Früherkennung und Unterstützung von Soziophobikerinnen/Soziophobikern in der Sozialen Arbeit

Transkript

1 Soziale Arbeit Bachelor Früherkennung und Unterstützung von Soziophobikerinnen/Soziophobikern in der Sozialen Arbeit Betroffene erkennen, verstehen, triagieren und unterstützen Bachelorarbeit Daniela Wittker Bachelorstudiengang Zürich, Herbstsemester 09/10

2 ABSTRACT In der Schweiz erkranken 7 von 100 Menschen im Verlaufe ihres Lebens an der Sozialen Phobie. Die Betroffenen haben übermässige Angst in zwischenmenschlichen Situationen, in denen sie mit unbekannten Personen konfrontiert oder von anderen Personen beurteilt werden könnten. Sie befürchten, ein Verhalten (oder Angstsymptome) zu zeigen, das demütigend oder peinlich sein könnte. Da psychische Krankheiten wie die Soziale Phobie Ursache oder Folge von sozialen Problemen (dem zentralen Gegenstandsbereich der Sozialen Arbeit) sein können, stellen sie einen Problembereich der Sozialen Arbeit dar. Ziel dieser Arbeit ist es, Sozialarbeitende zu befähigen, dass sie Soziophobikerinnen/Soziophobiker erkennen, verstehen, triagieren und unterstützen können. In dieser Bachelorarbeit wird zunächst grundlegendes Wissen zur Störung vermittelt. Anschliessend werden deren psychosoziale Auswirkungen sowie verschiedene Unterstützungsmöglichkeiten für Betroffene und Angehörige erläutert. Das Vorstellen der systemischen Denkfigur, eines Instruments zur Problem- und Ressourcenanalyse in der Sozialen Arbeit, sowie Hinweise für den Umgang mit Betroffenen runden den Hauptteil ab. Die aus diesen Ausführungen ersichtliche Tatsache, dass die Soziale Phobie in der Regel chronisch verläuft und mit einem grossen Leidensdruck und deutlichen psychosozialen Einschränkungen einhergeht, weist auf die Wichtigkeit einer frühzeitigen Erkennung der Störung hin. Sind Sozialarbeitende über die Soziale Phobie informiert, bemerken sie möglicherweise in einem Prozess der Problem- und Ressourcenanalyse mittels systemischer Denkfigur Hinweise auf das Vorliegen der Störung. Anhand bestimmter Fragen können sie dann eruieren, ob ein differenzierter Abklärungsbedarf besteht. Ist ein solcher angezeigt, bildet eine sorgfältige Abklärung durch eine Psychiaterin/einen Psychiater oder eine Psychologin/einen Psychologen die Grundlage für die Behandlungsplanung. Basierend auf der vorgängigen Problemanalyse sollen Sozialarbeitende interne und externe Ressourcen von Soziophobikerinnen/Soziophobikern erkennen, aktivieren und einsetzen, um soziale Beziehungen zu ermöglichen, zu erhalten oder zu verbessern. Das Erkennen der Sozialen Phobie und das Vermitteln von Unterstützung sind erste, ganz entscheidende Schritte in Richtung Gesundheit, Wohlbefinden sowie sozialer und beruflicher Integration der Betroffenen. 2

3 VORWORT Innerhalb dreier Monate sind mir drei Zeitungsartikel aufgefallen, die sich mit der Sozialen Phobie oder Angststörungen im Allgemeinen auseinandergesetzt haben. Die darin enthaltenen Schilderungen von Betroffenen haben mich berührt und liessen es zu, den durch die Angststörungen entstandenen Leidensdruck und die Einschränkungen im Alltag nachzuempfinden. Da die Soziale Phobie verbreiteter ist als ich zuvor angenommen hatte und gravierende psychosoziale Auswirkungen haben kann, erkannte ich die Relevanz des Themas für die Soziale Arbeit. Deshalb entschied ich, mich in meiner Bachelorarbeit eingehend damit zu befassen. Das Ergebnis aus den intensiven aber auch bereichernden Wochen, in denen ich mich mit der Sozialen Phobie beschäftigt habe, liegt nun vor. An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei den Menschen bedanken, die mich in verschiedener Form unterstützt haben, insbesondere bei: meiner Familie, für das Durchlesen und die anderweitige Unterstützung Lara Elia, für ihre fachliche und persönliche Unterstützung Martina Feer und ihrer Familie, die mir einen kreativen Raum zur Verfügung stellten Gabrielle Marti, für die fachlichen Inputs und die angenehme Art und Weise der Begleitung. Ein grosses Dankeschön gilt auch dem weiteren Familienkreis und all meinen Freunden, die mich motivierten, unterstützten und mir auch immer wieder Gelegenheiten gaben abzuschalten, sodass ich Kraft für das Weiterschreiben tanken konnte. Nun wünsche ich viel Spass und viele Anregungen beim Durchlesen meiner Bachelorarbeit. 3

4 INHALTSVERZEICHNIS I EINLEITUNG Einleitung Problemstellung und Fragestellung Aufbau der Arbeit... 8 II HAUPTTEIL Soziale Phobie Einordnung der Sozialen Phobie in den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD Definitionen der Sozialen Phobie Diagnostik der Sozialen Phobie nach dem DSM-IV und der ICD Differentialdiagnostik Soziale Phobie und Schüchternheit Komorbidität Epidemiologie Ätiopathogenese Das biopsychosoziale Modell Biologische Ansätze Psychologische Ansätze Soziale Ansätze Auswirkungen der Sozialen Phobie auf das Leben von Betroffenen Leistungs- und Interaktionssituationen Vermeidungsverhalten, Flucht und Verhaltungshemmung Sicherheitsverhalten und sozial inadäquates Verhalten Auswirkungen der Sozialen Phobie auf den Alltag Ausbildung/Beruf Soziale Beziehungen, Partnerbeziehungen und Isolation Suizidalität Hilfe für Betroffene und Angehörige Behandlungsarten der Sozialen Phobie Psychopharmakotherapie Psychotherapie Psychosoziale Beratung Institutionen für die Behandlung der Sozialen Phobie Psychiatrisch-Psychologische Versorgung Psychosoziale Beratung und Hilfe

5 4.3 Selbsthilfe Hilfe für Angehörige Soziale Phobie in der Sozialen Arbeit Berührungspunkte von Sozialer Phobie und Sozialer Arbeit: Soziale Probleme Die systemische Denkfigur (SDF) Grundsätzliches zur SDF Analyse des Individuums Analyse sozialer Systeme beziehungsweise sozialer Beziehungen Begründung von Problemen und von problemlösenden Ressourcen Der Umgang mit Betroffenen III SCHLUSSTEIL Beantwortung der Fragestellungen und Fazit Was ist die Soziale Phobie? Wie wirkt sich die Soziale Phobie auf das Leben von Betroffenen aus? Welche Unterstützungsmöglichkeiten gibt es für Betroffene und ihre Angehörigen? Welche Rolle haben Sozialarbeitende im Bezug auf die Thematik und welchen Beitrag können sie für Betroffene leisten? Was können Sozialarbeitende zur Früherkennung und Unterstützung von Soziophobikerinnen und Soziophobikern beitragen? Fazit LITERATURVERZEICHNIS Anhang A: Diagnosekriterien der Vermeidend-Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung Anhang B: Die systemische Denkfigur (Individuum) Anhang C: Aufrechterhaltung der Sozialen Phobie Anhang D: Die Soziale Phobie erkennen Anhang E: Interne Ressourcen erkennen Anhang F: Wichtige Adressen

6 TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Diagnostische Kriterien der Sozialen Phobie nach dem DSM-IV Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der Sozialen Phobie nach der ICD Tabelle 3: Differentialdiagnostische Abgrenzung der Sozialen Phobie Tabelle 4: Lebenszeitkomorbiditäten von Sozialer Phobie und anderen psychischen Störungen Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Das Kontinuitätsmodell der Sozialen Phobie Abb. 2: Das biopsychosoziale Modell Abb. 3: Das kognitive Modell von Clark und Wells Abb. 4: Die systemische Denkfigur (Individuum) Abb. 5: Die Ausstattungsdimensionen der Denkfigur als Austauschmedien Abb. 6: Die Austauschbeziehung Abb. 7: Die Ausstattungsdimensionen der Denkfigur als Machtquellen Abb. 8: Die vertikal strukturierte Beziehung

7 I EINLEITUNG 1. Einleitung In der Einleitung wird auf die Relevanz der Sozialen Phobie für die Soziale Arbeit hingewiesen und es werden die Fragestellungen sowie der Aufbau dieser Bachelorarbeit vorgestellt. 1.1 Problemstellung und Fragestellung Angst und ihre körperlichen Begleitsymptome wie Herzklopfen, Schwitzen oder Zittern sind jedem Menschen bekannt. Sie ist ein normales Gefühl wie Wut, Freude oder Traurigkeit. Angst hilft, sich risikobewusst mit der Umwelt auseinanderzusetzen und kann in Extremsituationen lebensrettend sein. Sie kann aber auch belastend, behindernd und quälend sein. Wenn die Angst ohne reale Bedrohung auftritt, lange anhält, lähmt, zu Vermeidungsverhalten und ausgeprägter Angst vor der Angst (Erwartungsangst) führt, kann sie einen Menschen in seinem Alltag derart beeinträchtigen, dass sie eine psychische Störung ist. Die Soziale Phobie (SP) ist eine der Angststörungen. Betroffene haben übermässige Angst in zwischenmenschlichen Situationen, in denen sie sich im Mittelpunkt der Bewertung durch Andere erleben. Sie befürchten, negativ bewertet zu werden, sich zu blamieren oder peinlich aufzufallen. Heimberg, Liebowitz, Hope & Schneider (1995; zit. nach Hiemisch, 2000, S. 12) beschreiben die SP als the least well known of the anxiety disorders and also the least well unterstood. Obwohl eine in Zürich durchgeführte Langzeitstudie (Kapitel 2.5) ergab, dass 7 von 100 Menschen im Verlaufe ihres Lebens an SP erkranken, ist diese in unserer Gesellschaft dennoch ziemlich unbekannt. Betroffene leiden oftmals vor sich hin, wissen nicht, dass sie eine Störung haben und/oder wo sie Unterstützung bekommen können. Weiter ist es möglich, dass Betroffene aus Scham oder Unsicherheit nicht über ihr Problem sprechen. Wenn die SP unbehandelt bleibt, verläuft sie in der Regel chronisch. Dies hat meist fatale Folgen. Die Betroffenen ziehen sich mehr und mehr zurück, und es besteht die Gefahr, dass sie zusätzlich an anderen psychischen Störungen erkranken oder sogar einen Suizidversuch unternehmen. Damit Betroffene adäquate Unterstützung erhalten und dadurch eine Verschlimmerung ihrer Situation abgewendet werden kann, ist eine frühzeitige Erkennung der SP wichtig. Angesichts der Auftretenshäufigkeit der SP ist die Wahrscheinlichkeit relativ gross, dass Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter (SA) im Verlaufe ihres Arbeitslebens mit Betroffenen in Kontakt kommen. 7

8 Ich möchte mit dieser Bachelorarbeit dazu beitragen, dass die SP durch SA möglichst frühzeitig erkannt wird und so Betroffenen lange Leidenswege erspart beziehungsweise diese verkürzt werden. Demnach lautet meine Hauptfragestellung: Was können Sozialarbeitende zur Früherkennung und Unterstützung von Soziophobikerinnen und Soziophobikern beitragen? Um die Frage beantworten zu können, befasse ich mich mit folgenden Teilfragen: Was ist die Soziale Phobie? Wie wirkt sich die Soziale Phobie auf das Leben von Betroffenen aus? Welche Unterstützungsmöglichkeiten gibt es für Betroffene und ihre Angehörigen? Welche Rolle haben Sozialarbeitende im Bezug auf die Thematik und welchen Beitrag können sie für Betroffene leisten? Diese Arbeit bezieht sich auf Soziophobikerinnen/Soziophobiker im erwerbsfähigen Erwachsenenalter. Eine spezifische Bezugnahme auf Betroffene im Kindesalter und in späteren Lebensphasen sowie Migrantinnen und Migranten ist im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich. Ebenfalls nicht eingehen werde ich auf kulturspezifische Ausprägungen der SP. Grundsätzlich können SA aus allen Bereichen der Sozialen Arbeit mit Betroffenen in Kontakt kommen. Meine Arbeit ist hauptsächlich der Früherkennung der SP, der Triage von Betroffenen an Fachpersonen sowie der Triage an Stellen, welche Unterstützung für Betroffene und Angehörige anbieten, gewidmet. Dadurch ist die Arbeit nicht in erster Linie für SA gedacht, die mit Betroffenen arbeiten, die bereits die Diagnose SP haben (beispielsweise im Sozialdienst einer Psychiatrie oder auf einer Wohngruppe für psychisch kranke Menschen). Trotzdem können allenfalls auch SA aus diesen Bereichen mit dieser Arbeit ihr Wissen erweitern und Wichtiges für den Umgang mit betroffenen Menschen lernen. 1.2 Aufbau der Arbeit Nach dieser Einleitung folgt der theoretische Hauptteil (Kapitel 2-5). Im zweiten Kapitel vermittle ich grundlegendes Wissen zur SP, um SA auf die Thematik zu sensibilisieren. Den Grossteil der Informationen beziehe ich aus der Disziplin der Psychologie, werde aber bei der Beschreibung von möglichen Ursachen auch biologische und soziale Faktoren miteinbeziehen. Das darauf folgende Kapitel befasst sich mit typischen Verhaltensweisen von Betroffenen, die diese entwickeln, um mit den Ängsten (bes- 8

9 ser) umgehen zu können. Weiter werde ich die gravierenden Auswirkungen der SP auf das Leben von Betroffenen beschreiben. Da die SP relativ weit verbreitet ist, gibt es dementsprechend eine Vielzahl von bereits bestehenden Unterstützungsmöglichkeiten für Betroffene und Angehörige. Eine Auswahl davon stelle ich im vierten Kapitel vor. Den Theorieabteil abrunden werden das Vorstellen der systemischen Denkfigur, ein Instrument zur Problem- und Ressourcenanalyse der Sozialen Arbeit und Hinweise für den Umgang mit Betroffenen. Im Schlussteil greife ich die Haupt- und die Teilfragestellungen dieser Bachelorarbeit wieder auf und beantworte sie mit dem Wissen aus dem Theorieteil. Dies soll SA befähigen, Betroffene zu erkennen, zu verstehen, zu triagieren und zu unterstützen. 9

10 II HAUPTTEIL 2. Soziale Phobie In diesem Kapitel wird SA grundlegendes Wissen zur SP vermittelt. Es hilft SA und Betroffenen, die Störung zu erkennen und zu verstehen. 2.1 Einordnung der Sozialen Phobie in den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 Im Folgenden wird erläutert, was Klassifikationssysteme sind, welche in der Schweiz gebräuchlich sind und wo darin die SP eingeordnet ist. Psychische Störungen werden in Störungsgruppen, sogenannte Klassen eingeteilt und in ein System eingeordnet (Klassifikationssystem). Klassifikationssysteme dienen in erster Linie dem klaren und effizienten Informationsaustausch zwischen einzelnen Praktikern (beispielsweise Ärztinnen/Ärzten, Psychiaterinnen/Psychiatern) und Forscherinnen/Forschern (Zimbardo & Gerrig, 2004, S. 661). In der Schweiz ist die von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebene International Classification of Diseases (ICD) verbindlich. Diese liegt momentan in der 10. Revision vor (ICD-10, deutsche Ausgabe aus dem Jahr 2004: ICD-10-GM) und enthält nebst den psychischen Störungen in Kapitel F auch körperliche Erkrankungen (Zimbardo & Gerrig, 2004, S. 662). Als Angststörungen im engeren Sinne werden Phobien, darunter fällt auch die SP, und sonstige Angststörungen unterschieden. Phobien sind situativ gebundene Ängste, das heisst, Betroffene haben eine beständige und intensive Angst, wenn sie mit einem bestimmten Auslöser konfrontiert werden. Obwohl die Angst angesichts der tatsächlichen Bedrohung stark übertrieben und unbegründet ist, können Betroffene sie nicht kontrollieren. Phobien führen zu Leidensdruck und gehen mit relevanten Behinderungen in der Lebensführung einher (Angenendt, 2002, S. 119f). Neben der ICD-10 findet in der Schweiz auch das von der American Psychiatric Association entwickelte und herausgegebene Diagnostic and Static Manual of Mental Disorders (DSM) Anwendung. Die vierte, revidierte Version dieses Klassifikationssystems ist unter dem Namen DSM-IV-TR bekannt ( TR steht für text revision ), wurde im Jahr 2000 publiziert und enthält über 200 psychische Störungen. Die deutsche Ausgabe trägt denselben Namen und wurde 2003 veröffentlicht. Die SP gehört darin zur Klasse der Angststörungen (Zimbardo & Gerrig, 2004). Im Folgenden wird die Abkürzung DSV-IV verwendet. 10

11 Die SP ist somit in beiden in der Schweiz anerkannten Klassifikationssystemen ein eigenständiges Störungsbild innerhalb der Klasse der Angststörungen. In der ICD-10 wurde diese Klasse noch aufgeteilt, wonach die SP zu den Phobien gehört. 2.2 Definitionen der Sozialen Phobie Gemäss der Einordnung in der ICD-10 und wie es der Name der Störung sagt, gehört die SP zu den Phobien. Anhand von Definitionen wird nun aufgezeigt, worauf sich die Ängste der Betroffenen beziehen. In der Literatur und im Internet existieren viele verschiedene, teilweise auch unvollständige oder falsche Definitionen der SP. Zwei davon werden nun vorgestellt und kommentiert. Die erste ist auf Wikipedia, einer bekannten freien Enzyklopädie auf dem Internet, aufgeführt: Als Soziale Phobie werden in der Psychopathologie dauerhafte, irrationale starke Angstzustände, die an die Anwesenheit anderer Menschen gebunden sind, bezeichnet (Wikipedia, 2009). Diese Definition ist insofern richtig, als dass sich die Ängste auf andere Menschen beziehen. Allerdings sei bemerkt, dass nicht jede Begegnung mit einer anderen Person bei den Betroffenen Angstzustände auslösen muss. Die SP kann sich auch nur auf eine soziale Situation oder wenige soziale Situationen beziehen. Die folgende Definition von Möller, Laux und Deister (1996) enthält die wesentlichen Aspekte der SP: Die soziale Phobie ist eine anhaltende Angst vor Situationen, in denen die Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer steht. Die Angst wird als übertrieben oder unvernünftig empfunden und führt in der Regel zu ausgeprägtem Vermeidungsverhalten (S. 104). Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass Phobien zu Leidensdruck führen und mit relevanten Behinderungen in der Lebensführung einhergehen. Dies trifft auch bei der SP zu. Die Definition der SP von Möller et al. (1996) lässt einen relativ grossen Interpretationsspielraum offen. Demnach würde die Frage, ob eine Person von SP betroffen ist oder nicht, von verschiedenen Fachpersonen unterschiedlich beantwortet werden. Im Folgenden wird erläutert, wie dieses Problem in der Praxis angegangen wird. 11

12 2.3 Diagnostik der Sozialen Phobie nach dem DSM-IV und der ICD-10 Für die Diagnosestellung der SP sind Psychiaterinnen/Psychiater und Psychologinnen/Psychologen zuständig. Die Klassifikationssysteme enthalten Ein- und Ausschlusskriterien, die für die Diagnose SP erfüllt sein müssen. Die Durchführung von an diesen Diagnosekriterien orientierten Interviews ermöglicht Fachpersonen, Informationen über eine Patientin/einen Patienten gezielt zu sammeln und auszuwerten. Dadurch kommen verschiedene Interviewerinnen/Interviewer dazu, die gleiche Diagnose bei einer Patientin/einem Patienten zu stellen (Mitte, Heidenreich & Stangier, 2007, S. 23). In den Tabellen 1 und 2 sind die Diagnosekriterien des DSM-IV (A-H) und der ICD-10 (A-E) ersichtlich. Tabelle 1: Diagnostische Kriterien der Sozialen Phobie nach dem DSM-IV (Stangier, Heidenreich & Peitz., 2009, S. 11) 12

13 Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der Sozialen Phobie nach der ICD-10 (Stangier et al., 2009, S. 12) Die Kriterien überlappen sich stark, dennoch unterscheiden sie sich in einigen Punkten. In der ICD-10 werden für die Diagnose im B-Kriterium bestimmte körperliche Angstsymptome gefordert, die empirisch nicht gestützt sind. So kritisieren Mitte et al. (2007, S. 11), dass von Anderen sichtbare Symptome (Erröten oder Zittern), die von Betroffenen sehr intensiv wahrgenommen werden können, objektiv oftmals nicht oder nicht dermassen deutlich beobachtbar sind. Weiter sind in der ICD-10 mögliche akustische Symptome (beispielsweise Stottern) nicht erwähnt. Das DSM-IV beschreibt die situativen Aspekte detaillierter und es enthält die Möglichkeit, einen generalisierten Subtyp der SP zu bestimmen. In der Literatur liegen geteilte Meinungen vor, was unter fast allen sozialen Situationen verstanden werden soll (Mitte et al., 2007). In der Praxis wird derzeit eine generalisierte SP diagnostiziert, wenn für eine betroffene Person drei oder mehr Situationen angstbesetzt sind. Die nicht-generalisierte SP beschränkt sich auf 1 bis 2 gefürchtete Situationen, kann aber in die generalisierte Form übergehen (Berghändler, Stieglitz & Vriends, 2007, S. 225). Der Schweregrad der SP wird durch Psychiater/Psychiaterinnen und Psychologinnen/Psychologen mittels Verwendung von Instrumenten zur Selbst- und Fremdbeurteilung erfasst (Mitte et al., 2007, S. 15). Des Weiteren trägt das DSM-IV im Gegensatz zur ICD-10 der Tatsache Rechnung, dass die SP bereits in jungen Jahren auftreten kann. So wurden die Kriterien A-C ergänzt mit spezifischen Hinweisen für Kinder und das Kriterium F gibt vor, dass die Phobie bei Personen unter 18 Jahren mindestens 6 Mo- 13

14 nate anhalten muss (Tabelle 1). Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf das DSM-IV, da es im Vergleich zu der ICD-10 die situativen Aspekte detaillierter beschreibt und weil die in der ICD-10 geforderten körperlichen Symptome empirisch nicht gestützt sind. Nach dem DSM-IV ist SP die Angst vor einer oder mehreren sozialen oder Leistungssituationen. Diese kann auftreten, wenn die betroffene Person auf Fremde trifft oder der Beurteilung anderer Leute unterstehen könnte. Die Person befürchtet, dass sie in solchen Situationen ein Verhalten oder Angstsymptome zeigt, welches/welche demütigend oder peinlich sein könnte/könnten. Dabei sieht die Betroffene/der Betroffene ein, dass die Angst, die das Ausmass einer Panikattacke einnehmen kann, übertrieben und unvernünftig ist. Wenn die beschriebenen Situationen nicht vermieden werden (können), werden sie meistens nur unter grosser Angst/grossem Unwohlsein überstanden. Das Kriterium E geht auf den grossen Leidensdruck und die psychosozialen Folgen der SP ein, die für die Diagnosestellung vorliegen müssen. Hierbei wird die Beeinträchtigung in Hinblick auf die normale Lebensführung der Person, ihre berufliche oder schulische Leistung oder soziale Aktivitäten oder Beziehungen genannt. Kriterien G und H gehen darauf ein, dass die sozialen Ängste nicht durch andere körperliche oder psychische Störungen erklärt werden können (Tabelle 1). Das DSM-IV gibt also vor, welche Kriterien für die Diagnose SP erfüllt sein müssen. Es besagt aber auch, dass die SP von anderen Störungen abgegrenzt werden muss Differentialdiagnostik Mit der Differentialdiagnostik wird die SP von anderen Diagnosen abgegrenzt, die ebenfalls sozialen Rückzug oder Befürchtungen hinsichtlich sozialer Situationen beinhalten. So wird verhindert, dass eine Patientin/ein Patient eine falsche Diagnose erhält (Stieglitz, Freyberger & Mombour, 2002, S. 29f). In der Tabelle 3 sind die für die Differentialdiagnostik der SP zu verschiedenen Störungen relevanten gemeinsamen und unterscheidenden Merkmale ersichtlich. 14

15 Tabelle 3: Differentialdiagnostische Abgrenzung der Sozialen Phobie (Mitte et al., 2007, S. 20) Besonders die Abgrenzung der SP zu anderen Angststörungen und depressiven Störungen gestaltet sich aufgrund der grossen Ähnlichkeiten und den hohen Komorbiditätsraten schwierig. Wichtigste Unterscheidungsmerkmale und deshalb genau zu explorieren sind die Auslöser der Ängste/Symptome und die Inhalte der zentralen Befürchtungen der Patientinnen und Patienten (Stangier & Fydrich, 2002, S. 23ff). 15

16 Das folgende Beispiel soll dies verdeutlichen: Sowohl von SP als auch von Depression Betroffene haben ein negatives Selbstbild und ziehen sich sozial zurück. Bei depressiven Personen geschieht dies vor allem aus Antriebs- und Hoffnungslosigkeit. Dadurch sind sie wenig an sozialen Kontakten interessiert. Soziophobische Personen hingegen wünschen sich meistens soziale Kontakte, fürchten oder vermeiden diese aber aus Angst vor Abwertung durch andere Menschen. Wenn sich Personen nur in depressiven Episoden zurückziehen und nach dem Rückgang der Symptome wieder vermehrt soziale Kontakte eingehen (und diese nicht aus Angst vor Abwertung meiden), ist nur die Diagnose Depression, ansonsten zusätzlich die Diagnose SP zu stellen (Mitte et al., 2007, S. 21). Auch die differentialdiagnostische Abgrenzung der SP zur Vermeidend-Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung (Anhang A) gestaltet sich aufgrund der sich stark überlappenden Diagnosekriterien schwierig. Demnach ergaben verschiedene Studien, dass durchschnittlich 56% der von SP betroffenen Personen gleichzeitig die Diagnosekriterien der Vermeidend-Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung erfüllten. Bei Personen mit einer generalisierten SP betrug dieser Anteil sogar 90%. Stangier und Fydrich (2002, S. 22f) folgern daraus, dass aufgrund der kleinen qualitativen Unterschiede zwischen SP und Vermeidend-Selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung von einem Kontinuum unterschiedlicher Ausprägungsgraden sozialer Angst ausgegangen werden muss. Aufgrund der Ähnlichkeiten und deshalb Verwechselbarkeit der SP mit anderen Störungen ist eine sorgfältige differentialdiagnostische Abklärung durch eine Psychiaterin/einen Psychiater oder eine Psychologin/einen Psychologen unabdingbar. Nur so kann eine adäquate Unterstützung ausgewählt werden. Abschliessend sei bemerkt, dass auch die anderen Störungen mit einem grossen Leidensdruck und/oder psychosozialen Beeinträchtigungen einhergehen und behandelt werden können Soziale Phobie und Schüchternheit Wie vorangehend erläutert, weist die SP teilweise grosse Ähnlichkeiten mit anderen Störungen auf und muss von diesen abgegrenzt werden. Auch was sich hinter dem in der Umgangssprache häufig verwendeten Begriff der Schüchternheit verbirgt, weist eine grosse Übereinstimmung mit der SP auf. Nach einer Definition der Schüchternheit und Nennung der Gemeinsamkeiten mit der SP, werden die beiden Begriffe soweit als möglich voneinander abgegrenzt. Nach Zimbardo & Gerrig (2004, S. 612) kann Schüchternheit als Unbehagen und/oder Hemmung in zwischenmenschlichen Situationen definiert werden, was der Verfolgung der eigenen zwischenmenschlichen oder beruflichen Ziele im Weg steht. 16

17 Das Auftreten von unangenehmen Gefühlen in zwischenmenschlichen Situationen und auch deren behindernde Auswirkungen auf soziale Beziehungen und das Arbeitsleben (teilweise aufgrund des Vermeidungsverhaltens) decken sich mit der Beschreibung der SP. Weitere Gemeinsamkeiten sind nach Beidel und Turner (1999; zit. nach Ambühl, Meier & Willutzki, 2001, S. 23f) eine erhöhte körperliche Erregung und negative Gedanken in sozialen Situationen sowie ein Mangel in der sozialen Kompetenz, wobei letzteres nicht zwingend zutreffen muss. Als Unterschiede nennen Beidel und Turner (1999), dass die SP seltener auftritt, die Störung durchschnittlich später beginnt, häufiger chronisch verläuft sowie eine stärkere funktionale Beeinträchtigung nach sich zieht. Ambühl et al. (2001) kommen in Anbetracht dieses Vergleiches und den grossen Gemeinsamkeiten zwischen Schüchternheit und SP zum Schluss, dass deren Unterschiede eher auf quantitativer denn auf qualitativer Ebene festzumachen [sind], und zwar vor allem im Hinblick auf den Grad der funktionalen Beeinträchtigung und das Ausmass der Vermeidung sozialer Situationen (S.24). Bei der Diagnostik der SP wären demnach im DSM-IV das Kriterium E und in der ICD-10 das Kriterium C für die Abgrenzung von der Schüchternheit entscheidend (Tabellen 1 und 2). In Anbetracht der beschriebenen Tatsachen, dass es schwierig ist, die SP sowohl von der Schüchternheit, als auch von der Vermeidend-Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung abzugrenzen, ist das Kontinuitätsmodell der SP (Abbildung 1) geeignet, um die fliessenden Übergänge der verschiedenen Formen sozialer Ängste zu visualisieren. Abb. 1: Das Kontinuitätsmodell der Sozialen Phobie (Stangier & Fydrich, 2002, S. 23) 17

18 Da der Übergang fliessend ist, kann man nicht sagen, dass Personen mit der Diagnose SP Hilfe brauchen und dass im Gegensatz dazu Schüchterne gesund sind und deshalb jede Unterstützung falsch wäre. SA können auch schüchternen Menschen helfen, beispielsweise indem sie ihnen Lernfelder wie Rollenspiele anbieten, damit sie durch Erweiterung ihres Verhaltensrepertoires neue Erfahrungen in sozialen Situationen sammeln können. 2.4 Komorbidität Wie im vorangehenden Beispiel anhand der Depression beschrieben, ist es möglich, dass Soziophobikerinnen/Soziophobiker von einer oder mehreren zusätzlichen Störungen betroffen sein können. Dass dies häufig vorkommt und dass das Risiko von SP Betroffenen gross ist, an weiteren Störungen zu erkranken, sollen die nachfolgenden Zahlen verdeutlichen. Im Anschluss werden Ansätze erläutert, die das häufige gleichzeitige Auftreten von SP und anderen Störungen erklären. Lieb und Müller (2002, S ) verglichen mehrere Studien, die das gleichzeitige Auftreten von SP mit einer oder mehreren anderen psychischen Störungen bei einer Person innerhalb einer definierten Zeitspanne untersuchten (Komorbidität). Die Lebenszeitkomorbiditätsrate der SP gibt den prozentualen Anteil der Soziophobikerinnen und Soziophobiker an, die im Verlaufe ihres Lebens mindestens einmal die Kriterien einer bestimmten anderen psychischen Krankheit erfüllen. Besonders andere Angststörungen, Major Depression (eine schwere depressive Erkrankung) und Substanzstörungen weisen eine hohe Lebenszeitkomorbiditätsrate von SP auf. Für Personen ohne SP ist das Risiko, im Verlaufe ihres Lebens an diesen und auch anderen Störungen zu erkranken, wesentlicher geringer. Die Zahlen in Tabelle 3 verdeutlichen dies. In der linken Spalte ist die Bandbreite der Lebenszeitkomoribiditätsraten der SP aus verschiedenen Studien aufgeführt. Die Odds Ratios geben an, um ein Wievielfaches höher die Wahrscheinlichkeit einer von SP betroffenen Person im Vergleich zu einer nicht-betroffenen Person ist, an einer bestimmten Störung zu erkranken. Das folgende Lesebeispiel anhand der Spezifischen Phobie soll dies verdeutlichen: % der Soziophobikerinnen/Soziphobiker sind mindestens einmal im Leben auch von einer Spezifischen Phobie betroffen. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie im Verlaufe ihres Lebens an einer Spezifischen Phobie erkranken, ist mal höher als bei Personen, die nicht von SP betroffen sind. 18

19 Tabelle 4: Lebenszeitkomorbiditäten von Sozialer Phobie und anderen psychischen Störungen (Lieb & Müller, 2002, S. 49) Lebenszeitkomorbiditätsrate Odds Ratio Angststörungen: Spezifische Phobie % Agoraphobie % Panikstörung % Generalisierte Angststörung % Zwangsstörung % Posttraumatische Belastungsstörung % Depressive Störungen: Major Depression % Substanzstörungen Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit % Drogenmissbrauch/ -abhängigkeit % Wie sind die hohen Komorbiditätsraten zu erklären? Entwickelt sich ein Alkoholmissbrauch (und möglicherweise eine daraus resultierende Abhängigkeit), weil eine von SP betroffene Person die angstlösende Wirkung des Alkohols zum Durchhalten von schwierigen sozialen Situationen einsetzt? Oder entwickelt eine Person eine SP, weil sie wegen Alkoholmissbrauch Entzugserscheinungen oder berufliche Probleme hat und fürchtet, deshalb stigmatisiert zu werden? Merikangas und Angst (1995; zit. nach Stangier, Heidenreich & Peitz, 2009, S. 18f) werteten verschiedene Studien aus, um die Frage zu beantworten, welche der komorbiden Störungen häufiger als Erste auftritt und somit Ursache der anderen Störung sein könnte. Es zeigte sich, dass die SP in drei von vier Fällen der komorbiden Störung vorausgeht. Am häufigsten (in 95% der Fälle) ist dieses zeitliche Muster bei depressiven Störungen. Aber auch andere Angststörungen treten in 80% und Alkoholmissbrauch oder abhängigkeit in 65% und somit überwiegender Zahl der Fälle nach der SP auf. Einzig die spezifische Phobie geht der SP zeitlich voraus. Im Falle der komorbiden SP und Depressionen könnte der Zusammenhang darin bestehen, dass Betroffene mit starken Vermeidungstendenzen eine zunehmende Demoralisierung und ein negatives Selbstbild entwickeln (Stangier, et al., 2009, S. 19). Im beschriebenen Beispiel zwischen der SP und Alkoholabhängigkeit und missbrauch sind beide Varianten möglich. Als Grund für das häufige gleichzeitige Auftreten von Angststörungen und SP werden gemeinsame Vulnerabilitätsfaktoren diskutiert (Stangier et. al., 2009, S. 19f). Komorbiditäten können einen grossen Einfluss auf die Therapieplanung und deren Verlauf haben. Wenn beispielsweise aufgrund einer komorbiden Depression Suizidgefahr besteht, ist es prioritär, dass die Person emotional stabilisiert und allenfalls auch stationär behandelt wird. 19

20 Es ist also wichtig, dass komorbide Störungen durch Fachpersonen (Psychiaterinnen/Psychiater und Psychologinnen/Psychologen) erkannt werden und in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden. Prioritäten in der Behandlung der Probleme sollten soweit als möglich gemeinsam mit der Patientin/dem Patienten besprochen werden (Stangier et al., 2009, S. 83). 2.5 Epidemiologie Die psychiatrische Epidemiologie befasst sich mit der Verteilung psychischer Krankheiten in der Bevölkerung, den Faktoren, die unterschiedliche Auftretenshäufigkeiten beeinflussen sowie den Bedingungen des Auftretens und des Verlaufs psychischer Krankheiten (Weyerer & Lucht, 2002, S. 32). Nebst der Verbreitung der SP in der Bevölkerung wird in diesem Kapitel thematisiert, wie der übliche Verlauf der Störung ist, in welchem Alter die SP durchschnittlich beginnt und wie das Geschlechterverhältnis bei den Betroffenen ist. Gemäss Aussage von Erwin Wüest, Mitarbeiter des Bundesamtes für Statistik, gibt es keine spezifischen, aktuellen Zahlen zur Epidemiologie der SP in der Schweiz (persönliche Mitteilung, 23. Juli 2009). In kleineren Ländern wie der Schweiz, wo eine institutionelle Basis für die psychiatrische Epidemiologie fehlt, sind deren Bestehen und Kontinuität von der Initiative einzelner Forscher abhängig (Ajdacic-Gross & Graf, 2003, S. 26). Einer dieser Forscher ist Jules Angst, der die sogenannte Zürich-Studie, eine der wenigen psychiatrisch-epidemiologischen Längsschnittstudien durchführte. An der Studie haben 591 erwachsene Personen aus dem Kanton Zürich teilgenommen. Nach der ersten umfassenden Befragung 1979 wurden die Teilnehmenden noch fünfmal mit demselben, DSM- und ICD-kompatiblen, strukturierten Interview befragt fand die letzte Befragung statt, an welcher sich etwas mehr als 60% des Ausgangssamples beteiligten. Knapp die Hälfte hatte an allen Befragungen teilgenommen. Die Zürich-Studie ergab eine Lebenszeitprävalenz für alle Angststörungen zusammen von 25%, diejenige für SP betrug 7%. Die 12-Monatsprävalenz (und somit der Anteil der Personen, die innerhalb eines Jahres von SP betroffen sind) betrug 1.5 % (Ajdacic-Gross & Graf, 2003). Im bevölkerungsrepräsentativen deutschen Bundes-Gesundheitssurvey von 1998 (BSG98) wurden Häufigkeit, Auswirkungen und Versorgungssituation von Angststörungen erhoben. Die Ergebnisse wurden 2004 vom Robert-Koch-Institut im Rahmen des Hefts Gesundheitsberichterstattung des Bundes zum Thema Angststörungen herausgegeben. Demnach betrug die 12-Monatsprävalenz der SP (nach dem DSM-IV) bei Männern 1.3 % und bei Frauen 2.7 % (Robert-Koch-Institut, 2004). Weil die 20

21 12-Monatsprävalenzen der beiden Studien in etwa übereinstimmen und die beiden Länder geografisch und kulturell naheliegend sind, sind die Ergebnisse des BSG98 auf die Schweiz übertragbar. Angststörungen (inklusive die SP) weisen gemäss Studien aus verschiedenen Ländern nur kleine Unterschiede zwischen der 12-Monatsprävalenz und der Lebenszeitprävalenz auf und alle Altersgruppen sind etwa gleich häufig von ihnen betroffen. Diese Tatsachen lassen auf den üblicherweise chronischen Verlauf der Angststörungen schliessen (Robert-Koch-Institut, 2004, S. 11f). Auch Stangier et al. (2009) kommen zum Schluss, dass sich die SP in der Regel chronifiziert. So dauert die Krankheit durchschnittlich 20 Jahre. Am Häufigsten findet sich dabei ein konstanter und phasenhafter ( Auf und Ab- ) Verlauf, in einigen Fällen, insbesondere bei Komorbidität, auch eine zunehmende Verschlechterung bei einer Minderheit eine spontane Remission (S. 17). Einen günstigeren Verlauf attestieren Stangier et al. Personen mit höherem Bildungsniveau, Abwesenheit von Komorbidität und Beginn der Störung nach dem 11. Lebensjahr. Das durchschnittliche Alter bei Beginn der SP lag beim BSG98 bei Männern bei 19.4, bei Frauen bei 22.7 Jahren, was aber aufgrund der rückwirkenden Angaben eher obere Schätzgrenzen seien (Robert- Koch-Institut, 2004, S. 13). Bandelow (2006, S. 126) kommt in Anbetracht verschiedener Studien zum Schluss, dass die meisten Personen im Kindes- und Jugendalter und nur 10% nach dem 26. Lebensjahr erkranken. Der Frauenanteil bei den von SP Betroffenen ist zwischen 1.5 und 2mal höher als derjenige der Männer (Bandelow, 2006, S. 126). Gemäss der Zürich-Studie sind also 7 von 100 Personen im Verlaufe ihres Lebens von SP betroffen, innerhalb eines Jahres sind es ungefähr 1.5% der Bevölkerung. Die Wahrscheinlichkeit, dass SA in ihrem Berufsleben mit einer oder mehreren Personen in Kontakt kommen, die von SP betroffen sind, ist also relativ hoch. 2.6 Ätiopathogenese Die SP tritt in der Bevölkerung häufig auf. Welche Gründe gibt es für diese Tatsache? Die Ätiopathogenese befasst sich mit den Ursachen (Ätiologie) sowie der Entstehung und Entwicklung (Pathogenese) von Krankheiten (Pschyrembel, 2004, S. 1377). Das Wissen um mögliche Ursachen kann sowohl von SP Betroffenen, als auch SA helfen, die Störung zu verstehen. Weiter wird aufgezeigt, was zur Aufrechterhaltung (oder Verschlimmerung) der SP beitragen kann. 21

22 2.6.1 Das biopsychosoziale Modell In der Psychiatrie hat sich seit den 1970er Jahren die Überzeugung etabliert, dass sowohl biologische, psychologische als auch soziale Faktoren den Menschen und dessen Gesundheit beeinflussen, was das Arbeitsfeld der Psychiatrie auch für andere Professionen (wie der Psychologie und der Sozialen Arbeit) geöffnet hat (Grabert, 2007, S ). Im Folgenden wird auf das auf dieser Sichtweise aufgebaute biopsychosoziale Modell eingegangen. Das biopsychosoziale Modell (Abbildung 2) besagt, dass die menschliche Entwicklung ein multidimensionales Geschehen ist und sowohl bei der Ätiologie, der Krankheitsentwicklung und der Behandlung psychischer (und physischer) Krankheiten sowohl biologische, psychologische soziale Faktoren eine Rolle spielen. Auch die Manifestation einer psychischen Krankheit geschieht auf allen drei Ebenen (Bosshard, 2008, S. 155). Dabei sind diese Ebenen sehr eng miteinander vermischt, beeinflussen sich gegenseitig stark und deren Unterscheidung stellt nur eine künstliche Trennung zur besseren Orientierung dar (Knölker, Mattejat & Schulte-Markwort, 2002, S. 23). Abb. 2: Das biopsychosoziale Modell (Scharfetter, 1996, S. 39) hereditär/somatisch soziogen psychogen Zur hereditären/somatischen Ebene gehören demnach laut Knölker et al. (2002) die Genetik, die körperliche Entwicklung und somatische Einflüsse und zur psychologischen Ebene alle Aspekte der menschlichen Persönlichkeit wie Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie der kognitive, der emotionale und der Verhaltensbereich. Zur sozialen Ebene zählen die direkte Interaktion und Kommunikation mit anderen Personen, die Teilhabe an sozialen Systemen, sozialen Normen und Wertsystemen bis hin zu sozioökologischen Faktoren (S. 23). Aufgrund von neuen Erkenntnissen in der Hirnforschung geht der Trend in der Psychiatrie wieder verstärkt in die Biologie über. Diese Erkenntnisse sind zu würdigen, aber nach dem biopsychosozialen 22

23 Verständnis sind sie im beschriebenen Zusammenhang mit psychologischen und sozialen Faktoren zu betrachten. Demnach haben nicht nur biologische (unter anderem neurobiologische) Vorgänge Einfluss auf die psychische und die soziale Systemebene eines Menschen, umgekehrt prägen auch die psychosozialen Vorgänge/die gesellschaftlichen Lebensverhältnisse das Gehirn stark (Pauls, 2004). Da die ausführliche wissenschaftliche Beschäftigung mit der SP erst in den letzten Jahren stattgefunden hat, existieren nur wenige Studien, die sich mit der Ätiopathogenese der SP befassen (Bandelow, 2006, S. 132). Trotzdem könnte man allein über die momentan diskutierten ursächlichen und aufrechterhaltenden Faktoren ein Buch schreiben. Aus diesem Grund werden in dieser Bachelorarbeit nur ausgewählte Theorien erläutert. Gewisse Theorien (beispielsweise psychodynamische Erklärungen oder Provokationsmethoden) werden ganz weggelassen, da sie teilweise noch wenig erforscht sind, verschiedene Studien unterschiedliche Ergebnisse ergaben und/oder weil das Verstehen dieser Theorien ein relativ grosses Basiswissen verlangt Biologische Ansätze Es gibt verschiedene biologische (inklusive neurologische) Erklärungsansätze zur SP und deren Aufrechterhaltung. Näher beschrieben und exemplarisch veranschaulicht wird, welche Rolle das Gehirn, insbesondere der Mandelkern bei der SP spielt. Der Mandelkern vermittelt zwischen sensorischen Informationen und den vegetativ-motorischen Angstreaktionen (Stangier et al., 2009, S. 26). Im Anschluss an diese Theorie wird kurz auf die Vererbbarkeit der SP eingegangen. Neurobiologische Theorien Mandelkern und Gesichtserkennung Im Folgenden werden die von Schmitt (2008) ausführlich beschriebenen Abläufe im Gehirn bei Angstreaktionen und störungen verkürzt und sehr vereinfacht wiedergegeben. Wenn die Sinnesorgane einen angsterregenden Stimulus (bei SP: Leistungs- oder Interaktionssituationen oder auch die Gedanken daran) wahrnehmen, schicken sie diese Information über Nervenfasern an das Gehirn, wo sie auf bewusst wahrgenommenem oder unbewusstem Weg zum Mandelkern gelangt. Die Information wird zusätzlich in anderen Teilen des Gehirns subjektiv bewusst bewertet und mit gespeicherten Erinnerungen (beispielsweise eine vergangene, traumatische Situation) abgeglichen. All diese Vorgänge (und genetische Voraussetzungen) haben Einfluss darauf, wie aktiv der Mandelkern wird und wie er auf die Information reagiert. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder geht das Leben weiter (die Information ist unbedrohlich) oder es werden das Stresssystem und somit die vegetativ-motorischen Angstreaktionen aktiviert. Durch subjektive, bewusste Bewertung des Angster- 23

24 lebens können sich die Ängste bis zu einer Panikattacke aufschaukeln. Nun kann die Person (bewusst) an mögliche Vermeidungs-, Sicherheits- oder Fluchtverhaltensstrategien denken und diese in die Tat umsetzen, was meistens eine angstlindernde Wirkung hat. Diese positive Erfahrung brennt sich (allenfalls erneut) in das Gedächtnis der betroffenen Person ein. So erfährt das Prinzip des Vermeidungs-, Sicherheits- oder Fluchtverhaltens und die entsprechenden Nervenbahnen Verstärkung und die Chance ist gross, dass die Verhaltensstrategie auch bei einer nächsten bedrohlichen Situation angewandt wird (Schmitt, 2008). Neuere Untersuchungen haben übereinstimmend ergeben, dass der Mandelkern von Personen mit SP stärker reagiert als bei Kontrollpersonen, insbesondere auf die Wahrnehmung von Gesichtern mit ärgerlichem Ausdruck. Eine Ursache von SP könnte also sein, dass der Mandelkern von Betroffenen im Hinblick auf soziale Reize empfindlicher, dadurch die Erregungsschwelle der beschriebenen neuronalen Angstschaltkreise niedriger und dadurch leichter konditionierbar ist. Die Überaktivität des Mandelkerns geht erwiesenermassen bei erfolgreicher Behandlung zurück (Stangier et al., 2009, S. 25). Biologische Dispositionen Familien- und Zwillingsstudien Fast alle Studien fanden im Verwandtenkreis von Soziophobikerinnen und Soziophobikern eine Häufung von ebenfalls Betroffenen. Diese Ergebnisse sind aber insofern mit Skepsis zu betrachten, als dass die Eltern auch durch Modell-Lernen sozial ängstliches Verhalten auf ihre Kinder übertragen können. Somit ist es unklar, worauf die Häufung von SP im Verwandtenkreis zurückzuführen ist. Hinweise, ob die familiäre Übertragung eher über Modell-Lernen oder die Genetik geschieht, geben Zwillingsstudien (Bandelow, 2006, S. 133f). Die Ergebnisse der Zwillingsstudien und die Tatsache, dass die SP oftmals schon im Kindesalter beginnt, lassen darauf schliessen, dass biologische Dispositionen ein wichtiger Faktor für die Entstehung sozialer Ängste sind (Stangier et al., 2009, S. 24). Eine genetische Disposition zur SP kann man nicht verändern. Es kann einer betroffenen Person zwar Schuldgefühle nehmen, wenn sie um die Veranlagung weiss, weshalb kurz auf die Vererbung eingegangen wurde. Auf die Hoffnung, dass sich an der bedrückenden Situation etwas ändern kann, wird dieses Wissen allerdings eher negative Auswirkungen haben. Der neurologische Erklärungsansatz soll hingegen zeigen, dass Gedanken einen Einfluss darauf haben, wie stark das Angstsystem aktiviert wird. Zudem ist erwiesen, dass die Überaktivität des Mandelkerns bei erfolgreicher Behandlung zurückgeht und somit auch die unbewusst ablaufenden, neurologischen Vorgänge verändert werden können. 24

25 2.6.3 Psychologische Ansätze Das Modell von Clark und Wells (1995; zit. nach Stangier et al., 2009, S ) ist die bislang am besten ausgearbeitete Theorie auf kognitiver Grundlage und erklärt die Aufrechterhaltung der SP. Dessen zentrale Aussagen konnten in mehreren empirischen Studien nachgewiesen werden, weshalb im Folgenden die wichtigsten Elemente und Mechanismen dieses kognitiven Modells wiedergegeben werden. Das kognitive Modell von Clark und Wells Abb. 3: Das kognitive Modell von Clark und Wells (Stangier et al., 2009, S. 33) Das Modell (Abbildung 3) stellt die kognitive Repräsentation des Selbst in den Mittelpunkt. Betroffene haben demnach ein negatives und verzerrtes (häufig visuell oder akustisch repräsentiertes) Bild oder eine dementsprechende Vorstellung konstruiert, wie Andere sie sehen. Sie erwarten, dass sie von anderen Menschen negativ bewertet werden. Soziophobikerinnen/Soziophobiker haben meistens schon negative Gedanken vor einem kritischen Ereignis. Diese sind teilweise an frühere, (zumindest 25

26 subjektiv) schlimme Erinnerungen geknüpft und können dazu führen, dass Betroffene die Situation vermeiden oder mit Sicherheitsverhalten reagieren. Falls sie sich in die schwierige Situation gewagt haben, beobachten sie sich selbst akribisch (erhöhte Selbstaufmerksamkeit), um im eigenen Verhalten mögliche Anzeichen dafür zu finden, die ihre Erwartung, dass Andere sie negativ bewerten, bestätigen können. Wenn Betroffene in schwierigen Situationen dann Angstsymptome wahrnehmen, (fehl-)attribuieren sie diese oftmals auf eine tatsächliche negative Bewertung der Anderen. Die innere Erregung in Kombination mit der Fehlattribution kann sich bis zu einer Panikattacke steigern. Wenn die Situation überstanden ist, dominieren negative Gedanken, welche die soziophobischen Überzeugungen bestätigen. Da ein reales, eindeutiges Feedback in den sozialen Situationen meistens fehlt, greifen die Betroffenen auf die eigenen (vom negativen Selbstbild geprägten) Eindrücke und Gefühle zurück, die ihre im Vorfeld gemachten Erwartungen bestätigen. Diese Erfahrung ist demnach ein weiterer Beweis dafür, dass sie sich unangemessen verhalten und sie von Anderen negativ bewertet werden. Das führt zu einem noch negativeren Selbstbild und steigert die Erwartungsangst in Bezug auf weitere soziale Situationen (Stangier, 2009, S ). Als zentral für die Aufrechterhaltung der SP wurde erwiesen, dass insbesondere die erhöhte Selbstaufmerksamkeit und die Sicherheitsverhaltensweisen eine grosse Rolle spielen (Stangier, 2009). Beides kann verändert werden und somit den beschriebenen Teufelskreis durchbrechen Soziale Ansätze In diesem Kapitel werden verschiedene Lerntheorien vorgestellt. Eine davon ist die Theorie der sozialen Kompetenzdefizite, welche stark umstritten ist. Sie wird trotzdem thematisiert, um darauf aufmerksam zu machen, dass die meisten Betroffenen sehr wohl sozial kompetent sind, auch wenn dies möglicherweise auf den ersten Blick nicht so scheint. Anschliessend wird auf den Einfluss der elterlichen Interaktions- und Erziehungsstile eingegangen. Sie können Hinweise darauf geben, was im Umgang mit einer Betroffenen/einem Betroffenen wichtig ist. Lerntheorien In den 70er Jahren wurden soziale Kompetenzdefizite als Ursache der SP angesehen. Diese Theorie besagt, dass Personen mit sozialen Kompetenzdefiziten den sozialen Anforderungen nicht gerecht werden können und sie dadurch negative Bewertung durch Andere und negative soziale Konsequenzen erfahren. Diese Erfahrungen würden zu Ängsten vor weiterer negativer Bewertung und so zu sozialen Ängsten führen. 26

27 Es wurde festgestellt, dass viele Personen mit SP keine sozialen Kompetenzdefizite aufweisen. Die Ergebnisse von Studien, die den Zusammenhang von SP und sozialer Performanz (dem direkt beobachtbaren Verhalten) untersuchten, sind widersprüchlich. Heute wird eher diskutiert, dass die intensive Angst und/oder das Sicherheitsverhalten das sozial kompetente Verhalten von Betroffenen beeinträchtigen können (Stangier et al., 2009, S. 23f). Eine weitere lerntheoretische Erklärung für die SP ist die klassische Konditionierung. So berichteten viele Betroffene, dass sie traumatische soziale Erfahrungen gemacht haben (beispielsweise Ausgelachtwerden in der Schule oder Denk- oder Sprechblockaden in sozialen Situationen). Wenn nun eine Betroffene/ein Betroffener auf eine ähnliche Situation wie beim sozial traumatischen Erlebnis trifft, werden die Ängste reaktiviert. Da Betroffene solche Situationen deshalb oftmals vermeiden, ist eine Gegenkonditionierung oder Löschung nicht möglich. In anderen Worten, wenn die Person erneut in die angstauslösende Situation gerät, wird sie wieder mit der konditionierten Angst reagieren. Da 60% vom nicht-generalisierten und 40% vom generalisierten Subtyp Betroffene von solchen früheren, traumatisierenden sozialen Erlebnissen berichten, spielt die klassische Konditionierungstheorie wahrscheinlich vor allem bei der nicht-generalisierten SP eine Rolle (Stangier et al., 2009, S. 23). Dysfunktionale Grundannahmen und sozial ängstliche Verhaltensweisen können auch über Modell- Lernen von den Eltern zu den Kindern übertragen werden. Dabei lernen die Kinder beispielsweise, dass soziale Situationen angstbesetzt sind und man diese wenn möglich vermeiden soll. So haben Betroffene retrospektiv berichtet, dass ihre Eltern die Meinung anderer Menschen überbetonten, die Bedeutung sozialer Kompetenz dagegen weniger hervorheben und stärker versuchten, ihre Kinder zu isolieren als die Eltern von Agoraphobikern [Tabelle 3] oder gesunden Kontrollen (Bandelow 2006, S. 133). Elterlicher Interaktions- und Erziehungsstil Bandelow (2006, S. 132f) und Stangier et. al (2009, S. 24) betrachteten verschiedene Studien zum Erziehungs- und Interaktionsstil der Eltern. Dabei kamen einige Studien zum Ergebnis, dass Betroffene ihre Eltern retrospektiv als überprotektiv oder zurückweisend (oder zumindest als gleichgültig) einschätzten und sie zu wenig Wärme und Zuneigung erhielten. Ein überkritischer oder überbehütender Erziehungsstil der Eltern kann die Entwicklung eines positiven Selbstbildes und Selbstvertrauen erschweren beziehungsweise die Entstehung negativer Grundüberzeugungen fördern (Stangier et al., 2009, S. 27). Aufgrund der Retrospektivität der Aussagen über die Erziehungs- und Interaktionsstile der Eltern muss aber die Möglichkeit einbezogen werden, dass der subjektive Eindruck der Betroffenen nicht zwingend mit einem tatsächlichen Fehlverhalten der Eltern einhergeht (Bandelow, 2006, S. 132f). 27