Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Transkript

1 SIEBTER TEIL Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Autor: Horst Hufer

2 Siebter Teil Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 1 Vom sozialstaatlichen Anfang über den Vertrauensärztlichen Dienst" zum Medizinischen Dienst der Krankenversicherung" 5 2 Rechtsgrundlagen für den Medizinischen Dienst Gesundheits-Reformgesetz (GRG) Artikel 73 GRG Einigungsvertrag-in Kraft ab Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) SGB-Änderungsgesetz Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) 14 3 Einbettung des Medizinischen Dienstes in das Gesundheitswesen und das soziale Sicherungssystem 15 4 Selbstverständnis des Medizinischen Dienstes Marktwirtschaftliches Korrektiv statt Planungsbehörde Arbeitgeberpositionen Gewerkschaftspositionen Andere Einflußfaktoren 23 5 Begutachtung und Beratung Beratungs- und Begutachtungsgrundsätze Typologie der Beratungs- und Begutachtungsanlässe Sozialmedizinische Vorberatung Beratungs- und Begutachtungsanlässe Allgemeine Verpflichtung zur Beratung und Begutachtung Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung vom Beratungs- und Begutachtungsanlaß Arbeitsunfähigkeit" Modellprojekt PAULA" (Projekt Arbeitsunfähigkeit länderübergreifende Auswertungen) Ug.-März

3 5.4.5 Einzelfallbegutachtungsanlaß Krankenhausbehandlung" ( 39 SGB V) Unkonventionelle Behandlungsmethoden Zahnmedizinische Beratung und Begutachtung Weitere Beratungs- und Begutachtungsanlässe im Einzelfall Beratung und Begutachtung in gesetzlich bestimmten Einzelfällen ( 275 Abs. 2 SGB V) Beratung und Begutachtung in geeigneten Fällen ( 275 Abs. 3 SGB V) Beratungs- und Begutachtungsanlässe zum Gestaltungsauftrag der Krankenversicherung und ihrem Versorgungsmanagement Qualitätssicherung, Vertragsbeziehungen, Ausschüsse Psychiatrie-Personalverordnung Pflege-Personalregelung Pflegeversicherung und Medizinischer Dienst Eckpunkte der sozialen Pflegeversicherung Demographische Aspekte Gesetzesauftrag an den Medizinischen Dienst Beratung und Begutachtung nach dem PflegeVG in Einzelfällen Beratung und Begutachtung nach dem PflegeVG zum Gestaltungsauftrag und Versorgungsmanagement der Pflegekassen Freiwillige - über den Gesetzesauftrag hinausgehende - Dienstleistungen Beschäftigungsverbote nach dem Mutterschutzgesetz Bundesseuchengesetz Personaluntersuchungen Reha-Gutachten/Einleitungsgutachten Suchtkranker für Maßnahmen des Rentenversicherungsträgers 99 6 Gewissensfreiheit des Gutachters und Wahrung des Gleichbehandlungsgrundsatzes Modellvorhaben zur Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung Zusammenarbeit Zusammenarbeitsziel

4 8.2 Datenschutz Auskunfts- und Unterlagenbeschaffungspflicht der Krankenkassen Übermittlungspflicht von Sozialdaten durch Leistungserbringer an den Medizinischen Dienst Erheben und Speichern von Sozialdaten durch den Medizinischen Dienst Akteneinsichtsrecht Amtshilfepflicht/Zeugenfunktion Betreten von Wohnungen und Einrichtungen Vorübergehender leistungserbringer- oder fallbezogener Aufbau von Datenbeständen Mitteilungspflichten Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Krankenversicherung" Entstehung des Rechtssubjektes Medizinischer Dienst" Rechtsstatus Trägerorganisationen/Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Örtliche und sachliche Zuständigkeit Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Verzeichnis der Medizinischen Dienste Organe des Medizinischen Dienstes Verwaltungsrat und Geschäftsführer Funktionsvorbehalt von Ärzten und Angehörigen anderer Heilberufe im Fachbereich Interne Qualitätssicherung und Fort- und Weiterbildung Haftungsfragen Organisationsplanung und Geschäftsverteilung ISmed (Informationssystem Medizinischer Dienst) Arbeitsrechtliche und tarifvertragliche Rahmenbedingungen Finanzierung und Aufsicht Aufbringung der Mittel Zahlungsschuldner Haushalts-und Rechnungswesen Lfg.-Mutz

5 12.4 Budgetierungsgrenzen Geschäftsübersichten und Statistiken Aufsicht Koordinierung auf Bundesebene - Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Richtlinien der Spitzen verbände der Krankenkassen ( 282 Satz 3 SGB V i.v.m. 213 SGB V) Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen Andere Beratungs- und Begutachtungsdienste 164 Anlage 1 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung 167 Anlage 2 Begutachtung und Beratung durch den MDK 203 Anlage 3 Begutachtungs-Anlaß: Arbeitsunfähigkeit 205 Anlage 4 Empfehlungen zur vorrangigen Beauftragung von Gutachtern 207 Anlage 5 Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI 215 Anlage 6 Gesetzesbegründung zu 18 SGB XI -Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit 221 Anlage 7 Pflegebedürftigkeits-Richtlinien