AG 2: Generalisierte Angststörung. Generalisierte Angst: Klinisch seit langem beschrieben. Wandel der GAS-Kriterien. Überblick. über den Themenblock

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1 24. Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie vom Mai 2006 in Würzburg AG 2: Generalisierte Angststörung Jürgen Hoyer et al. Fachrichtung Psychologie Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Fußballturnier am dies academicus Der Fachschaftsrat hat am (dies academicus) ein Fußballturnier organisiert. Es startet 16 Uhr im Großen Garten in der Jungen Garde. Die Psychologen spielen gegen die Physiker. Mitspieler, aber auch Zuschauer sind herzlich willkommen. Institut für f r Klinische Psychologie und Psychotherapie Generalisierte Angst: Klinisch seit langem beschrieben Wandel der GAS-Kriterien Eine Frau... denkt bei jedem Hustenstoße e ihres... Mannes an Influenzapneumonie und sieht im Geiste seinen Leichenzug vorüberziehen. Wenn sie auf dem Wege nach Hause zwei Personen vor ihrem Haustor beisammenstehend sieht, kann sie sich des Gedankens nicht erwehren, en, daß eines ihrer Kinder aus dem Fenster gestürzt sei;... während w doch in allen diesen Fällen F kein besonderer Anlaß zur Verstärkung rkung einer bloßen Möglichkeit vorliegt (Freud, 1895/1977, S. 318). Hoyer et al. (2003) Probleme des GAS-Konzeptes Überblick über den Themenblock 1. Zweifel an klinischer Bedeutsamkeit (Schweregrad? Abgrenzung von Alltagssorgen?) 2. Hohe Komorbiditätsraten (höher als bei anderen Störungen?) 3. Verschiedentlich anzutreffende Sichtweise, die GAS sei keine eigenständige Diagnose, sondern eher Prodromalsyndrom für andere Störungen Residualsyndrom Achse-II-Prozess 4. Wissens- und Forschungsdefizite im Vergleich mit anderen Angststörungen (und auch relativ große Diskrepanz ICD/DSM) 5. Treatments heterogen und weniger erfolgreich als bei anderen Angststörungen 1. Der Status der GAS aus epidemiologischer Perspektive: Häufigkeit, burden, Validität von thresholds und Kriterien (Jacobi) 2. Komorbidität: Analysen zum Zusammenhang von GAS und Schmerzen (Beesdo) 3. Experimentelle Studie zur Frage, wie (Meta-) Worry entstehen kann: Verbesserte Wahrnehmung phasischer physiologischer Aktivierung bei GAS (Andor) 4. Intervention auf Grundlage eines Modells klinisch relevanter Sorgen: Eine randomisierte Therapiestudie zur GAS (Beesdo) 1

2 24. Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie vom Mai 2006 in Würzburg Überblick Der Status der Generalisierten Angststörung aus epidemiologischer Perspektive Frank Jacobi, Hans-Ulrich Wittchen,, Katja Beesdo & Jürgen J Hoyer Hintergrund: Rechtfertigung der GAS-Diagnose? Epidemiologie im Sinne des DSM-IV Validität der diagnostischen Kriterien Ausblick: Wissenschaftliche und klinische Diagnosen Institut für f r Klinische Psychologie und Psychotherapie Die GAS: Epidemiologie entsprechend DSM-IV Bundesgesundheitssurvey 1998/99 (Zusatzsurvey Psychische Störungen ) Deutschland: BGS, EDSP, GAD-P Internationale Befundlage: repräsentative Bevölkerungsstichprobe (18-65) N=4181 (CIDI, DSM-IV) Koppelung mit gesundheitsrelevanten Variablen des Kernsurveys möglich Europa: Review zu Size and Burden of Mental Disorders (Lieb, Altamura & Becker, 2005; Wittchen & Jacobi, 2005) USA: NCS, NCS-R, NESARC (Wittchen et al., 1994; Kessler et al., 2004a,b; Grant et al., 2005) Carter et al. (2001) Jacobi, Wittchen et al. (2002, 2004a,b) Wittchen et al. (2000) 12-Monats-Prävalenz Häufigkeit der diagnostische Kriterien Total (N=4181) Männer (N=1913) Frauen (N=2268) Diagnose N %w 95% CI N %w 95% CI N %w 95% CI Sorgen 1 Monat Sorgen 3 Monate Unterschwellige GAS # GAS nach DSM-IV * 5.0 * 4.9 * 2.1 * *: Raten zwischen Männern und Frauen unterscheiden sich signifikant, P<0.5; für Altersunterschiede angepasst #: unterschwellig: ein Kriterium fehlt Bedingte Wahrscheinlichkeit für worrier, die unten stehenden Kriterien zu erfüllen: Alter Jahre (N=51) Jahre (N=145) Kriterium N %w 95% CI N %w 95% CI A Dauer 6 Monat B Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren C Assoziierte Symptome E klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigung klinisch bedeutsames Leiden klinisch bedeutsame Beeinträchtigung Kriterien A, B, C, E Anmerkungen: 1 Personen, die diese Kriterien erfüllen, erhalten die DSM-V Diagnose GAS 2

3 Belastung und Beeinträchtigung: Vergleich GAS vs. Depression (MDD) Belastung und Beeinträchtigung: Vergleich GAS vs. MDD Komorbidität: : vergleichbar (aber: erhöhte hte körperliche k Komorbidität) Gesundheits-bezogene Lebensqualität t (SF-36): stärker reduziert bei GAS Komorbidität: vergleichbar (incl. erhöhter hter körperlicher Komorbidität) Gesundheits- bezogene Lebensqualität (SF-36): stärker reduziert bei GAS Days lost 50,5 Days impaired 30,7 55,4 Wittchen et al. (2000) Beeiträchtigung von Rollen- funktionen Wittchen et al. (2000) ,9 13 6,5 5,4 0,7 No GAD/No MDD GAD/No MDE MDD/No GAD GAD + MDD GAS in der hausärztlichen Praxis Wann und wie gut erkennt der Hausarzt Generalisierte Angststörungen und Depessionen? (Hoyer et al., 2001) GAD-P-Studie Studie: repräsentative Hausarztstudie (N=628 Praxen, N=17739 Patienten) GAS-Q, DSQ Stichtagsprävalenzen valenzen,, Erkennens- und Behandlungsraten MDE recognized as case not recognized 76,5 MDE correctly diagnosed not correctly diagnosed 64,3 Kriterium keine GAS Symptome nur GAS Symptome GAS (1-5) Monate GAS (> 6 Monate) Gesamtprävalenz GAS (> 1 Monat) Total N % , , , , ,3 Männer N % , ,8 71 1, , ,1 Frauen N % , , , , ,2 GAD+MDE 85,4 GAD 72,5 0% 25% 50% 75% 100% GAD + MDE GAD 43,2 34,4 0% 25% 50% 75% 100% Wittchen et al. (2002) GAS: Befundlage in Europa Das Projekt Size and Burden of Mental Disorders in Europe (ECNP, EBC) Analyse, Re-Analyse und komplette epidemiologische Abschätzung der Größenordnung der "disorders of the brain Bestmögliche Schätzungen und Konsens-Daten über Prävalenz und Inzidenz Zusammenfassung und umfassende Datenanalyse der assoziierten Beeinträchtigungen Zusammenfassung aller verfügbaren ökonomischen Daten Schätzung von Häufigkeit x Fallkosten Forschungslücken aufdecken (Störungen, Regionen) Internationaler und interdisziplinärer Konsens Diagnosen (DSM-IV/ICD-10): Angststörungen (PD, AG, SOC, GAD, SPP, OCD) Alkohol-/Substanzabhängigkeit Affektive Störungen (MDD, BIP) Psychotische Störungen [+Somatoforme Störungen, Essstörungen] Weitere einbezogene disorders of the brain : Multiple Sklerose, Demenzen, Parkinsonsche Erkrankung, Migräne und andere Kopfschmerzen, Schlaganfall, Epilepsie, Gehirntrauma, Gehirntumor Wittchen & Jacobi (2005) Lieb, Altamura & Becker (2005) Einbezogene Diagnosen und Länder L EU Mitgliedstaaten (EU-25) plus Island, Norwegen und die Schweiz 3

4 Zentrale Ergebnisse (15 Studien) GAS: 12-Monats-Prävalenz über 15 Studien hinweg (Md, IQR): 1.7% ( ); entspricht ~ 5.8 Mio. Betroffener in der EU eating disorders 1,1 Mio (0,9-1,7) 12-Monats-Prävalenz (Md, IQR): 1.7% ( ) ill. subst. dep. OCD 2,0 Mio (1,4-2,1) 2,6 Mio (2,4-3,0) Lifetime-Prävalenz (Md, IQR): 3.9% ( ) psychotic disorders bipolar disorder 3,6 Mio (2,8-5,3 2,4 Mio (1,7-2,4) Verteilung (Alter, Geschlecht) entspricht meist denen der deutschen Daten agoraphobia GAD 3,9 Mio (3,3-4,7) 5,8 Mio (5,2-6,1) Varianz über Studien hinweg eher aufgrund methodischer als aufgrund echter Differenzen (aber: große Forschungslücken) panic disorder social phobia alcohol dependence 5,2 Mio (4,3-5,3) 6,6 Mio (5,4-9,2) 7,1 Mio (5,8-8,6) stets große Beeinträchtigung erwähnt, aber kaum echte Kosten-Studien somatof. disorders specific phobias major depression 18.9 Mio. ( ) 18.4 Mio. ( ) 18.5 Mio. ( ) Lieb, Altamura & Becker (2005) Wittchen & Jacobi (2005) Zusammenfassung (1) Forts. Zusammenfassung (1) 12-Monats-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ca. 2-3%, Lifetime- Prävalenz ca. 4-6% (Deutschland, EU; USA: NCS-R, NESARC); Geschlechtsverteilung: Frauen etwa doppelt so häufig betroffen chronischer Verlauf ( waxing and waning ) Belastung und Beeinträchtigung vergleichbar mit Depression Alter: innerhalb der Angststörungen eher späte Störung (aber dennoch häufig primäre Störung, wenn komorbid; Rogers et al., 1999); jüngere erfüllen seltener das 6- Monats-Kriterium und häufiger das Belastungskriterium Komorbidität: hoch, aber vergleichbar mit anderen Störungen (außerdem: auch pure Fälle klinisch auffällig und stärker beeinträchtigt als andere pure Diagnosen) GAS häufigste Angststörung bei Älteren (Beekmann et al., 2000) in primärärztlicher Praxis: zweithäufigste Diagnose (Punktprävalenz: 5-8%), Erkennens- und Behandlungsraten niedriger als bei Depression auch mit jetziger, evtl. noch unbefriedigender Definition können viele psychisch deutlich belastete Fälle gut identifiziert werden 1. unter- vs. überschwellig 1. allgemeiner threshold: unter- vs. überschwellig 2. Sorgen: unspezifisch/übergreifend, exzessiv, häufig 3. assoziierte physiologische Symptome 4. Zeitkriterium bereits das Einstiegs-Kriterium (exzessive Sorgen) ist mit erhöhter Belastung/Beeinträchtigung assoziiert sukzessives Lockern der Kriterien verdoppelt Prävalenzen (bei ähnlichen soziodemographischen Korrelaten) Dosis-Wirkungs-Beziehung (hinsichtlich Schweregrad/Psychopathologie, Komorbidität, Belastung/Beeinträchtigung, erhöhter Inanspruchnahme): Brown, et al. (1998) Carter et al. (2001) Hoyer et al. (2001, 2002) Kessler et al. (2005a,b) Kessler & Wittchen (2002) Maier et al. (2000) Rogers et al. (1999) Ruscio et al. (2005) DSM-IV > unterschwellig > symptomatisch Besonders die voll ausgeprägte GAS-Diagnose, aber auch unterschwellige GAS-Syndrome sind klinisch relevant und hinreichend gut von anderen Störungen differenzierbar! 4

5 2. Sorgen: unspezifisch/übergreifend, exzessiv, häufig 2. Sorgen: unspezifisch/übergreifend, exzessiv, häufig nicht in ICD-10 (dort: frei flottierende Ängstlichkeit) Spezifität von GAS- Worriers gegenüber Sozialphobikern und Kontrollpersonen (Hoyer, Becker & Roth, 2001): NCS-R (Kessler & Merikangas, 2004; Kessler et al., 2005a,b,c; Ruscio et al., 2005) Weglassen des Kriteriums exzessiv würde die Prävalenz um 40% erhöhen (vgl. BGS: 30%) Sorgen häufiger mehr Sorgenbereiche, bereits bei daily hassles weniger Kontollierbarkeit (obwohl mehr Strategien eingesetzt werden) mehr Belastung und körperliche Symptome mehr Meta-Worry nicht Sorgen-Inhalt, sondern Sorgen-Prozess ist spezifisch: niedrigere Schwelle, um mit Sorgen (und ihrer Bekämpfung) zu beginnen; außerdem: Vermeidung emotionaler Inhalte Diese 40% sind zwar mildere, aber dennoch immer noch klinisch relevante Fälle (hinreichend ähnlich hinsichtlich Schweregrad und prospektiver Komorbidität) Weglassen des Kriteriums würde denjenigen zur Diagnose verhelfen, die normale klinisch bedeutsame Ängste in Stress- Situationen erleben (bevor sie Panikattacken, Anpassungsstörungen etc. entwickeln) 3. Assoziierte physiologische Symptome 4. Zeitkriterium GAS ist mit erhöhter Wahrnehmung physiologischer Symptome assoziiert (vgl. Beitrag Tandor et al.) stellt konsistent den größten Flaschenhals für die GAS- Diagnose dar (insbesondere für jüngere Betroffene; Carter et al., 2001; Kessler et al., 2005c) Variation dieses Kriteriums scheint geringere Bedeutung zu haben (z.b. kein besonderer Zuwachs, wenn Symptom-Mindestzahl von 3 auf 2 reduziert würde) große Ähnlichkeit der Fälle mit 1-6 Monaten worry vs. >6 Monate (auch wenn monotoner Zusammenhang mit Outcome besteht) aber: diesbezügliche Anpassung von DSM-V und ICD-11 nötig! (DSM: psychologische, ICD eher dieser Befund gilt auch für den primärärztlichen Bereich (Maier et al., 2000; Wittchen et al., 2002) Zusammenfassung (2) sukzessives Lockern der Kriterien verdoppelt Prävalenzen Versorgung der GAS: Behandlung selten,, und wenn, dann verzögert unterschwellige Syndrome haben ähnliche soziodemographischen Korrelate wie DSM-IV GAS Dosis-Wirkungs-Beziehung (hinsichtlich Schweregrad/Psychopathologie, Komorbidität, Belastung/Beeinträchtigung, erhöhter Inanspruchnahme), aber bereits unterschwellige Syndrome sind mit klinisch relevanter Symptomatik bzw. ungünstigem Outcome assoziiert Hinweise auf spezifische Sorgen-Prozesse, die bereits mit jetziger Diagnose gut korreliert sind insbesondere das Zeit- und das excessive-kriterium werden hinterfragt (weil dadurch relevante Fälle ausgeschlossen werden) Wang et al. (2005) 5

6 Probleme des GAS-Konzeptes Ausblick: Wissenschaftliche vs. Klinische Diagnosen 1. Zweifel an klinischer Bedeutsamkeit (Schweregrad? Abgrenzung von Alltagssorgen?) klinische Bedeutsamkeit gegeben, Sorgen-Prozess spezifisch und passend zum generischen Modell der Angststörungen 2. Hohe Komorbiditätsraten (höher als bei anderen Störungen?) nicht höher als bei anderen Störungen (aber substanzielle Zusammenhänge müssen weiter im Sinne der Diagnose-Optimierung erforscht werden) 3. Prodromal- / Residualsyndrom, Achse-II-Prozess? eher unpassende Konzeptualisierung, da sie nicht zu Altersverteilung und Befunden zur längsschnittlichen Komorbidität passt obwohl reliable Diagnosestellung möglich und Validität der Kriterien gegeben: Schwierigkeiten der Differenzierung in der Praxis (insbes. bezüglich Depression) klinische Argumente für Lockerung der Kriterien (es bleibt aber unklar, ob bzw. wie sich Lockerung der Kriterien auf Wirksamkeit/Effektivität der Behandlung auswirken würde) Medikamentenstudien: GAS-Behandlung eher effektiv in Bezug auf akute Symptomatik und weniger hinsichtlich psychologischer Prozesse, die dieser Symptomatik möglicherweise zu Grunde liegen (z.b. Probleme mit dem Ertragen von Unsicherheit, ängstliches Temperament) insbesondere hier Optionen für psychologische Interventionen? ätiologischere Konzeptionalisierung möglich? (z.b. zugrunde liegende psychologische oder physiologische Vulnerabilitäten, Berücksichtigung der Assoziationen zu körperlichen Erkrankungen und Schmerz) Literatur American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd Edition. American Psychiatric Association: Washington DC. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd Edition revised. American Psychiatric Association: Washington DC. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Fourth Edition. American Psychiatric Association: Washington, DC. Barlow, D. H., Blanchard, E. B., Vermilyea, J. A., Vermilyea, B. B. & DiNardo, P. A. (1986). Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: description and reconceptualization. American Journal of Psychiatry, 143, Brown, T. A., Barlow, D. H. & Liebowitz, M. R. (1994). The empirical basis of generalized anxiety disorder. 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Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!! 6