Management der Acne vulgaris

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1 SSCHWERPUNKT: ADOLESZENTENMEDIZIN MODERATION: PROF. DR. FRANK RIEDEL Management der Acne vulgaris Dietrich Abeck* Die Akne ist die häufigste Hauterkrankung der Adoleszenz, die in milder Ausprägungsform und zeitlich begrenzt alle Heranwachsenden betrifft (Dreno & Poli, 2003). Jedoch gibt es daneben auch viele Jugendliche mit einer klinisch und zeitlich schwerer bzw. schwer verlaufenden Akne. Allgemein gilt, dass je früher die Akne beginnt, desto massiver oft ihre Ausprägung und Verlauf sind. Die psychosoziale Bedeutung der Akne ist sehr hoch. Während die Schwere von den betroffenen Jugendlichen meist überbewertet wird, neigen Ärzte dagegen eher zum Herunterspielen der Problematik. Jede Vorstellung eines Jugendlichen in der Praxis wegen Akne muss unbedingt ernst genommen werden (Webster, 2003). Klinik Typisch für Patienten mit Akne ist die Seborrhö, d.h. die Haut glänzt in den talgdrüsenreichen Arealen fettig (Abb. 1). Betroffene haben große Talgdrüsen und produzieren auch mehr Talg. Die Akne-spezifischen Hautveränderungen bestehen zum einen aus den primären, nicht-entzündlichen Veränderungen und zum anderen aus den sekundären sowohl entzündlichen als auch narbigen postinflammatorischen Veränderungen. Geschlossene und offene Komedonen charakterisieren die nichtentzündliche Verlaufsform der Akne, die Acne comedonica (Abb. 1). Die Zahl der Mitesser (Komedonen) korreliert gut mit der Schwere der Akne. Hohe Zahlen an Komedonen, die durchaus im dreistelligen Bereich liegen können, kennzeichnen eine schwere Akneerkrankung. Die Acne papulopustulosa sowie Acne conglobata weisen zusätzlich auch entzündliche Sekundärveränderungen in Form von Papeln und Papulopusteln (Abb. 2-4) sowie zusätzlich auch abszedierenden Knoten (Acne conglobata; Abb. 5 und 6) auf. Fistelkomedonen, Zysten und Narben sind Ausdruck schwerer entzündlicher Akne. Pathogenese Neben einer genetisch bedingten follikulären Verhornungsstörung sowie einer gesteigerten Talgbildung (Seborrhö) spielen als Sekundärfaktoren insbesondere Propionibakterien * Dermatologisches Zentrum Harlaching, München Abb. 1: Acne comedonica. Massive Aussaat von geschlossenen Komedonen im Stirnbereich. Fettiger Glanz als Ausdruck der Seborrhö Abb. 2: Acne papulopustulosa mit geringer Ausprägung: Einige entzündliche Papeln neben überwiegend offenen Komedonen und auch Narben. sowie entzündliche Mechanismen eine Rolle (Abb. 7). tiger Kosmetika oder auch Stresssituationen, kann die Ausbildung von Akneeffloreszenzen fördern. Die Bedeutung von Nahrungsmitteln auf die Akne ist sicherlich nicht auf eine Unverträglichkeitsreaktion Insbesondere entzündlichen Veränderungen wurde in den letzten Jahren vermehrte Aufmerksamkeit zuteil (Holland & Jeremy, 2005). Inkubation von Keratinozyten mit lebenden, nicht jedoch abgetöteten Propionibacterium acnes-isolaten führte zur Freisetzung u.a. des inflammatorisch wirkenden Interleukins-1 beta (Schaller et al., 2005). In floriden Akne-Läsionen sind auf Genwie auch Proteinebene der Transkriptionsfaktor NF-kappa-B und das Aktivator-Protein-1 nachweisbar (Kang et al., 2005). In der Modulation der Entzündung werden zukünftig therapeutische Neuerungen zu erwarten sein. Auch der Hautkontontakt mit komedogenen Verbindungen insbesondere bei längerfristigem Einsatz zu fet37. Jg. (2006) Nr. 3 Abb. 3: Acne papulopustulosa mit stärkerer Ausprägung: Dichte Aussaat von entzündlichen Papeln und Papulopusteln. 153

2 zurückzuführen. Eine Plazebo-kontrollierte Studie mit Schokolade konnte eine Aknebeeinflussung nicht nachweisen (Fulton et al., 1969). Ernsthaft diskutiert wird ein Seborrhö- und follikuläre Hyperkeratoseauslösender Effekt durch eine hyperglykämische Stoffwechsellage fördernde Ernährungsgewohnheiten (Cordain et al., 2002). Antiseborrhoische Maßnahmen Alle topischen Bemühungen sind lediglich symptomatisch wirksam. Saugfähige Papiertücher beseitigen den Fettfilm schnell. Beim Einatz von Syndets ist auf ihre Hautverträglichkeit zu achten, um die Haut durch die Reinigungsprozedur nicht unnötig zu irritieren. Östrogenbetonte und antiandrogenhaltige Kontrazeptiva hemmen die Talgbildung und werden bei schweren Verläufen der Acne papulopustulosa gerne und erfolgreich eingesetzt. Isotretinoin reduziert die Talgbildung am wirkungsvollsten (Tab. 1). Behandlungsprinzipien der Acne vulgaris Topisch versus systemisch Die überwiegende Mehrzahl der Behandlungen erfolgt topisch. Dies gilt insbesondere für die Acne comedonica sowie leichtere Verläufe, d.h. nur vereinzeltem Auftreten von entzündlichen Läsionen, der Acne papulopustulosa. Schwere Verläufe der Acne papulopustulosa sowie immer das Vorliegen einer Acne conglobata sind zusätzlich oder auch ausschließlich oral zu behandeln. Abb. 4: Acne papulopustulosa. Einzelne Papeln und Papulopusteln sowie offene und geschlossene Komedonen. Abb. 5: Acne conglobata. Ausbildung multipler, knotiger und abszdierender Infiltrate. Auswahl der Grundlage bei topischer Behandlung kann auch die Compliance deutlich verbessert werden. Fast alle Substanzen zur Behandlung Akne-spezifischer Läsionen werden in verschiedenen Formulierungen angeboten, häufig als Lösung oder als Gel- und Creme-Formulierung. Allgemein ist unter den drei Darreichungsformen das irritative Potenzial der Lösung aufgrund des geringeren Lipidanteils am höchsten, gefolgt von der Gelzubereitung. Häufig ist es daher sinnvoll, insbesondere bei Initiierung einer Behandlung, mit der Cremezubereitung zu beginnen und im weiteren Verlauf, nach Gewöhnung, dann auf die Gelformulierung zu wechseln. Durch dieses Vorgehen Begleittherapie Das Irritationspotenzial der im Rahmen der Aknetherapie eingesetzten Substanzen ist häufig nicht unerheblich (Tab. 2). Dieses Problem kann durch eine entsprechende Hautpflege abgemildert werden, wobei durch Behandlung der Seborrhoe Wirkstoff/Produktklasse Name Effizienz Syndet z.b. Hydroderm, Effaclair, Eucerin alkoholische Lösung z.b. Isopropanol 20%, Solutio Cordes Antikontrazeptiva Ethinylestradiol/Chlormadinonacetat (Bellara ) Cyproteronacetat/Ethinylestradiol (Diane35 ) ++ Isotretionin (z.b. Aknenormin ) +++ Orales Retinoid + + wirksam; ++ gut wirksam; +++ hervorragend wirksam Tab. 1: Antiseborrhoische Therapiemaßnahmen Abb. 6: Acne conglobata. Sackartige Knoten im Bereich der Nasenflügel neben entzündlichen Papeln und Papulopusteln. 37. Jg. (2006) Nr. 3

3 die zusätzliche Zufuhr von Feuchthaltesubstanzen die Tolerabilität deutlich verbessert werden kann. Der Lipidanteil darf jedoch nicht zu hoch sein, auch komedogene Inhaltsstoffe dürfen im Pflegeprodukt nicht enthalten sein. Um auch das allergene Potenzial so gering wie möglich zu halten, hat es sich in der Praxis als sinnvoll erwiesen, Reinigung und bedarfsgerechte Hautpflege vom selben Hersteller zu empfehlen. Therapie der Acne comedonica Liegen fast ausschließlich Komedonen vor, ist der Einsatz antientzündlicher Substanzen nicht notwendig, d.h. antimikrobielle Produkteigenschaften sind nicht gefragt (Tab. 3). Therapie der Wahl sind die topischen Retinoide, unter denen Adapalen (Differin Creme/Gel) aufgrund seines geringen Irritationspotenzials eine besondere Bedeutung zukommt (Tab. 2). Therapie der Acne papulopustulosa Neben Komedonen ist das klinische Bild durch das zusätzliche Auftreten entzündlicher Hautveränderungen in Form von Papeln und Papulopusteln gekennzeichnet. Bei den entzündlichen Veränderungen kommt dem Propionibacerium acnes eine bedeutende Rolle zu (Abb. 8). Aus diesem Grund ist die Kombination antibakterieller und komedolytischer Maßnahmen bei der Behandlung der entzündlichen Akneformen indiziert. Antibiotika, Benzoylperoxid und Azelainsäure sind in abnehmender Effektivität gegen Propionibacterium acnes wirksame Substanzen. Stellenwert der Antibiotika Die entzündlichen Hautveränderungen bessern sich unter Antibiotikagabe sehr rasch. Tab. 2: Nebenwirkungsprofil der im Rahmen der topischen Aknetherapie verwendeten Substanzen 37. Jg. (2006) Nr. 3 Erythromycin (Lösung mit 2% Erythromycin [z.b. Aknemycin Lösung], Gel mit 2% und 4% Erythromycin [z.b. Erydermec ], Salbe mit 2% Erythromycin [Aknemycin Salbe] sowie, aufgrund Ermangelung eines Fertigtopikums Erythromycin-Creme NRF mit 0,5%, 1%,2% oder 4% ) und Clindamycin (Lösung und Gel mit 1% Clindamycin [Basocin Löung und Gel]) sind unter den Antibiotika die Substanzen der Wahl, ihr Irritationspotenzial ist äußerst gering (Tab. 2). 157 Abb. 7: Pathogenese der Acne vulgaris (modifiziert nach Raab, 1997). In hartnäckigen Fällen kann eine Tretinoin-Behandlung indiziert sein. Kommerziell steht heute lediglich noch eine Tretinoin-Formulierung zur Verfügung (Cordes VAS Creme mit 0,05% Tretinoin). Um das Irritationspotenzial zu mildern, empfiehlt sich zu Beginn eine geringere Konzentration (Tretinoin 0,0125% oder Tretinoin 0,025% z.b. in Excipial Creme ad 30,0). Neben Tretinoin ist auch der äußerliche Einsatz von Isotretinoin (Isotrex Creme (0,05%, 0,1%) und Isotrex Gel (0,05%)) möglich. Die Behandlung erfolgt in der Regel einmal abends und wird bis zur vollständigen Abheilung aller Komedonen durchgeführt. Die Azelainsäure (Skinoren Creme/Gel) ist hinsichtlich ihrer komedolytischen Potenz als schwächer einzustufen. Dies gilt auch für die Salicylsäure und für Benzoylperoxidhaltige Externa: Brevoxyl Creme (4%); Benzoyt Creme (5% oder 10%); Cordes BPO Gel (3%,5%;10%).

4 derungen der Akne zur Verfügung steht. Die Anwendung des Präparats erfolgt einmal täglich abends über einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen. Tab. 3: Wirkprofil im Rahmen topischer Aknetherapie verwendeter Substanzen Antibiotika immer in Kombination einsetzen Antibiotika sind niemals allein für die Behandlung der Akne einzusetzen, da es innerhalb kurzer Zeit zur Resistenz nicht nur der Propionibakterien, sondern auch der übrigen Standortflora, insbesondere Staphylococcus epidermidis und nachfolgend auch pathogener Keime wie Staphylococcus aureus kommt (Abeck, 2003). Kombinationen zur wirksamen Resistenzverhinderung Für die Kombination von Erythromycin und Benzolyperoxid sowie Clindamycin und Benzoylperoxid konnte eine wirksame Verhinderung resistenter Propionibakterien gezeigt werden. In Deutschland steht seit 2005 mit Duac Gel ein Clindamycin-Benzoylperoxidhaltiges Fertigtopikum für die Behandlung der entzündlichen Verän- Abb. 8: Inflammatorisches Potenzial von Propionibacterium acnes. Stellenwert oraler Antibiotika Für die orale Behandlung stehen Tetrazykline (Chlortetrazyklin, Oxytetrazyklin, Minocyclin, Doxycyclin) und Makrolide der 1. Generation (Erythromycin, Erythromycinestolat und Erythromycinsukzinat) zur Verfügung. Doxycyclin ist heute das Tetrazyklin der Wahl und hat Minocyclin aufgrund zwar seltener, jedoch dann auch schwerer Nebenwirkungen (medikamenteninduziertes Lupus erythematodes-syndrom, Autoimmunhepatitis, etc.) verdrängt. Eine Studien-belegte Überlegenheit der oralen Antibiotika gegenüber den topischen Antibiotika konnte bislang nicht gezeigt werden. Zeitliche Dauer der Verwendung von Antibiotika Der Einsatz von Antibiotika erfolgt bis zur deutlichen Besserung der entzündlichen Veränderungen, wobei ein Zeitraum von 12 Wochen nicht überschritten werden sollte. Nach Abheilung der entzündlichen Veränderungen ist die komedolytische Behandlung konsequent fortzusetzen. Indikationen zur Isotretinoin- Behandlung Isotretinoin (13-cis-Retinsäure; Aknenormin, Isoderm ; Roaccutan ) ist das mit Abstand wirksamste Aknetherapeutikum und wirkt dosisabhängig sebumsuppressiv, antikomedogen und antiinflammatorisch. Sekundär kommt es durch die Austrocknung der Talgdrüsenfollikel und somit Entzug des für Propionibacterium acnes günstigen Mikromilieus zu einer signifikanten Erregerreduktion. Eine Monotherapie mit Isotretinoin ist die Regel und ist immer bei Vorliegen einer Acne conglobata indiziert. Isotretinoin-bedingte Irritationen sind durch eine konsequente Hauthygiene unter Verwendung von Syndets und Pflegezubereitungen abzumildern. Jedoch ist das Indikationsspektrum heute deutlich größer und nicht mehr ausschließlich auf die Behandlung der Acne conglobata beschränkt (Tab. 4) Jg. (2006) Nr. 3

5 Indikationen einer Isotretinoin-Behandlung bei Akne (modifiziert nach Plewig, 2005) positive Familienanamnese für schwere Akne schwere Acne papulopustulosa sowie Acne conglobata Neigung zu Narben über viele Jahre bestehende Akne keine Besserung der Akne trotz adäquater fachärztlicher Behandlung Acne fulminans Akne bei adreno-genitalem Syndrom Akne bei internistischen Erkrankungen Diabetes mellitus Morbus Crohn Krampfleiden Organtransplantation Tab. 4: Indikationen einer Isotretinoin-Behandlung bei Akne (modifiziert nach Plewig, 2005) Zusammenfassung Für die Behandlung der Akne-spezischen Veränderungen stehen heute eine Vielzahl von Therapeutika zur Verfügung. Während für die Acne comedonica topische Retinoide die Therapie der Wahl sind, ist die Acne papulopustulosa eine Domäne der Kombinationstherapie. Initial werden bevorzugt auch Antibiotika verwendet. Indikationen für den Einsatz des wirkungsvollsten Aknetherapeutikums Isotretinoin ist heute nicht mehr allein die Acne conglobata. Eine auf die Akne abgestimmte Reinigung und Hautpflege kann zur Milderung der Seborrhö und Verringerung irritativer Veränderungen beitragen. Literatur beim Verfasser Aufgrund seiner Teratogenität ist bei Verordnung der Substanz an weibliche Jugendliche ein Schwangerschaftsausschluss vor Beginn und während der Therapie eine sichere (orale) Kontrazeption notwendig, wobei die Vorschriften aufgrund einer Entscheidung der Europäischen Kommission zum Schwangerschaftsverhütungsprogramm unlängst verschärft wurden (EMEA). Prof. Dr. Dietrich Abeck Dermatologisches Zentrum Grünwalder Str München Red.: Riedel