Böhni / Lauper / Locher Manuelle Medizin 1

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1 Böhni / Lauper / Locher Manuelle Medizin 1 Extrait du livre Manuelle Medizin 1 de Böhni / Lauper / Locher Éditeur : MVS Medizinverlage Stuttgart Sur notre librairie en ligne vous trouverez un grand choix de livres d'homéopathie en français, anglais et allemand. Reproduction des extraits strictement interdite. Narayana Verlag GmbH, Blumenplatz 2, D Kandern, Allemagne Tel info@editions-narayana.fr

2 Merke H Durch die embryonalen Wachstumsverschiebungen und die Umbauten mit entsprechendem Funktionswandel erklären sich die umfangreichen klinischen bunten Bilder der Kopf-Hals-Region. Die übrigen Hirnnerven sind unkompliziert zu verstehen. Der N. olfactorius (I. Hirnnerv) und der N. opticus (II. Hirnnerv) sind vorgeschobene Teile des Großhirns. Die 3 Hirnnerven N. oculomotorius (III. Hirnnerv), N. trochlearis (IV. Hirnnerv) und N. abducens (VI. Hirnnerv) steuern die quergestreifte Augenmuskulatur an. Zur Leitung der Informationen aus dem Gleichgewichtsund Hörorgan nach zentral fungiert der N. vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv). Der N. accessorius (XI. Hirnnerv) innerviert zusammen mit Fasern des Plexus cervicalis 2 Muskeln, die den Kopf mit dem Rumpf und Schultergürtel verbinden. Das sind der M. sternocleidomastoideus und der M. trapezius. Für die Zungenmotorik ist der N. hypoglossus (XII. Hirnnerv) verantwortlich. Die Hirnnerven unterscheiden sich in ihrer Spezialisierungstendenz deutlich von den Spinalnerven (Rohen 2001 [989]). Das unterstreicht die Sonderrolle der Kopf-Hals-Region eindrucksvoll. Die Zunge ist ein interessantes Beispiel dafür, wie mehrere Hirnnerven die Versorgung eines Organs realisieren. Aus mesenchymalen Anteilen der 4 Pharyngealbögen entstehen das Bindegewebe und die Gefäße der Zunge mit ihrer entsprechenden Hirnnervenversorgung. Myoblasten aus den okzipitalen Somiten wandern in die Zunge ein, und der N. hypoglossus begleitet sie. Ähnliche Arbeitsteilungen finden sich am Auge und im Schlund- und Kehlkopfbereich. Der Hals, der als Verbindungsstraße zwischen Kopf und Rumpf fungiert, weist noch eine metamere Gliederung auf. Deutlich wird dies durch die segmentierten Wirbelsäulenabschnitte und die autochthone Halsmuskulatur, die durch die Rr. dorsales cervicales versorgt werden. Am oberen Pol der Halswirbelsäule bilden die Rr. ventrales der Spinalnerven C 1 C 4 den Plexus cervicalis. Es kommt zu einer gemeinsamen Nutzung von Nervenverläufen (Ansa cervicalis) mit Hirnnerven nach kranial und mit dem Plexus brachialis nach kaudal. Der N. phrenicus als Teil des Plexus cervicalis versorgt das Zwerchfell sensibel und motorisch. Durch relative Wachstumsverschiebungen kommt es zu einem scheinbaren Deszensus des Zwerchfells und dem langgezogenen Verlauf durch die zervikale und mediastinale Region. Mögliche viszerovertebrale Wechselwirkungen zwischen subdiaphragmalen Organen, die auch durch den N. phrenicus sensibel versorgt werden, und der Halswirbelsäule sind im klinischen Alltag als Head-Zonen (S. 110) seit Langem bekannt. Die sensible Versorgung der dorsalen Kopfregion (C 2) grenzt unmittelbar an das sensible Innervationsgebiet des N. trigeminus. Der Plexus brachialis, gebildet durch die Rr. ventrales C 5 T 1, zieht schräg abwärts zwischen den vorderen und mittleren Mm. scaleni zum Arm. Die embryonalen Armknospen sprossen ventral in Höhe der zervikalen Segmente aus und verlagern sich dann durch Wachstum des Thorax und der Halswirbelsäule relativ nach kaudal. Der Arm gelangt dadurch in einen Bereich des Rumpfes, wo er hoch beweglich, aber mit ausreichender Muskulatur gesichert agieren kann. Klinische Bedeutung b Die Bedeutung von Kopf und Hals bei funktionellen Störungen des Bewegungssystems ist im klinischen Alltag sehr groß. Kopfund Gesichtsschmerzen, Schwindel, Tinnitus und Zervikobrachialgien sind in der manualmedizinischen Praxis häufig beklagte Symptome. Scheinbar voneinander unabhängige Symptome finden ein rationales Erklärungsmodell über die Embryonalentwicklung. Für den manuell Tätigen ist die Auseinandersetzung mit der Embryologie und der Anatomie notwendige Wissensbasis für das, was er berührt und warum. Das betrifft nicht nur den oberen Pol des Menschen, sondern den gesamtem Körper. Es lassen sich ganzheitliche Behandlungsansätze finden und begründen, die eine wissenschaftliche Basis haben Klinische Bilder, klinische Diagnostik und Differenzialdiagnose U. Böhni 5.2 Obere Halswirbelsäulenregion Das obere zervikogene Beschwerdesyndrom (zervikozephales Syndrom) Einleitung Die neuroanatomische Organisation führt zur Unterscheidung von 2 Beschwerdesyndromen an der HWS: oberes zervikogenes Schmerz- und Beschwerdesyndrom Neuroanatomische Basis sind die zervikotrigeminalen afferenten Verknüpfungen zu den spino- bzw. bulbospinalen Projektionen der WDR-Neuronen im spinalen Trigeminuskern, mit Afferenzen aus den Wurzeln C 1 C 3 gemeinsam mit den trigeminalen Afferenzen (Hülse et al [524], von Heymann et al [489]; siehe Kap ). Klinisch gehören zu dieser Entität beispielsweise zervikogener Kopfschmerz oder Dysfunktionen und myofasziale Befunde der oberen HWS mit dem individuell sehr variablen Symptomkomplex, der als zervikozephales Syndrom bezeichnet wird. Auch zervikogene Gleichgewichtsstörungen gehören dazu. unteres zervikogenes Schmerz- und Beschwerdesyndrom Neuroanatomische Basis sind die Afferenzen aus den segmentalen Wurzeln zervikal C 3 bis ca. thorakal Th 2, welche in der ganzen Region Nacken-Schulter-Arm inklusive dem CTÜ artikuläre, myofasziale und neuromeningeale Nozigeneratoren entwickeln können. Als klinische Konsequenz unterhalten diese Nozigeneratoren dann im gleichen Einzugsgebiet Schmerz und Dysfunktion (artikulär, myofaszial). Das Segment C 3/C 4 nimmt eine Zwischenposition ein, wobei die Facette C 3/C 4 teilweise durch den R. medialis C 3 versorgt wird, wodurch die Facette an der zervikotrigeminalen Konvergenz teilweise beteiligt ist (siehe Kap )

3 Regionale klinische Symptom- und Befundkonstellationen Neuroanatomische Grundlagen Die nozizeptiven (und propriozeptiven) Afferenzen der Spinalnerven C 2 C 3 (C 1 hat keine sensorische Hinterwurzel; die tiefsomatischen Afferenzen werden über eine Anastomose zur Wurzel C 2 verschaltet) sind durch die sog. zervikotrigeminale Konvergenz am Ncl. spinalis nervi trigemini mit den nozizeptiven Afferenzen aller 3 Trigeminusäste V1 V3, des N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus, N. accessorius (Fasern der Wurzeln C 1 3) und N. hypoglossus verknüpft. Dadurch kann jede Schmerzquelle im Einzugsgebiet der erwähnten Nerven eine Schmerz- und Symptomprojektion wiederum der sensorischen Versorgung dieser Nerven unterhalten, insbesondere im Zustand der peripheren Sensibilisierung. Der Ncl. spinalis nervi trigemini entspricht der WDR-Neuronengruppe des kaudalen Spinalmarks als spinothalamisches Projektionsneuron und wird deswegen manchmal auch als medulläres Hinterhorn bezeichnet. Übersicht M Nozizeptive zervikotrigeminale Konvergenz (Schema Abb. 5.26) Vielfältige somatosensorische Afferenzen gelangen zum Ncl. spinalis n. trigemini aus: C2undC3 Hautafferenzen (ventrale und dorsale Dermatome; Abb. 5.49) somatosensorisch subokzipitale Nackenmuskeln, alle C 2- und C 3-versorgten Muskeln N. trigeminus (Hirnnerv V) Hautafferenzen V1 V3 (Dermatome; Abb. 5.49) vorderes Zungendrittel somatosensorisch Kaumuskulatur N. facialis (Hirnnerv VII) äußerer Gehörgang, Trommelfell N. glossopharyngeus (Hirnnerv IX) somatosensibel Mittelohr, Ohrtrompete (Tuba Eustachii) Gaumensegel und Rachenschleimhaut (Pharynx), Pharynxmuskulatur hinteres Drittel der Zunge N. vagus (Hirnnerv X) somatosensibel hintere Schädelgrube (R. meningeus) Teile Ohrmuschel und äußerer Gehörgang und Teile Trommelfell somatosensorisch kaudale Rachenschleimhaut/Pharynxmuskulatur Schleimhaut Stimmritze somatosensorisch Kehlkopfmuskulatur N. accessorius (Hirnnerv XI) somatosensorisch M. sternocleidomastoideus, M. trapezius N. hypoglossus (Hirnnerv XII) somatosensorisch Zungenmuskulatur Durch diese vielfältigen Afferenzen erklärt sich die bunte Symptomatik mit z. B. Kopfschmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Qualität, Gesichtsschmerzen, ophthalmischen Sensationen, Ohrdruck und anderen unspezifischen Augen- und Ohrbeschwerden, Globusgefühl, Fremdkörpergefühl im Pharynx, Räusperzwang mit subjektiver, evtl. objektiver Heiserkeit (Dysphonie), subjektiven Störungen bei der Stimmbildung (Sänger!), Nackenschmerzen, vorderen Halsschmerzen, Muskelschmerzen im Schultergürtelbereich etc. im Rahmen von chronischen Dysfunktionen und strukturellen Pathologien in der oberen Halswirbelsäulenregion. Im Falle von peripheren und zentralen Sensibilisierungsphänomen geschieht dies noch ausgeprägter, wie dies am Beispiel von HWS-Trauma-Patienten ausführlich beschrieben wurde (Curatolo et al [226]). Weiterhin bestehen umfassende propriozeptive Projektionen C2 C 3 zu zerebellären und vor allem zu vestibulären Kerngebieten (siehe Kap , Abb. 5.20, Abb. 5.25), was wiederum entsprechende Symptome wie Gleichgewichtsstörungen erklären kann (zervikogener Faktor bei Schwindelbeschwerden). Vergleiche in diesem Zusammenhang auch Kap und Kap mit Literaturangaben). Zusammenfassend können also alle somatosensorischen Afferenzen aus den Rr. dorsales und ventrales der Wurzeln C 2 und C 3 (C 4): extrem hohe Rezeptorendichte der Ligamente, Kapseln und Muskeln, dem N. trigeminus V1 (Dura!), V2 (Kiefergelenk) und V3 sowie den Hirnnerven VII, IX, XI, X, XII Schmerz und Symptome in folgender Weise unterhalten: Referred Pain, z. B. zervikogener Kopfschmerz, Gesichtsschmerz, Nackenschmerz, Schultergürtelschmerz Referred Symptoms, z. B. Globusgefühl, unspezifische Ohrund Augensymptome, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel, tinnitusartige Phänomene, Dysphonie/Heiserkeit Wechselwirkungen zwischen Kieferregion und oberer Halswirbelsäulenregion, siehe kraniomandibuläre Dysfunktion (Kap. 5.3) Zusätzlich führen Projektionen der C 2 / C 3-Afferenzen, der Hals-, Kau- und Augenmuskelpropriozeptoren zu zerebellären und vor allem zu vestibulären Kerngebieten zu Gleichgewichtsstörungen, schwindelartigen Symptomen und Sehstörungen/Augensymptomen. Merke H Die obere HWS-Region ist ein wichtiges sensorisches Zentrum der Koordination. Durch regionale Nozigeneratoren unterhaltene Beschwerden sind ursachenunspezifisch! Der Symptomenkomplex des oberen zervikogenen Beschwerdesyndroms kann bei verschiedensten Ursachen (Nozigeneratoren) verschiedene Symptomenkombinationen präsentieren. Der zervikogene Kopfschmerz (Kap ) stellt also einen Teilaspekt des oberen zervikogenen Syndroms dar; ebenso die zervikogene Gleichgewichtsstörung (Kap ), der Schwindel. Auch Beschwerdesyndrome bei signifikanten strukturellen Pathologien, z. B. einer schmerzhaft aktivierten atlantoaxialen Arthrose, können die gleichen Symptome unterhalten, ebenso ein Beschwerdesyndrom nach einem Trauma der oberen Halswirbelsäulenregion (Kap ). Der dargestellte neuroanatomische Komplex verhält sich ursachenunspezifisch und kann einerseits auf der Zeitachse durch 366

4 5.2 Obere Halswirbelsäulenregion Sensibilisierungsphänomene verändert werden (z. B. Curatolo et al [226]) und ist den zentralen supraspinalen bzw. suprabulbären Steuerungsmechanismen unterworfen. Auch in diesem Fall handelt es sich um ein klassisches komplexes System, dessen Präsentation sich der Vereinfachung entzieht und eine große Vielfalt an Verhaltensmöglichkeiten bezüglich der Symptome zeigt. Ein häufiger Irrtum besteht darin, dass geglaubt wird, man könne durch eine ganzheitlichere Analyse mittels angeblich noch differenzierterer Diagnostik (kraniosakrale Diagnostik als Beispiel) dem diagnostischen und therapeutischen Komplexitätsdilemma entrinnen (vgl. Kap. 4.6). Der Begriff des zervikozephalen Syndroms Der Begriff des zervikozephalen Syndroms ist im ICD-System folgendermaßen eingeordnet: M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert: M53.0 Zervikozephales Syndrom Der Begriff zervikozephales Syndrom wurde erstmals vom französischen Neurologen Jean-Alexandre Barré ( ) geprägt (Barré 1926 [52]). Yang Choen Liéou beschrieb dazu ein sympathisch geprägtes Krankheitsbild bei Gelenkerkrankungen der Halswirbelsäule (Liéou 1928 [695]). Daher wird das zervikozephale Syndrom auch Barré-Liéou-Syndrom genannt. Es wurde ursprünglich als unscharf definiertes Beschwerdesyndrom der Region der oberen Halswirbelsäule und des Kopfes beschrieben, als Symptomkomplex bei Erkrankungen dieser Region unter Einbezug des autonomen Nervensystems. Die möglichen Symptome sind oben ausführlich aufgelistet und entsprechen den anatomischen Strukturen und sensorischen Funktionen der an der zervikotrigeminalen Konvergenz beteiligten Partner, inklusive der Konvergenzen zum vestibulären Kerngebiet, wie oben zusammengefasst. Aufgrund der unterschiedlichen Symptomkonstellation und der unspezifischen Kausalitäten wurde die Existenz eines solchen Syndroms immer wieder in Frage gestellt. Der zervikogene Kopfschmerz (Kap ) ist dagegen eine akzeptierte Entität, ätiopathogenetisch auf den oben dargestellten neuroanatomischen Zusammenhängen der zervikotrigeminalen Konvergenz basierend. Sizer et al. beschreiben in einer ausgezeichneten Übersicht die Koinzidenz von zervikogenem Kopfschmerz mit cervicocephalic symptoms wie Schwindel ( dizziness ), Sehstörungen, Nausea, Photophobie, Hörstörungen/Phonophobie und Schluckstörungen (Sizer et al [1092]). Es wird klar, dass der ganze Symptomkomplex sehr variabel ist, dass aber oft der hochzervikale Nackenschmerz und der Kopfschmerz im Vordergrund stehen mit entsprechenden Begleitsymptomen. Der Begriff zervikozephal fasst die Komplexität der Symptomatik eigentlich sehr gut zusammen, andererseits wird das Element zephal vor allem von Seiten des neurologischen Fachgebiets als unspezifische Bezeichnung kritisiert. In Gutachterkreisen wird in Bezug auf Beschwerden nach HWS-Verletzungen gelegentlich betont, es handle sich beim zervikozephalen Schmerzsyndrom lediglich um einen Symptomenkomplex, der für ein Krankheitsbild mit meist einheitlicher Ätiologie, aber unbekannter Pathogenese stehe. Dieser Ansicht muss man klar widersprechen: Nicht nur die Pathogenese der Symptome bei persistierenden, auch funktionellen Nozigeneratoren mit Sensibilisierungsphänomenen ist klar (Curatolo et al [226]; Neuroanatomie in Kap , Kap , Kap und Kap mit Literaturangaben), sondern es können auch klare klinisch-funktionelle Befunde erhoben werden mit Provokation der Symptome vergleiche die Diagnosekriterien für den zervikogenen Kopfschmerz (S. 375). Die Problematik ist vielmehr, dass der Symptomenkomplex entsprechend der Konvergenz und der variablen Nozigeneratoren das Resultat eines zentralen komplexen, adaptiven Vorgangs ist von individuellem und fallbezogenem Charakter. Zusammenfassend subsummiert das zervikozephale Syndrom oder zervikozephale Schmerzsyndrom oder besser zervikozephale Beschwerdesyndrom die klinischen Bilder als Abbild eines oder mehrerer Nozigeneratoren im oberen Halswirbelsäulenbereich (Funktionsstörung oder strukturelle Pathologie). In Anlehnung an die übrigen Wirbelsäulenregionen schlagen wir vor, alternativ dafür auch den Begriff oberes zervikogenes Beschwerdesyndrom zu verwenden. Dabei sind zervikogener Kopfschmerz, zervikogene Vertigo oder zervikogene Gleichgewichtsstörung und zervikozephales Syndrom nach HWS-Trauma spezielle Aspekte des gesamten Beschwerdekomplexes. Basis ist immer die zervikotrigeminale Konvergenz mit weiteren Hirnnerven und Konvergenzen zum Vestibulariskerngebiet mit möglichen Nozigeneratoren in diesem afferenten Einzugsgebiet unter Berücksichtigung der Verknüpfungen mit den trigeminalen Afferenzen aus der Kieferregion. Funktionell bedeutsame regionale Zusammenhänge der oberen HWS-Region Über diverse Nackenmuskeln ist die obere HWS-Region mit dem zervikothorakalen Übergang funktionell verknüpft: Mm. scaleni (1. Rippe), M. levator scapulae (Skapula), M. sternocleidomastoideus. Die oberflächliche ventrale Muskelkette besteht aus Kiefermuskulatur, suprahyoidaler sowie infrahyoidaler Muskulatur (Nacken-Kiefer-Balance (S.357)) ( Abb. 5.19); vergleiche hierzu kraniomandibuläre Dysfunktion (Kap. 5.3) und anatomische Grundlagen (Kap ). Hyperkyphosierungshaltungen oder Fehlformen der BWS beeinflussen die subokzipitale Stellung: Es kommt zu einer kompensatorischen Hyperlordose der HWS mit konsekutiver Kopfvorhaltestellung mit subokzipitaler Reklinationshaltung, was zu den häufigen subokzipitalen Muskelverkürzungen mit myofaszialen Schmerzquellen und Mehrbelastung der oberen HWS-Gelenke führt. Das Kiefergelenk steht im Zentrum der geschlossenen kinematischen Kette HWS/subokzipitale Muskulatur Kiefermuskulatur supra/infrahyoidale Muskulatur Sternum/Rippen. Durch diese Zusammenhänge sind Dysfunktionen der oberen BWS-Segmente besonders zu beachten bei hartnäckigen funktionellen Befunden an der oberen Halswirbelsäulenregion. Die Haltungszusammenhänge zwischen kraniozervikalem Übergang und dem zervikothorakalen Übergang im Kontext mit der Nacken-Kiefer-Balance (S. 357) ( Abb. 5.19) haben eine Bedeutung in Bezug auf gleichzeitige funktionelle Thoracic-Outlet- Syndrome, da diese wiederum bei Hyperkyphosierungshaltungen gehäuft sind, und die Mm. scaleni einerseits selbst eine muskuläre Lücke für den Plexus brachialis bilden, und andererseits 5 367

5 Regionale klinische Symptom- und Befundkonstellationen diese Muskeln im dysfunktionalen Zustand die 1. Rippe behindern und dadurch die kostoklavikuläre Lücke beeinflussen. Die kraniomandibuläre Dysfunktion (S. 416) wird separat abgehandelt. Schmerzfortleitung bei Nozigeneratoren im oberen HWS-Bereich C2/C3 C0/C1 C1/C2 Abb Referred-Pain-Muster nach Provokationsarthrografien von C 0/C 1 bis C 2 / C 3 sowie Diskografie von C 2 / C 3. Zu den Facetten C 2/3 C 6/7 siehe auch Abb (nach Bogduk u. Govin 2009, basierend auf Dwyer et al. 1990, Schellhas et al. 1996, Grubb u. Kelly 2000) Zu diesem Thema gibt es unterschiedliche Studien auch aus der klinischen Forschung zum zervikogenen Kopfschmerz (S. 375). Es zeigt sich entsprechend der dargelegten zervikotrigeminalen Konvergenz der Afferenzen erwartungsgemäß, dass die Schmerzfortleitungszonen sehr variabel und überlappend sind ( Abb. 5.31, Abb. 5.32, Abb. 5.33). Klar ist, dass untere HWS- Segmente nicht in den Kopfbereich ausstrahlen (außer im Falle von zentralen Sensibilisierungen mit Ausbreitung der Schmerzfelder durch z. B. Aktivierung von schlafenden Synapsen spinal). Aufgrund der kontralateralen Projektion von Primärafferenzen nur der Segmente C 2 C 3 sind bilaterale oder kontralaterale Schmerzprojektionen bei Nozigeneratoren der oberen HWS-Region nachgerade typisch und gut erklärbar (siehe Kap , Kontralaterale Projektion von Primärafferenzen der oberen Halssegmente (S. 362)). Klinische Diagnostik oberer zervikogener Beschwerdesyndrome Anamnese Schmerz und Symptome: Schmerz in der Region der oberen Halswirbelsäule, subokzipital, der ganzen Kopf-Gesichts-Region sowie lokale muskuläre Schmerzsyndrome (Afferenzen aus C 0- C 3, N. trigeminus) der entsprechend innervierten Muskeln. Symptome in unterschiedlicher Kombination der oben beschriebenen, afferent konvergent zusammenhängenden Systeme: Kopfschmerz, Nackenschmerz, Gesichtsschmerz, Ohrdruck- und -sensation, ophthalmische Symptome, Gleichgewichtsstörungen, Globusgefühl und Vieles mehr. Untersuchung Untersucht wird nach den manualdiagnostischen Kriterien. Hier erfolgt lediglich eine Zusammenfassung (vgl. Band 2: Böhni et al [96]): Myofaszial: Triggerpunkte/myofasziale Befunde: Kopf-Nacken-Region Störung der inter- und intramuskulären Gleitschichten inkl. Faszien muskuläre Dysfunktion Symptom provozierbar (Triggerpunkte)? evtl. Kiefermuskeln untersuchen (kraniomandibuläre Komponente?) Artikulär: gelenkassoziiert: artikuloligamentär und segmentalmuskulär Mobilität Irritation Provokation (funktionelle Analyse) Segmente: C 0/1, C 1/2, C 2/3, C 3/4 (Band 2: Böhni et al [96], Technik 118) evtl. Kiefergelenk untersuchen (kraniomandibuläre Komponente?) C1/C2: 0,14 C2/C3: 0,81 C3/C4: 0,05 C1/C2: 0,17 C2/C3: 0,76 C3/C4: 0,08 C1/C2: 0,02 C2/C3: 0,92 C3/C4: 0,06 C4/C5: 0,07 C5/C6: 0,73 C6/C7: 0,46 C5/C6: 1,00 C1/C2: 0,05 C2/C3: 0,92 C3/C4: 0,03 C5/C6: 0,54 C6/C7: 0,46 C5/C6: 0,35 C6/C7: 0,65 C4/C5: 0,01 C5/C6: 0,77 C6/C7: 0,22 C5/C6: 0,87 C6/C7: 0,13 C2/C3: 0,89 C3/C4: 0,11 a b Abb Schmerzprojektionsareale unter Angabe der Wahrscheinlichkeit der Kausalität eines bestimmten Facettengelenks. Analyse von 196 Patienten mit facetteninduziertem Schmerz aufgrund von diagnostischen Facettenblockaden. (nach Cooper et al. 2007) 368

6 5.2 Obere Halswirbelsäulenregion Okzipital-Region C0/C1: 30 % C1/C2: 20 % C2/C3: 50 % C3/C4: 30 % C3 r: 50 % subokzipitale/ hochzervikale Region C2/C3: 64 % C3/C4: 73 % C3 r: 130 % mittlere Zervikal-Region C3/C4: 52 % C5/C5: 54 % C3 r: 33 % C4 r: 45 % Angulus sup. scapulae C5/C6: 35 % C6/C7: 48 % C7/Th1: 28 % C5 r: 38 % C6 r: 47 % C7 r: 71 % dorsale Schulter C5/C7: 15 % C5 r: 19 % C6 r: 19 % C7 r: 29 % untere Zervikal-Region C4/C5: 75 % C3 r: 55 % C6 r: 20 % C5/C6: 46 % C5 r: 52 % C7 r: 29 % Supraskapulär-Zervikal-Region C4/C5: 43 % C5/C6: 50 % C6/C7: 11 % C4 r: 55 % C5 r: 25 % C6 r: 33 % medialer Scapularand C4/C5: 41 % C7/Th1: 55 % C5 r: 33 % C7 r: 71 % hochzervikal lateral C1/C2: 0,02 C2/C3: 0,92 C3/C4: 0,06 5 Abb Provokationsarthrografien der Facettengelenke sowie Elektrostimulation von Nervenwurzeln bei 96 Patienten mit Verdacht auf facetteninduziertes Schmerzsyndrom. Protokollierung der Schmerzmuster mit Angabe der Verteilungsmuster in %, bezogen auf ein bestimmtes Facettengelenk oder auf eine Wurzel. r = Radix (Wurzel). (nach Fukui et al. 1996) Neuromeningeal: vor allem am zervikothorakalen Übergang. Nervenaustrittsstellen Nn. occipitales major/minor Abb Stabilisationsfunktion (Band 2: Böhni et al [96], Technik 550) Flexionskontrolle durch die tiefe Nacken-BWS- und subokzipitale Muskulatur Extensionkontrollfunktion durch die tiefe ventrale Halsmuskulatur und evtl. Kompensation durch die oberflächliche Kette Kiefermuskeln infrahyoidale suprahyoidale Muskeln. beeinflussende Fehlhaltung und/oder -form: Hyperkyphose/ -kyphosierung der oberen BWS Kopfvorhaltestellung bzw. subokzipitale Reklinationshaltung mit artikulärer Mehrbelastung bzw. Verkürzung der subokzipitalen Muskeln Schultervorhaltestellung, oft ungenügende Stabilisationsfunktion der Skapulastabilisatoren Überlastung und Dysfunktion, z. B. des M. levator scapulae Arbeitsplatzergonomie besonders bei sitzenden Bürotätigkeiten Zentrale Faktoren: ZNS inkl. Psyche/psychosoziale Faktoren, Chronifizierung (periphere/zentrale Sensibilisierung); klinische Zeichen der Chronifizierung erfassen: lokale und politope Hyperalgesierung? Weitere Kriterien? Dabei kommt der provozierenden Segmentuntersuchung eine Schlüsselrolle zu: 1. Dysfunktion Symptom des Patienten provozierbar? (Beispiel: Diagnose des zervikogenen Kopfschmerzes, Kap. Diagnosekriterien) 2. Dysfunktion freie Richtungen = Funktionsstörung 3. Dysfunktion wenige/keine freie Richtungen = strukturelle Pathologie/Sensibilisierung (ungerichteter Bewegungsschmerz) 4. Symptom des Patienten myofaszial provozierbar? Beachte H Gerade bei chronischen Beschwerden gibt es oft mehrere Nozigeneratoren mit positivem Provokationsbefund (Konvergenz!). Mobility (Beweglichkeit): segmentale und evtl. regionale Bewegungseinschränkung (pathologische Spannungs-/Widerstandszunahme in der segmentalen Prüfung). Primäre manualmedizinische Behandlungsindikation ist die gerichtete segmentale Dysfunktion C 0/C 1, C 1/C 2 und C 2 / C 3 mit freien Richtungen. Am Segment C 2 / C 3 finden sich typischerweise Extensions- Lateralflexions-Rotations-Einschränkungen (Richtung Konvergenz). Bei C 1/C 2- und C 2 / C 3-Dysfunktion besteht eine subjektiv störende Bewegungseinschränkung für die Rotation im Gegensatz zur Dysfunktion C 0/C 1. Irritation reflektorisch: lokaler Hartspann der Subokzipitalmuskulatur (evtl. Triggerpunkte), tiefe paravertebrale Druckdolenzen des medialen Traktes des M. erector spinae am Gelenkfortsatz (Irritationszone) C 2 / C 3; schmerzhafter Dornfortsatz; Irritationen an Sulcus mastoideus, Linea nuchae etc. Provokation: pathologische Spannungs-/Widerstandszunahme, Schmerz- und/oder Irritationszunahme; Auftreten von Symptomen wie unsystematischem Schwindelgefühl, Kopfschmerz etc. (wiedererkannte Symptome). Das Vorliegen von freien Richtungen ist obligat für die manualmedizinische Behandlungsindikation. Zur Reliabilität der manuellen Diagnostik siehe die Ausführungen zum zervikogenen Kopfschmerz (S. 377). 369

7 Regionale klinische Symptom- und Befundkonstellationen Differenzialdiagnose der Dysfunktionen der oberen Halswirbelsäulenregion oberes zervikogenes Beschwerdesyndrom (zervikozephales Syndrom) Auch an der oberen HWS-Region gilt es beim Vorliegen einer segmentalen Dysfunktion grundsätzlich zu differenzieren nach: reine Funktionsstörung: freie Richtungen, keine Rezeptorsensibilisierung Rezeptorsensibilisierung/strukturelle Pathologie: weniger als 3 freie Richtungen, lokale Hyperalgesie Die klinischen Untersuchungstechniken siehe in Band 2, Böhni et al [96]), Technik 118 (Tabelle). Merke H Jede Rezeptorsensibilisierung zeigt tendenziell eine ungerichtete Bewegungsdysfunktion: entweder eine reine Sensibilisierung im Sinne der Chronifizierung oder eine strukturelle Pathologie. Fallbeispiele I Beispiel 1 Subjektiv: okzipitaler Kopfschmerz rechtsbetont bewegungsabhängig; subjektiv störende Rechtsrotationseinschränkung beim Blick rückwärts. Objektiv: Dysfunktion C 2 / C 3 rechts in Richtung Extension/ Rechtslateralflexion/Rechtsrotation (Konvergenz); kein radiologischer Befund. Beurteilung: Funktionsstörung mit okzipitalem Kopfschmerz Beispiel 2 Subjektiv: okzipitaler Kopfschmerz rechtsbetont bewegungsabhängig, seit längerer Zeit bestehend und zunehmend; subjektiv störende Rechtsrotationseinschränkung beim Blick rückwärts. Objektiv: Dysfunktion C 2 / C 3 rechtsbetont in Richtung Extension/Rechtslateralflexion/Rechtsrotation, aber auch in Flexionsrichtung positive Provokation; lokale Hyperalgesie über Facettenregion C 2 / C 3; radiologisch sichtbare Degeneration der Facette C2/C3. Beurteilung: ungerichtete Bewegungsdysfunktion mit lokaler Hyperalgesie Verdacht auf symptomatisch aktivierte Facettenarthrose C 2 / C 3 Beispiel 3 Befund wie Beispiel 2 ohne degenerative Veränderungen, z. B. Zustand nach HWS-Trauma mit persistierenden Beschwerden: periphere Sensibilisierung Facettenregion C 2 / C 3; evtl. weitere Zeichen der peripheren Sensibilisierung, z. B. subokzipitale Muskeln, M. levator scapulae? Zeichen von zentraler Sensibilisierung? Dysfunktionen der einzelnen Segmente C 0/C 1 Funktionsstörung. Die Dysfunktion C 0/C 1 kommt so nicht häufig vor und ist mit zervikogenen Kopfschmerzen und/oder anderen zephalen Symptomen verbunden. Sie kann mit kraniomandibulären Dysfunktionen gekoppelt sein. Gelegentlich sind persistierende Dysfunktionen nach milden HWS-Traumata zu sehen. Bei einer Funktionsstörung von C 0/C 1 besteht keine subjektiv wahrgenommene Bewegungseinschränkung, sie ist aber oft verbunden mit myofaszialen Befunden der subokzipitalen Muskeln. Die Dysfunktion C 0/C 1 ist eine gute Indikation für die Mobilisation/Manipulation (oft artikuläre Dysfunktion). Merke H Bei unklaren zervikozephalen Beschwerden inkl. Kopfschmerz bei Hyperkyphosierungshaltungen bzw. Kopfvorhaltestellungen (Bildschirmarbeit, Reklinationsstellung) ist an eine Funktionsstörung von C 0/C 1 zu denken. Strukturelle Pathologien. Es bestehen sehr selten symptomatische Degenerationen (Arthrose C 0/C 1). Zur Differenzialdiagnose kann eine Infiltration unter Bildwandler erfolgen. Die klinische Diagnostik ist in Band 2, Böhni et al [96], Technik 118 beschrieben. C 1/C 2 Funktionsstörung. Die Funktionsstörung von C 1/C 2 ist häufig und tritt mit Kopfschmerzen und anderen zephalen Symptomen auf; aufgrund des großen Rotationsausmaßes ist es das einzige Segment, an dem man eine echte anguläre Bewegungseinschränkung diagnostizieren kann. Es kommen sehr akute Dysfunktionen im Sinne einer Torticollis vor, häufig bei jüngeren Patienten ( Abb. 5.35). Die Bezeichnung Torticollis wird hier verwendet im Sinne einer akuten Schiefhaltung des Halses wegen einer akuten segmentalen Dysfunktion. Subjektiv besteht eine stark störende Bewegungseinschränkung für die Rotation. Die Dysfunktion ist praktisch immer verbunden mit Befunden der subokzipitalen Muskeln (kontrollieren die Bewegung C 1/C 2) und weiteren muskulären Befunden (M. levator scapulae, Subokzipitalmuskulatur, Mm. scaleni, autochthone kraniale Muskeln). Es lohnt sich hier eine neuromuskuläre Inhibitionstechnik anwenden (postisometrische Relaxation oder reziproke Hemmung) und anschließend eine persistierende Dysfunktion zu mobilisieren. Merke Bei zervikozephalen Beschwerden inkl. Kopfschmerz bei Hyperkyphosierungshaltungen bzw. Kopfvorhaltestellungen (Bildschirmarbeit) mit subjektiv wahrnehmbarer Bewegungseinschränkung ist an eine Dysfunktion von C 1/C 2 zu denken. H 370

8 5.2 Obere Halswirbelsäulenregion 5 Abb Schwere atlantoaxiale Arthrose links bei 72-jähriger Patientin mit massiven Schmerzen, die sich lanzinierend einschießend subokzipital und okzipital links bewegungsabhängig präsentierten. Ausgeprägtes Schwindelgefühl. Nach 0,5 ml Lidocain 1 % und 10 mg Triamcinolon solubile war die Patientin für 2 Wochen praktisch schmerzfrei und subjektiv keine Gleichgewichtsstörung mehr vorhanden. Wegen Rezidiven wurde bei der Patientin einer atlantoaxiale Fusion durchgeführt mit sehr befriedigendem Verlauf. a Transbukkales Röntgenbild. Man beachte das normale Gelenk C 0/C 1 und die schwere destruktive atlantoaxiale Arthrose links. b CT mit frontaler und sagittaler Rekonstruktion links. Man beachte das normale Gelenk C 0/C 1 und die schwere destruktive atlantoaxiale Arthrose links. c MRT mit T 1-Gadolinium-Kontrastmittelsequenz (sagittale Schicht). Man beachte die hochaktive entzündliche Aktivierung dieser Arthrose (Pfeil; die Wurzel C 2 mit Ganglion ist anatomisch lokal unmittelbar benachbart). d Fettsuppressionssequenz STIR (frontale Schicht). Man beachte die hochaktive entzündliche Aktivierung dieser Arthrose (Pfeil). e Transbukkale Darstellung unter Bildwandler nach Punktion des Gelenks mit Kontrastmittelgabe. Strukturelle Pathologien. Möglich sind symptomatische, meist einseitige atlantoaxiale Arthrosen (Art. atlantoaxialis lateralis), nicht selten bei älteren Patienten, mit heftig einschießenden subokzipitalen und okzipitalen Kopfschmerzen, ausgeprägten zephalen Symptome und oft Gleichgewichtsstörungen. Es besteht eine ausgeprägt schmerzhafte artikuläre ungerichtete Dysfunktion, einseitig betont. Diese Arthrosen sind oft sehr schmerzhaft aktiviert ( Abb. 5.34). Die anatomische Nähe der Wurzel bzw. des Ganglions C 2 zum atlantoaxialen Gelenk kann die heftige Schmerz- und Symptomreaktion bis zu Gleichgewichtsstörungen entzündlicher Aktivierung erklären (zur Anatomie Abb. 5.47). Bei Polyarthritis kann es aufgrund einer Destruktion der Bandstrukturen zu einer atlantoaxialen Pathologie bis Instabilität kommen; dies kann oft lange oligosymptomatisch verlaufen (ungerichtete Bewegungsdysfunktion!). Polyarthritispatienten benötigen regelmäßig eine seitliche Aufnahme mit aktiver Flexion zur Dokumentation der atlantoaxialen Stabilität/Instabilität ( Abb. 5.9). Die Diagnostik bei Verdacht auf atlantoaxiale Arthrose erfolgt mit Hilfe eines transbukkalen Röntgenbilds und einer Infiltration unter Bildwandler ( Abb. 5.34). Sehr selten ist das sog. Grisel-Syndrom bei Kindern/Jugendlichen. es kommt zu einer akuten Torticollis mit entzündlicher atlantoaxialer, rotatorisch fixierter Subluxation nach respiratorischen Infekten der oberen Luftwege bei Kindern und Jugendlichen, oft mit ausgedehntem Ödem im oberen Halswirbelsäulenbereich (Fielding u. Hawkins 1977 [318], Übersicht bei Lohse- Busch 2002 [713], Karkos et al [603]). Vergleiche hierzu das untenstehende Fallbeispiel ( Abb. 5.35). Als Abklärung empfiehlt sich neben dem Röntgen a. p., transbukkal und seitlich ein MRT auch mit Frage nach ödematösen Veränderungen. I Fallbeispiel Perakute Torticollis bei 22-jähriger Patientin mit Dysfunktion C 1/C 2 22-jährige Patientin mit perakuter Torticollis rechts aufgetreten nach Schlaf in stark alkoholisiertem Zustand. Auswärts Abklärung mit CT wegen Verdacht auf Grisel-Syndrom trotz fehlender Anamnese eines ORL-Infekts (entzündliche atlantoaxiale Rotationssubluxation): klinisch akute Torticollis mit Dysfunktion C 1/C 2 nach rechts und freier Rotation nach links; Linksrotationsstellung C 1/ C 2 klinisch und massivste Empfindlichkeit segmental C 1/C 2 für die Rechtsrotation und für die Rechtlateralflexion der oberen HWS. 371

9 Regionale klinische Symptom- und Befundkonstellationen Abb Bildgebende Diagnostik des atlantoaxialen Gelenks bei akuter Torticollis. a Transbukkales Röntgenbild: Man beachte das ausgeprägte Lateralgleiten des Atlas nach links mit stark vergrößertem Abstand zwischen Dens und Massa lateralis C 1 links. b Einen Tag später CT mit frontaler Rekonstruktion: vergrößerter Abstand zwischen Dens und Massa lateralis atlantis nach links als Lateralgleiten des Atlas nach links mit Linkslateralflexion und Linksrotationsstellung. c Die horizontale Schicht des CT durch Dens axis und den Atlas zeigt das Gleiten des Atlas nach links bedingt durch die akute reflektorische Muskelanspannung. d Die 3-dimensionale Rekonstruktion zeigt eine Rechtsrotationsstellung C 1 gegenüber C 2 sowie ein Lateralgleiten des Atlas nach links. Man beachte anatomisch auch den typisch weit nach lateral reichenden Querfortsatz des Atlas. Es handelt sich hierbei um eine ausnahmsweise radiologisch und tomografisch dokumentierte akute Funktionsstörung C 1/C 2. Man beachte die massive, rein funktionell durch nozireaktiven Hypertonus der Subokzipitalmuskeln ausgelöste Fehlstellung mit Rotation und Lateralverschiebung des Atlas angesichts der hohen Beweglichkeit von C 1/C 2. Man sieht das gegensinnige Gleiten der atlantoaxialen Gelenke bei der Rotation sowie die gekoppelte gleichsinnige Lateralflexion-Rotation. Die komplette Biomechanik des Segments C 1/C 2 ist im Rahmen der akuten Dysfunktion dokumentiert. Nach Vorstellung der Patientin wurde eine neuromuskuläre Inhibitionstechnik (postisometrische Relaxation) durchgeführt mit anschließender Manipulation mit Impuls, da eine schmerzfreie Einstellung möglich war. Unmittelbare weitgehende Normalisierung der segmentalen Beweglichkeitsprüfung mit nur noch leicht eingeschränkter Rechtrotation. Am folgenden Tag normales Verhalten bei der segmentalen Prüfung bei schmerzfreiem Zustand. Bei Verdacht auf Grisel-Syndrom nach ORL-Infekt wäre primär ein MRT indiziert wegen der Frage nach ödematöser Komponente der Subluxationsstellung von C 1/C 2 (Fielding u. Hawkins 1977 [318], Übersicht bei Lohse-Busch 2002 [713], Karkos et al [603]). C2/C3 Funktionsstörung. Die Dysfunktion von C 2 / C 3 ist die häufigste Funktionsstörung der oberen Halswirbelsäulenregion, die sehr oft von wichtigen myofaszialen Befunden (häufige Beispiele: M. levator scapulae, Subokzipitalmuskulatur, Mm. scaleni, autochthone kraniale Muskeln) begleitet wird. Die Dysfunktion von C 2 / C 3 ist die häufigste Ursache von zervikogenen Kopfschmerzen. Bei Hyperkyphosierungshaltungen bzw. Kopfvorhaltestellungen (Bildschirmarbeit!) mit subjektiv wahrnehmbarer Bewegungseinschränkung ist an eine Funktionsstörung von C 2 / C 3 zu denken. Subjektiv wird eine Bewegungseinschränkung für die Rotation wahrgenommen. Die subokzipitale Inklinationsstellung/ Extension führt zur artikulären Mehrbelastung. Die C 2 / C 3-Dysfunktion stellt auch den häufigsten funktionellen Befund bei persistierenden Beschwerden nach leichtem HWS-Trauma dar. Die Funktionsstörung von C 2 / C 3 ist die häufige Dysfunktion auch beim älteren Patienten mit hypomobilen, degenerativ veränderten Segmenten der unteren HWS ohne Dysfunktion durch funktionelle Mehrbelastung der Segmente C 1/C 2, vor allem C 2 / C 3 und C 3/C 4. Vergleiche hierzu das untenstehende Fallbeispiel ( Abb. 5.37). 372

10 5.2 Obere Halswirbelsäulenregion Abb Aktivierte Arthrose C 2 / C 3: CT einer erosiven Arthrose C 2 / C 3 symptomatisch links. Klinisch massiv schmerzhafte ungerichtete Dysfunktion C 2/3 links (lokale Hyperalgesie) mit Kopfschmerzen (53-jähriger Patient). Nach Blockade des N. occipitalis tertius mit Lidocain Schmerzfreiheit für ca. 6 Stunden. Zweite interventionelle Schmerztherapie mit 10 mg Triamcinolon intraartikulär. Anhaltende Schmerzreduktion um über 50 %; eine gerichtete geringgradige Dysfunktion konnte anschließend problemlos mobilisierend behandelt werden. a CT, horizontale Schicht auf Höhe C 2 / C 3: Die grüne Linie markiert die sagittale Schichtung der Abb. b: Facette links mit erosiv-degenerativer Destruktion. Man beachte die angeschnittenen unkovertebralen Spondylophyten beiderseits des Diskus, welche hier das Foramen nicht einengen. b CT, sagittale Rekonstruktion durch die HWS- Gelenkreihe rechts: Von oben nach unten sieht man das Gelenk C 0/C 1 und C 1/C 2 (je ohne Degeneration) sowie das erosiv-destruktiv veränderte Facettengelenk C 2 / C 3. 5 Strukturelle Pathologien. Aktivierte Arthrosen als Schmerzursache (zervikogene Kopfschmerzen!) sind sehr häufig ( Abb. 5.36): Es kommt zu einer ungerichteten Bewegungsdysfunktion mit lokaler Hyperalgesierung. Dieser Befund kann eine dankbare Indikation für eine Infiltration mit anschließender manueller Nachbehandlung darstellen. Periphere Sensibilisierungen ohne wesentliche Arthrose sind bei langanhaltender Symptomatik ebenfalls häufig, besonders gehäuft nach HWS-Traumatisierungen. Degenerative Veränderungen sind an der HWS häufig. Ob diese symptomatisch sind, ergibt die gezielte segmentale Diagnostik, was dann ergänzend durch eine gezielte Infiltration (interventionelle Schmerztherapie) verifiziert werden kann. Im klinischen Alltag ist die Differenzialdiagnose der symptomatischen degenerativen Veränderungen unbedingt zu berücksichtigen. Auch die in Abb dargestellte Situation von Funktionsstörungen der oberen HWS neben asymptomatischen degenerativen Veränderungen der unteren HWS ist häufig. Es handelt sich oft um Fragestellungen beim älter werdenden Patienten (siehe weitere Beispiele in Abb. 5.34, Abb und Abb. 5.37). I Fallbeispiel 63-jähriger Patient mit massiven degenerativen Veränderungen der unteren HWS und Segmentdysfunktion C 2 / C 3 Ein 63-jähriger Patient wurde zugewiesen wegen zervikalen therapieresistenten Schmerzen mit okzipitalen Kopfschmerzen und subjektiven Gleichgewichtsproblemen mit Frage nach Indikation zur Dekompression der Stenose C 4/C 5. Klinik: Dysfunktion von C 2 / C 3 rechts in Extensions-Rechtsrotations-Richtung mit positiver Schmerzprovokation und freier Flexion und freier Linksrotation, weniger ausgeprägte Dysfunktion auch von C 3/C 4. Nach 3 manuellen mobilisierenden Therapien wurde der Patient beschwerdefrei. Die bildgebende Diagnostik ist in Abb dargestellt. Abb Segmentdysfunktion C 2 / C 3 bei degenerativen Veränderungen der unteren HWS. Massive degenerative Veränderungen der unteren HWS im Rahmen von Osteochondrosen ab C 4/ C 5 mit Hypomobilität führen zur funktionellen Mehrbelastung bzw. Überlastung, z. B. für die Rotationsbewegungen, der oberen HWS-Segmente mit segmentaler Dysfunktion der oberen HWS- Segmente. a Seitliches Röntgenbild der HWS. b Seitliches Röntgenbild der HWS in Flexionsstellung. c MRT mit T 2-Sequenz, sagittal: Die grüne Linie liegt auf Höhe C 4/C 5. d MRT mit T 2-Sequenz, horizontal: relative Enge des Spinalkanals ohne eigentliche Myelonkompression oder Myelopathie. 373

11 Regionale klinische Symptom- und Befundkonstellationen Diagnose: segmentale Dysfunktion C 2/3 C 3/4 rechts mit zervikogenem Kopfschmerz und weiteren zervikozephalen Symptomen bei asymptomatischen hypomobilen Segmentdegenerationen der unteren HWS. C 3/C 4 Funktionsstörung. Vergleiche die Dysfunktion von C 2 / C 3. Das Segment C 3/C 4 nimmt eine Zwischenstellung ein. Die Facette wird versorgt vom R. medialis C 3 (zervikotrigeminale Konvergenz) und R. medialis C 4: damit Beteiligung an zervikozephalen Symptomatiken, aber auch unteren Nacken-Schulter-Beschwerden (Kap ). Strukturelle Pathologien. Vergleiche die Dysfunktion von C 2 / C 3. Das Segment C 3/C 4 ist nicht so häufig betroffen wie C 2 / C 3, aber aktivierte und sensibilisierte Arthrosen sind nicht so selten. Myofasziale Differenzialdiagnosen Nacken- und Kopfschmerzen können myofasziale Befunde an folgenden Strukturen herbeiführen: M. trapezius M. sternocleidomastoideus autochthone Muskeln (Mm. splenius/semispinalis/multifidi/ longissimus) subokzipitale Muskeln M. levator scapulae Kiefermuskeln Mm. scaleni (mehr funktionell verbunden mit der oberen HWS; der Muskel hat selten sein Schmerzprojektionsgebiet im Kopfbereich) Strukturelle Differenzialdiagnosen aktivierte Arthrosen Knochenmetastasen (nicht selten im Axiswirbel) Fehlbildungen: Os odontoideum, Atlasfusion mit evtl. ligamentären Missbildungen, Densaplasie. Diese können symptomatisch werden und sind für den Manualmediziner potenziell gefährliche Anomalien (S. 347); siehe radiologische Fallbeispiele ( Abb. 5.4, Abb. 5.5). Eine Röntgendokumentation an der Halswirbelsäule ist vor mobilisierenden HWS-Behandlungen daher zu empfehlen! Wenn Fehlbildungen symptomatisch werden, zeigen sie unspezifische, nicht monosegmentale Befunde in der Funktionsdiagnostik. posttraumatische chronische ligamentäre Läsionen an der oberen HWS ( Abb. 5.8) Atlantoaxiale Instabilitäten entstehen vor allem bei entzündlich-rheumatischen Patienten ( Abb. 5.9) und posttraumatische Situationen, aber kaum bei degenerativen Veränderungen. Diese können zur zervikalen Myelopathie an der oberen Halswirbelsäule führen. Instabilitäten mit mobiler Olisthesis sind am Segment C 2/3 (und C 3/4) ausgesprochen selten (posttraumatisch, massive destruktive und schlussendlich subluxierende Facettenarthrosen) entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit Destruktion der Kopfgelenkligamente ( Abb. 5.9) Dissektionserkrankung der A. vertebralis (viszerale Afferenzen): Besonders verdächtig sind ein neuer, andersartiger Kopfschmerz, diffuse myofasziale Verspannungen und Bewegungseinschränkung mit nichtsegmentalem Befund (siehe Kap. 7.3). Therapie Die Therapie richtet sich nach den vorhandenen Funktionsstörungen entsprechend der Befunderhebung und der Differenzialdiagnose unter Einhaltung einer korrekten therapeutischen Hierarchie (Stufentherapie) (siehe Kap. 4.6): Myofaszial: Triggerpunkt-Therapie, andere myofasziale Techniken Artikulär: segmentale Dysfunktionen C 0/C 1, C 1/C 2, C 2 / C 3, C 3/C 4 Mobilisieren Neuromeningeal: vor allem am zervikothorakalen Übergang verursachende myofasziale Befunde therapieren (funktionelles Thoracic-Outlet-Syndrom), Neuromobilisationen Stabilisationsfunktion: Koordinations-, Stabilisationsfunktionsfunktion verbessern Flexionskontrolle der tiefen Nacken-/BWS- und subokzipitalen Muskulatur Extensionskontrollfunktion durch die tiefe ventrale Halsmuskulatur beeinflussende Fehlhaltung und/oder -form: BWS-Hyperkyphose/-kyphosierung Schultervorhaltestellung: ungenügende Stabilisationsfunktion der Skapulastabilisatoren Arbeitsplatzergonomie besonders bei sitzenden Bürotätigkeiten (Stühle, Tischhöhe, PC-Bildschirmstellung, Gleitsichtbrillen können Reklinationshaltung am Bildschirm auslösen, etc.) problemorientiertes Selbstmanagement erarbeiten Zentrale Faktoren: periphere und zentrale Sensibilisierungsphänomen beachten, andere Belastungsfaktoren minimieren Therapie a Ein Therapieplan beinhaltet ein klares Konzept im Sinne der Stufentherapie: Schmerztherapie Nozigeneratoren beseitigen (funktionelle und strukturelle Befunde!) Dysfunktionen inkl. myofasziale Befunde therapieren muskuläre Dysbalancen behandeln, Koordination und Stabilisationsfähigkeit verbessern zielgerichtete Eigenaktivitäten instruieren zur Wiederherstellung der Alltagsbelastbarkeit Elemente des problemorientierten Selbstmanagements des Patienten integrieren 374

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