die Bohrkanäle bei Verletzungen des Ranvier schen Schnürrings nicht mit autologem Sehnengewebe bei 3-Monate alten Schafen auf, so kam es zu einer starken Valgusdeformität. Bei technisch korrekter transepiphysärer VKB-Plastik mit Sehnenauffüllung des Bohrkanals und gelenkferner Transplantatfixation kam es zu einem normalen Wachstum. Hierbei fiel auf, dass bei Wachstumsstörungen am Femur das Ausmaß der Läsion der peripheren distalen Femurfuge weitaus geringer war als die zentrale Fugenschädigung an der proximalen Tibia [62]. Chudik et al. [10] untersuchten die Reaktion des Wachstumsverhaltens auf 3 verschiedene Variationen femoraler Bohrkanäle bei sehr schnell wachsenden 10 Wochen alten Hunden. So wurden die Transplantate femoral in der transepiphysären, over the top, oder in einer rein epiphysären Technik angebracht. Bei letzterer kam es zu geringerem Fehlwachstum in der koronaren Ebene und einer anatomischeren Wiederherstellung der femoralen Kreuzbandinsertion. Allerdings stellten die Autoren in dieser Technik ein erhöhtes Risiko einer starken Fugenschädigung am distalen Femur beziehungsweise einer gelenkseitigen Knorpelschädigung fest. Mit besonderer Aufmerksamkeit wurden in dieser Gruppe auch Rotationsabweichungen am distalen Femur festgestellt, deren klinische Bedeutung derzeit noch nicht abgeschätzt werden kann. Mehrere Arbeiten beschäftigten sich mit dem Sehnenverhalten nach VKB Plastik im Wachstumsalter. Die Arbeitsgruppe um Meller [40, 41, 42, 43] hat an jungen Schafen zeigen können, dass sich bereits nach 3 Wochen Sharpeyfasern zwischen Sehne und Bohrkanalwand bilden und die mechanische Haltekraft des Sehnentransplantats parallel zu dieser Faserverankerung verläuft. Ausgehend von einer Haltekraft von 5 % im Vergleich zum normalen Kniegelenk nach 3 Wochen stieg diese auf 15 % nach 6, 41 % nach 12 und 69 % nach 24 Wochen an. Der Reifeprozess der Sehneneinheilung scheint bei wachsenden Schafen schneller als bei erwachsenen Tieren fortzuschreiten. Eine ähnlich differenziertere und schnellere Reaktion von kindlichem im Vergleich zu erwachsenem Gewebe konnte von Magarian et al. [35] an humanen Fibroblasten des vorderen Kreuzbandes gezeigt werden. Bei den Arbeiten dieser Arbeitsgruppe handelt es sich um die ersten Schritte zum besseren Verständnis der Kreuzbandheilung im Wachstumsalter auf biologischzellulärer Ebene [45]. Es erscheint derzeit aber noch verfrüht, klinische Konsequenzen aus den Erkenntnissen dieser Arbeitsgruppe abzuleiten. 6. Zusammenfassung Prinzipien der Fugenverletzung: 1. Eine Durchbohrung der Wachstumsfuge führt zu einer irreversiblen Schädigung und es kommt zu einer Defektauffüllung mit Knochenbrückenbildung (Siffert, RS, 1956). [63] 2. Ist der Defekt ausreichend groß, um eine Wachstumsstörung nach sich zu ziehen, kommt es bei einer peripheren Fugenschädigung zu einer Achsabweichung während eine zentrale Schädigung eine symmetrische Verkürzung zur Folge hat (Ford & Key, 1956). [15] 3. Bei einem zentralen Fugenschaden kann ein Wachstumsschaden ab einer Fugenläsion von 7 9 % der Fugenfläche erwartet werden (Johnson, JT, 1960; Nordentoft, EL, 1969; Janarv, PM, 1998). [27; 48; 26] 4. Ein Schaden der Fugenperipherie und der perichondralen Strukturen kann bereits ab einer Läsion von 3 4 % des Fugenumfangs zu einer Achsabweichung führen (Seil, 2008). [2] 5. Eine Steigerung des Bohrkanaldurchmessers von 1 mm hat einen zusätzlichen Volumenverlust der Wachstumsfuge von 1,1 % zur Folge. Eine Verringerung des Winkels zwischen Bohrkanal und Wachstumsfuge verursacht einen zusätzlichen Volumenverlust von 0,2 % pro 5 (Kercher, 2009). [28] 6. Je geringer das verbleibende Wachstumspotential, umso größer ist das Risiko der Deformität (Barash & Siffert, 1966). [4] 7. Die Kraft der kniegelenknahen Wachstumsfugen entspricht in etwa dem Körpergewicht (Safran, 1992). [60] 8. Kleine Knochenbrücken können resorbiert werden, große nicht. (Guzzanti, 1994; Janarv, 1998; Seil, 2008). [20; 26; 62] 9. Eine Knochenbrückenbildung kann durch Auffüllen des Bohrkanals mit einem Sehnentransplantat verhindert werden (Stadelmaier, 1995). [65] 10. Eine zu hohe, fugenüberbrückende Transplantat oder Sehnenspannung kann zu Achsabweichungen führen (Edwards, 2001; Ono, 1998, Kocher, 2002, Robert, 2010). [14; 51; 29; 59] 11. Fugenüberbrückende Schrauben oder Knochenblöcke über einen Zeitraum von mehr als 6 Wochen können zu einem Fehlwachstum führen (Mylle, Koman und Sanders, Kuner u. Häring, 1980; Goudarzi, 1985). [46; 31; 32; 19] 12. Eine Kreuzbandplastik mit einer epiphysären femoralen Bohrkanallage kann femorale Rotationsabweichungen nach sich ziehen (Chudik 2007). [10] 12

13 Teil II: Operative Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter mit autologen Beugesehnen 1. Einführung Bis in die 90er Jahre wurde die konservative Behandlung von Kreuzbandrupturen im Wachstumsalter favorisiert. Grund dafür war die Sorge um die noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen, deren Verletzung eine potenzielle Wachstumsstörung hervorrufen kann. Aktuell nimmt die Anzahl an Veröffentlichungen zu, welche die operative Therapie der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter bevorzugen, da die konservative Therapie oft unbefriedigende klinische Ergebnisse mit daraus resultierenden Spätschäden erzielt. So berichten Barrack et al. über 54 % schlechte Ergebnisse 38 Monate nach konservativer Therapie [2]. Instabilitäten nach konservativer Therapie treten in bis zu 91 % der Fälle auf [14]. In % der Fälle kommt es zu sekundären Meniskusläsionen nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes [2, 6, 10]. Bei persistierender Instabilität kann im Laufe der Zeit der Gelenkknorpel insbesondere posteromedial geschädigt werden [18]. Radiologisch nachweisbare degenerative Veränderungen finden sich nach 51 Monaten Follow-up bei 11 von 18 Patienten [11]. Die Rate der Wiederaufnahme sportlicher Aktivität ist nach konservativer Therapie eher gering (5 41 %) [16]. In einer aktuellen systematischen Literaturanalyse konnten Preiss et al. [13] zeigen, dass die operative Therapie bei der vorderen Kreuzbandläsion im Wachstumsalter deutliche Vorteile gegenüber der konservativen Therapie hat. Die Ergebnisse belegen auch, dass insbesondere die konservative Therapie bei der vorderen Kreuzbandläsion im Wachstumsalter deutlich problematischer ist als bei Erwachsenen, da ca. 89 % der jungen Patienten an rezidivierenden Instabilitätsepisoden leiden. Bei Erwachsenen sind dies nur ca % unter konservativer Therapie. Das Risiko, eine Wachstumsstörung nach vorderer Kreuzbandplastik im Wachstumsalter zu erleiden, ist hingegen mit ca. 2 % im Durchschnittsalter von 13 Jahren relativ gering [5]. Ein konservativer Therapieversuch ist aus unserer Sicht deshalb nur gerechtfertigt, wenn das betroffene Kniegelenk bei der klinischen Untersuchung im Seitenvergleich nur wenig Instabilität zeigt und der Patient nicht unter Instabilitätsepisoden leidet. Letzteres kann bei Kindern oft nur durch die Eltern festgestellt werden und ist exakt zu erfragen. Aufgrund der aktuellen Literaturlage gehen wir davon aus, dass ein Großteil der Patienten mit vorderer Kreuzbandruptur im Wachstumsalter einer operativen Versorgung bedarf. 2. Kreuzbandnaht In den letzten Jahren wurde die Naht des vorderen Kreuzbandes im Wachstumsalter, meist in Form einer transossären Ausziehnaht, von einigen Autoren versucht. Es zeigten sich mit dieser Technik meist unbefriedigende Ergebnisse. In der Metaanalyse von Frosch et al. [5] zeigte die Kreuzbandnaht kein Fehlwachstum bei 69 erfassten Patienten, der Lysholm-Score lag jedoch nur bei durchschnittlich 79,6 Punkten. Im IKDC Score konnten nur knapp 40 % der Patienten Grad A oder B erreichen. Mit der Kreuzbandrekonstruktion konnten im Vergleich bei mehr als 80 % der Patienten Grad A und B im IKDC Score erzielt werden. Die Kreuzbandnaht in transossärer Technik kann derzeit deshalb nicht uneingeschränkt empfohlen werden und stellt weder bei Kindern und Jugendlichen noch bei Erwachsenen eine Alternative zur Kreuzbandplastik dar. Ob optimiertes und stabileres Fadenmaterial, neue Nahttechniken und ggf. zusätzliche Augmentationstechniken mit reißfestem Fadenmaterial die Ergebnisse der Kreuzbandnaht verbessern können, bleibt abzuwarten, kann zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht als generelle Therapie empfohlen werden. Abb. 1: Transossäre Naht des vorderen Kreuzbandes mit einem Orthocord-Faden (DePuyMitek) und SutureButton-Fixation (Arthrex) bei einem 13-jährigen Jungen. Das vordere Kreuzband war am femoralen Ansatz abgerissen. Der Patient klagte im Verlauf über persistierende Instabilität, so dass sekundär eine vordere Kreuzbandplastik durchgeführt wurde. 3. Literaturlage zur operativen Technik 3.1. Wahl des Kreuzbandtransplantates Die Wahl des Transplantates hängt neben der Erfahrung und den Gewohnheiten des Operateurs auch von der Art der operativen Technik (fugenkreuzend oder fugenschonend), der Bohrkanalplatzierung und der geplanten Fixation ab. In der eigenen Metaanalyse [5] betrug das Risiko des Auftretens von postoperativen Beinlängendifferenzen oder Achsenabweichungen unter Verwendung eines BTB Transplantates 3,6 % (95 % CI: 1,3 7,7 %) und 1,9 % (95 % CI: 0,9 3,7 %) bei Verwendung von Hamstringsehnen. Die Rerupturrate lag bei 2,4 % (95 % CI: 0,7 6,1 %) mit BTB und 4,4 % (95 % CI: 2,7 6,7 %) mit Hamstring-Transplantaten. Normale und fastnormale IKDC Werte wurden in 85,2 % (95 % CI: 72,9 93,3 %) bei BTB-Patienten und in 80,6 % (95 % CI: 69,1 89,2 %) bei 13

14 Patienten mit Hamstringsehnen beobachtet. Aufgrund der aktuellen Daten empfehlen wir für die vordere Kreuzbandplastik im Wachstumsalter Hamstringtransplantate. In eigenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die isolierte Entnahme der Semitendinosussehne zu einem Kraftdefizit von 5 8 % nach einem Jahr führt. Bei Entnahme beider Sehnen beträgt das Kraftdefizit zwischen 8 und 13 % Epiphysenfugenschonende versus fugenkreuzende Technik Abb. 3: Bei den fugenschonenden Techniken mit Anlage von Bohrkanälen ist die Verwendung eines Röntgenbildverstärkers notwendig. Dabei wird femoral von streng seitlich ein Bohrkanal in die laterale Condyle distal der Fuge gebohrt, tibial bleibt der Kanal streng epiphysär und proximal der Fuge [1]. Operativ ist die Technik anspruchsvoll, eine prognostisch ungünstige tangentiale oder randständige Verletzung der Fuge ist leicht möglich. Abb. 2: Bei den fugenschonenden Techniken kann das Transplantat ohne knöchernen Bohrkanal eingezogen werden, so dass z.b. ein Faszienstreifen des Tractus iliotibialis am Tuberculum Gerdii gestielt hinter der lateralen Femurcondyle over-the-top hindurchgezogen wird und unter dem Ligamentum transversum nach ventral her-ausgeleitet und am ventralen Tibiakopf fixiert wird (Abb.. 2) [7]. Mit der gezeichneten Methode wurde über gute klinische Ergebnisse bei Schulkindern berichtet [7]. Bei den transepiphysären Techniken erfolgt die Anlage der Kanäle tibial und femoral ähnlich wie beim Erwachsenen. In unserer eigenen Metaanalyse [5] betrug die Rate an postoperativ beobachteten Achsabweichungen oder Beinlängendifferenzen mit fugenschonenden Techniken 5,8 % (95 % CI: 2,5 11,0 %) und mit transphysären Techniken 1,9 % (95 % CI: 1,0 3,4 %). Die Rerupturrate lag bei 1,4 % (95 % CI: 0,2 5,1 %) bei der transphysären und bei 4,2 % (95 % CI: 2,8 6,1 %) bei der fugenschonenden Technik. Ein Unterschied im klinischen Outcome zwischen den beiden Methoden fand sich nicht. Die Daten sprechen jedoch eher für die Verwendung einer transphysären Operationstechnik. Abb. 4: Transphysäre Technik mit Weichteiltransplantat und gelenkferner Fixation. Die Rate an Wachstumsstörungen und die Rerupturrate sind nach aktueller Literaturlage mit dieser Technik bei der vorderen Kreuzbandplastik im Wachstums-alter am geringsten. Ob der femorale Kanal eher transtibial oder über das anteromediale Zugangsportal angelegt werden sollte, wurde in der Literatur bisher nicht untersucht. 14

15 3.3. Gelenknahe oder gelenkferne Transplantatfixation? Das Risiko des Auftretens von postoperativen Beinlängendifferenzen oder Achsabweichungen bei gelenknaher Transplantatfixation war in der von uns durchgeführten Metaanalyse 3,2 % (95 % CI: 0,4 11,2 %) und 1,4 % (95 % CI: 0,6 2,7 %) bei gelenkferner Fixation. Die Rerupturraten liegen bei beiden Verfahren ähnlich hoch (4,8 %, 95 % CI: 1,0 13,5 % versus 4,2 %, (95 % CI: 2,8 6,2 %) [5]. 5. Operatives Vorgehen 5.1. Arthroskopie Als Arthroskopiezugang wird ein anterolaterales Standardportal sowie ein anteromediales Portal verwendet, welches ca. in der Mitte der medialen Femurcondyle angelegt wird (Abb. 5). Nach diagnostischer Arthroskopie erfolgt die Entnahme der Beugesehnen. 4. Technische Empfehlungen für die vordere Kreuzbandplastik im Wachstumsalter -Transphysäre - Technik -- Verwendung von Hamstringsehnen als Transplantat -- Möglichst senkrechte Lage der Bohrkanäle zu den Fugen femoral und tibial -- Bohrkanalfläche maximal 12 % der Fläche des Tibiaplateaus -- Schonung der ventralen tibialen Apophyse zur Vermeidung eines Genu recurvatum -- Anlage des tibialen Bohrkanals deutlich distal der proximalen Epiphysenfuge zur Vermeidung eines Genu varum -- Kein randständiges Bohren femoral und keine Verletzung des Ranvier schen Schnürring zur Vermeidung eines Genu valgum -- Füllung der Bohrkanäle auf Höhe der Wachstumsfugen mit einem Transplantat, um die Bildung von Knochenbrücken zu verhindern -Gelenkferne - Transplantatfixation -- Keine Implantate auf Fugenhöhe -- Keine Knochenblöcke auf Fugenhöhe Abb. 5: Schematische Darstellung der Arthroskopiezugänge. Die gestrichelte Linie zeigt den Hautschnitt für die Entnahme der Beugesehnen Entnahme und Präparation der Beugesehnen am Oberschenkel Palpation der Hamstringsehnen am medialen Tibiakopf. Ca. 2 3 cm langer Hautschnitt über dem Pes anserinus in Längsachse der Sehnen (Abb. 5). Darstellung der Sartoriusfaszie. Exakte Palpation der Gracilissehne und Längsspaltung der Sartoriusfaszie am Oberrand der Gracilissehne. Entnahme der Semitendinosussehne mit dem Sehnenstripper. Bei Kindern ist die Sehne oft noch dünn, so dass je nach Stärke zusätzlich die Gracilissehne entnommen werden kann. Abb. 6: Nach Entnahme der Sehnen erfolgt zunächst das stumpfe Abschieben von Muskelgewebe und Synovia von den Sehnen mit der Rückseite einer Pinzette. Die Sehnen sollten sehr sorgfältig von Muskelgewebe aber auch vom synovialen Überzug befreit werden. 15

16 5.3. Intraartikuläre Präparation Der femorale Stumpf des vorderen Kreuzbandes wird mit einer Radiofrequenzelektrode (z.b. VPER, DePuy Mitek, Norderstedt, Deutschland) oder alternativ mit dem Shaver vollständig reseziert. Der tibiale Stumpf wird soweit wie möglich belassen, es ist jedoch darauf zu achten, dass keine Bandreste in das Gelenk einschlagen oder zu einem Impingement führen. Von einer vollständigen Resektion des tibialen Stumpfes sollte abgesehen werden, da dieser zum einen den Bohrkanal gegen das Eindringen von Synovialflüssigkeit abdichtet und zum anderen noch wichtige Propriozeptoren im Stumpf sind Anlage des femoralen Bohrkanals Es empfiehlt sich, den femoralen Bohrkanal zuerst anzulegen, da es dadurch zu weniger Wasserverlust (aus dem tibialen Bohrkanal) kommt und weil für den Assistenten mehr Zeit bleibt, das Transplantat vorzubereiten, welches parallel erfolgen sollte. Die anatomische Orientierung erfolgt am femoralen Kreuzbandstumpf. Der Eintrittspunkt für den Bohrdraht erfolgt über das femorale Zielgerät mit einem Offset von 5 mm. Sollte der Transplantatdurchmesser 6 mm unterschreiten, ist ein Zielgerät mit einem Offset von 4 mm notwendig. Um in der Coronarebene die 1:30 Uhr (linkes Knie) bzw. die 10:30 Uhr (rechtes Knie) Position zu erreichen, wird der Zieldraht über das anteromediale Portal eingebracht (Abb. 8). Abb. 7: Vorbereitung des Transplantates. Für die femorale Fixation wird ein Flipanker verwendet, tibial wird das Transplantat mit einem nicht-resorbierbaren Faden augmentiert (z.b. FibreWire Nr.2, Fa. Arthrex) und vorgespannt. Bei Kindern und Jugendlichen hat das Transplantat je nach Alter in der Regel eine Stärke von 5 6 mm. Das Transplantat sollte eine Querschnittsfläche von 12 % der Fläche des Tibiakopfes nicht überschreiten, um Wachstumsstörungen zu vermeiden [15]. Die Länge des Schlinge des Flipankers ist je nach Bohrkanallänge exakt zu bestimmen und zu wählen Bei der Anlage des femoralen Bohrkanals ist weiterhin darauf zu achten, dass das Knie nicht 120 oder mehr gebeugt wird, da dann der femorale Kanal tangential zur Wachstumsfuge zu liegen kommt (Abb. 9). Das Knie sollte deshalb, je nach Notwendigkeit, nur wenige Grad über 90 gebeugt werden, um die Wachstumsfuge möglichst senkrecht zu perforieren (Abb. 9). Bei Kindern mit noch weit offenen Wachstumsfugen und hohem Wachstumspotenzial empfehlen wir die transtibiale Anlage des femoralen Bohrkanals, um die Wachstumsfuge noch senkrechter zu perforieren (Abb. 10). Nach Einbringen eines Bohrdrahtes (in das distale Femur) wird dieser durch beide Corticalices gebohrt und die Haut perforiert. Danach erfolgt das Überbohren mit einem kanüllierten 4,5 mm Bohrer, ebenfalls durch beide Corticalices, sowie die Längenmessung des femoralen Bohrkanals mit der Messlehre. Beim weiteren Vorgehen muss nun berücksichtigt werden, dass das Transplantat mindestens auf einer Länge von 1,5 cm im Bohrkanal zu liegen kommen sollte und sicher über die Wachstumsfuge hinweg eingezogen werden muss. Zum Flippen des Flipankers (z.b. Endobutton, Smith & Nephew; SutureButton, Arthrex; Suture Plate, Aesculap) sind nochmals mindestens 7 mm Bohrkanallänge notwendig. (Beachte, dass Kinder ein dickes Periost haben können, so dass ggf. mehr Flippstrecke für Abb. 8: Einbringen des femoralen Zielgerätes. Es sollte sich grundsätzlich anatomisch am femoralen Kreuzbandstumpf orientiert werden. Als groben Anhaltspunkt kann man auch die oft zitierte Uhrzeigerposition für die Anlage des femoralen Kanales verwenden. den Flipanker notwendig sein kann als bei Erwachsenen!). Die Länge der Schlaufe des Flipankers berechnet sich dann aus der Länge des femoralen Bohrkanals minus ca. 7 mm Flippstrecke minus der intraartikulären Strecke für das Transplantat (Abb. 7). Über den Bohrdraht wird nun mit einem kanüllierten Bohrer, dessen Stärke sich bis auf 0,5 mm genau an dem Transplantatdurchmesser orientiert, der femorale Kanal angelegt. Die Länge des femoralen Kanals sollte mindestens 15 mm betragen, je nach Transplantatlänge auch mehr. Die Gegencorticalis sollte nicht perforiert werden, da sonst die Fixation mittels Flipanker nicht möglich ist. Zum Schutz der medialen Femurcondyle und der Vermeidung von Knorpelschäden wird ein Weichteilschutz verwendet. 16

17 Abb. 9: Bei der Anlage des femoralen Kanals sollte das Knie nicht zu weit gebeugt werden, um möglichst senkrecht und nicht tangential die Fuge mit dem Bohrer zu perforieren. Dies gilt insbesondere, wenn die Anlage des femoralen Kanals über das anteromediale Portal erfolgt. Abb. 11: Anlage des femoralen Kanals zunächst über einen Bohrdraht. Intraoperatives Foto (oben) und arthroskopische Sicht (unten). Abb. 10: Transtibiale Anlage des femoralen Kanals bei Kindern. Es ist dabei zu beachten, dass der femorale Kanal nicht zu weit ventral und nicht zu steil angelegt wird. Der Bohrdraht hat am Ende eine Öse, so dass anschließend ein Shuttlefaden über den Bohrdraht eingezogen wird. Der femorale Kanal wird nun arthroskopisch kontrolliert, dazu kann das Arthroskop vorübergehend auf das anteromediale Portal gewechselt werden, um eine bessere Übersicht zu erhalten. Die Wachstumsfuge kann identifiziert werden (Abb. 12). Diese sollte möglichst rund und nicht ovalär zur Darstellung kommen, keine Unterbrechungen aufweisen (im Falle einer randständigen Verletzung des Ranvier schen Schnürrings) und insbesondere nicht ganz am distalen Ende des Kanales sein, sondern wenige Millimeter tief im Kanal zur Darstellung kommen (Abb. 12). Wenn diese beiden Kriterien erfüllt sind und dorsal des Kanals noch eine Knochenbrücke von mindestens 1 mm Dicke steht, ist eine Verletzung des Ranvier schen Schnürings nahezu ausgeschlossen und die postoperative Ausbildung eines Genu valgum sehr unwahrscheinlich. Abb. 12: Bei der Anlage des femoralen Kanales ist zu beachten, dass insbesondere dorsal des Kanaleinganges noch eine Knochenbrücke bestehen bleibt (roter Pfeil), um die Wachstumsfuge nicht randständig zu verletzen. Der grüne Pfeil zeigt die Wachstumsfuge, diese sollte sicher im Kanal lokalisiert sein und möglichst rund (weniger ovalär) zur Darstellung kommen. Um die operationstechnisch bedingte Ausbildung eines Genu valgum zu verhindern, sollte am femoralen Bohrkanal 1. eine Knochenbrücke am dorsalen Rand stehen bleiben, 2. die Wachstumsfuge möglichst kreisrund und nicht ovalär zur Darstellung kommen, 3. die Wachstumsfuge keine Unterbrechungen aufweisen. 17

18 5.5 Anlage des tibialen Bohrkanals Für die Anlage des tibialen Bohrkanals wird sich anatomisch am Stumpf des vorderen Kreuzbandes orientiert. Das Transplantat sollte genau zentral im Stumpf zu liegen kommen. Als anatomische Grenze nach ventral kann man sich am Hinterrand des Außenmeniskusvorderhorns orientieren, als dorsale Grenze am hinteren Kreuzband, welches das Transplantat nicht berühren sollte, um ein Transplantatimpingement mit dem HKB, insbesondere bei tiefer Beugung zu vermeiden. Verwendet wird ein übliches Zielgerät, welches alle bekannten Firmen für arthrokopische Instrumente liefern und mit welchem der Operateur vertraut ist (Abb. 13). Das Zielgerät wird auf einen Steigungswinkel von 55 eingestellt, ggf. eher mehr, keinesfalls weniger. Zu beachten ist, dass beim Setzen des Zielgerätes der Bohrdraht direkt ventral des oberflächlichen, ventralen Anteils des Innenbandes eingebracht wird, so dass ein sicherer Abstand zur Apophyse der Tuberositas tibiae gewährleistet wird (Abb. 14) und die Ausbildung eines Genu recurvatum dadurch vermieden wird. Weiterhin muss der Bohrdraht deutlich unterhalb der tibialen Wachstumsfuge eingebracht werden (Sicherheitsabstand je nach Alter mindestens 2 cm), um diese nicht randständig zu verletzen und die postoperative Ausbildung eines Genu varum zu verhindern (Abb.14). Nach Setzen des Bohrdrahts und dessen arthroskopischer Lagekontrolle erfolgt die Überbohrung mit dem Kopfbohrer, dessen Durchmesser ebenfalls auf 0,5 mm an den Transplantatdurchmesser adaptiert ist Einziehen des Transplantats Mit einer arthroskopischen Fadenfasszange wird der femorale Shuttlefaden über dem tibialen Bohrkanal aus dem Gelenk herausgezogen und am proximalen Ende mit einer Klemme fixiert, um den Faden nicht zu verlieren. Das Transplantat kann nun über die tibiale Schlaufe des Shuttlefadens in das Gelenk eingezogen werden (Abb. 15). Das Transplantat sollte mit einem deutlichen Widerstand in das Gelenk eingezogen werden, damit dieses press fit in den Kanälen sitzt. Anschließend wird der Flipanker femoral geflippt und am tibialen Ende des Transplantates gezogen, um den femoralen Flipanker ohne Weichteilinterposition sicher auf dem Femur zur Verankerung zu bringen. Das Gelenk wird nun mehrmals unter leichter Vorspannung durchbewegt, anschließend erfolgt eine arthroskopische Kontrolle der Transplantatlage auf eventuelles Notchimpingement. Unter leichter Beugung und mit milder Vorspannung erfolgt die tibiale gelenkferne Transplantatfixation. Hier kann ein Washer (z.b. Suture Disk, Aesculap) oder alternativ eine 3,5 mm Titan- Schraube mit Unterlegscheibe verwendet werden, auf die jeweils das tibiale Fadenende des Transplantates geknotet wird (Abb. 16). Es ist darauf zu achten, dass auch hier kein Weichteil unter dem Washer interponiert wird, sondern dieser direkt auf dem Knochen zu liegen kommt. Redondrainagen sollten bei Kindern zurückhaltend eingebracht werden. Nach Eröffnen der Blutsperre sollte eher auf subtile Blutstillung geachtet werden. Bei Kindern ist auch zu beachten, dass für den Wundverschluss resorbierbare Intracutanfäden verwendet werden, um die Nahtmaterialentfernung zu vermeiden. Eine postoperative Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2 Ebenen ist obligat (Abb. 17). Abb. 13: Intraoperativer Situs bei der Anlage des tibialen Bohrkanals. Abb. 14: Anlage des tibialen Kanals. Es ist darauf zu achten, dass der Kanal nicht die ventrale Apophyse berührt (Gefahr: Genu recurvatum), und deutlich distal der tibialen Wachstumsfuge beginnt (Gefahr: Genu varum). Abb. 15: Einziehen des Transplantats in den Bohrkanal von tibial. 18

19 6. Postoperative Nachbehandlung Bei Kindern unter 10 Jahren erfolgt die Nachbehandlung mit einer Streckschiene. Unterarmgehstützen sind in dieser Altersklasse aufgrund des geringen Körpergewichts, aber auch aufgrund der meist fehlenden Compliance nicht notwendig. Bei Kindern ab 10 Jahren empfehlen wir die Anlage einer Orthese mit Bewegungsbeschränkung ( ) sowie die Teilbelastung an Unterarmgehstützen von kg für 4 Wochen. Eine Mobilisation des Kniegelenks sollte aus unserer Sicht bei allen Altersklassen unter kontrollierten Bedingungen im Rahmen der Physiotherapie 2 3 mal wöchentlich in den ersten 6 Wochen erfolgen. Ab der 6. Woche kann das Nachbehandlungsprogramm etwas intensiviert werden und je nach Alter z.b. eine Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) durchgeführt werden [4]. Zu beachten ist, dass eine Arthrofibrose nach vorderer Kreuzbandplastik auch im Wachstumsalter mit 8,3 % der Fälle eine der häufigsten Komplikationen darstellt [12]. Risikofaktoren zur Ausbildung einer Arthrofibrose nach vorderer Kreuzbandplastik im Wachstumsalter sind dabei weibliches Geschlecht, die Altersgruppe zwischen 16 und 18 Jahren und die Verwendung von BTB-Transplantaten [12]. Der frühe OP-Zeitpunkt innerhalb der ersten 4 Wochen nach Trauma hatte hingegen keinen Einfluss auf die Entwicklung einer Arthrofibrose. Aufgrund der aktuellen Datenlage halten wir die postoperative physiotherapeutische Nachbehandlung auch bei Kindern nach vorderer Kreuzbandplastik für notwendig. 7. Komplikationen In einer eigenen Metaanalyse mit insgesamt 935 Patienten nach vorderer Kreuzbandplastik im Wachstumsalter konnte gezeigt werden, dass das Risiko, eine postoperative Beinlängendifferenz von mehr als 1 cm oder eine Achsenabweichung von mehr als 3 in der Coronarebene zu erleiden, bei einem Durchschnittsalter von 13 Jahren bei ca. 2 % liegt [5]. Ob bei Kindern unter 12 Jahren die Rate an postoperativen Wachstumsstörungen höher liegt, lässt sich nicht mit letzter Sicherheit eruieren. Eigene, noch nicht abgeschlossene Untersuchungen zeigen jedoch deutlich höhere Komplikationsraten in dieser Altersgruppe. Wachstumsstörungen nach vorderer Kreuzbandplastik im Wachstumsalter wurden von Chotel et al. klassifiziert und in 3 Typen eingeteilt [3]. Beim Typ A kommt es zu einer lokalisierten Fugenschädigung mit der Ausbildung einer fokalen Knochenbrücke. Durch das Restwachstum in nicht geschädigten Fugenbereichen kommt es je nach Lokalisation der Schädigung zur Ausbildung eines Genu valgum (Abb. 18), Genu varum (Abb. 19) oder Genu recurvatum (Abb. 20). Beim Typ B nach Chotel [3] kommt es zu einem überschiessenden Wachstum der verletzten Extremität. Dies ist wahrscheinlich induziert durch eine Reizung der Wachstumsfuge durch das Operationstrauma, welches möglicherweise zu einer Hypervaskularisierung der Wachstumsfuge und zu deren Stimulation führt. Die Folge ist eine Beinverlängerung. McIntosh et al. [9] konnten eine durchschnittliche Längenzunahme des operierten Beines von 6.2 mm postoperativ feststellen. Insgesamt 15 von 16 nachuntersuchten Patienten mit vorderer Abb. 16: Das Transplantat wurde femoral mittels Flipanker fixiert, tibial mittels SutureWasher. Das Transplantat füllt die Kanäle insbesondere auf Höhe der Fugen aus. Abb. 17: Postoperative Röntgenkontrolle nach VKB-Ersatz im Wachstumsalter. Es wurde eine autologes Beugesehnentransplantat mit gelenkferner Fixation verwendet. Die Anlage des femoralen Kanals erfolgte über das anteromediale Portal. 19

20 Kreuzbandplastik im Wachstumsalter hatten eine postoperative Beinlängendifferenz. Komplexe Fehlstellungen können darüber hinaus durch die Verwendung fugenkreuzender Implantate entstehen (Abb. 21). Beim Typ C nach Chotel [3] kommt es zu einer Beinverkürzung. Als wahrscheinlichste Ursache wird ein Tenoepiphysiodeseeffekt angenommen, bei dem die Transplantatspannung das Längenwachstum der Extremität vermindert und es dadurch zu einer Verkürzung des betroffenen Beines kommt. Abb. 18: Postoperative Entwicklung eines Genu valgum. Durch zu randständige Anlage des femoralen Bohrkanals (siehe auch Abb. 12) kommt es zur Schädigung des Ranvier schen Schnürings im Bereich des dorsalen Anteils der distalen femoralen Wachstumsfuge. Die Fuge bildet in diesem Bereich eine Knochenbrücke aus. Da das distale Femur in allen weiter medial gelegenen Bereichen weiter wächst (roter Pfeil), kommt es zur Entwicklung eines Genu valgum. Ein Genu valgum kann darüber hinaus auch durch fugenkreuzende Implantate als auch durch einen Knochenblock (bei Verwendung eines BTB-Transplantates) hervorgerufen werden, der auf Höhe der distalen femoralen Wachstumsfuge zu liegen kommt. Abb. 19: Postoperative Entwicklung eines Genu varum. Durch die zu weit proximal gelegene Anlage des tibialen Bohrkanals kommt es zur randständigen Schädigung der proximalen tibialen Wachstumsfuge im medialen Bereich. Dadurch bildet sich eine fokale mediale Knochenbrücke mit der Folge des Wachstumsstopps auf der medialen Seite der Tibia bei normalem weiteren Wachstum auf der lateralen Seite (roter Pfeil). Folge ist die Entwicklung eines Genu varum. Ein Genu varum kann auch durch fugenkreuzende Implantate als auch durch einen Knochenblock (bei Verwendung eines BTB-Transplantates) hervorgerufen werden, der auf Höhe der proximalen tibialen Wachstumsfuge zu liegen kommt. Abb. 20: Postoperative Entwicklung eines Genu recurvatum. Durch randständige Verletzung der ventralen Tibiaapophyse (bei zu weit ventral angelegtem tibialen Bohrkanal) kommt es zur Ausbildung einer ventralen fokalen Knochenbrücke an der Tibia und damit zum Wachstumsstopp in diesem Bereich. In der Folge des weiteren Wachstums der ungeschädigten dorsalen Fuge (roter Pfeil) bildet sich ein Genu recurvatum aus. Abb. 21: Die Transplantatfixation mit Interferenzschrauben, welche die Wachstumsfugen kreuzen sind obsolet! Es können daraus komplexe Fehlstellungen und Wachstumsstörungen resultieren! 20