4. Spezielle Ernährungsformen

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1 4. Spezielle Ernährungsformen 4.1 Diabetes mellitus ICD-10-Codes Diabetes mellitus E10 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes) E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) Der Diabetes mellitus (DM) ( honigsüßer Durchfluss, griechisch διαβήτης, von altgriechisch διαβαίνειν, hindurchgehen, hindurchfließen und lateinisch mellitus honigsüß ) oder die Zuckerkrankheit ist die Bezeichnung für eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten und beschreibt deren ursprüngliches Hauptsymptom: Ausscheidung von Zucker im Urin. Inzwischen ist es in der Fachsprache der Sammelbegriff für verschiedene (heterogene) Störungen des Stoffwechsels, deren Leitbefund eine Überzuckerung des Blutes (Hyperglykämie) ist. Ursache ist entweder ein Insulinmangel, eine Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) oder beides. Je nach Ursache gibt es unterschiedliche Diabetestypen, die jedoch verbindende Gemeinsamkeiten aufweisen Physiologische Grundlagen Der Verdauungsapparat baut die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate, die beispielsweise in Zucker, Brot und anderen Getreideprodukten enthalten sind, zu Glukose (Traubenzucker) ab. Diese wird anschließend über die Darmwand in das Blut aufgenommen und im gesamten Körper verteilt. Quelle: 1/14

2 Die Bauchspeicheldrüse (der Pankreas) erzeugt ihrerseits in den Langerhansschen Inseln das anabole (aufbauende) Hormon Insulin. Dieser Wirkstoff dockt an den insulinabhängigen Körperzellen (Leber, Muskulatur, Fett) an und bewirkt die Öffnung von Poren in den Zellmembranen, durch welche die Glucose in die Zellen gelangt. In den Zellen wird die Glucose zur Energiegewinnung verbraucht. In den Leber- und Muskelzellen wird außerdem Glucose in Form eines Kohlenhydrates, namens Glykogen gespeichert. Der Blutzuckerspiegel wird ständig in engen Grenzen konstant gehalten, mg% oder 4,4 6,7 mmol/l. Selbst in langen Nüchternperioden bleibt der Blutzuckerspiegel auf normalem Niveau. Dies liegt daran, dass in der Leber eine ständige Traubenzuckerneubildung (Gluconeogenese) stattfindet. Diese Zuckerneubildung wird durch zwei Hormone gesteuert, nämlich Insulin, welches die Zuckerneubildung hemmt, und Glucagon, welches die Zuckerneubildung steigert. Unter Normalbedingungen liegt die selbstproduzierte Zuckermenge bei 250 Gramm pro Tag. Wenn Insulin fehlt oder nicht richtig wirkt, fehlt also die Hemmung der Zuckerneubildung in der Leber und der Prozess entgleist. Die Leber kann unter diesen Bedingungen täglich bis zu 500 Gramm Traubenzucker neu produzieren. Das erklärt auch das Ansteigen des Blutzuckerspiegels beim Diabetiker unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Darüber hinaus hat Insulin noch eine dritte Wirkung. Es ist nämlich das einzige Hormon des menschlichen Körpers, welches Körperfett aufbaut und dafür sorgt, dass das Fett in den Depots bleibt. Ein wesentliches Kennzeichen des Insulinmangels ist deswegen eine extreme Gewichtsabnahme. Beim Diabetes mellitus (Insulinmangel oder verminderte Insulinwirkung) kann also keine Glucose in die Zellen aufgenommen werden, sondern die Glucose verbleibt im Blut und die Traubenzuckerneubildung in der Leber verläuft ungebremst, was beides zu einem Blutzuckeranstieg führt WHO-Einteilungen Hinsichtlich der Unterscheidung verschiedener Erkrankungstypen veröffentlichte 1965 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Kriterien in ihren Empfehlungen zur Klassifikation und Diagnostik änderte die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) die Kriterien für Klassifizierung und Diagnose, die 1998 von der WHO und 2000 von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) übernommen wurden. In dem neuen Modell wird nicht mehr zwischen insulinabhängigem Diabetes mellitus (IDDM) und nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus (NIDDM) unterschieden, da sich diese Einteilung nur auf die Behandlung und nicht auf die Krankheitsursache bezieht. Quelle: 2/14

3 WHO-Einteilung seit 1998 Seit diesem Datum teilt einerseits die Weltgesundheitsorganisation und andererseits ab dem Jahr 2000 die Deutsche Diabetes Gesellschaft die Erkrankung je nach Ursache in folgende Krankheitstypen auf: Typ-1-Diabetes mellitus: (engl.: Insulin-dependend Diabetes mellitus = IDDM) absoluter Insulinmangel aufgrund meist autoimmunologisch bedingter Destruktion (Zerstörung) der Inselzellen des Pankreas (früher Jugenddiabetes oder juveniler Diabetes mellitus genannt) o Typ 1a: immunologisch vermittelte Form o Typ 1b: idiopathische Form Typ-2-Diabetes mellitus: (engl.: Non-Insulin-dependend Diabetes mellitus = NIDDM) Insulinresistenz (Hyperinsulinismus) dadurch relativer Insulinmangel. In der Folge nachlassende (versagende) Insulinproduktion. Oft im Zusammenhang mit Übergewicht und Metabolischem Syndrom (früher Altersdiabetes oder Erwachsenendiabetes genannt). Typ-3-Diabetes mellitus: Alle anderen spezifischen Formen. o Typ 3A: Betazellen genetisch gestört o Typ 3B: genetische bedingte Insulinresistenz o Typ 3C: Bauchspeicheldrüse (Pankreas) erkrankt oder zerstört o Typ 3D: Diabetes durch hormonelle Störungen o Typ 3E: Diabetes durch Chemikalien oder Drogen o Typ 3F...3H weitere Ursachen Typ-4-Diabetes mellitus: Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes, GDM) Zum Diabetes mellitus Typ 1a gehört auch der LADA. Es handelt sich hier um einen in höherem Lebensalter auftretenden Typ-1-Diabetes, der häufig durch extreme Insulin- Empfindlichkeit mit stark schwankenden Blutzuckerwerten auffällt. Der sog. MODY (maturity onset diabetes in the young) tritt bei Kindern und Jugendlichen auf. Es lassen sich mehrere genetische Defekte als Ursache der Blutzuckererhöhung feststellen und so eine Zugehörigkeit zum Diabetes mellitus Typ 3 (meist 3A) erkennen. Diabetes In der Antike wurde die Diagnose durch eine Geschmacksprobe des Urins gestellt, denn der Harn von Personen mit Diabetes weist bei erhöhtem Blutzuckerspiegel einen süßlichen Geschmack auf. Zur Diagnosestellung muss heute mindestens zweimal ein erhöhter Blutzuckerwert vorliegen. Zu beachten ist, dass für die verschiedenen Materialien (Kapillarblut oder venöses Blut, Messung im Plasma oder im Vollblut) verschiedene Grenzwerte gelten. Die Messung sollte zeitnah zur Blutentnahme erfolgen und muss mit einem Laborgerät durchgeführt werden; die auch in Praxen oder Krankenhäusern verbreiteten Patientenmessgeräte sind hierfür nicht geeignet. Schließlich sind Krankheitsbilder auszuschließen, die als Nebeneffekt vorübergehend zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führen können. Quelle: 3/14

4 4.1.3 Kriterien Diabetes mellitus liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Glukose jeweils gemessen im Blutplasma): Nüchternblutzucker 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Blutzucker 11,1 mmol/l (200 mg/dl) zwei Stunden nach der Gabe von 75g Glukose, das ist der orale Glukose-Toleranztest (ogtt) Blutzucker 11,1 mmol/l (200 mg/dl) und sonstige Anzeichen für Diabetes, wie beispielsweise starker Durst (Polydipsie) und häufiges Wasserlassen (Polyurie) oder unerklärlicher Gewichtsverlust Weitere Laborbestimmungen Der so genannte HbA1c- Wert ist ein Langzeit-Blutzuckerwert, mit dem der durchschnittliche Blutzuckerspiegel der letzten sechs bis zehn Wochen ermittelt werden kann. Es handelt sich hier um den Anteil des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), der mit Glukose verbunden ist. Der HbA1c-Wert wird in % angegeben. Je mehr Glucose im Blut ist, desto mehr Blutfarbstoff wird verzuckert. Dabei entsteht zunächst ein instabiles Zwischenprodukt, das nach einigen Stunden in ein irreversibles Endprodukt umgewandelt wird. Kurzfristige Blutzuckerspitzen bilden sich daher im HbA1c kaum ab. Bei Gesunden liegt der Wert bei etwa 4-6%. Da sich die Normbereiche für den HbA1c-Wert von Labor zu Labor unterscheiden, muss mit dem Wert auch der jeweilige Normbereich des Labors angegeben werden. In der Diabetestherapie ist das Ziel, einen HbA1c-Wert zu erreichen, der möglichst nahe am Normbereich liegt, da dann ein weitgehender Schutz vor Folgeschäden besteht. Ein Maß für die Insulineigenproduktion ist das sog. C-Peptid. Das C-Peptid ist ein Teil des Pro-Insulins und wird in gleicher Menge wie Insulin aus der Bauchspeicheldrüse abgegeben. Da das C-Peptid-Molekül wesentlich stabiler als das Insulinmolekül ist (Halbwertszeit wenige Minuten), ist es laborchemisch einfacher zu erfassen. Die Messung des C-Peptids hilft bei der Unterscheidung des Insulinmangeldiabetes (C-Peptid erniedrigt bis nicht mehr vorhanden), vom Insulinresistenzdiabetes (C-Peptid erhöht). Glucosurie: Ein Symptom des erhöhten Blutzuckers ist das honigsüße Hindurchfließen. Damit ist die Glukoseausscheidung im Urin gemeint, die bei Blutzuckerspiegeln über 180 mg/dl auftritt. Bei diesen Werten (Nierenschwelle) kommt die Niere mit ihrer Resorptionsleistung nicht mehr nach und Glucose tritt in den Urin über (Glucosurie). Desgleichen ist die Rückresorption von Wasser beeinträchtigt, was zu einer erhöhten Urinausscheidung (Polyurie) mit entsprechend hohem Wasserverlust und vermehrtem Durstgefühl führt. Eine Glucosurie ohne einen manifesten Diabetes mellitus wird als Diabetes renalis bezeichnet. Diese entweder angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Niere ist Quelle: 4/14

5 differentialdiagnostisch vom Diabetes mellitus zu unterscheiden. Insbesondere darf aufgrund eines alleinigen Befundes einer Glucosurie kein Diabetes mellitus diagnostiziert werden. Acetonurie: Bei niedrigen Insulinspiegeln werden die Energiereserven des Fettgewebes mobilisiert. Dabei kommt es zum Anstieg nicht nur der Glucosekonzentration im Blut, sondern auch von drei noch kleineren Molekülen, den sogenannten Ketonkörpern. Diese sind ebenfalls Energieträger. Zwei davon sind schwache Säuren. Bei einem drastischen Insulinmangel kann deren Konzentration so stark steigen, dass es zu einer gefährlichen Übersäuerung des Blutes kommt, der sogenannten Ketoazidose. Es stehen Teststreifen zur Verfügung, um eines dieser Ketonkörper, das Aceton, im Urin zu messen. Anfängliche Entgleisungen können so von den Betroffenen selbst erkannt und behandelt werden. Dies ist nur bei Typ 1 Diabetes relevant, da ein solch ausgeprägter Insulinmangel bei Typ 2 Diabetikern nicht vorkommt. GAD-Antikörper: Diese Antikörper wenden sich spezifisch gegen ein Enzym der Betazellen und sind beweisend für einen Diabetes mellitus Typ 1, liegen aber bei Krankheitsausbruch nur in % der Fälle vor, später immer seltener Erniedrigter Blutzucker (Hypoglykämie) Blutzuckersenkende Medikamente, insbesondere Insulin, führen bei Überdosierung oder bei einer zu geringen Nahrungsaufnahme zu einer Hypoglykämie. Der Begriff Unterzucker oder Hypoglykämie ist nicht genau definiert. Von einem Unterzucker spricht man im Allgemeinen bei einem Blutzucker unter 60 mg% oder 3,33 mmol/l. Beim so genannten schweren Unterzucker ist ein Diabetiker auf fremde Hilfe angewiesen, da er selbst nicht mehr angemessen reagieren kann. Eine Hypoglykämie ist ein unphysiologischer Zustand, der beim Gesunden nicht vorkommt (und der deshalb als unangenehm empfunden wird). Im Normalfall setzt sofort eine nervale und hormonelle Gegenregulation ein mit dem Ziel, den Blutzuckerspiegel zu erhöhen. Da im Körper (vor allem in Leber und Muskulatur) Traubenzuckerreserven vorhanden sind, und außerdem von der Leber ständig Glukose nachproduziert wird (s. o.), kann der Körper (ursachenabhängig) die Hypoglykämie häufig selbst beseitigen. Die einzige Möglichkeit für den gesunden Menschen sich eine Hypoglykämie zu verschaffen, ist der Konsum von Alkohol. Durch den Alkoholabbau wird die Leber an der Traubenzuckerneubildung gehindert. Ein Großteil des Katers nach durchzechter Nacht ist eine Folge des Unterzuckers. Deshalb kann auch der Konsum von Alkohol für Diabetiker gefährlich werden. Die Symptome des Unterzuckers werden im Rausch nicht mehr wahrgenommen und der Körper kann die Hypoglykämie nicht mehr selbst beseitigen, so dass jede Hypoglykämie zur Gefahr werden kann. Die Symptome einer Hypoglykämie entstehen durch die hormonelle und nervale Gegenregulation und können individuell variieren. Quelle: 5/14

6 Typische Anfangssymptome sind: Kribbeln Blässe Schweißausbrüche (kalter Schweiß) Zittrigkeit weiche Knie pelziger Mund Herzklopfen Nervosität Konzentrationsstörungen Heißhunger Bei schwerer Hypoglykämie Schwindel Sprachstörungen Sehstörungen Halluzinationen Persönlichkeitsveränderungen Lähmungen Panik Krampfanfälle zunehmende Trübung des Bewusstseins, bis hin zur Bewusstlosigkeit Ein Unterzucker wird durch die Aufnahme von schnell resorbierbarem Zucker beseitigt. Zucker, der in Fett eingehüllt ist (z.b. Schokolade) oder langsam resorbierbare Kohlenhydrate (Vollkornbrot) sind nicht geeignet. Im Notfall kann (durch den Notarzt) Glucose gespritzt werden. Ein Bewusstloser darf wegen der Gefahr des Verschluckens (Aspiration) keine festen oder flüssigen Stoffe erhalten. Unterzuckerungen sind eine Komplikation, die fast nur beim Typ-1-Diabetiker auftritt. Typ-2- Diabetiker sind selten betroffen, da hier die Regulation des Blutzuckerspiegels erhalten ist Folgeerkrankungen Unabhängig von der Art des Diabetes mellitus führt ein schlecht eingestellter Blutzucker zu Folgeerkrankungen. Grundlage sind dauerhafte Veränderungen strukturbildender Eiweiße und negative Effekte von Reparaturvorgängen, z. B. der ungeordneten Bildung neuer Blutgefäße oder Unterdrückung der Neubildung von Ersatzblutgefäßen bei Beschädigungen. Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie): Hierbei kommt es zu Durchblutungsstörungen der kleinen Blutgefäße, wodurch verschiedene Organe geschädigt werden können. Im einzelnen sind dies die Augen, speziell die Netzhaut Quelle: 6/14

7 (diabetische Netzhauterkrankung), die Nieren (diabetische Nephropathie) und die peripheren Nerven (Neuropathie) hervorrufen können. Periphere Nervenschädigung (Neuritis diabetica, Polyneuropathie): Insbesondere lange und feine Nervenfasern werden zerstört. Dies führt zur Verminderung der Empfindung in körperfernen Partien, insbesondere den Füßen (Schmerz, Wärme, Berührung) und ist damit Hauptursache des Diabetischen Fußsyndroms. Etwa 1/3 der Betroffenen spüren Dinge, die nicht vorhanden sind: Kribbeln, Kälte, Stiche und andere Formen von Schmerzen. Diabetisches Fußsyndrom: Hierunter versteht man einerseits schlecht heilende Wunden, andererseits Ermüdungsschäden von Knochen und Gelenken am Fuß (Charcotfuß). Schlecht heilende Wunden entstehen insbesondere durch fehlende Reaktion der Betroffenen auf eine anfängliche Verletzung, da die Polyneuropathie einen angemessenen Schmerz verhindert. Das Risiko ist bei gleichzeitiger Durchblutungsstörung besonders hoch. Es besteht das Risiko der Bildung von tiefen lochförmigen Hautgeschwüren. In Deutschland werden Amputationen / Jahr in der Folge solcher Geschwüre durchgeführt. Ermüdungsschäden (= Charcotfuß, DNOAP) entstehen durch monotone Belastung der Füße im Rahmen der Polyneuropathie. Bänder und Gelenke werden überdehnt, Knochen können brechen. Der Fuß wird warm, geschwollen und rot im Vergleich zur Gegenseite, oft nach einem Trauma. Der Schmerz fällt dabei geringer aus als erwartet und kann sogar trotz Knochenbrüchen ganz ausbleiben. Die Vorbeugung des Diabetischen Fußsyndroms betrifft nur Menschen mit Diabetes und mit eingeschränkter Empfindung oder Durchblutungsstörungen. Zur Nagel- und Schwielenpflege dürfen scharfe Gegenstände nicht verwendet werden, stattdessen Nagelfeilen und Bimssteine. Hautpflegende Salben sollen nicht in die Zehenzwischenräume aufgetragen werden sondern auf Fußsohle und Fußrücken, Fußpilz soll konsequent behandelt werden und Zehenzwischenraüme nach dem Baden sorgfältig getrocknet werden. Die Schuhe müssen ausreichend weit und weich sein und die Füße täglich auf Verletzungen geprüft werden, z.b. mit einem Rasierspiegel. Schädigung der Netzhaut (Retinopathie): Hierbei kommt es zu Durchblutungsstörungen der kleinen Gefäße, die vom hinteren Augenpol ausgehen. Gefäßneubildungen befolgen hier nicht die ursprüngliche Architektur und sind ungünstig. Nierenschädigung (Nephropathie): Das Spektrum reicht von leichter Eiweißausscheidung bis zum Nierenversagen mit Dialyseabhängigkeit. Das Risiko einer Nephropathie steigt deutlich mit Zunahme des Blutdrucks. Die Nephropathie kann ihrerseits hohen Blutdruck (Hypertonie) verstärken. Fettleber und Fettleberhepatitis: Durch die Beeinträchtigung des Fettstoffwechsels kommt es zu einem verstärkten Abbau der köpereigenen Fettbestände (einer verstärkten Lipolyse) und Neubildung der Trigliceriden (Verbindung eines Alkohols mit Fettsäuren, 95 % des menschlichen Körperfetts besteht daraus) in den Leberzellen. Dies führt zu einer Verfettung der Leber. Die Fettleber gilt als überwiegend unschädlicher Ultraschall-nebenbefund. Schädigung der großen Blutgefäße (Makroangiopathie): Hierbei kommt es zu Durchblutungsstörungen bzw. Versteifung der großen Blutgefäße durch die Bildung Quelle: 7/14

8 von Ablagerungen innerhalb der Blutgefäße, was gleichzeitig die Ausbildung von Ersatzblutgefäßen unterdrückt. Diese Krankheit führt gehäuft zu Herzinfarkt, Schlaganfall und Durchblutungsstörungen der Beine (schmerzhafte Einschränkung der Gehstrecke, Schaufensterkrankheit). Bei gleichzeitiger Polyneuropathie können Schmerzen trotz kritischer Durchblutung ausbleiben. Akutkomplikationen Diabetisches Koma: Das diabetische Koma ist die schwerste Entgleisung des Diabetes, es ist lebensgefährlich. Bei einem diabetischen Koma können die Blutzuckerwerte über 1000 mg/dl (normaler Blutzuckerwert: mg/dl) erreichen. Außerdem kommt es zu einer schweren Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose). Ein solches Koma wird meist durch Infekte, Diätfehler (zu viel Kohlehydrate) oder bei insulinspritzenden Diabetikern durch falsche Dosierung des Insulins verursacht. Prognoseverbesserung allgemein Eine Verbesserung der Prognose über die Wahrscheinlichkeit von Spätschäden (siehe oben) ist sicher durch eine Normalisierung der Blutzucker- und HbA1c-Werte erreichbar. Beim Altersdiabetes muss die Prognoseverbesserung durch Tabletten allerdings erst nachgewiesen werden. Personen, die ihren Lebensstil nicht entsprechend den Empfehlungen ändern, haben ein erhöhtes Risiko, Spätschäden zu erleiden. Nur eine Minderzahl von Diabetikern bleibt trotz schlechter Lebensgewohnheiten (fettes Essen, Bewegungsmangel, mangelhafte Kontrolle des Blutzuckers) von Spätschäden verschont Die Verzuckerung der Zellen geht bereits nach 2 Stunden erhöhtem Blutzuckerwert eine irreversible chemische Verbindung mit den Zellmembranen ein, die nicht durch einen niedrigen Stoffwechsel kompensiert oder rückgängig gemacht, sondern höchstens aufgehalten werden kann, um Spätschäden zu vermeiden. Oberstes Ziel der Diabetestherapie ist es daher, diese irreversible chemische Reaktion der Glucoseablagerungen zu minimieren. Die Chance auf ein langes Leben frei von Spätschäden ist umso größer, je niedriger die Glykierung ist. Starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels verringern diese Chance. Ein zu niedriger Blutzuckerspiegel und zu hoher Insulinspiegel schädigt die Intima media (Innenwand der Blutgefäße) genauso wie ein zu hoher Blutzuckerspiegel. Bei jedem Betroffenen muss individuell festgestellt werden, wie die niedrigsten Blutzuckerwerte mit der niedrigsten Zahl von Hypoglykämien erreicht werden können. Für den betroffenen Diabetiker gilt deshalb, dass er selbst zum Spezialisten für seine Krankheit werden und Verantwortung übernehmen sollte. Er muss die Feinsteuerung und nach Möglichkeit auch die Basalratenfindung im Alltag selbst lösen, da nur er die genaue Reaktion seines Körpers durch die Rahmenbedingungen (Essen, Bewegung, Insulin, Krankheit, Sport...) kennt und einschätzen kann. Insofern verbessert sich die Prognose, wenn sich die Betroffenen durch Wechsel der Lebensführung, Wissensaneignung und Umsetzung des Wissens um ihre Krankheit bemühen. Quelle: 8/14

9 Inzwischen beweisen einige herausragende Leistungen der letzten Jahre die Möglichkeit einer normalen Lebensführung: So erreichten Josu Feijoo (E), Geri Winkler (A; startete am Toten Meer) und Will Cross (USA) im Mai 2006 innerhalb weniger Tage als erste Diabetiker den Gipfel des Mount Everest Diabetes Typ 1 Bei diesem Krankheitstyp zerstört das körpereigene Immunsystem selbst im Rahmen einer Entzündungsreaktion die insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse. Diese Entzündungsreaktion setzt wahrscheinlich bereits in frühester Kindheit ein. Die daraus folgende Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen führt nach und nach zu einem zunehmenden Insulinmangel. Erst wenn ca. 90 Prozent der Beta-Zellen zerstört sind manifestiert sich ein Typ-1-Diabetes. In der Anfangsphase der Erkrankung ist also durchaus noch eine kleine Insulinrestproduktion vorhanden.beim kompletten Insulinnmangel treten verschieden Phänomene auf: Die fehlende Insulinwirkung bewirkt: 1.) Glucose kann nicht mehr in die insulinabhängigen Gewebe bzw. Zellen aufgenommen werden. Die Glucose fehlt innerhalb der Zellen als Energielieferant und häuft sich im Blut an. 2.) Die Glucoseneubildung in der Leber verläuft völlig ungebremst. Es werden ca. 500 Gramm (1/2 Kg!) Glucose pro Tag in das Blut abgegeben. Hierdurch und durch die Anhäufung von Glucose im Blut (siehe 1.) kommt es zu einem extremen Blutzuckeranstieg. 3.) Das Körperfett kann nicht mehr in seinen Depots gehalten werden und schmilzt rasant ein. Es kommt zu einer Überschwemmung des Blutes mit freien Fettsäuren. Da zur Verstoffwechselung von Fettsäuren Substrate aus dem Kohlenhydratstoffwechsel notwendig sind (s. Citronensäurezyklus) können diese Fettsäuren nicht auf normalem Wege abgebaut werden, sondern werden über einen Nebenweg zu Ketonkörpern umgebaut (Aceton, Betahydroxybuttersäure, Acetessigsäure). Da sowohl die freien Fettsäuren, als auch diese Ketonkörper Säuren sind, kommt es zu einer völligen Übersäuerung des Blutes (sog. Ketoacidose), durch die sämtliche Stoffwechselvorgänge im Körper beeinträchtigt werden. 4.) Eine gesunde Nierenfunktion vorausgesetzt, wird nach Überschreiten der sog. Nierenschwelle die Rückresorption in den Tubuli beeinträchtigt, so dass Glucose in den Urin ausgschieden wird (Glucosurie). Aus dem gleichen Grunde erscheinen auch Wasser und lebenswichtige Stoffe vemehrt im Urin (ständiges Wasserlassen = Polyurie, dadurch bedingt ständiges Trinken = Ploydipsie). Zusammenfassend kommt es also im Insulinmangel zu einem Substratmangel in den Zellen, zu einem Blutzuckeranstieg, zum extremen Wasser- und Nährstoffverlust, zu einer Übersäuerung des Blutes und zur Gewichtsabnahme. Quelle: 9/14

10 Ursachen Folgende Argumente sprechen für eine durch vielfältige Einflüsse bedingte Entstehung (multifaktorielle Genese), bei der jedoch ein Selbstangriff des Körpers auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse am Ende steht: Genetische Prädisposition beim Typ-1-Diabetes: Wenn ein Elternteil erkrankt ist, beträgt das Erkrankungsrisiko der Kinder bei Erkrankung des Vaters 5 %, bei Erkrankung der Mutter 2,5 %, bei Erkrankung beider Eltern 20 %. Kuhmilch-Hypothese zur Erklärung des erhöhten Risikos von Kindern mit nur kurzer Stillzeit für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1. Ein weiterer möglicherweise auslösender Faktor ist die sehr frühe Exposition gegenüber dem Protein Gluten, das in verschiedenen Getreidesorten vorkommt. Diabetogene (Diabetes verursachende) Viren: intrauterine (in der Gebärmutter während der Schwangerschaft stattfindende) Rötelinfektion mit dem Rubivirus (führt in 50 % zum Diabetes), Echoviren, Herpesviren. Alle diese Viren können möglicherweise eine autoimmune (durch das eigene Immunsystem verursachte) Zerstörung der Inselzellen des Pankreas auslösen. Neuesten Forschungsergebnissen zufolge löst offenbar das Hormon Insulin selbst den Angriff des Immunsystems auf die Bauchspeicheldrüse aus. Lymphozyten von Typ-1-Diabetikern reagieren nachweislich auf einen bestimmten Teil des Insulineiweißes. Damit ist das normale Insulin selbst bei dieser Diabetesvariante ein wichtiges Antigen und kann daher auch ein Zielpunkt für eine neuartige Therapie werden. Spezielle Symptome Ganz typisch für den Typ-1-Diabetes ist die ausgeprägte Gewichtsabnahme innerhalb kürzester Zeit, verbunden mit Austrocknung (Exsikkose), ständigem Durstgefühl und häufig auch Bauchschmerzen und Durchfall (Diarrhoe, Fehldiagnose Blinddarmentzündung!). Allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Kraftlosigkeit, Sehstörungen und Konzentrationsstörungen kommen hinzu. Therapie Beim Typ-1-Diabetes muss das fehlende körpereigene Insulin künstlich zugeführt werden. Da Insulin ein Eiweißstoff ist, der sich im Magen sofort zersetzen würde, wird Insulin unter die Haut (subcutan) gespritzt. Ziel der Therapie ist eine möglichst ausgeglichene Stoffwechsellage, die auf verschiedene Weise hergestellt werden kann. Oftmals kann eine Insulinpumpe die Aufgabe der Insulininfusion übernehmen. Besonders bei einem ausgeprägten Typ-1-Diabetes sorgt sie für eine suffiziente Insulinversorgung und erleichtert den Alltag des Diabetikers entscheidend. Quelle: 10/14

11 Diabetes-Diät Eine ausgewogene Ernährung besteht aus etwa % Kohlenhydraten, % Eiweiß und % Fett. Der normalgewichtige Typ-1-Diabetiker kann sich ganz normal ernähren - inklusive Süßigkeiten- wenn er seinen Blutzuckerspiegel im Griff hat. Von der GMA empfohlene Mengen sind etwa 4 Gramm Kohlenhydrate pro Tag und Kilo Körpergewicht. Nach den neueren Berechnungsmethoden werden statt der (BE) Broteinheiten (KE) Kohlenhydrateinheiten verwendet, wobei eine KE aus 10 bis 12 Gramm Kohlenhydraten besteht. Dies dient der einfacheren Berechnung. Die durch intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie, ICT) behandelten Typ-1- Diabetiker bekommen so die Möglichkeit, selbst über die Zusammensetzung ihrer Ernährung zu entscheiden. Die Broteinheit (BE, 12g KH) oder Kolenhydrateinheit (KE, 10g KH) wird deshalb von den heute geschulten Typ-1-Diabetikern lediglich zur Berechnung der verzehrten Kohlenhydrate und damit der richtigen Insulindosis verwendet, statt - wie früher - zur Mahlzeitenplanung und Kohlenhydratereduktion. Von vielen Patienten und Ärzten wird aber nicht erkannt, dass eine völlige Freigabe der Ernährung wie sie jetzt praktisch überall propagiert wird, auch beim Typ-1-Diabetiker zu Problemen führt. Auch beim Insulinmangeldiabetiker mit gut eingestellter Insulintherapie führt ständige Zufuhr von Kalorien (auch aufgrund notwendiger Zwischenmahlzeiten) zum Übergewicht. Deswegen ist nicht nur die Berechnung der Kohlenhydrate wichtig, sondern durch die Berücksichtigung der richtigen Ernährungszusammensetzung auch die zugeführte Energie (Kalorienzahl). Beispiel: Eine Laugenbrezel hat 2 BE und 130 kcal. Eine Butter-Laugenbrezel hat auch nur 2 BE, aber 300 kcal. Überschüssige Kalorien gehen langsam ins Blut und führen, wenn dem nicht entgegengewirkt wird, zu Blutzuckeranstiegen noch sieben Stunden nach dem Essen. Dies kann zu Therapiefehlern führen, da häufig zur Zeit des Anstiegs gar nicht mehr an die Ursache gedacht wird Diabetes Typ 2 Hierbei handelt es sich um eine Störung, bei der Insulin zwar vorhanden ist, an seinem Zielort, den Zellmembranen, aber nicht richtig wirken kann (Insulinresistenz). In den ersten Lebensjahrzehnten kann die Bauchspeicheldrüse dies durch die Produktion hoher Insulinmengen kompensieren. Irgendwann kann das Pankreas die überhöhte Insulinproduktion aber nicht mehr aufrechterhalten. Die produzierte Insulinmenge reicht dann nicht mehr aus, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren und der Diabetes mellitus Typ 2 wird manifest. Ein Typ-2-Diabetiker hat trotzdem noch viel mehr körpereigenes Insulin, als der Stoffwechselgesunde, für den eigenen Bedarf ist es aber nicht mehr ausreichend (relativer Insulinmangel). Quelle: 11/14

12 Früher hatte der Diabetes Typ 2 den Beinamen Altersdiabetes, weil er in der Regel erst nach dem 30. Lebensjahr auftritt. Allerdings wird der Diabetes Typ 2 auch bei immer mehr jüngeren Menschen diagnostiziert, in letzter Zeit sogar bei Jugendlichen. Deswegen ist der Begriff Altersdiabetes nicht mehr angebracht. Die angeborene Insulinresistenz hat durchaus einen biologischen Sinn. Die hohe Insulinausschüttung führt zu einer zuverlässigen Verstoffwechselung aller aufgenommenen Kalorien, was in Hungerzeiten das Überleben sichert. Menschen mit angeborener Insulinresistenz sind "gute Futterverwerter" und neigen häufig bei vorhandenem Angebot bereits in der Kindheit zu Übergewicht. In Ländern der dritten Welt findet man deswegen überdurchschnittlich viele Menschen mit Insulinresistenz, was dort mit steigendem Wohlstand zu einer explosionsartigen Zunahme des Typ-2-Diabetes führt (siehe Indien). Der Typ-2-Diabetes wird oft nicht erkannt, nicht ernst genommen oder unzureichend behandelt und Ärzte sind bei der Behandlung bisweilen unsicher. Um eine gleich bleibende Qualität zu erreichen, fördern die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland seit 2003 einheitliche Diagnose- und Therapierichtlinien für interessierte Mediziner im Rahmen des so genannten Disease-Management-Programmes (DMP) für Diabetes Typ 2. Verbreitung Der Diabetes-Typ 2 ist zur Massenerkrankung geworden, und zwar vorwiegend in den industrialisierten Ländern. Hauptursachen sind Überernährung, Bewegungsmangel und das daraus resultierende Übergewicht. Viele Diabetes-Typ-2-Patienten könnten auf Medikamente verzichten, wenn sie sich mehr bewegen und ihr Gewicht reduzieren würden. Durch Bewegung gewinnen die Körperzellen ihre Insulin-Aufnahmefähigkeit zurück (der Anteil der außenliegenden Rezeptoren je Zelle kann durch Bewegungs-Training erhöht werden), sodass das körpereigene Insulin wieder besser wirkt. Besorgniserregend ist der dramatische Anstieg zuckerkranker übergewichtiger Kinder. Ursachen Als eine der Hauptursachen für diesen Erkrankungstyp wird die Fettleibigkeit angesehen. Neben der angeborenen Insulinunempfindlichkeit resultiert aus dem Übergewicht eine zusätzliche Insulinresistenz der insulinabhängigen Körperzellen. Ein weiterer entscheidender Faktor ist die genetische Veranlagung, wobei wahrscheinlich viele Gene beteiligt sind (polygene Erkrankung). Die unterschiedliche Genetik ist wahrscheinlich der Grund für die unterschiedlichen Verlaufsformen. Ein weiterer Faktor im Krankheitsgeschehen ist eine erhöhte körpereigene Traubenzuckerbildung in der Leber. Das Hormon Insulin hemmt, das Hormon Glukagon steigert die Zuckerneubildung (Gluconeogenese) in der Leber. Glukagon, das durch die Steigerung der Zuckerneubildung, den Zuckerspiegel anhebt, wird vermehrt als Antwort auf den Zuckerbedarf in den Körperzellen gebildet. Auch Stresshormone wie Katecholamine und Glucocorticoide - daher der Name - steigern physiologischerweise die Gluconeogenese. Außerdem betrifft die angeborene Insulinresistenz auch die Leberzellen, die auf die hemmende Insulinwirkung kaum reagieren und zu viel Zucker ins Blut entlassen. Quelle: 12/14

13 Hinsichtlich des Risikos an Typ-2-Diabetes zu erkranken, haben Mediziner im Team von Alison Stuebe von der Medical School in Boston durch die Datenanalyse einer Studie in den Jahren von 1986 bis 2002 mit Müttern herausgefunden, dass sich mit jedem Jahr einer Stillzeit das Risiko dieser Frauen, an dieser Diabetesform zu erkranken, um etwa 15 Prozent verringert. Nach dem Abstillen hält der schützende Effekt noch einige Jahre an. Symptome Viele Typ-2-Diabetiker haben jahrelang keine fassbaren Symptome. Im Gegensatz zum Typ- 1-Diabetes geht der Typ-2-Diabetes praktisch nie mit einer Gewichtsabnahme und nur selten mit vermehrtem Wasserlassen und Durstgefühl einher. Häufig sind allerdings unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, ständiges Hungergefühl, Gewichtszunahme und depressive Verstimmung. Da diese Symptomatik zu fast jeder anderen Krankheit passt, wird die Diagnose häufig erst nach Jahren durch Zufall gestellt. Therapie Beim Typ-2-Diabetes muss die erhöhte Insulinresistenz durch Gewichtsabnahme und vermehrte Bewegung verringert werden. Eine medikamentöse Therapie ist dabei nicht erst nach Ausschöpfung der Diätmaßnahmen angezeigt. Je besser es gelingt, die Blutzuckerwerte zu normalisieren (vor einer Mahlzeit unter 120 mg/dl, danach unter 180 mg/dl), umso geringer ist die Gefahr von Komplikationen. Da fast alle Typ-2-Diabetiker auch einen Bluthochdruck haben und der Bluthochdruck die Spätfolgen, vor allem an den Augen, den Nieren und den großen Blutgefäßen, weiter forciert, muss auch ein Bluthochdruck rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Auch bei Typ-2-Diabetikern hilft eine regelmäßige Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte, eine gesundheitsbewusste Diät einzuhalten und führt so nach einer wissenschaftlichen Untersuchung (ROSSO-Studie) zu einem deutlichen Rückgang von Folgeerkrankungen und zu einer erheblichen Senkung der Todesrate. Diabetes-Diät Eine ausgewogene Ernährung besteht aus etwa % Kohlenhydraten, % Eiweiß und % Fett. Dies ist die für alle Menschen, und damit auch für Typ-2-Diabetiker empfohlene Ernährungszusammensetzung. Eine übliche Reduktionsdiät besteht aus einer unterkalorischen Ernährung in o.g. Zusammensetzung, wobei die Kalorienzahl individuell festgelegt wird. Es hat sich bewährt keine sklavische Kalorienbegrenzung pro Tag zu empfehlen, sondern mit dem Patienten eine Gesamtkalorienzahl pro Woche festzulegen, um der unterschiedlichen Tagesform Rechnung Quelle: 13/14

14 zu tragen. Bewährt haben sich in diesem Zusammenhang auch Ernährungstagebücher, um den Überblick zu behalten. Ein anderer Ernährungsansatz verlangt für Typ-2-Diabetiker eine kohlenhydratarme Kost, die stattdessen auf mehr Ballaststoffen und Eiweiß basiert. Hintergrund: Zu viele Kohlenhydrate erhöhen den Blutzucker und damit die Insulinausschüttung, was wiederum zu Beschleunigung der Insulinresistenz führt. Interessant ist dieser Ernährungsansatz vor allem auch deshalb, weil die bisherige Ernährungsempfehlung (50-60 % Kohlenhydrate, % Eiweiß und % Fett) die steigende Zahl an übergewichtigen Menschen und Typ-2-Diabetikern nicht stoppen konnte Diabetes Typ 3 Ein vermehrtes Vorkommen von Glukokortikoiden im Organismus durch medikamentöse Therapie oder eine Cushingsche Erkrankung bedingt oder begünstigt die Entstehung dieses Diabetestyps (kortikoidinduzierter Diabetes). Die Bezeichnung "Typ-3-Diabetes" wird allerdings in Deutschland nicht in der ärztlichen Diabetestherapie verwendet Diabetes Typ 4 Beim so genannten Gestationsdiabetes, der nur während der Schwangerschaft auftritt, sollte die Blutzuckerregulierung im Interesse des Kindes besonders streng erfolgen. Die Blutzuckerwerte sollten denen eines Nichtdiabetikers entsprechen. Dies ist oft durch Diät, manchmal erst durch Insulingabe möglich. Charakteristisch für eine unzureichenden Diabeteseinstellung in der Spätschwangerschaft (letztes, 3. Trimenon, d. h Schwangerschaftswoche) ist eine Makrosomie (übergroßes Neugeborenes). ssung des Körperfettanteiles bestimmt werden. Quelle: 14/14