Studenten-Service Erklärung zur studentischen Kranken- und Pflegeversicherung

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1 Studenten-Service Erklärung zur studentischen Kranken- und Pflegeversicherung Name, Vorname Versichertennummer Straße Nr. Geburtsdatum. PLZ Ort Telefon* Mobil* weiblich Geschlecht männlich * Ich möchte Mitglied der werden. Versicherungsbeginn: 2 0 In den letzten 18 Monaten war ich wie folgt versichert: vom: bis: (1 = selbst versichert 2 = familienversichert 3 = nicht versichert) vom: bis: bei Name der Krankenkasse Wahltarif: Haben Sie für sich oder einen familienversicherten Angehörigen seit dem einen Wahltarif (z. B. Selbstbehalt oder eine Zusatzabsicherung) abgeschlossen? Ja Nein Wenn Ja, ab wann und bei welcher Krankenkasse? Beginn Wahltarif: Krankenkasse: Ich besitze die Elterneigenschaft im Sinne der Pflegeversicherung ( 55 SGB XI) Ja Nein Meine Studiendaten: Hoch-/Fachhochschule: Fachrichtung: Studienbeginn: Studienort: Matrikelnr.: voraussichtl. Studienende: Regelstudienzeit Zurzeit studiere ich im Semester Fachsemester Meine Anschrift am Studienort: Ich zahle die Beiträge für das Semester im Voraus. Buchen Sie bitte den monatlichen Beitrag bis auf Widerruf von meinem/folgendem Konto ab. Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl Name des Kontoinhabers Unterschrift des Kontoinhabers (wenn nicht Unterzeichner) Hinweis: Die Beiträge sind grundsätzlich vor Semesterbeginn im Voraus für das Semester zu entrichten. Bei Erteilung einer Einzugsermächtigung werden die Beiträge monatlich am 15. für den Vormonat fällig. 22ME200 12/12 Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen Leistungs- und Serviceangeboten der AOK Rheinland/Hamburg. Dieser Nutzung können Sie jederzeit widersprechen.

2 Studenten-Service Erklärung zur studentischen Kranken- und Pflegeversicherung, Name, Vorname Geburtsdatum Weitere Angaben: Ich habe meine Abitur- / Fachabiturprüfung abgelegt am Erstmalig habe ich ein Studium aufgenommen am Handelt es sich um ein Promotionsstudium? Sind Sie zur wissenschaftlichen Weiterbildung eingeschrieben? Um welche Studienart handelt es sich? Bachelor Master Ich habe im Krankheitsfalle Anspruch auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften. Ich habe Anspruch auf Leistungen nach dem über-/zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht (Anspruchsschein des Krankenversicherungsträgers des Herkunftslandes liegt bei.) Ich wurde in der Vergangenheit durch eine Krankenkasse von der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung der Studenten befreit. Ich übe neben dem Studium eine selbstständige Tätigkeit aus., bis zum, bis zum, am durch, bis zum Art: wöchentliche Arbeitszeit: monatliches Arbeitseinkommen: Ich übe neben dem Studium eine Beschäftigung aus. Arbeitgeber: wöchentliche Arbeitszeit: überwiegend am Wochenende, des nachts oder in den Abendstunden monatliches Arbeitsentgelt: befristet bis: Ich beziehe eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung. Rentenversicherungsträger Beginn und ggf. Ende monatliche Höhe: Ich beziehe Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrenten). Zahlstelle: Beginn und ggf. Ende monatliche Höhe:, bis zum Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Mitgliedschaft in der studentischen Krankenversicherung spätestens bis zum Ende des 14. Fachsemesters und nicht über die Vollendung des 30. Lebenshres hinaus fortbestehen kann und dass eine Verlängerung nur in Ausnahmefällen möglich ist. Über einen Wechsel des Studienfaches und andere Änderungen, insbesondere bezogen auf mein Einkommen, werde ich die unverzüglich informieren. Unterschrift

3 Rückantwort für mitzuversichernde Familienangehörige Unternehmenssteuerung (zwingend notwendig zur Ermittlung der Krankenversicherungsnummer) In diesem Feld bitte nur die (RV-Nummer) eintragen, sofern eine Rentenversicherung vorhanden ist (bitte hier keine anderen Versicherungsnummern eintragen, z. B. keine Postrentennummer oder keine RV-Nummer einer anderen Person, z. B. des Vaters). Bitte beachten Sie, dass die Angabe der RV-Nummer auch für Kinder erforderlich ist. Falls für Ihre Familienangehörigen keine RV-Nummer vorhanden ist, werden wir diese für Sie beantragen. Um eine RV-Nummer beantragen zu können, benötigen wir unbedingt die Angabe zum n, und zur. Bitte tragen Sie in diesem Feld nur Ihren n ein (bitte keine Vornamen oder andere Zusätze, wie z. B. geborene angeben). Geben Sie Ihren n auch dann an, wenn sich durch eine Heirat Ihr Nachname nicht geändert hat. Vorsatzwort/Namenszusatz Beim Vorsatzwort handelt es sich um einen Vorsatz zum Nachnamen, z. B. von Mustermann, beim Namenszusatz handelt es sich um einen Zusatz zu Ihrer Namensangabe, z. B. Gräfin. / Hier bitte nur den (Ortsname) angeben (keine Postleitzahlen und keine Ländernamen). Sollten Sie über eine doppelte Staatsbürgerschaft verfügen, nennen Sie uns bitte nur eine. Ggf. Vorsatzwort (z. B. von, van) Ggf. Vorsatzwort (z. B. von, van) Ggf. Vorsatzwort (z. B. von, van) Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Die Daten basieren auf mir/uns vorliegenden amtlichen Unterlagen (z. B. Personalausweis, Geburtsurkunde, Heiratsurkunde). /Unterschrift des Mitgliedes oder gesetzlichen Vertreters ggf. Unterschrift der weiteren Versicherten, sofern Sie das 15. Lebenshr vollendet haben Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit 290 SGB V erhoben und gespeichert. Ihr Mitwirken ist nach 60 SGB V erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. 22GC105 06/12

4 Kundeninformationsbogen MitarbeiterIn Außendienst: Jens Folgert Kundendaten Vorname Name Geburtsdatum Versichertennummer Mitgliedschaft alte Krankenversicherung von bis Wechselgrund Familienangehörige Familienkrankenversicherung Kontaktmöglichkeiten - dienstlich - privat - mobil - klassisch (Brief) Telefon Internet/ SMS bevorzugt empfehlungsbereit Interessen Gesundheitsinformationen: Aktuelle Gesundheitspolitik Sicherheit Rund um die AOK Leistungen Verbraucherinfo Neue Behandlungsmethoden Alternative Heilmethoden Vorsorge Bonustarif Kindergesundheit Sterbegeld Zusatzversicherungen Wellness, Lifestyle AOK-Shop Fitness Kursangebote/Prävention Entspannung Bewegung Schönheitstipps Ernährung Wellness Sport: Basketball Fahrrad/Biken Inline-Skating Jogging/Laufsport/Walking Leichtathletik Volleyball Schwimmsport Turnsport Fußball Sonstiges Dieser Fragebogen wurde gemeinsam mit dem Kunden besprochen. Die Angaben des Kunden erfolgten freiwillig und unter Hinweis auf die spätere Speicherung und Verwendung der Daten zu Servicezwecken. 22FA001 Stand 01/12 Unterschrift des Kundenberaters

5 Einwilligungserklärung Ab dem werden Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung seitens der Finanzbehörden steuerlich stärker berücksichtigt, um eine Entlastung für die Bürger zu bewirken. Die Beiträge werden als Vorsorgeaufwendungen von dem zu versteuernden Einkommen abgezogen. Damit beteiligt sich das Finanzamt zu einem nicht unerheblichen Teil an den vom Versicherten gezahlten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen. Voraussetzung hierfür ist, dass die AOK Rheinland/ Hamburg die steuerlich relevanten Beträge unter Verwendung der Steuer-Identifikationsnummer der zentralen Zulagestelle für Altersvermögen (ZfA) meldet. Die Datenübermittlung an die ZfA setzt gemäß 10 Abs. 2a EStG die schriftliche Einwilligung des Versicherten voraus. Ohne diese Einwilligung dürfen die gezahlten und erstatteten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge von der nicht an die ZfA übermittelt werden. Entsprechendes gilt für Beträge im Rahmen von Selbstbehaltwahltarifen oder Bonusprogrammen. Eine Berücksichtigung dieser Beträge im Rahmen der Einkommensteuerveranlagung ist für den Versicherten seitens der Finanzbehörden ohne Datenübermittlung durch die ausgeschlossen ( 10 Abs. 2 Satz 3 EStG). Die Einwilligung in die Datenübermittlung gilt bis auf Widerruf. Sie kann jederzeit schriftlich mit Wirkung ab dem nächsten Beitragshr widerrufen werden. Die nachträgliche Einwilligung ist möglich, allerdings nur bis zum Ablauf des zweiten Kalenderhres nach Ablauf des Beitragshres. Wird in die Datenübermittlung eingewilligt und ist der die Steuer- Identifikationsnummer nicht bekannt, darf die die Steuer-Identifikationsnummer beim Bundeszentralamt für Steuern abfragen. Name Vorname Straße PLZ, Ort Steuer-Identifikationsnummer (bitte angeben) Krankenversichertennummer Geburtsdatum Ich willige in die Datenübermittlung durch die an die ZfA ein. X Unterschrift des Mitgliedes bzw. des gesetzlichen Vertreters Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Mitteilungspflichten nach dem EstG gegenüber der Finanzverwaltung benötigt. Ihre Angaben sind freiwillig, aber Voraussetzung für eine steuerliche Berücksichtigung Ihrer Vorsorgeaufwendungen. Füllt die AOK aus: Merkmal ID-Art PKST erfasst 22ME011 06/12

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